LSG München, Urteil v. 15.03.2022 – L 5 KR 40/19 - Bürgerservice Navigation Inhalt LSG München, Urteil v. 15.03.2022 – L 5 KR 40/19 Download Drucken Titel: Krankenversicherung: Weitergewährung von Krankengeld Normenkette: SGB V § 46 Leitsatz: Kurzfristige Terminvereinbarungen stellen keine krankengeldschädliche Obliegenheitsverletzung dar. (Rn. 28 – 31) Schlagworte: gesetzliche Krankenversicherung, Krankengeld, Weitergewährung, Arbeitsunfähigkeit, Obliegenheitsverletzung, Arzt-Patienten-Kontakt, kurzfristige Terminvereinbarung, rückwirkende Feststellung Vorinstanz: SG Augsburg, Urteil vom 19.12.2018 – S 2 KR 346/18 Rechtsmittelinstanz: BSG, Urteil vom 21.09.2023 – B 3 KR 11/22 R Weiterführende Hinweise: Revision zugelassen Tenor I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 19.12.2018 wird zurückgewiesen. II. Die Beklagte erstattet der Klägerin deren außergerichtliche Kosten auch in der Berufung. III. Die Revision wird zugelassen Tatbestand 1 Streitig ist die Weitergewährung von Krankengeld über den 17.06.2018 hinaus bis 11.09.2018. 2 1. Die 1966 geborene Klägerin war vom 01.05.2016 bis 30.04.2018 aufgrund Beschäftigung gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Am 21.09.2017 erkrankte die Klägerin arbeitsunfähig wegen einer Schulteroperation und bezog deshalb nach Ende der Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers Krankengeld der Beklagten wegen fortbestehender Arbeitsunfähigkeit (AU) infolge nicht weiter gebesserter Schulterbeschwerden. Mit Erklärung vom 09.11.2017 bestätigte sie der Beklagten die Pflicht zum lückenlosen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit, um ihren Anspruch auf Krankgengeld aufrecht zu erhalten. Aufgrund fortbestehender medizinisch begründeter AU (Arztbrief der Chirurgen W und Koll./B vom 02.05.2018: Schulterbedingte AU bis mind. Suppt. 2018) sowie entsprechender Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AUB) bezog die Klägerin Krankengeld, zuletzt bis 17.06.2018 aufgrund AUB des behandelnden Arztes S/A vom 17.05.2018. Die darauffolgende AUB des S datiert vom Mittwoch, 20.06.2018 mit Arbeitsunfähigkeit bis 18.07.2018. 3 Die Beklagte stellte mit Bescheid vom 21.06.2018 gegenüber der Klägerin fest, dass seit 18.06.2018 kein Versicherungsschutz mehr mit Anspruch auf Krankengeld bestehe. Die fortbestehende Mitgliedschaft wegen Krankengeldbezugs bestehe seit dem 18.06.2018 nicht mehr, das Beschäftigungsverhältnis sei seit 30.04.2018 beendet. Die Klägerin sei daher nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert. 4 Die Klägerin legte ein ärztliches Attest des S vom 22.06.2018 vor, wonach die Klägerin am 18.06.2018 in seiner hausärztlichen Praxis gewesen sei. Wegen des sehr hohen Patientenaufkommens sei jedoch fälschlicherweise ein Termin erst für den 20.06.2018 vergeben und die AUB erst am Mittwoch, 20.06.2018 verlängert worden. Zudem erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom 21.06.2018 und begehrte Feststellung der fortbestehenden Mitgliedschaft sowie Weitergewährung von Krankengeld ab dem 18.06.2018. Die praxisbedingte Abweisung am 18.06.2018 sowie die AUB-Erstellung erst am 20.06.2018 seien der Klägerin nicht anzulasten. AU bestehe unstrittig und auch nachgewiesen wegen Schultererkrankung weiterhin fort. Die Klägerin habe im Sinne der Rechtsprechung des BSG vom 11.05.2017 alles getan, um eine rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vornehmen zu lassen. Ein Fehler des Arztes dürfe nicht zu Lasten von ihr als Patientin gehen, bei ihr liege kein Verschulden vor. Außerdem dürfe eine rückwirkende AUB erstellt werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 25.07.2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Am 18.06.2018 habe kein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden. Die AUB vom 20.06.2018 begründe eine Lücke im Krankengeldbezug, welche die fortbestehende Mitgliedschaft unterbrochen und zu einer Versicherung ohne Krankengeld geführt habe. 5 2. Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht Augsburg (SG) hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt, iW mit der Begründung, sie sei ärztlich attestiert durchgehend wegen ihrer Schultererkrankung arbeitsunfähig gewesen und habe auch rechtzeitig in der Praxis des behandelnden Arztes wegen einer lückenlosen AUB vorgesprochen. Dass sie am 18.06.2018 auf den 20.06.2018 verwiesen worden sei, dürfe ihr nicht angelastet werden, weil sie der Sprechstundenhilfe des S am 18.06.2018 gesagt habe, dass sie eine Folgebescheinigung der Arbeitsunfähigkeit benötige. Gleichwohl sei sie wegen des Patientenandranges nicht in die Sprechstunde vorgelassen worden, weil die Sprechstundenhilfe - fälschlicherweise - davon ausgegangen war, eine Folgebescheinigung könne auch später ausgestellt werden. Die Beklagte hat erwidert, am 18.06.2018 habe kein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe. Mit dem kurzfristig am 18.06.2018 angestrebten Arzt-Termin habe die Klägerin nicht alles in ihrer Macht Stehende getan, um eine rechtzeitige AUB zu erlangen. Nach der Rechtsprechung des Bayer. LSG fielen kurzfristige Terminengpässe nicht in den Verantwortungsbereich der Beklagten als gesetzliche Krankenkasse, weil die Klägerin einen anderen Arzt oder den Kassenärztlichen Notdienst hätte in Anspruch nehmen können. 6 In der Folgezeit legte die Klägerin AUB durchgängig vor, so dass vom 20.06.2018 bis 11.09.2018 AU durchgängig festgestellt ist. Am 12.09.2018 stellte sich die Klägerin der Arbeitsvermittlung zur Verfügung und bezog bis zum 07.11.2018 Arbeitslosengeld, sodann seit 08.11.2018 erneut Krankengeld. 7 Mit Urteil vom 19.12.2018 hat das SG die Beklagte zur Krankengeldgewährung vom 17.06.2018 bis 11.09.2018 verurteilt und für diese Zeit fortbestehende Mitgliedschaft wegen Krankengeldbezugs festgestellt. Die Obliegenheit zur lückenlosen AU-Feststellung sei nicht verletzt, wenn ein Arzt aufgesucht werde und dieser die Ausstellung ablehne. Haben Versicherte innerhalb normaler Praxisöffnungszeiten den behandelnden Arzt in dessen Praxis persönlich aufgesucht und deutlich gemacht, dass eine AUB nach Untersuchung, zu welcher der Versicherte bereit sei, ausgestellt werden solle, dann habe dieser alles in seiner Macht Stehende getan, um die ärztliche Feststellung der AU herbeizuführen. Das habe die Klägerin vorliegend getan, die Abweisung aufgrund hohen Patientenaufkommens sei ihr nicht anzulasten. Einen Arzt-Patienten-Kontakt, wie von der Beklagten gefordert, könnten Versicherte nicht erzwingen. Versicherte seinen verpflichtet, die Dringlichkeit des Arzt-Patienten-Kontaktes in sozial-adäquater Weise vorzutragen und deutlich zu machen. Das habe die Klägerin getan. Auch habe sich die Klägerin erst am letzten Tag des anspruchserhaltenden Zeitraums, d.h. am 18.06.2018, um einen Termin bemühen dürfen. Auch im Ausgangsfall des Urteils des BSG 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R habe sich der Kläger erst am letzten Tag des anspruchserhaltenden Zeitraums persönlich um eine AUB bemüht; das BSG habe in dieser Entscheidung keine Obliegenheitsverletzung des Versicherten erkannt. Auch im weiteren Verlauf habe die Klägerin jeweils unverzüglich das Erforderliche getan durch Vorlage der AUB vom 20.06.2018, des Attestes des S vom 22.06.2018 und durch ihren Vortrag im zeitnahen Widerspruchsverfahren. 8 3. Dagegen hat die Beklagte Berufung eingelegt und betont, die Klägerin habe nicht alles Zumutbare getan, um den Krankengeldanspruch aufrecht zu erhalten. Nach dem Urteil des Bayer. LSG 28.3.2018 - L 20 KR 64/18 obliege es den Versicherten, alles zu tun, um den Versicherungsschutz aufrecht zu erhalten. Dies erfordere ein rechtzeitiges Aktivwerden sowie einen Arzt-Patienten-Kontakt. An beidem gebreche es vorliegend. Dem hat sich die Klägerin unter Bezug auf die erstinstanzliche Entscheidung widersetzt. 9 Die Beklagte beantragt, das Urteil des SG Augsburg vom 19.12.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen. 10 Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. 11 Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Verwaltungsakten der Beklagten. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen. Entscheidungsgründe 12 Die form- und fristgerechte Berufung der Beklagten ist zulässig (§§ 151, 153 SGG), aber unbegründet. Zu Recht hat das SG im gegenständlichen Urteil vom 19.12.2018 den streitigen Bescheid der Beklagten vom 21.06.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.07.2018 aufgehoben und die Beklagte zur Krankengeldgewährung bei fortbestehender Mitgliedschaft vom 18.06.2018 bis 11.09.2018 verurteilt. Denn zur Erlangung durchgängiger AUB hat die Klägerin alles ihr Zumutbare unternommen, während ein Fehlverhalten auf Seiten der Vertragsarztpraxis S vorliegt, welches der Beklagten zuzurechnen ist. 13 1. Anspruch auf Krankengeld haben nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, § 44 SGB V pflichtversicherte Beschäftigte, sobald die AU gem. § 46 SGB V ärztlich festgestellt ist und zwar bis zu dem ärztlich festgestellten Zeitpunkt. Nach § 46 SGB V in der hier anzuwendenden Fassung des Art. 20 Abs. 1 GKV-VSG vom 16.7.2015, BGBl I 1211 bleibt der Anspruch auf Krankengeld jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Wird auf dieser Basis Krankengeld bezogen, besteht die Mitgliedschaft gem. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V fort, wenn Krankengeld auch über das Ende der Pflichtmitgliedschaft begründenden Beschäftigungsverhältnisses bezogen wird. 14 Diese fortbestehende Mitgliedschaft endet insbesondere, wenn Krankengeld mangels ärztlicher Feststellung nicht mehr bezogen wird, zB weil fortbestehende AU nicht lückenlos iSd § 46 SGB V festgestellt wird. Insoweit haben die Versicherten im Sinne einer Obliegenheit dafür Sorge zu tragen, dass eine rechtzeitige ärztliche AU-Feststellung erfolgt (BSG, 29.10.2020 - B 3 KR 6/20 R, Rn. 23 - zitiert nach Juris). Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender Arbeitsunfähigkeit sollen beim Krankengeld Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnte. 15 Eine Lücke in den ärztlichen AU-Feststellungen ist allerdings nicht nur bei medizinischen Fehlbeurteilungen, sondern auch bei nichtmedizinischen Fehlern eines Vertragsarztes für den Versicherten unschädlich, wenn sie der betroffenen Krankenkasse zuzurechnen ist. Verspätet erfolgte ärztliche AU-Feststellungen stehen einem Krankengeldanspruch nicht entgegen, wenn 1. der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um (
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