LSG München, Urteil v. 17.06.2025 – L 5 KR 301/22 - Bürgerservice Navigation Inhalt LSG München, Urteil v. 17.06.2025 – L 5 KR 301/22 Download Drucken Titel: Grad der Behinderung – Morbus Crohn – Fist

§ 33Nr.

55). Auch nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Soweit danach zwischen der Versorgung mit einem Hilfsmittel im Rahmen einer Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der Versorgung mit einem Hilfsmittel zu rehabilitativen Zwecken zu unterscheiden ist, erfolgt die Beurteilung danach, in welcher Funktion das Hilfsmittel erbracht worden ist. Im Anwendungsbereich des § 47 SGB IX liegt der Schwerpunkt auf dem Ausgleich der Folgen der Behinderung. Vorliegend sind im Wesentlichen Zwecke des Behinderungsausgleichs im Streit. 30 2.

1. Das streitige Pflegebett „Olaf“ stellt ein Hilfsmittel im Sinne des Gesetzes dar. Eine Definition zum Hilfsmittelbegriff findet sich sowohl in § 47 SGB IX als auch in § 33 SGB V. Danach zählen zu den Hilfsmitteln Körperersatzstücke, orthopädische Hilfsmittel und andere Hilfsmittel, die von den Leistungsberechtigten getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können. Das streitige Pflegebett „Olaf“ war im Zeitpunkt der Anschaffung unter der Positionsnummer: 19.40.01.6148 im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt. Als Merkmale sind angegeben: „Kinderbett mit Holzumbau, Größe der Liegefläche: 200 x 90 cm, Ausführung der Liegefläche: Holzlamellen, Teilung der Liegefläche: 5-geteilt, Liegehöhe: 38, 5-108, 5 cm, elektromotorisch, Höhenverstellung: in Betthäupter integriert, nur die Liegefläche wird verstellt, Rückenlehne: elektromotorisch, Schenkellehne: elektromotorisch, Sperreinrichtung: Serienmäßig; Potentialausgleichanschluss: nein, Seitengitter: 4-flügelige Faltschiebetür auf einer Längsseite, Seitengitterhöhe: 135 cm, Bettgalgen: optional, Max. Arbeitslast: 170 kg (150 kg Patientengewicht)“. Nach der Beschreibung des Herstellers ist es geeignet für Kinder, die sich selbstständig aufrichten können und pflegerische oder therapeutische Behandlungen im Bett benötigen. 31 2.
2. Das streitige Hilfsmittel dient dem (mittelbaren) Behinderungsausgleich, weil es erforderlich ist, um die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben zu mindern und ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Jedenfalls bei Kindern und Jugendlichen, deren Schlafverhalten behinderungsbedingt erheblich gestört ist, fallen auch Maßnahmen, die erforderlich sind, um die Folgen des behinderungsbedingt gestörten Schlafverhaltens im Alltag auszugleichen oder abzumildern, in den Zuständigkeitsbereich der GKV. Eine kostengünstigere Versorgung, die für den angestrebten Nachteilsausgleich in gleicher Weise geeignet wäre, vermag der Senat nicht zu erkennen. 32 Der Anspruch auf Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich nach § 47 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX ist ausdrücklich auf solche zur Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens begrenzt. Denn unter dem Oberbegriff der Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe in der Gesellschaft (vgl. z.B. § 5 SGB IX) ist die medizinische Rehabilitation auf die Teilhabe am täglichen Leben, einschließlich der mit medizinischen Mitteln zu bewirkenden Selbstbestimmung und Selbstversorgung gerichtet. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Zum körperlichen Freiraum gehört bei eingeschränkter Bewegungsfreiheit die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang „an die frische Luft zu kommen“ oder um die – üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden – Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG, Urteil vom 10.09.2020 – B 3 KR 15/19 R –,

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55, Rn. 16 – 17). Allerdings gehört zur Überzeugung des erkennenden Senats auch das Schlafen zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Ein relevanter Unterschied zu den o.g. Grundbedürfnissen ist weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht gegeben. Auch die Nahrungsaufnahme oder das Ausscheiden stellen für sich genommen keine Maßnahme der Teilhabe am täglichen Leben dar, sondern sind vielmehr Voraussetzung dafür, dass diese im weiteren ermöglicht werden kann. 33 Der Versicherte leidet vorliegend an einer kombinierten Entwicklungsstörung, er ist einerseits motorisch hyperaktiv, andererseits aber kognitiv beeinträchtigt, verfügt über kein Gefahrbewusstsein und wacht nachts regelmäßig auf. Das hat dazu geführt, dass er noch im Zeitpunkt der Versorgung regelmäßig das Gitter des handelsüblichen Gitterbetts überstiegen hat und in der Wohnung herumgelaufen ist, bevor die schlafenden Eltern dies bemerkt haben. Immer wieder hat er sich dabei auch verletzt. Dieses Verhalten ist behinderungsbedingt, weil seine Ursache in der umfassenden Entwicklungsstörung liegt. Nach solchen nächtlichen Störungen ist es sehr schwierig und langwierig, ihn wieder zu beruhigen und in den Schlaf zu bringen. Dieses behinderungsbedingt gestörte Schlafverhalten wirkt sich negativ auf das gesamte tägliche Leben aus. Die Zeugin hat für den Senat überzeugend und nachvollziehbar dargelegt, dass es für die erfolgreiche Teilnahme des Versicherten an Fördermaßnahmen einen großen Unterschied macht, ob dieser ausreichend geschlafen hat oder nicht, da er sich in der Tagesstätte oder Schule dann entsprechend konzentrieren kann oder nicht. Die besondere Bedeutung des regelmäßigen und ausreichenden Schlafs für die kognitive und emotionale Entwicklung von Kindern kann im Übrigen als allgemein bekannt vorausgesetzt werden und steht auch in der wissenschaftlichen Diskussion außer Frage (stellvertretend für zahllose Veröffentlichungen etwa:. Schlarb, A., Schlafprobleme & Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen, Schlaf, 2017, 6. Jg., Nr. 02, S. 77-80; Holzinger, B., Klösch, G.,

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42) hat es entschieden, dass Rauchmelder für Gehörlose, die mit einer Lichtsignalanlage kombiniert werden, zum mittelbaren Behinderungsausgleich erforderlich sind, weil sie der Verwirklichung des Grundbedürfnisses nach selbstständigem Wohnen dienen. Daraus wird deutlich, dass der Zweck der Unfallverhütung nicht die Hilfsmitteleigenschaft eines Gegenstandes ausschließt. Voraussetzung ist allerdings, dass der Gegenstand (auch) zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich ist, was vorliegend der Fall ist. 37

1. Daneben ist das streitige Bett auch zur Pflegeerleichterung erforderlich. 38 Gemäß § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 33 SGB V als auch den in § 40 Abs. 1 SGB XI genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet insgesamt über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Die Ausgaben werden dann zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt (Knorr in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI,
2. Aufl., § 40 SGB XI (Stand: 01.09.2024)). 39 Im Rahmen des § 40 SGB XI haben Pflegebedürftige u. a. Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die zur Erleichterung der Durchführung pflegerischer Maßnahmen beitragen, soweit diese Pflegehilfsmittel helfen, eine Überforderung der Pflegenden oder des Pflegenden oder der Pflegebedürftigen oder des Pflegebedürftigen zu verhindern. Zu den Pflegehilfsmitteln zur Erleichterung der Pflege gehören Pflegebetten, Pflegebettenzubehör, Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung, spezielle Pflegebetttische, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung, Rollstühle mit Sitzkantelung und Lagekorrekturhilfen für Bettlaken. Pflegebetten sind Bettsysteme, die durch besondere Vorrichtungen (z. B. motorisch betriebene Einstellung des Neigungswinkels und der motorischen Verstellbarkeit der Liegefläche) die Pflege der Pflegebedürftigen erleichtern und die Verwendung von erforderlichem Pflegebettenzubehör (Bettverlängerung, Bettverkürzungen, Bettseitenteile (Seitengitter), Bettgalgen, Aufrichthilfen, Seitenpolster, Fixiersysteme) gegebenenfalls ermöglichen. Betten, mit erhöhter Tragfähigkeit (sog. Schwerlastbetten) sind für Versicherte geeignet, die aufgrund ihres Körpergewichtes und höheren Platzbedarfs nicht mit einem „normalen“ Pflegebett versorgt werden können. Die Leistungspflicht der Pflegekasse für ein Pflegebett tritt dann ein, wenn das vorhandene Bett für eine erforderliche Umrüstung nicht geeignet ist oder wenn eine solche Umrüstung nicht ausreicht; die pflegerischen Indikationen dieser Produktgruppe müssen berücksichtigt werden. 40 Bei dem Versicherten war vorliegend bereits seit Jahren ein Pflegegrad anerkannt. Er ist deshalb Pflegebedürftiger im Sinne des § 40 SGB IX und hat dem Grunde Anspruch auf Versorgung mit den erforderlichen Pflegehilfsmitteln. 41 Das streitige Pflegebett „Olaf“ dient in diesem Sinn jedenfalls auch, wenn nicht sogar überwiegend der Pflegeerleichterung, weil es die pflegerische Versorgung des Kindes nicht nur unwesentlich dadurch erleichtert, dass es der Pflegeperson aufgrund der Höhenverstellbarkeit das Wickeln, das Einführen von Klistieren und das Anlegen von Orthesen in Arbeitshöhe ermöglicht, ohne dass Gefahr besteht, dass der Versicherte aufgrund seines Bewegungsdrangs von einem Wickeltisch, wie er für wesentlich jüngere Kinder vorgesehen ist, herunterfällt und sich verletzt. Andererseits wird die Pflegeperson in die Lage versetzt, dies in einer ergonomischen Höhe zu erledigen, während sie andernfalls aus Sicherheitsgründen darauf angewiesen wäre, dies in der Hocke zu tun. Zur Überzeugung des Senats ist der Pflegeperson, hier die Zeugin als Mutter des Versicherten nicht zumutbar möglich, diese Verrichtungen im Knien auf der Erde zu verrichten, zumal dabei die Gefahr besteht, dass der Versicherte sich wehrt und davonläuft. Auf eine erhöhte Unterlage konnte die Zeugin den damals etwa 5-jährigen Versicherten ebenfalls nicht mehr heben, wobei hier wieder die Verletzungsgefahr durch Herauswinden und Herunterfallen zu berücksichtigen ist. Auch dass das Anlegen der Orthesen und Verabreichung von Klistieren beim Versicherten nicht im Stehen, sondern im Liegen erfolgen musste, steht für den Senat außer Frage. 42
3. Kostengünstigere Maßnahmen oder Hilfsmittel, mit denen sowohl der mittelbare Behinderungsausgleich als auch die Pflegeerleichterung in vergleichbarer Weise erreicht werden könnten, sind nicht ersichtlich. 43 Soweit Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen, handelt es sich um einen sog. mittelbaren Behinderungsausgleich bei dem es nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen geht, sondern darum, ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich ein Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch ein Anspruch auf Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (Bayerisches LSG, Urteil vom 12.11.2024 – L 5 KR 457/20 –, Rn. 61 – 62, juris). Im Bereich des Rehabilitationsrecht gilt der Maßstab der Notwendigkeit im Einzelfall (§ 4 Abs. 1 SGB IX), ergänzt durch das Wunsch- und Wahlrecht (§ 8 Abs. 1 SGB IX). Auch im Bereich der Pflegeversicherung soll Wünschen zur Gestaltung der Pflege, soweit sie angemessen sind, entsprochen werden (§ 2 Abs. 2 SGB XI). 44 Vorliegend ist allerdings weder nach dem Vorbringen der Beteiligten noch anderweitig ersichtlich, mit welchen kostengünstigeren, weniger aufwändigen Mittel oder Maßnahmen der mittelbare Behinderungsausgleich einerseits und die erforderliche Pflegeerleichterung andererseits zu erreichen wären (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23.04.2024 – L 4 KR 186/23 –, Rn. 54 – 56, juris zu einem Aufstellbett, das auch der Sicherung der Krankenbehandlung diente). 45 Da andere Ausschlussgründe (§§ 111, 112 SGB X) oder Verjährung (§ 113 SGB X) offensichtlich nicht vorliegen, war die Beklagte antragsgemäß zu verurteilen. 46
4. Da der Anspruch nicht direkt aus § 16 SGB IX hergeleitet werden kann, besteht allerdings kein Anspruch auf Erstattung der Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5% der erstattungsfähigen Leistungsaufwendungen gemäß § 16 Abs. 3 Satz 1 SGB IX. Für eine analoge Anwendung von § 16 Abs. 3 Satz 1 SGB IX besteht nach der eindeutigen und abschließenden Regelung in § 109 SGB X auch dann kein Raum, wenn wie vorliegend die Beklagte durch Weiterleitung des Antrags selbst das Verfahren nach § 14 SGB IX eingeleitet hat. Im Rahmen der Erstattungsansprüche nach §§ 102 ff SGB X sind Verwaltungskosten grundsätzlich nicht zu erstatten. Es kann in diesem Fall gemäß § 109 Abs. 1 Satz SGB X lediglich Auslagenerstattung geltend gemacht werden. Auslagen sind Kosten, die im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung notwendig geworden sind. Das sind z.B. Reisekosten, Porto, Gebühren und Gutachtenkosten sowie Kosten der Hinzuziehung eines Dolmetschers. Sie müssen aber wie sämtliche Erstattungsbeträge im einzelnen dargelegt und nachvollziehbar begründet werden (Grube in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X,
5. Aufl., § 109 SGB X (Stand: 15.11.2023), Rn. 15). Auslagen im Sinne des Gesetzes sind vorliegend nicht nachgewiesen. 47
6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. 48 Der Streitwert war nach der mit der Klage geltend gemachten Klageforderung festzusetzen. Gemäß § 197a SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG) ist bei einer Klage auf eine bezifferte Geldleistung deren Höhe maßgebend. 49
7. Der Senat sieht im Hinblick auf die streitige Frage, ob Schlafen ein Grundbedürfnis im Sinne des mittelbaren Behinderungsausgleichs darstellen kann, eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) und lässt deshalb die Revision zu.