Nr. 19; BSG Urteil vom 2.4.2014 – B 6 KA 20/13 R –
Nr. 13; s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 45/17 R –
Nr. 14; BSG Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 42/17 R –
Nr. 10, jeweils m. w. N.). Dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus der auf der Grundlage von § 106d Abs. 6 SGB V vereinbarten „Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen“ (AbrPr-RL) in der für die geprüften Quartale jeweiligen maßgebenden Fassung. Erweist sich zumindest eine Abrechnung in einem Quartal als vorsätzlich oder grob fahrlässig falsch abgerechnet, darf die Beklagte den Honorarbescheid aufheben. Bei der dann vorzunehmenden Honorarneufestsetzung kommt der Beklagten ein Schätzungsermessen zu, welches nur bei dessen fehlerhafter Anwendung gerichtlich überprüfbar ist. Diese Grundsätze haben die Beteiligten nicht in Frage gestellt. In Frage gestellt wurde der Inhalt sowie die Abrechnungsvoraussetzungen der GOP 35110 EBM. 26 Die GOP 35110 EBM, die dem Kapitel 35 angehört, hat folgenden Wortlaut: Verbale Interventionen bei psychosomatischen Krankheitszuständen Obligater Leistungsinhalt * Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen, * Systematische Nutzung der Arzt Patienten Interaktion, * Dauer mindestens 15 Minuten … Kapitel 35 EBM führt die Überschrift Leistungen gemäß den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapierichtlinien). 27 Bereits aus dem Wortlaut der Leistungslegende ergibt sich, dass der Ansatz der Ziffer einen „psychosomatischen Krankheitszustand“ voraussetzt. Wird dieser weder in den Diagnosen noch im Zusammenhang mit der Dokumentation bei Erbringung der Leistung genannt, fehlt es an der vollständigen Erfüllung der Leistungslegende. Darüber hinaus fehlt es an der Nachvollziehbarkeit des Ansatzes (Diagnosen und Leistung passen nicht zusammen). Eine Durchsicht der Abrechnungsunterlagen durch den Senat, die auch die von der Beklagten als zumindest grob fahrlässige Falschabrechnung beanstandeten Behandlungsfälle erfasste, erbrachte, dass danach die Patienten zumeist nicht an psychosomatischen Krankheitszuständen litten; vielmehr fanden sich die Diagnose „Intelligenzminderung“ oder psychiatrische Störungen (Schizophrenie) im Diagnosefeld. Wenngleich diese Patienten einen erhöhten Zeitaufwand bei Krankheitserkennung und -behandlung nach sich ziehen, darf gleichwohl der Zeitmehraufwand nicht durch den Zifferansatz ausgeglichen werden. Der Senat bejaht zumindest das Vorliegen von grober Fahrlässigkeit. 28 Nach § 11 der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie vom 19.02.2009 in den Fassungen des Beschlusses vom 18.04.2013, sowie in den Fassungen des Beschlusses vom 16.10.2014 wird die Psychotherapie im Sinne dieser Richtlinie in der vertragsärztlichen Versorgung ergänzt durch Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung. (…) Die psychosomatische Grundversorgung umfasst seelische Krankenbehandlung durch verbale Interventionen (…). 29 Aufgrund der Zuordnung der Leistung zu dem Kapitel Leistungen gemäß den Psychotherapierichtlinien folgt aus dem Wort gemäß bereits zwanglos die Beachtung der Psychotherapierichtlinien. 30 Nach dem folgenden § 12 PsychRl erfordern Psychotherapie und psychosomatische Grundversorgung eine schriftliche Dokumentation der diagnostischen Erhebungen und der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen. 31 In der nunmehr geltenden Fassung der Psychotherapierichtlinien, die am 18.02.2021 in Kraft trat (Beschluss vom 20.11.2020) wird die schriftliche Dokumentation in § 38 geregelt und neben der Dokumentation der diagnostischen Erhebungen und der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen eine schriftliche Dokumentation der Ergebnisse in der Patientenakte vorgeschrieben. 32 Soweit die Klägerbevollmächtigte den Begriff der „psychotherapeutischen Intervention“ abgrenzen möchte von einem Begriff „psychosomatische Intervention“, ist dem nicht zu folgen. Vielmehr wird hier das Wort „psychotherapeutisch“ als Oberbegriff der Interventionen im Sinne der Richtlinien benutzt, zumal die Psychotherapie im Sinne der Richtlinie durch Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung ergänzt wird. Nach § 12 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie vom 19.02.2009 in den Fassungen des Beschlusses vom 18.04.2013 und vom 16.10.2014 erfordern Psychotherapie und psychosomatische Grundversorgung eine schriftliche Dokumentation der diagnostischen Erhebungen und der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen. Damit werden Psychotherapie und psychosomatische Grundversorgung gleichermaßen angesprochen und eine schriftliche Dokumentation der diagnostischen Erhebungen und der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen gefordert. Würde sich der Satzbestandteil „wesentliche Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen“ nur auf die Psychotherapie und nicht die psychosomatische Grundversorgung beziehen, hätte der Bestandteil „schriftliche Dokumentation“ zumindest wiederholt werden müssen (z. B. schriftliche Dokumentation der diagnostischen Erhebungen und Dokumentation der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen. 33 Damit steht für den Senat fest, dass der wesentliche Inhalt der verbalen Intervention stichpunktartig zu dokumentieren ist, natürlich neben der diagnostischen Erhebung (auch) des psychosomatischen Krankheitszustands. Diese Pflicht bedurfte deshalb keiner (nochmaligen) Aufnahme in den Wortlaut der Leistungslegende der GOP 35110 EBM. Eine darüberhinausgehende Dokumentation des Gesprächsverlaufs nebst dem strukturellen Gesprächsansatz wird nach den Psychotherapierichtlinien in den damals geltenden Fassungen nicht gefordert. Indes kommt es auf die Frage der Dokumentation der wesentlichen Inhalte der verbalen Intervention im hier vorliegenden Einzelfall nicht an. Denn die Fehlerhaftigkeit der klägerischen Abrechnung ergibt sich bereits daraus, dass es in den beanstandeten Fällen der Nennung jedes psychosomatischen Krankheitszustandes, aufgrund dessen interveniert wird, fehlt. 34 Aus diesem Grund bedarf nicht der abschließenden Klärung, ob der Vertragsarzt in der Plausibilitätsprüfung die wesentlichen Inhalte der verbalen Intervention nach § 295 Absatz 1a SGB V vorzulegen hat, weil sie zu den für die Prüfung erforderlichen Befunde zu rechnen sind bzw. welche Folgen eine trotzdem erfolgte Vorlage zeitigt. Der Senat neigt jedoch zu der Auffassung, dass neben den Befunden im engeren Sinne auch die wesentlichen Inhalte der verbalen Intervention als für die Prüfung notwendige Unterlagen vorzulegen sind. Weitergehende Aufzeichnungen des Arztes, etwa zu den Details des Gesprächs, müssen nicht vorgelegt werden. 35 Aufgrund mindestens eines grob fahrlässigen Falschansatzes in jedem Quartal haben die Garantiesammelerklärungen ihre Garantiefunktion verloren. Damit erweisen sich die Aufhebungen der Honorarbescheide in den geprüften Quartalen als rechtmäßig. 36 Das in den beiden Bescheiden ausgeübte Schätzungsermessen ist – mit Ausnahme der Entscheidungen zu den Quartalen 1/2013 bis 2/2014 – beanstandungsfrei ausgeübt. Im Bescheid vom 02.02.2016 wird zu Quartal 3/2012 eine repräsentative Stichprobe von 35 Ansätzen geprüft und eine Falschabrechnung bei 29 Ansätzen, mithin eine Fehlerquote von 80,56%, festgestellt. Die Stichprobe zu dem Folgequartal 4/2012 ergibt keine wesentliche Änderung. Daher erscheint eine Kürzungsquote aller Ansätze der GOP 35110 in den beiden Quartalen in Höhe von 80,56% als schätzungsermessensgerecht. 37 Der Bescheid vom 28.06.2000 prüft als sogenanntes Referenzquartal zunächst das Quartal 3/2014 und stellt bei einer Stichprobe aus 69 Ansätzen 69 Falschabrechnungen fest. Die Betrachtung wird für das weitere Abrechnungsverhalten ergänzt um eine Prüfung einer repräsentativen Stichprobe für das Quartal 2/2015. Auch hier werden 44 falsche Ansätze im Rahmen einer repräsentativen Stichprobe von 44 Ansätzen festgestellt. Die Stichprobengröße erscheint jeweils ausreichend und die Repräsentativität gegeben. Die Quartale 4/2014 und 1/2015 hat der Kläger nicht beklagt. 38 Allerdings werden auch die vor dem sogenannten Referenzquartal 3/2014 liegenden Quartale 1/2013 bis 2/2014 aufgrund unterstellter Gleichartigkeit mit dem Verhalten im Quartal 3/2014 einer 100-prozentigen Absetzung unterworfen. Dies belegt jedoch der Bescheid vom 28.06.2017 in der Anlage durch eine repräsentative Stichprobe zu diesen Quartalen nicht (Stichprobe erst in 3/14). Vielmehr wird allein aus der 100%igen Fehlerquote des Quartals 3/2014 geschlossen, dass es in den Quartalen zuvor ebenfalls keinen rechtmäßigen Ansatz der Leistungsziffer gegeben habe. Dies obwohl die Beklagte im Bescheid vom 02.02.2017 bezogen auf die Quartale vor 1/2013 (3 und 4/2012) eine Fehlerquote von nur 80,56% festgestellt hatte. Hier wäre zu ermitteln gewesen, ob und ggf. wann es zu einem Anstieg der Fehlerquote von 80,56% auf 100% kam oder in welcher anderen Höhe die Fehlerquote anzusetzen ist. Die Beklagte wird zu diesen Quartalen jeweils die Stichprobe nachzuholen haben. 39 Verjährungs- oder Ausschlussfristen greifen nicht. 40 Die Kostenentscheidung entspricht der Obsiegens- / Unterliegensquote (6 von 10 Quartalen im Sinne der Aufhebung bei Neubescheidungsverpflichtung aufgehoben). 41 Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar.
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