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Hessisches Landessozialgericht 3. Senat L 3/8 Kr 373/86 Urteil Streitig ist im wesentlichen, ob die Beklagte die Kosten einer beim Sohn des Klägers (B

Obsah (4)§ 257§ 182§ 368§ 194

Verfahrensgang vorgehend SG Gießen, 31. Januar 1986, S 9/Kr 9/85, Urteil Tenor I. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 31. Januar 1986 sowie der Bescheid der Be

§ 257a Nr.

10). Nach den eingeholten Auskünften verschiedener orthopädischer Universitätskliniken und sonstigen ärztlichen Äußerungen u.a. von seiten des Prof. Dr. EE. ist insoweit unter den Beteiligten inzwischen unstreitig, daß eine Beinverlängerung nach der Methode Ilisarov, wie sie von Prof. Dr. EE. angewandt und dem Beigeladenen vom Facharzt für Orthopädie und Sportmedizin Dr. WW. nach näheren Nachforschungen empfohlen wurde, seinerzeit im Bundesgebiet (noch) nicht durchgeführt wurde. Ob die seit den 60er Jahren praktizierte Distraktionsepiphyseolyse nach der Methode Wagner unter Berücksichtigung auch der Ausführungen des Dr. WW. im Bericht vom

  1. November 1989 bei einer beidseitigen Beinverlängerung als Alternative grundsätzlich in Betracht zu ziehen war, obgleich der Eingriff nach dieser Methode nicht beidseitig durchgeführt werden kann und die Gesamtproblematik der Operation sich deshalb von der Zeit her verdoppelt hätte, kann dahinstehen. Denn auch die Beklagte geht nunmehr in Übereinstimmung mit dem Kläger aufgrund der vorliegenden Stellungnahmen u.a. insbesondere der Orthopädischen Universitätsklinik R-Stadt vom
  2. September 1991, dem Arztbrief des Dr. ÜÜ. vom
  3. Mai 1984, der abschlägigen Antwort des Prof. Dr. KK. selbst gegenüber Dr. QQ. vom
  4. August 1984 sowie der ergänzenden Ermittlungen der Vertrauensärztin Dr. OO. laut Stellungnahme vom
  5. September 1991 davon aus, daß eine derartige Behandlung für den Beigeladenen bei einer seinerzeit bestehenden Körperlänge von etwa 164 cm und Seitengleichheit der Operation jedenfalls nicht erreichbar war. Randnummer 14 Entscheidend bleibt demnach, ob der Kläger von der Beklagten die bei seinem Sohn in der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Akademie Q-Stadt von Prof. Dr. EE. stationär und möglicherweise zum Teil auch ambulant durchgeführte Distraktionsepiphyseolyse nach der Methode Ilisarov als Leistung der Krankenversicherung beanspruchen konnte. Sowohl Krankenhauspflege als auch Krankenpflege u.a in Form ärztlicher Behandlung setzen stets eine Krankheit, d.h. einen pathologischen, regelwidrigen, von der Norm bzw. vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand voraus, der ärztlicher Behandlung zugänglich und bedürftig ist, wobei die Behandlung auf Heilung, Besserung, Linderung oder mindestens auf die Verhütung einer Verschlimmerung gerichtet sein muß (BSGE 35, 10 ;

§ 182Nrn.

9, 101, 106). Eine ärztliche Tätigkeit, die nicht diesem Zweck dient, sondern in natürliche menschliche Vorgänge und Zustände eingreift oder durch sie veranlaßt wird, wird vom Begriff der Kranken (haus) pflege nicht mehr umfaßt (

§ 182Nr.

9). Andererseits ist es nicht erforderlich, daß die ärztliche Tätigkeit unmittelbar an der eigentlichen Krankheit selbst ausetzt (vgl. auch BSG SozR 3 - 2200 § 182 Nr. 1). Von der Krankenkasse kann insoweit u.a. auch ein physischer - chirurgischer - Eingriff in einen nicht krankhaften Körperzustand im Hinblick auf eine bereits eingetretene oder drohende geistigseelische Erkrankung als Krankenhilfe zu gewähren sein (vgl.

§ 182Nrn.

9, 106 - Schwangerschaftsabbruch/geschlechtsangleichende Operation). Randnummer 15 Im vorliegenden Fall ist eindeutig und unstreitig, daß ein regelwidriger Körperzustand die Distraktionsepiphyseolyse nicht rechtfertigte. Zwar litt der Beigeladene ursprünglich unter einem krankhaften Minderwuchs. Nach mehrjähriger hormoneller Behandlung ab Mitte 1980 hatte er mit rund 164 cm jedoch eine Körpergröße erreicht, die die objektiven Kriterien eines Minderwuchses nicht (mehr) erfüllte, sondern als mittelgroß zu qualifizieren ist. Fest steht auch, daß das beim Beigeladenen infolge eines Hormonmangels außerdem noch bestehende ausgeprägte kindliche Aussehen und die sexuelle Entwicklungsverzögerung durch die Distraktionsepiphyseolyse nicht beeinflußbar waren. Eine Indikation für die beiderseitige Beinverlängerung war somit aus physischen Gründen nicht gegeben, gleichgültig nach welcher Methode sie nun durchgeführt wurde. Auch Prof. Dr. EE. hat in seinem Arztbrief an Dr. QQ. vom

  1. September 1984 sowie im Bericht vom
  2. Januar 1989 klar zum Ausdruck gebracht, daß er die vom Beigeladenen erreichte Körpergröße von 164/165 cm für ausreichend erachtete, nach den eigenen Röntgenaufnahmen und der Knochenalterbestimmung des Dr. QQ. noch ein weiteres Wachstum bis zu 167 cm für möglich hielt und im Hinblick auf diese physischen Verhältnisse auch für die Distraktionsepiphyseolyse nach Ilisarov eine Indikationslage nicht bejahte. Beim Beigeladenen bestand jedoch eine psychische Erkrankung, die auch unter Berücksichtigung des Begriffs der Zweckmäßigkeit im Sinne der streitigen - physischen - Beinverlängerung behandlungsbedürftig war. Randnummer 16 Wie sich aus den zahlreichen Bescheinigungen und Berichten der den Beigeladenen seinerzeit behandelnden Ärzte u.a. insbesondere von den Psychiatrischen Universitätskliniken E-Stadt und W-Stadt ergibt und vom Sachverständigen Dr. ÖÖ. im Gutachten vom
  3. Februar 1991 in Verbindung mit dem testpsychologischen Zusatzgutachten des Dipl.-Psych. LL. sowie unter Auswertung der Krankenvorgeschichte bestätigt worden ist, litt der Beigeladene damals unter einer schweren, behandlungsbedürftigen reaktiven Depression mit suizidalen Vorstellungen, die allein oder jedenfalls wesentlich durch den ursprünglichen Minderwuchs, die seit Kindheit dadurch erfahrenen zahlreichen Kränkungen und die subjektiv weiterhin als zu gering empfundene Körpergröße verursacht worden war und unterhalten wurde. Nach Ablegung des Physikums im Sommer 1983 machte der Beigeladene auch unter Berücksichtigung der chronologischen Darstellung des ihn langjährig behandelnden Arztes Dr. QQ. im Bericht vom
  4. Mai 1989 eine krisenhafte Entwicklung mit Abbruch des Studiums durch und geriet zunehmend in eine für ihn verzweifelte Lage. All sein Denken machte sich nur noch an der für ihn zu geringen Körpergröße fest. Ohne Hilfe in dieser Hinsicht sah er für sich keine Hoffnung, keine Entwicklung und keinen Sinn mehr im Leben. Nachdem er von der Möglichkeit einer Verlängerungsosteotomie erfahren hatte, befaßte er sich nur noch mit diesem Gedanken und der Vorstellung, 175 cm groß zu werden. Eine von Dr. QQ. vorgeschlagene Testosterongabe, von der sich dieser vor Schluß der Wachstumsfugen nochmals einen gewissen Wachstumsschub versprach, lehnte er ab, ebenso eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung, weil er sich hiervon keine Besserung seiner Verhältnisse versprach. Gegenüber den Argumenten der Ärzte zeigte er sich völlig unzugänglich. Trotz der mit einer Verlängerungsosteotomie verbundenen Risiken und Schmerzen, aufgrund derer nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. ÖÖ. nur von einer "Tortour" gesprochen werden kann, blieb er auf die Operation fixiert, was zusätzlich für seine verzweifelte Situation spricht. Randnummer 17 Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, daß bei einer derartigen schweren psychischen bzw. psycho-reaktiven Erkrankung die psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung grundsätzlich das geeignete und vorrangige Mittel bzw. - wie auch Dr. ÖÖ. klargestellt hat - das "Mittel der Wahl" ist. Entsprechend den Ausführungen der Vertrauensärztin Dr. OO. in ihrer Stellungnahme vom
  5. September 1991 ist ferner davon auszugehen, daß die Behandlung psychischer Leiden durch physische/operative Maßnahmen wie die Distraktionsepiphyseolyse umstritten und ihre Zweckmäßigkeit bzw. Eignung und Wirksamkeit nicht allgemein anerkannt ist. Auch der Sachverständige Dr. ÖÖ. hat keine wissenschaftliche Literatur über die psychischen Auswirkungen einer Distraktionsepiphyseolyse benennen und lediglich in Erfahrung bringen können, daß an einer Klinik eine Arbeit über positive Auswirkungen bei Kleinwüchsigen in Vorbereitung ist. Das BSG hat jedoch wiederholt entschieden, daß die Zweckmäßigkeit einer Behandlungsmaßnahme, deren Wirksamkeit (noch) nicht allgemein anerkannt ist, auch dann gegeben sein kann, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen oder im Einzelfall aus irgendwelchen Gründen (z.B. wegen einer Gegenindikation oder Wirkungslosigkeit) ungeeignet sind und durch die ins Auge gefaßte Maßnahme nach ärztlichem, an dem jeweiligen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand orientiertem Ermessen bei Abwägung der Vor- und Nachteile und aller in Frage kommenden Risiken ein Therapieerfolg mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht möglich erscheint und/oder rückblickend, d.h. im nachhinein jedenfalls nachgewiesen ist (

§ 368e Nr. 11; Soz

R 2200 § 182 Nrn. 72, 76, 114). Dementsprechend hat das BSG im Urteil vom

  1. August 1987 - 3 RK 15/86 (= SozR 2200 § 182 Nr. 106) z.B. die geschlechtsangleichende Operation bei Transsexualität, obgleich sie medizinisch umstritten und nicht allgemein anerkannt ist, in einem Fall als Leistung der Krankenversicherung gewertet, in dem die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung eines bestehenden krankhaften Leidensdrucks mit Selbstmordgefahr erfolglos und eine Linderung dieses Leidens durch die - physische - Operation möglich war und retrospektiv gesehen tatsächlich erfolgte. Ausgehend davon schließen auch im vorliegenden Fall tatsächliche oder rechtliche Gründe eine Einbeziehung der Distraktionsepiphyseolyse in die von der Beklagten zu erbringenden Leistungen nicht aus. Randnummer 18 Allerdings steht fest, daß der Beigeladene vor Beginn der Distraktionsepiphyseolyse nicht psychiatrisch oder psychotherapeutisch behandelt wurde. Dies unterblieb jedoch nicht deshalb, weil die behandelnden Ärzte eine solche Behandlung nicht bedacht und ihre Möglichkeiten nicht gewissenhaft geprüft hatten. Nicht nur die Vertrauensärztin Dr. OO., sondern alle anderen mit der Sache des Beigeladenen befaßten Ärzte haben vielmehr zunächst eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung als das geeignete und grundsätzlich vorrangige Mittel zur Behandlung der psychischen Erkrankung in Betracht gezogen. Das gilt u.a. insbesondere auch für den operierenden Arzt Prof. Dr. EE. Aus seinem Bericht vom
  2. November 1989 und seinem Schreiben an Dr. QQ. vom
  3. September 1984 sowie aus dessen Briefen vom
  4. August 1984 und
  5. September 1984 und dem Schreiben des Dr. Dipl. Psych. RR. vom
  6. Oktober 1984 an Prof. Dr. EE. geht eindeutig hervor, daß gerade auch Prof. Dr. EE., der vom Beigeladenen wegen der Distraktionsepiphyseolyse "bestürmt" wurde, diesen zunächst auf die psychiatrische Behandlung durch die Ärzte der Universitätsklinik E-Stadt verwies, ihm zur Förderung der Bereitschaft für eine derartige Behandlung die Risiken der gewünschten Operation sogar "in den schwärzesten Farben" ausmalte, mit diesen Bemühungen aber scheiterte. Ferner ergibt sich, daß Prof. Dr. EE. um eine Abstimmung mit den behandelnden Ärzten der Universitätskliniken E-Stadt intensiv bemüht war und seine Entscheidung für einen operativen Eingriff von deren Beurteilung, speziell derjenigen der psychologisch und psychotherapeutisch geschulten Ärzte abhängig machte. Diese kamen laut Schreiben vom
  7. Oktober 1984 an Prof. Dr. EE. sowie nach ihren Berichten vom
  8. Dezember 1984 und
  9. März 1989 nach zwei therapeutischen Vorgesprächen mit dem Beigeladenen ebenso wie die Ärzte der Psychiatrischen Universitätsklinik W-Stadt, die den Beigeladenen am 3.,
  10. und
  11. September 1984 untersuchten (vgl. Bericht vom
  12. November 1989), jedoch zu dem Ergebnis, daß eine prinzipiell sinnvolle psychotherapeutische Behandlung des Beigeladenen von vornherein unmöglich und zweifelsfrei nicht erfolgversprechend sei, weil dieser auf eine operative Beinverlängerung völlig fixiert und thematisch eingeengt und wegen fehlender - psychischer - Krankheitseinsicht ein Behandlungsbündnis mit ihm nicht zu erreichen war. Der Distraktionsepiphyseolyse wurde deshalb aus psychiatrischer Sicht voll zugestimmt und der operative Eingriff als die derzeit einzig erfolgversprechende und sogar dringend indizierte Maßnahme zur Behandlung des psychischen Leidens des Beigeladenen angesehen, um eine weitere Entwicklung und Chronifizierung des Krankheitsbildes zu verhindern und eine größere Offenheit für eine eventuelle anschließende psychotherapeutische Behandlung zu erreichen. Erst aufgrund des eindeutigen Urteils von psychiatrischer Seite sowie nach Mitteilung des Dr. QQ., daß auch eine Testosteronbehandlung nicht möglich sei, entschloß sich Prof. Dr. EE. wegen des psychischen Leidensdrucks des Beigeladenen zur Durchführung der beiderseitigen Beinverlängerung. Randnummer 19 Daß diese Verfahrensweise unter den gegebenen Verhältnissen sachgerechtem medizinischem Ermessen entsprach, weil der Beigeladene damals psychiatrisch oder psychotherapeutisch nicht zu behandeln war und die operative Beinverlängerung die einzig taugliche und sogar dringend indizierte Maßnahme zur Behandlung der schweren psychischen Erkrankung des Beigeladenen darstellte, ist auch von Dr. ÖÖ. bestätigt worden. Der Sachverständige hat dabei u.a. darauf hingewiesen, daß einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung zur damaligen Zeit auch die erhebliche Suizidalität des Beigeladenen entgegenstand, die von den Ärzten der Universitätsklinik E-Stadt seinerzeit sehr ernst genommen wurde und nach Beurteilung des Dr. ÖÖ., dem gegenüber der Beigeladene noch glaubhaft von einem mißglückten Suizidversuch mit Tabletten im Spätsommer 1983 berichtete, auch sehr ernst zu nehmen war. Seiner Einschätzung nach war es nicht nur nicht auszuschließen, sondern mit ziemlicher Sicherheit anzunehmen, daß es ohne die Operation zu weiteren Suizidversuchen mit möglicherweise tödlichem Ausgang gekommen wäre. Wie Dr. ÖÖ. weiterhin klargestellt hat, beruhte die thematische Einengung des Beigeladenen auf die Verlängerungsosteotomie dabei auch nicht etwa auf nicht krankhaften Wunschvorstellungen oder einer psychischen Fixiertheit und Starrheit, die ihren Grund nicht in der geringen Körpergröße hatte, sondern war Teil und Ausdruck des durch den - relativen - Minderwuchs allein oder zumindest wesentlich verursachten psychischen Leidens. Das verkennt die Beklagte, wenn sie meint, daß im vorliegenden Fall die Frage von zentraler Bedeutung sei, ob der einzelne durch die Ablehnung schulmedizinisch richtiger Behandlungsmethoden eine bestimmte Art der Behandlung erzwingen könne oder ob die Versichertengemeinschaft das Recht habe, .sich vor überschießenden Wünschen zu schützen. Denn hier geht es gerade nicht nur um die Realisierung bloßer Wunschvorstellungen des Beigeladenen. Das wird auch von der Vertrauensärztin Dr. OO. letztlich nicht in Abrede gestellt, wenn sie in ihrer Stellungnahme vom
  13. September 1991 ausführt, daß die Operation zur Erhaltung des Gleichgewichts des an einer schweren neurotischen Fehlentwicklung bzw. narzistischen Neurose leidenden Beigeladenen benötigt worden sei, er auf diese Operation psychisch fixiert gewesen sei und diese für ihn - ebenso wie für seine Familie - einen "existentiellen" Stellenwert bekommen habe. Sie meint offenbar nur, daß diese krankheitsbedingte psychische thematische Einengung und Fixierung hier dem Bereich der "Eigenverantwortlichkeit" zuzurechnen sei, weil der Beigeladene eine ihm "über Jahre hinweg" angebotene zweigleisige (endokrinologische und psychiatrische) Behandlung nicht oder nur unvollständig wahrgenommen habe und auch seine Eltern durch eine bereits frühzeitig

(1978)entstandene Unfähigkeit, adäquate Behandlungsmaßnahmen durchzusetzen, sowie die behandelnden Ärzte durch das "Angebot" einer operativen Lösung der Probleme zu der auffälligen psychopathologischen Einengung und Fixierung sowie zur Unfähigkeit des Beigeladenen beigetragen hätten, auf Beratungsangebote einzugehen. Dem kann jedoch nicht gefolgt werden. Denn abgesehen davon, daß hier zum Teil ein offensichtlich unzutreffender Sachverhalt zugrunde gelegt wird und die Beweisführung auch im übrigen fragwürdig erscheint, ist es rechtlich unerheblich, auf welchen Ursachen die psychische Krankheit des Beigeladenen und seine psychische Fixiertheit vor Beginn der Beinverlängerung im Jahre 1984 beruhte, weil die gesetzliche Krankenversicherung dem Versicherten und seinen Familienangehörigen Leistungen unabhängig von der Krankheitsursache zu gewähren hat und leistungspflichtig selbst dann ist, wenn die Krankheit auf ein schuldhaftes Verhalten des Versicherten zurückzuführen ist (SozR 2200 § 182 Nr. 101). Entscheidend bleibt das Ergebnis, daß der Beigeladene vor Beginn der Distraktionsepiphyseolyse an einer schweren psycho-reaktiven Krankheit mit suizidalen Vorstellungen litt, krankheitsbedingt auf eine Verlängerung seiner Körpergröße auf 175 cm und eine dementsprechende Operation fixiert war und eine psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung deshalb von vornherein nicht möglich und nicht erfolgversprechend und damit ungeeignet war. Infolgedessen ist auch die unveränderte Forderung der Beklagten, daß zumindest präoperativ eine psychotherapeutische Behandlung hätte durchgeführt bzw. versucht werden müssen, unter Berücksichtigung des Beweisergebnisses nicht nur in tatsächlicher Hinsicht unverständlich, sondern sie widerspricht auch dem rechtlichen Gebot, daß die Kranken (haus) pflege ausreichend und zweckmäßig sein muß und nicht unwirtschaftlich sein darf. Randnummer 20 Demgegenüber konnte ein Behandlungserfolg durch die - physische - Beinverlängerung berechtigterweise für möglich und wahrscheinlich gehalten werden und ist jedenfalls retrospektiv betrachtet tatsächlich auch eingetreten. Bei Würdigung der vorliegenden ärztlichen Äußerungen besteht kein Zweifel daran, daß die Distraktionsepiphyseolyse das psychische Leiden tatsächlich positiv beeinflußt hat. Sowohl Prof. Dr. EE. als auch Dr. QQ., Dr. WW. und Dr. ÄÄ., bei denen der Beigeladene seit der Distraktionsepiphyseolyse weiterhin kontinuierlich oder jedenfalls des öfteren in Behandlung stand, haben in ihren Berichten vom 21, November 1989,
  1. Mai 1989,
  2. Januar 1990 und
  3. November 1989 bestätigt, daß sich die psychische Situation des Beigeladenen nach der Operation zunehmend und deutlich besserte. Infolgedessen wurde von ihm nunmehr auch die zunächst abgelehnte Behandlung der gestörten Sexualität akzeptiert, welche u.a. zu einem männlichen Aussehen führte. Der gegenteilige Eindruck allein der Ärzte des Zentrums der Psychiatrie der Universitätskliniken E-Stadt, der sich laut Bericht vom
  4. März 1989 zudem erklärtermaßen nur auf eine einzige, sehr kurze Vorstellung des Beigeladenen gründet, kann schon deshalb nicht überzeugen. Im übrigen hat auch der Sachverständige Dr. ÖÖ. in seinem Gutachten vom
  5. Februar 1991, das sich auf eine dreitägige stationäre Untersuchung stützt, in Verbindung mit dem persönlichkeitsdiagnostischen Zusatzgutachten retrospektiv eine positive Beeinflußung des psychischen Leidens durch die physische Operation überzeugend bejaht. Der Beigeladene hat danach im Wintersemester 1986/87 sein Studium wieder aufgenommen und dieses inzwischen erfolgreich beendet. Er ist in der Zahnmedizin der Universitätskliniken W-Stadt beschäftigt, arbeitet an seiner Promotion und betreut während der Semesterferien Studenten. Hinweise für eine Depression oder gar für Suizidalität oder sonstige psychische Krankheiten fanden sich bei der Untersuchung im Psychiatrischen Krankenhaus Ö. nicht mehr. Der Beigeladene bot nunmehr insgesamt das Bild einer gefestigten, weitgehend normal integrierten Persönlichkeit. Randnummer 21 Soweit Frau Dr. OO. gegenüber dieser sich auf eine ausführliche Exploration des Beigeladenen stützenden fachärztlichen Beurteilung einwendet, daß die positive Beeinflußung des psychischen Leidens u.a. angesichts der offensichtlichen Intelligenz des Beigeladenen auch nur vorgetäuscht sein könne, entbehrt dies jeder nachvollziehbaren Grundlage. Die Beklagte kann den Erfolg der Behandlung auch nicht unter Hinweis darauf in Abrede stellen oder bezweifeln, daß vom Neurologen und Psychiater Dr. GG. laut Bericht vom
  6. September 1986 und elektromyographischen Untersuchungsbefunden vom
  7. September 1986,
  8. Juni 1987 und
  9. März 1988 ein postoperatives Kompartment-Syndrom mit Untergang des Tibialis anterior sowie einer Peronäusparese rechts aufgetreten seien und der körperliche Befund vom Sachverständigen Dr. ÖÖ. u.a. hinsichtlich seiner Auswirkungen auf die Psyche des Beigeladenen nicht berücksichtigt worden sei. Eine körperliche Untersuchung des Beigeladenen durch Dr. ÖÖ. fand ausweislich seines Gutachtens durchaus statt. Sie ergab eine Verminderung der Muskulatur des rechten Unterschenkels gegenüber links, postoperative Narben und eine Abschwächung des Achillessehnenreflexes rechts gegenüber links durch eine leichte Supinationsstellung des rechten Fußes ohne objektivierbare Paresen. Insgesamt wurde der Befund als neurologisch unauffällig gewertet; besondere Beschwerden wurden vom Beigeladenen nicht vorgetragen. Dafür, daß der Beigeladene diesen postoperativen Befund einschließlich der Narbenbildungen und/oder eine von der Beklagten unter Hinweis auf den Arztbrief des Dr. ÜÜ. vom
  10. Mai 1984 geltend gemachte kosmetisch störende Disproportion nach Beinverlängerung psychisch nicht verkraftet hat und hierdurch möglicherweise psychisch noch stärker betroffen ist als vor der Operation, gibt es nicht den geringsten Anhalt. Das hätte zweifellos bei der sich ungeteilt mit der Person des Beigeladenen und seiner psychischen Situation befassenden Untersuchung durch Dr. ÖÖ. und Dipl.-Psych. LL. auffallen müssen. Auch von Dr. GG. wurde bei seinerzeit noch verstärkten Symptomen bezüglich des rechten Fußes festgestellt, daß der psychische Querschnitt formal regelrecht sei; der Beigeladene sei mit dem Ergebnis der Verlängerungsosteotomie sehr zufrieden. Ein weiterer Klärungsbedarf in dieser Hinsicht durch Einholung von weiteren Berichten des Dr. GG. oder noch anderer behandelnder Ärzte besteht entgegen der Ansicht der Beklagten nach den aktuellen physischen und psychischen Befunden des Gutachtens des Dr. ÖÖ. vom
  11. Februar 1991 nicht. Im übrigen ist es nicht gerechtfertigt, durch jede Art von möglichen oder tatsächlich eingetretenen Operationsfolgen, wie sie zudem regelmäßig oder jedenfalls häufig auch bei weitaus weniger invasiven Maßnahmen als der Distraktionsepiphyseolyse aufzutreten pflegen, den Erfolg der Behandlung in Frage zu stellen, obgleich sich die schwere psychische Erkankung mit Suizidgefährdung, der die - physische - Behandlung diente, trotz vorhandender Operationsfolgen eindeutig gebessert hat und praktisch nicht mehr festzustellen ist. Diese Betrachtung läßt eine sachgerechte Abwägung von Vor- und Nachteilen nicht mehr erkennen und müßte bei konsequenter Übertragung auch auf andere Behandlungsfälle allgemein dazu führen, die Beklagte weitestgehend von ihren Leistungspflichten zu befreien. Für den Fall, daß die streitige Distraktionsepiphyseolyse aus physischen Gründen bzw. auf Grund eines regelwidrigen Körperzustandes (Minderwuchs) indiziert gewesen oder zumindest präoperativ - erfolglos - eine Psychotherapie vorgeschaltet worden wäre, hätte die Beklagte ihrem Vorbringen zufolge ihre Leistungspflicht offensichtlich auch nicht wegen der unbestritten mit einer Distraktionsepiphyseolyse stets verbundenen Risiken und/oder unter Hinweis auf tatsächlich eingetretene Operationsfolgen - noch dazu relativ geringfügiger Art - verneint. Daß gegenüber der laut Ermittlungen der Frau Dr. OO. von Prof. Dr. HH., O-Stadt, in der ehemaligen DDR eingeführten und propagierten Methode Ilisarov im Vergleich zu der Methode Wagner medizinisch-wissenschaftlich grundsätzlich und vornehmlich in Fällen beiderseitiger Beinverlängerungen besondere Bedenken und Vorbehalte anzubringen sind, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Randnummer 22 Der Umstand, daß nach Ansicht des Prof. Dr. HH. für eine Beinverlängerung nach der Methode Ilisarov bei einer Körpergröße von 164 cm allerdings keine vertretbare Indikation mehr gegeben ist und auch Ärzte anderer Orthopädischer Universitätskliniken bei einer derartigen Körperlänge diese Auffassung offensichtlich für jede Distraktionsepiphyseolyse u.a. nach Wagner teilen, ist entgegen der Ansicht der Beklagten für das vorliegende Verfahren ohne Bedeutung. Einer weiteren Beweiserhebung durch Einholung eines orthopädischen Sachverständigengutachtens und einer Auskunft des Prof. Dr. EE. zu der Frage, ob speziell bei einer Körperlänge von 164 cm (noch) eine Indikation für eine beiderseitige Beinverlängerung nach der Methode Ilisarov vorliegt, bedurfte es deshalb nicht. Denn es ist - wie schon eingangs ausgeführt wurde - eindeutig, daß bei einer derartigen Körperlänge grundsätzlich weder eine Distraktionsepiphyseolyse nach Wagner noch nach Ilisarov aus orthopädischer Sicht zu rechtfertigen ist und auch Prof. Dr. EE. die Behandlungsbedürftigkeit des Beigeladenen nicht im Hinblick auf die vorhandene Körpergröße von 164 cm und für sein Fachgebiet bejaht hat. Die Beklagte übersieht auch in diesem Zusammenhang, daß es hier nicht um die Gewährung einer Distraktionsepiphyseolyse als Leistung der Krankenversicherung wegen der physischen Verhältnisse des Beigeladenen, sondern wegen eines psychischen Leidens geht und die Indikation für die physische Behandlungsmaßnahme deshalb primär psychiatrisch zu begründen ist. Daß auch insoweit von einer generellen Indikation nicht ausgegangen werden kann, weil die Zweckmäßigkeit und Eignung der Distraktionsepiphyseolyse zur Behandlung eines psychischen Leidens nicht allgemein anerkannt ist, bedarf ebenfalls keiner weiteren Klärung, weil dies aufgrund der Ausführungen des Dr. ÖÖ. und der Frau Dr. OO. feststeht und vom Senat auch zugrunde gelegt wird. Infolgedessen war die Behandlungsbedürftigkeit des schweren psychischen Leidens des Beigeladenen mit Suizidgefahr im Sinne der - physischen - Beinverlängerung auch für den konkreten Einzelfall zu prüfen und aus den dargelegten Gründen, u.a. wegen der Unmöglichkeit einer erfolgversprechenden psychotherapeutischen Behandlung und des nachgewiesenen Erfolgs der statt dessen gewählten und von den Ärzten für Psychiatrie seinerzeit dringend angeratenen Behandlungsmaßnahme zu bejahen. Randnummer 23 Da die von der Beklagten zur Behandlung der psychischen Krankheit des Beigeladenen als Hauptleistung zu gewährende Distraktionsepiphyseolyse durch Ärzte im Inland nicht durchgeführt werden konnte oder bei einer Körperlänge von 164 cm und Seitengleichheit der Operation jedenfalls nicht durchgeführt worden wäre und der Beigeladene deshalb einen zwingenden Grund für eine Inanspruchnahme des Prof. Dr. EE. in Q-Stadt hatte (vgl. § 368 d Abs. 2 RVO), hat die Beklagte auch die in diesem Zusammenhang allein wegen der psychischen Erkrankung und ihrer psychischen Behandlung und nicht aus anderen Gründen entstandenen erforderlichen Reisekosten als akzessorische Nebenleistung zu erstatten (§ 194 Abs. 1 RVO; vgl. auch

§ 194Nrn.

3, 4, 10;

§ 368f Nr.

14). Randnummer 24 Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG, diejenige über die Zulassung der Revision auf § 160 Abs. 2 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190007569

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