LSG München, Urteil v. 30.06.2026 – L 5 KR 324/22 - Bürgerservice Navigation Inhalt LSG München, Urteil v. 30.06.2026 – L 5 KR 324/22 Download Drucken Titel: Zahnbehandlung – Versorgung mit Implantate

§ 137cNr.

15). Ein Systemversagen liegt nicht vor. 34 Die zahnärztliche Behandlung umfasst gemäß § 28 Abs. 2 SGB V die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierendchirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt (§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V). 35 Eine solche medizinische Gesamtbehandlung muss sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinisch notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. grundsätzlich Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 19/12 R – und vom 16.08.2021 – B 1 KR 8/21 R –; jeweils juris). Das Tatbestandsmerkmal der medizinischen Gesamtbehandlung schließt von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit hinausreicht. § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V begrenzt den Anspruch auf Implantatversorgung schließlich auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Der Anspruch besteht nicht bereits dann, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind, also für die Wiederherstellung der Kaufähigkeit „alternativlos“ sind (vgl. BSG vom 19.06.2001 – B 1 KR 4/00 R – BSGE 88, 166, 170 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5). Auch wenn in den letzten Jahrzehnten implantatgestützter Zahnersatz in der Zahnmedizin erheblich an Bedeutung gewonnen hat, fällt es nicht in die Kompetenz der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, eigene sozial- und gesundheitspolitische Einschätzungen an die Stelle der verfassungskonformen Vorstellungen des Gesetzgebers zu setzen und hieraus weitergehende Ansprüche der Versicherten abzuleiten. 36 Aus Wortlaut und Entstehungsgeschichte ergibt sich dabei folgender Kerngedanke der Regelung: Versicherte, die im Gesichtsbereich humanmedizinischen (vornehmlich rekonstruktiven) Behandlungsbedarf haben, sollen in besonders schweren Fällen zusätzlich auch Anspruch auf implantologische Leistungen haben. Die Gesetzesmaterialien gehen von besonders schweren Fällen dann aus, wenn es sich um größere Defekte des Gesichts oder des Kiefers infolge Krankheit oder Unfall handelt (vgl. BT-Drucks 13/7264 Seite 59 zu § 28 SGB V; Abschnitt B VII 2 a der Richtlinie des G-BA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) gem. § 92 Abs. 1 SGB V vom 04.06.2003, zuletzt geändert am 16.12.2021 und in Kraft getreten am 09.03.2022). 37 Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen danach in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Aber auch bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben

1. a)bis
2. c)gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist. 38 Besonders schwere Fälle liegen danach vor
3. a)bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache - in Tumoroperationen, - in Entzündungen des Kiefers, - in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), - in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder - in Unfällen haben,
4. b)bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie (Mundtrockenheit), insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung
5. c)bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
6. d)bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Ge sichtsbereich (z. B. Spastiken). 39 Diese Regelung soll sicherstellen, dass Versicherte in zwingend notwendigen Ausnahmefällen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung erhalten. Hierzu gehören, sofern keine Kontraindikationen für implantologische Leistungen vorliegen, insbesondere die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten (BT-Drucks. 13/7264, Seite 59). Der Gesetzgeber geht davon aus, dass in diesen Fällen nicht die (Wieder-)Herstellung der Kaufunktion im Vordergrund der Gesamtbehandlung steht, weil die Implantatversorgung Teil der Rekonstruktion eines bestehenden, besonders schweren Defekts ist, der sich deutlich von bloßer Zahnlosigkeit oder einem Lücken- oder Restgebiss unterscheidet. In diesen besonders schweren Fällen soll die Behandlung im doppelten Sinne des Wortes nicht lückenhaft bleiben (BSG vom 16.08.2021, a.a.O., Rn. 15). In dieser Entscheidung hat das BSG (Rn. 16, a.a.O.) weiter ausgeführt: „Auch die weiteren vom GBA aufgestellten Fallgruppen gehen von der Vorstellung einer Gesamtbehandlung aus (Tumorbehandlung und muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich, z.B. Spastiken) aus. Es kann hier offenbleiben, welche Reichweite den letztgenannten Fallgruppen im Hinblick auf die vom Gesetz zwingend geforderte Gesamtbehandlung zukommt.“ 40 Vorliegend fehlt es jedenfalls an der vom Gesetz zwingend geforderten Gesamtbehandlung, auf die auch dann nicht verzichtet werden kann, wenn tatbestandlich eine der in der Behandlungsrichtlinie genannten Fallgruppen vorliegt. Auch für den vorliegenden Fall der nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich ergibt sich dies nicht bereits daraus, dass diese Fallgruppe einschlägig und eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. 41 Diese Auslegung gebietet vor allem der Wortlaut der Regelung des § 28 Abs. 2 Satz 9 Halbsatz 2 SGB V, der die Einbindung der implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion in eine „medizinische“, nicht etwa in eine zahnmedizinische Gesamtbehandlung verlangt. Auch aus der Entstehungsgeschichte des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V ergibt sich nichts anderes, wie die umfangreiche dokumentierte Gesetzesbegründung belegt. Die geltende Fassung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V geht zurück auf eine Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz <2. GKV-NOG>, vgl. BT-Drucks 13/7264 S. 9 f). Der Begründung des Ausschusses für Gesundheit zu seiner Empfehlung über die Einfügung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V im Gesetzgebungsverfahren zum 2. GKV-NOG ist zwar zu entnehmen, dass die Erläuterung der medizinischen Gesamtbehandlung nicht abschließend sein soll; sie gibt aber den inhaltlichen Kern dessen wieder, was der Gesetzgeber mit der sehr eng zu verstehenden Ausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 9 Halbsatz 2 SGB V vom grundsätzlichen Ausschluss der implantologischen Leistungen aus dem Katalog der zahnärztlichen Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 Halbsatz 1 SGB V bezweckt: Versicherte sollen auf implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nicht schon dann Anspruch haben, wenn es allein oder auch nur hauptsächlich darum geht, Versicherten einen Zahnersatz zu ermöglichen, weil andere Behandlungsmöglichkeiten zur Ersetzung fehlender Zähne nicht bestehen. Der Anspruch soll nur dann bestehen, wenn darüber hinausgehende Behandlungsziele verfolgt werden. Im weiteren Verlauf hat sich an dieser Grundannahme nichts geändert. Diesem Auslegungsergebnis entspricht auch die Regelungssystematik im Verhältnis zu den Vorschriften über den Zahnersatz, die abschließend die Zahnersatzversorgung regeln. Wenn die Ermöglichung der Abstützung von Zahnersatz durch Implantate das einzige oder das hauptsächliche Behandlungsziel ist, sind die Kosten des Implantats vom Versicherten eigenverantwortlich zu tragen. Wertungsmäßig ist damit eine Auslegung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V nicht zu vereinbaren, die die Abstützung von Zahnersatz mittels implantologischer Leistungen nur zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion gleichwohl auf Kosten der Versichertengemeinschaft ermöglicht. Dieses Ziel und die Regelung des Umfangs der Versorgung Versicherter zur Erreichung dieses Ziels sind Gegenstand allein der Regelungen der §§ 55 ff. SGB V i.V.m. der Zahnersatz-Richtlinie und der Festzuschuss-Richtlinie. Die Abstützung von Zahnersatz mittels implantologischer Leistungen zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion kann infolgedessen nicht das Hauptbehandlungsziel der medizinischen Gesamtbehandlung i.S. von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V sein. Schließlich wird allein die Auslegung, dass mit der Gesamtbehandlung ein prägendes medizinisches Behandlungsziel verfolgt werden muss, dem die Abstützung von Zahnersatz untergeordnet ist, dem Zweck des § 28 Abs. 2 § 9 SGB V gerecht, eine Begrenzung der implantologischen Leistungen einschließlich Suprakonstruktion auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle herbeizuführen. Auch würde, wie gerade der Fall der Zahnlosigkeit zeigt, eine durch sachliche Gründe nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung eintreten, wenn die generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen auch dann zu einem Anspruch auf Implantatversorgung führte, wenn es allein oder hauptsächlich um die Abstützung des Zahnersatzes ginge, hingegen in Fällen sonstiger Zahnlosigkeit – wie z.B. beim atrophierten Kiefer – die Versicherten nur Anspruch auf Festzuschüsse zu den Kosten der Suprakonstruktion haben. 42 Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt demgemäß nicht schon dann vor, wenn dem Behandlungsplan des Zahnarztes ein Gesamtkonzept zur Wiederherstellung der Kaufunktion des Patienten zu entnehmen ist. Unerheblich ist daher auch, dass gegebenenfalls weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind – z.B. Knochenimplantationen –, um die Insertion eines Zahnimplantats zu ermöglichen (BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 19/12 R –,

§ 28Nr.

6, Rn. 10 – 17; Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 6/13 R –,

§ 28Nr.

7, Rn. 14). Das Tatbestandsmerkmal der medizinischen Gesamtbehandlung schließt von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit hinausreicht. 43 Gemessen an diesen Maßstäben waren die implantologischen Leistungen, die der Kläger beantragt hat, nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen. Vielmehr sollte die vom Kläger begehrte Versorgung mit implantologischen Leistungen lediglich dazu dienen, bei einem hochgradig atrophierten Unterkieferkamm und nur noch wenigen verbliebenen (schadhaften) Restzähnen, eine Prothesenversorgung zu ermöglichen, um die Kaufunktion wiederherzustellen. Dies ergibt sich aus dem vorgelegten Heil- und Kostenplan, der sich auf die prothetische Versorgung beschränkt und die Parkinsonerkrankung im Wesentlichen als Erschwernis erwähnt. Die seit mehr als 10 Jahren diagnostizierte Parkinsonerkrankung wird seit Jahren unabhängig von der nunmehr erforderlichen Implantatversorgung behandelt. Dass diese Erkrankung oder deren Medikation die Versorgung mit Zahnersatz erforderlich gemacht hätte, ist weder vorgetragen noch erkennbar. Die Implantatversorgung erforderte auch keine Einbindung in eine Gesamtbehandlung, in dem Sinne, dass zur Vermeidung gesundheitlicher Risiken ein Humanmediziner einzubeziehen gewesen wäre (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 13. Juli 2004 – B 1 KR 37/02 R –, Rn. 25, juris). Entsprechend fehlt es an einem fachübergreifenden Gesamtkonzept. 44 Dass beim Kläger nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich gegeben sind und damit dem Grunde nach ein besonders schwerer Fall vorliegt, ist ein Umstand, der bei der Prothesenversorgung erschwerend zu berücksichtigen, aber nicht ausreichend ist, um das Tatbestandsmerkmal der medizinischen Gesamtbehandlung zu erfüllen. Vor diesem Hintergrund kann dahingestellt bleiben, ob auch ohne Implantate eine konventionelle prothetische Versorgung möglich gewesen wäre. Dies ist zwar von beiden zahnärztlichen Gutachtern dem Grunde nach verneint worden, wird aber (anders als die nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich) von der Beklagten weiterhin anders gesehen. Der Senat legt sich hinsichtlich dieses Tatbestandsmerkmals jedenfalls insoweit fest, als er mit D die hochgradige Atrophie des Kieferkamms als wesentliche Ursache ansieht. 45 Soweit sich vor diesem Hintergrund berechtigterweise die Frage stellt, in welcher Konstellation bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich eine medizinische Gesamtbehandlung vorliegen kann, gibt der Leitfaden für den implantologischen Gutachter insofern Hinweise, als es dort heißt, dass die Aufnahme der muskulären Fehlfunktionen seinerzeit vor dem Hintergrund erfolgt sei, dass in solchen Fällen die Gefahr bestehe, dass Patienten ihre Prothese verschlucken oder aspirieren könnten, weshalb zu prüfen sei, ob mit der Fehlfunktion gesundheitliche Risiken verbunden seien, die eine konventionelle prothetische Versorgung nicht erlauben. Diesen Nachweis sieht der Senat beim Kläger ungeachtet der Ausführungen von N aber nicht erbracht. Denn zum einen betrifft die Gefahr des Verschluckens vor allem kleinere Teilprothesen, während die Gefahr des Abbrechens (die auch in Abhängigkeit von der Qualität zu sehen sein dürfte), ebenso bei einem Implantat oder der beim Kläger im Oberkiefer vorhandenen herkömmlichen Prothese der Fall sein dürfte. Schließlich ergibt sich auch hieraus noch nicht die Entbehrlichkeit einer medizinischen Gesamtbehandlung. 46 Der grundsätzliche Ausschluss implantologischer Leistungen aus dem GKV-Leistungskatalog mit den engen, sich aus § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V ergebenden Ausnahmen verstößt auch unter Einbeziehung der Wertungen des Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsgebot und des Art. 2 Abs. 2 GG nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG). Unerheblich ist, ob das Fehlen einer Behandlungsalternative zahnprothetische Gründe hat oder ob die Versorgung mit einer zahnprothetisch möglichen Behandlungsalternative aus anderen medizinischen Gründen kontraindiziert ist. 47 Allerdings wird auch die Auffassung der Beklagten geteilt, dass die vorgelegten Rechnungen sich nur zum Teil in dem Kostenvoranschlag vom September 2019, auf den richtigerweise abzustellen ist, wiederfinden, weshalb auch nur ein Teil der eingeklagten Kosten überhaupt erstattungsfähig wäre. 48 Ein Kostenerstattungsanspruch kann danach nicht bejaht werden. 49 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 50 Wegen der ungeklärten Frage, welcher Bedeutung in der vorliegenden Konstellation die Voraussetzung der Gesamtbehandlung zukommt, wird gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen.