Nr. 31; BSG vom 7.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – BSGE 97, 190 =
Nr. 22) oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (vgl BSG vom 25.3.2021 – B 1 KR 25/20 R – BSGE 132, 67 =
Nr. 42) (BSG aaO). 29 Die Behandlung der ADHS soll im Rahmen eines multimodalen therapeutischen Gesamtkonzeptes (Behandlungsplan) erfolgen, in dem entsprechend der individuellen Symptomatik, dem Funktionsniveau, der Teilhabe sowie der Präferenzen des Patienten und seines Umfeldes psychosoziale (einschließlich psychotherapeutische) und pharmakologische sowie ergänzende Interventionen kombiniert werden können (vgl. Kurzfassung der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kinder-, Jugend- und Erwachsenenalter“ vom 02.05.2017, aktuell in Überarbeitung; abgerufen unter www.awmf.org). 30 Zur Behandlung von ADHS sind in Deutschland fünf Wirkstoffe zugelassen: Methylphenidat (Handelsnamen beispielsweise Medikinet, Concerta, Ritalin und entsprechende Generika), Atomoxetin (Handelsname Strattera), Dexamphetamin (Handelsname Attentin, Zulassung nur unter 18 Jahre), Lisdexamfetamin (Handelsname Elvanse), Guanfacin (Intuniv, Zulassung nur unter 18 Jahre) (vgl. Leitlinie aaO). Die aufgrund seines Alters zugelassenen Arzneimittel Medikinet (Frau Dipl.-med. G.), Strattera (Dr. F.) und Elvanse (Dr. L.) wurden von dem Kläger getestet. 31 Herr Dr. F. geht auf eine Behandlung mittels eines multimodalen Gesamtkonzeptes nicht ein, sondern nur auf die Einnahme von Medikamenten. Er hat zuletzt im Fragebogen vom 15.06.2023 angegeben, es gebe eine Standardtherapie zu Behandlung der ADHS, diese sei aber trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das bei dem Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben. Konkret nennt er Methylphenidat und Strattera sowie das Antidepressivum Bupropion. Hier bestehen seitens der Kammer bereits Zweifel, da der Behandler zumindest hinsichtlich der Einnahme von Strattera in 2019 angegeben hatte, die Behandlung sei aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen abgebrochen worden, aber nicht wegen Wirkungslosigkeit. Jedenfalls wird die Behandlung mit Elvanse von Herrn Dr. F. nicht thematisiert. 32 Daher bedarf es weiter der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, warum die Standardtherapien unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes dennoch nicht zur Anwendung kommen können (§ 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchst b SGB V). Das Gesetz gesteht dem behandelnden Vertragsarzt insoweit eine Einschätzungsprärogative zu. An die begründete Einschätzung sind aber hohe Anforderungen zu stellen. Die begründete Einschätzung des Vertragsarztes muss die mit Cannabis zu behandelnde Erkrankung und das Behandlungsziel benennen, die für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegen und eine Abwägung unter Einschluss möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis beinhalten. Sind diese Anforderungen spätestens zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz erfüllt, ist eine Überprüfung des Abwägungsergebnisses nur auf völlige Unplausibilität zulässig (BSG aaO). 33 Dabei ist zu unterscheiden zwischen den der Abwägung zugrunde liegenden Tatsachen, die maßgeblich für die Frage sind, ob eine Standardtherapie zur Anwendung kommen kann, und der Abwägung selbst. Der Wortlaut der Norm gibt bereits vor, dass die zu erwartenden oder bereits aufgetretenen Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden, allgemein anerkannten und dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen und der Krankheitszustand darzustellen sind. Hierzu gehört auch ein evtl. Suchtmittelgebrauch in der Vergangenheit sowie das Bestehen oder der Verdacht einer Suchtmittelabhängigkeit. Auf der Grundlage der dargelegten Tatsachen ist die Abwägung der Nebenwirkungen der noch verfügbaren Standardtherapien mit dem beschriebenen Krankheitszustand und den möglichen schädlichen Auswirkungen einer Therapie mit Cannabis vorzunehmen. In die Abwägung einfließen dürfen dabei nur Nebenwirkungen, die das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Erkrankung erreichen (BSG aaO). 34 Aus der Abwägung des Vertragsarztes muss hervorgehen, warum zu erwartende Nebenwirkungen bei dem beschriebenen Krankheitszustand des Patienten auch im Hinblick auf das mögliche Erreichen der angestrebten Behandlungsziele nicht tolerierbar sind oder warum keine hinreichende Aussicht auf Erreichen des Behandlungsziels besteht, weil etwa Arzneimittel mit vergleichbarem Wirkmechanismus erfolglos geblieben sind. Die Abwägung schließt ein, auch bei dem Krankheitszustand des Patienten mögliche schädliche Auswirkungen einer Therapie mit Cannabis, wie das Entstehen, Unterhalten oder Verfestigen einer Abhängigkeit oder das Auftreten von Psychosen, zu erfassen und mit den Nebenwirkungen einer Standardtherapie abzuwägen. Der Vertragsarzt muss in seine Abwägung einbeziehen, in welcher Darreichungsform die Anwendung von Cannabis das geringste Risiko in Bezug auf schädliche Wirkungen und auf einen möglichen Missbrauch des verordneten Cannabis in sich birgt. Das gilt insbesondere bei einem vorbestehenden Suchtmittelkonsum oder einer vorbestehenden Suchtmittelabhängigkeit (BSG aaO). 35 Krankenkassen und Gerichte dürfen die vom Vertragsarzt abgegebene begründete Einschätzung nur daraufhin überprüfen, ob die erforderlichen Angaben als Grundlage der Abwägung vollständig und inhaltlich nachvollziehbar sind, und das Abwägungsergebnis nicht völlig unplausibel ist. Die dem Vertragsarzt eingeräumte Einschätzungsprärogative schließt eine weitergehende Prüfung des Abwägungsergebnisses auf Richtigkeit aus. Insbesondere steht es Krankenkassen und Gerichten nicht zu, die Anwendbarkeit einer verfügbaren Standardtherapie selbst zu beurteilen und diese Beurteilung an die Stelle der Abwägung des Vertragsarztes zu setzen. Hat der Vertragsarzt in seiner begründeten Einschätzung grundsätzlich verfügbare Standardtherapien nicht aufgeführt und damit keiner Abwägung unterzogen, erschöpft sich die verwaltungsseitige und gerichtliche Überprüfung in der Feststellung, dass es weitere Standardtherapien gibt. Die eingeschränkte Überprüfbarkeit der begründeten Einschätzung gilt auch im Fall eines vorbestehenden Suchtmittelkonsums oder einer vorbestehenden Suchtmittelabhängigkeit. Ob dieser Umstand eine Kontraindikation für die Behandlung mit Cannabis darstellt, ist vom Vertragsarzt im jeweiligen Einzelfall abzuwägen und in der begründeten Einschätzung darzulegen. Er hat sich möglichst genaue Kenntnis vom bisherigen Konsumverhalten, möglichen schädlichen Wirkungen des bisherigen Konsums und einer eventuellen Abhängigkeit zu verschaffen. Auf dieser Grundlage unterfällt es seiner Beurteilung, ob eine Kontraindikation vorliegt oder welche Vorkehrungen gegen einen Missbrauch des verordneten Cannabis zu treffen sind (BSG aaO). 36 Unter Beachtung dieser Vorgaben sind die Angaben des Dr. F. nicht vollständig, da es weitere Standardtherapien gibt. Weiterhin wurde eine eventuelle bei dem Kläger bestehende Cannabisabhängigkeit (stationärer Aufenthalt in 2017) sowie ein illegaler Handel in keiner seiner Fragebögen oder Stellungnahmen berücksichtigt. Die vom Gesetz geforderte begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes liegt damit nicht vor. 37 Aber auch eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf der ADHS oder auf schwerwiegende Symptome (§ 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 2 SGB V) durch die Cannabisblüten vermag die Kammer nicht zu erkennen. An die Prognose der Erfolgsaussicht sind keine hohen Anforderungen zu stellen. Diese Anspruchsvoraussetzung knüpft an § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V an, geht aber insoweit darüber hinaus, als eine spürbar positive Einwirkung auf schwerwiegende Krankheitssymptome ohne Einwirkung auf die Grunderkrankung ausreichend ist (BT-Drucks 18/8965 S. 24). Ausreichend ist, dass im Hinblick auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome nach wissenschaftlichen Maßstäben objektivierbare Erkenntnisse dazu vorliegen, dass die Behandlung im Ergebnis mehr nutzt als schadet (vgl BSG vom 7.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – BSGE 97, 190 =
Nr. 24 ff; BSG vom 7.5.2013 – B 1 KR 26/12 R –
Nr. 19) (vgl. BSG aaO). 38 Zwar verweist Herr Dr. F. zur Begründung der Erfolgsaussicht auf die Erfolge in der Behandlung des Klägers, dies ist aber hier nicht ausreichend. Weitere positive Erkenntnisse werden von dem Kläger nicht vorgetragen und sind dem Gericht auch nicht bekannt. Die bereits zitierte AWMF-Behandlungsleitlinie vom 2. Mai 2017 empfiehlt (unter Punkt 1.4.5.8.) im Rahmen eines Expertenkonsenses, Cannabis zur Behandlung von ADHS nicht einzusetzen. Dies gilt auch für das zentrale adhs-netz der Uniklinik K. (Stellungnahme der Leistungsgruppe vom 03.11.2017). Der MD verweist in seiner Stellungnahme vom 23.01.2020 nach Durchführung einer Metaanalyse auf verschiedene Veröffentlichungen, aus denen sich im Ergebnis eine nur schwache Evidenz für eine Reduktion der Symptome der ADHS bei weitgehend unklarem Nebenwirkungsprofil ergeben. 39 Im Ergebnis liegen die Voraussetzungen für eine Genehmigung der Verordnung von Cannabisblüten insgesamt nicht vor, die Klage war abzuweisen. 40 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.