SG München, Urteil v. 21.01.2026 – S 39 KR 1073/25 - Bürgerservice Navigation Inhalt SG München, Urteil v. 21.01.2026 – S 39 KR 1073/25 Download Drucken Titel: Kein Zahlungsanspruch des Leistungserbri

§ 18Nr. 7 Rd

Nr. 18; BSG vom 14.12.2006 – B 1 KR 8/06 R – BSGE 98, 26 =

§ 13Nr. 12, Rd

Nr. 23; BSG vom 18.7.2006 – B 1 KR 24/05 R – BSGE 97, 6 =

§ 13Nr. 9, Rd

Nr. 30; BSG vom 11.5.2017 – B 3 KR 30/15 R – BSGE 123, 144 =

§ 13Nr. 34, Rd

Nr. 16 f). Der Begriff der „Unaufschiebbarkeit“ einer Behandlung wird im SGB V zwar in einem anderen Sachzusammenhang genutzt; § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGB V ersetzt in bestimmten Fällen den primär auf Sach- oder Dienstleistung gerichteten Leistungsanspruch nach dem SGB V durch einen Anspruch auf Kostenerstattung. Gleichwohl sind hier Maßstäbe gebildet worden, die aufzeigen, in welchen Fällen die Erbringung einer Leistung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht kein Aufschub möglich ist.“ Unaufschiebbar in diesem Sinn ist eine Leistung, dann wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (vgl. Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,

1. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 11.11.2025), Rn. 72). Die Versorgung und damit die Reparatur eines auf einem Ohr hörgeschädigten Versicherten mit einem Cochlea-Implantat wurde jedoch weder in der Literatur noch in der Rechtsprechung bisher als Fall des § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V eingestuft (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
2. März 2022 – L 16 KR 353/20 –, juris, für die Versorgung eines Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit links und nahezu Taubheit rechts). Es steht auch für die Kammer außer Frage, dass grundsätzlich eine derartige Versorgung und damit auch Reparatur zeitnah erforderlich ist. Diese ist jedoch nicht unaufschiebbar im vom BSG genannten Sinn. Es ist hierbei auch zu berücksichtigen, dass der Versicherte das Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs. 3a SGB V beenden und damit die Kostenübernahme der Reparatur erwirken kann, indem er entweder die Beitragsrückstände bezahlt, eine Ratenzahlungsvereinbarung abschließt oder gegenüber der Beklagten nachweist, dass er hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches des Sozialgesetzbuches ist. Dies hat er jedoch alles nicht getan. 23 Die Ausführungen des Bevollmächtigten der Klägerin zum unmittelbaren Behinderungsausgleich sind zwar zutreffend, betreffen jedoch, worauf auch die Beklagte hinweist, den Leistungsanspruch nach § 33 SGB V oder § 27 SGB V. Es ist insoweit unstreitig, dass außerhalb des Ruhens des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs. 3a SGB V ein Anspruch des Versicherten auf Reparatur des Implantats bestehen würde. Dieser Anspruch ist jedoch eben wegen des Ruhens des Leistungsanspruchs gerade nicht gegeben. 24 Das gegenüber dem Versicherten angeordnete Ruhen des Leistungsanspruchs wirkt auch gegenüber der Klägerin. Eine Ausnahmeregelung für Fallgestaltung wie der vorliegenden findet sich weder in § 16 Abs. 3a SGB V noch in den leistungsrechtlichen Vorschriften der §§ 109 ff SGB V (vgl. auch Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
3. Mai 2015 – L 5 KR 594/14 –, juris). Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wonach der Krankenhausträger an eine bindende Ablehnung der Kostenübernahme gegenüber dem Versicherten mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit qua Verwaltungsakt (selbst wenn er ihm gegenüber bekannt gegeben war) nicht gebunden ist. Entscheidend ist, dass die hierzu entschiedenen Fälle nicht mit der vorliegenden Konstellation vergleichbar sind, da dort im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme objektiv ein Leistungsanspruch des Versicherten bestand. Es handelte sich nicht um Fälle des Ruhens des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs. 3a SGB V. Vorliegend bestand jedoch bereits im Verhältnis des Versicherten gegenüber der Krankenkasse objektiv kein Leistungsanspruch (vgl. ausführlich hierzu Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
4. Mai 2015 – L 5 KR 594/14 –, juris, Rn. 33). Darüber hinaus war die Klägerin vorliegend auch nicht schutzwürdig, da sie unverzüglich nach Antragstellung mittels Kostenvoranschlag und noch vor der am 14.06.2022 erfolgten Leistungserbringung am 13.06.2022 seitens der Beklagten über die Ablehnung der Zahlung auf Grund des Ruhens des Leistungsanspruchs informiert worden ist. 25 Die Klage war abzuweisen. 26 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). 27 Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 1 und 3, § 63 Abs. 2 GKG auf 1.298,75 Euro festgesetzt.