Hessisches Landessozialgericht 7. Senat L 7 Ka 652/95 Urteil Der Kläger streitet um die Feststellung, daß er nicht verpflichtet sei, eine Prüfung nach

Verfahrensgang vorgehend SG Frankfurt,

1. April 1995, S 27 Ka 613/95 nachgehend BSG,
2. März 1998, B 6 KA 23/97 R, Urteil Tenor I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom
3. April 1995 wird zurückgewiesen. II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Im übrigen haben die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten. III. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Der Kläger streitet um die Feststellung, daß er nicht verpflichtet sei, eine Prüfung nach der Zytologie-Vereinbarung, gültig ab
4. Juli 1992, erfolgreich zu bestehen, um auch über den 31.12.1996 hinaus zur Abrechnung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnose von Karzinomen des weiblichen Genitale (Zyto-Diagnostik) berechtigt zu sein. Randnummer 2 Der Kläger ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und als Chefarzt der Frauenklinik des Hospitals … tätig und ist zur Erbringung der Zyto-Diagnostik ermächtigt. Er legte dazu eine Bestätigung der Deutschen Gesellschaft für Zytologie (DGZ) vom
5. Oktober 1972 vor, nach der er erfolgreich eine praktische und theoretische Ausbildung auf dem Gebiet der Zyto-Diagnostik nach den Richtlinien der DGZ abgeschlossen hat. Er steht zugleich einem zytologischen Labor vor, welches die Beklagte mit Bescheid vom
6. November 1990 als Weiterbildungsstätte für zytologische Untersuchungen im Rahmen der Krebsfrüherkennungsmaßnahmen bei Frauen anerkannte. Randnummer 3 Die Beklagte stellte mit Bescheid vom
7. August 1994 fest, dass der Kläger verpflichtet sei, nach der seit
8. Juli 1992 gültigen Zytologie-Vereinbarung bis zum
9. Dezember 1996 erfolgreich eine präparatebezogene Prüfung abzulegen, wenn seine Abrechnungsgenehmigung über diesen Zeitpunkt hinaus verlängert werden solle. Randnummer 4 Dagegen erhob, der Kläger Widerspruch mit der Begründung, er leite seit 1972 das Laboratorium für Zyto-Diagnostik an der Frauenklinik des Hospitals …. Er habe entsprechend den Richtlinien der deutschen Gesellschaft für Zytologie den Nachweis einer erfolgreich abgeschlossenen theoretischen und praktischen Ausbildung auf dem Gebiet der Zyto-Diagnostik absolviert. Des Weiteren sei das von ihm geleitete Labor als Weiterbildungsstätte für zytologische Untersuchungen im Rahmen der Krebsfrüherkennungsmaßnahmen bei Frauen anerkannt. In den Jahren von 1972 bis 1989 seien in diesem Labor ca. 530.000 Präparate befandet worden. Viele Kollegen des Fachgebiets hätten unter seiner Leitung eine zytologische Ausbildung absolviert, das Zertifikat der DGZ erworben und seien nunmehr in freier Praxis als Zytologen selbständig tätig. Ihm sei eine Prüfung nach 20jähriger erfolgreicher praktisch-diagnostischer Arbeit und als Ausbilder von jungen Fachkollegen nicht mehr zumutbar. Randnummer 5 Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom
10. Januar 1995 als unbegründet zurück. Randnummer 6 Gegen den am
11. Januar 1995 zugestellten Widerspruchsbescheid hat der Kläger am
12. Februar 1995 Klage erhoben. Ergänzend hat er vorgetragen, dass im Gegensatz zu anderen Richtlinien und Vereinbarungen gemäß § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch …–
13. Buch (SGB V) sich die Verpflichtung zur Ablegung einer Prüfung nicht nur an Erstbewerber, sondern auch an Altrechtsinhaber richte. Hiervon seien nur solche Ärzte ausgenommen, die einen gleichwertigen Fachkundenachweis vorlegen könnten. So werde das Zertifikat der DGZ anerkannt, sofern es nach dem
14. März 1974 ausgestellt worden sei. Das von ihm vorgelegte Zertifikat dieser Gesellschaft aus dem Jahre 1972 habe die Beklagte unter Hinweis auf die Zytologie-Vereinbarung nicht anerkannt. Seine Qualifikation werde durch das vorgelegte Zertifikat, seine berufliche Laufbahn und die bisher beanstandungsfreien Untersuchungen belegt. Vorliegend werde materiellrechtlich deutlich, wie „absurd” eine Nachprüfung gerade in seinem Falle sei. Die Nachprüfung von Altrechtsinhabern sei in mehrfacher Hinsicht rechtswidrig. Dies habe ein Rechtsgutachten von Dr. … aus Karlsruhe ergeben. Ein Verstoß gegen den Gesetzesvorbehalt in Art. 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz (GG) läge vor. Die angefochtenen Bescheide seien belastend, da sie eine Aufforderung zur Prüfung und eine Befristung der bislang unbefristeten Durchführungsgenehmigung enthielten. Im übrigen seien auch die Voraussetzungen für eine Feststellungsklage gegeben. Ihm sei nicht zumutbar bis zum Ablauf der Übergangsfrist zu warten, um in einem langwierigen Klageverfahren zu klären, ob er weiterhin berechtigt sei, die zytologische Diagnostik selbständig durchzuführen. Die Befristung der ursprünglich unbefristet erteilten Abrechnungs-Genehmigung stelle im Ergebnis einen Widerruf eines rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakts dar. Dies sei nur unter den Voraussetzungen des § 47 SGB X möglich. Dessen Voraussetzungen lägen nicht vor. Insbesondere ließe sich die Widerruflichkeit nicht aus § 135 Abs. 2 SGB V entnehmen. Die Nachprüfung von Altrechtsinhabern verletze den Gleichheitsgrundsatz und das Willkürverbot gemäß Art. 3 Abs. 1 GG. Nach einer Veröffentlichung gingen 2/3 bis 3/4 der falsch-negativen Befunde auf Entnahmefehler und nicht auf Diagnosefehler der Zytologen zurück. Ein weiterer Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot sei darin zu sehen, daß nur zytologische Untersuchungsdiagnostik von Karzinomen des weiblichen Genitale der Nachprüfpflicht unterlägen, während z.B. zytologische Untersuchungen anderer Organe nicht nachprüfpflichtig seien. Sachliche Gründe für diese Ungleichbehandlung bestünden nicht. Die Ziff. 14 der Zytologie-Vereinbarung entspreche auch nicht dem Bestimmtheitserfordernis, das ah eine untergesetzliche Rechtsnorm zu stellen sei. Wie die Gleichwertigkeitsvoraussetzungen der Zytologie-Vereinbarung zeigten, werde z.B. eine Bescheinigung ausländischer Herkunft als gleichwertig anerkannt, während das ihm ausgestellte Zertifikat offenbar nicht zähle, ganz zu schweigen von den zahlreichen Fortbildungsmaßnahmen, die es auch in der Vergangenheit im Bereich der Diagnosemethoden in Deutschland gegeben habe. Eine fachliche Begründung hierfür existiere nicht. Einzelne Kassenärztliche Vereinigungen (z.B. Westfalen-Lippe und Niedersachsen) hätten die Nachprüfungspflicht wegen rechtlicher Bedenken zunächst ausgesetzt. Das Verhalten der Beklagten führe deshalb zu einer Schlechterstellung der in Hessen tätigen Ärzte. Dies gelte erst Recht im Hinblick darauf, daß eine generelle Nachprüfung von Altrechtsinhabern zum Zwecke der Qualitätssicherung fachlich nicht geboten sei. Mit § 135 Abs. 2 SGB V sei ein Instrument vorhanden, das Stichprobenkontrollen der ordnungsgemäßen Erfüllung der Diagnostik ermögliche; des weiteren gebe es die Möglichkeit des Einschreitens bei bekannt gewordener Qualitätsunterschreitungen. Die Nachprüfung für Altrechtsinhaber sei im übrigen schon deshalb überflüssig, weil der Vorstand der Bundesärztekammer mit Datum vom
15. Dezember 1993 Leitlinien zur Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen im Rahmen der Früherkennung des Zervix-Karzinoms verabschiedet habe. Diese Leitlinien enthielten Vorgaben zur internen und externen Qualitätssicherung, eine regelmäßige Nachweispflicht absolvierter Fortbildungsmaßnahmen sowie eine stichprobenweise Besichtigung der Praxis und eine Prüfung bei Auffälligkeiten. Randnummer 7 Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, sie sei aufgrund der Zytologie-Vereinbarung vom
16. Juli 1992 tätig geworden. Diese sei als Bestandteil des Bundesmantelvertrages gemäß § 82 Abs. 1 SGB V Bestandteil der Gesamtverträge und daher nach § 81 SGB V in Verbindung mit § 5 Abs. 1 ihrer Satzung vom
17. März 1990 für sie und ihre Mitglieder verbindlich. Eine Verwerfungskompetenz wegen offensichtlicher Rechtswidrigkeit der Vereinbarung stehe ihr nicht zu. § 135 Abs. 2 SGB V sei eine hinreichend bestimmte Rechtsgrundlage für den Erlaß der Zytologie-Vereinbarung. Entgegen der Auffassung von Dr. … stelle § 135 Abs. 2 SGB V eine hinreichende Rechtsgrundlage für den Erlaß einer Schrankenbestimmung i.S.v. Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG in Form einer Berufsausübungsregelung dar. Die Zytologie-Vereinbarung könne nicht als subjektive Berufszulassungsbeschränkung angesehen werden. Auch werde die Erbringung von zytologischen Leistungen nicht allgemein untersagt. Zytologische Untersuchungen stellten zudem nur einen Teilbereich des Berufsbildes „Arzt” dar. Die Maßnahme zur Sicherung der Qualität ärztlicher „Leistungen beruhe auf vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls. Andererseits seien die Prüfungsanforderungen nicht so hoch, dass eine Erdrosselungswirkung angenommen werden könne und es läge keine mittelbare subjektive Berufswahlbeschränkung vor. Bei dieser Prüfung würden Beurteilungsproben aus der Praxis vorgelegt werden, die bereits im Rahmen einer Behandlung zu begutachten gewesen seien. In diesem Test könne daher festgestellt werden, ob der Arzt den gegenwärtigen wissenschaftlichen Stand der Medizin bei zytologischen Untersuchungen der streitbefangenen Art beherrsche. Dem Gutachten von Dr. … könne nicht gefolgt werden, der von einem Eingriff in die subjektive Berufswahl ausgehe. Da die vertragsärztliche Tätigkeit kein eigenständiges Berufsbild des Arztes sei (Hinweis auf BVerfGE 11, 33, 41), gebe es erst Recht kein eigenständiges Berufsbild eines Arztes, dessen ganze Tätigkeit sich in der Zyto-Diagnostik erschöpfe. Eine Ungleichbehandlung von Zytologen gegenüber Ärzten, die ebenfalls besondere Untersuchungen und Behandlungen im Sinne des § 135 Abs. 2 SGB V durchführten, bestehe ebenfalls nicht. Der Grund für die Einführung der Nachprüfungspflicht in diesem speziellen Bereich sei die Befürchtung einer besonders hohen Fehlerquote bei der Diagnose gewesen. Diese Befürchtung habe sich zwischenzeitlich bestätigt. Die Zahl der Kandidaten, die die Prüfung bestünden, übersteige zumindest in Hessen, die Zahl derjenigen, die durchfielen oder wiederholten, nur geringfügig. Die Quote betrage lediglich 50 v.H. Dieser Umstand rechtfertige eine andere Regelung gegenüber anderen Methoden der Diagnostik. Hinzu komme auch, dass das nachrangige Satzungsrecht auf § 135 Abs. 2 SGB V beruhe und dieses nicht zu einer Verfassungswidrigkeit der bundesgesetzlichen Regelung führen könne. Die präparatebezogene Prüfung für sog. Altrechtsfälle sei auch geeignet und erforderlich, die Qualität der ärztlichen Leistungen nachprüfbar zu machen. In diesem Zusammenhang wies die Beklagte darauf hin, daß die Sachverständigen auf dem Gebiet der Zytologie, die mit der Entwicklung des Prüfungsverfahrens befaßt gewesen seien, die Kriterien für das Bestehen der Prüfung unter der Prämisse festgelegt hätten, daß die zytologischen Präparate technisch einwandfrei seien und keine unklaren Fälle enthielten. Die Einhaltung dieser Voraussetzung werde besonders beachtet. Randnummer 8 Der Kläger hat u.a. das Rechtsgutachten von Dr. … vorgelegt. Des Weiteren hat das Gericht eine Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom
18. März 1995 in dem Rechtsstreit S-27/Ka-1876/94 eingeholt und in das vorliegende Verfahren eingeführt. Randnummer 9 Das Sozialgericht Frankfurt am Main hat mit Urteil vom
19. April 1995 die Klage abgewiesen und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, die form- und fristgerecht erhobene Klage sei als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig aber unbegründet. Der angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheids sei rechtmäßig. Der Kläger besitze keinen Anspruch auf die Feststellung, daß er Leistungen der Zyto-Diagnostik auch über den
20. Dezember 1996 hinaus erbringen dürfe, ohne eine Nachprüfung nach der Zytologie-Vereinbarung erfolgreich abgelegt zu haben. Die Beklagte habe zutreffend festgestellt, daß der Kläger nicht die Voraussetzungen zur Abrechnung zytologischer Leistungen über den
21. Dezember 1996 hinaus nach der ab
22. Juli 1992 geltenden Zytologie-Vereinbarung erfülle. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, daß der Kläger keine nach Abschnitt D.14 der Zytologie-Vereinbarung geforderte gleichwertige Prüfung in der Vergangenheit absolviert habe. Der Nachweis einer zytologischen Praxis werde von der Zytologie-Vereinbarung nicht anerkannt. Das Absolvieren einer solchen Fachkundeprüfung habe der Kläger auch nicht behauptet. Entgegen der Auffassung des Klägers sei die Zytologie-Vereinbarung rechtmäßig. Insbesondere sei § 135 Abs. 2 SGB V als Ermächtigungsgrundlage hinreichend bestimmt. Nach Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG könne die Berufsausübung durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes geregelt werden. In Verbindung mit der Berufswahlfreiheit des Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG sei nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts hierin ein einheitliches Grundrecht der Berufsfreiheit zu sehen. Danach sei eine Berufsausübungsregelung von subjektiven und objektiven Berufszulassungsregelungen zu unterscheiden. Die Regelungen” der Berufsausübung würden durch jede vernünftige Erwägung des Gemeinwohls legitimiert. Dem Gesetzgeber stehe ein weiter Prognose- und Typisierungsspielraum zu (Hinweis auf Jarass/Pieroth, Grundgesetz 1989, Rdnrn. 20 bis 25). Die am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ausgerichtete Stufentheorie könne entsprechend herangezogen werden. Allenfalls Einzelfragen mit sachlich/technischem Charakter könne der Gesetzgeber der Normsetzung eines Berufsverbandes überlassen. Es bestünden jedoch keine grundsätzlichen Bedenken dagegen, den Verband zur Normgebung von Berufsausübungsregelungen – wie vorliegend – zu ermächtigen. Aber auch hier müsse die gesetzliche Ermächtigung das zulässige Maß des Eingriffs in den Grundrechtsbereich um so deutlicher bestimmen, je empfindlicher die freie berufliche Tätigkeit beeinträchtigt, je intensiver eine auf Dauer angelegte Lebensentscheidung des Einzelnen und das Interesse der Allgemeinheit an der Art und Weise der Tätigkeit berührt werde. Einschneidende, wesentlich das Gesamtbild der beruflichen Betätigung prägende Vorschriften seien dem Gesetzgeber zumindest in den Grundzügen vorbehalten. Daraus folge, daß im Bereich des Facharztwesens jedenfalls die „statusbildenden” Normen in den Grundzügen durch ein förmliches Gesetz festgelegt werden müßten. Die dann noch erforderlichen ergänzenden Regelungen könnten nach Ermessen des Gesetzgebers dem Satzungsrecht der Ärztekammer überlassen werden (Hinweis auf BVerfGE 33, 125, 160 und 163). Unter Anwendung dieser auch auf das Vertragsarztrecht zu übertragenden Grundsätze bestünden keine rechtlich erheblichen Bedenken gegen die Zytologie-Vereinbarung. Ein Berufsbild eines Diagnostikers von Karzinomen des weiblichen Genitale gebe es nicht. Entgegen der Auffassung von Dr. … führe die Tätigkeit des gynäkologischen Zytologen auch dann, wenn er sie schwerpunktmäßig betreibe und daraus im wesentlichen seinen Lebensunterhalt beziehe, nicht zu einem besonderen Beruf im Sinne des Art. 12 Abs. 1 GG. Folge man dieser Auffassung, so führe jede Spezialisierung im Ergebnis zu einem neuen „Beruf”. Maßgebend sei, ob es für die Tätigkeit ein festes Berufsbild gebe. Der Beruf des Arztes werde hierbei weitgehend von den Weiterbildungsordnungen bestimmt. Die Tätigkeit eines Diagnostikers der Karzinome des weiblichen Genitale habe sich bisher Randnummer 10 nicht zu einer Tätigkeit herausgebildet, für die eine Zusatzbezeichnung vergeben werde. Es handele sich hierbei nur um eine Zusatzqualifikation für Gynäkologen und auch Ärzte anderer Fachrichtungen. Auch werde der Nachweis einer bestimmten Qualifikation typischerweise nicht nur durch den Nachweis einer bestimmten Tätigkeit, sondern insbesondere durch das Bestehen einer Prüfung dargetan. Mit dem Begriff der „Qualifikationserfordernisse” habe der Gesetzgeber die gemeinsame Selbstverwaltung hinreichend zur Einführung einer Prüfung ermächtigt. Dies gelte gerade auch im Bereich der Zyto-Diagnostik, da hierfür bereits bei Erlaß des Gesundheitsreformgesetzes besondere Regelungen bestanden hätten und der Gesetzgeber erkennbar sich nicht in Widerspruch zu diesen habe setzen wollen. Entgegen der Auffassung von Dr. … fehle es der Ermächtigungsgrundlage nicht an der Bestimmtheit des „normativen Willens” des Gesetzgebers. Der Wortlaut der Vorschrift, wie bereits ausgeführt, sei durch Auslegung hinreichend konkretisierbar. Die Kammer sehe keine Notwendigkeit, dass der Gesetzgeber zuerst die einzelnen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden aufzählen müsse, da er eine Konkretisierung durch ihre allgemeine Umschreibung vorgenommen habe. Nur so könne auch der Entwicklung im medizinischen Bereich Rechnung getragen werden. Die Kammer habe ebenfalls nicht vermocht, der Auffassung von Dr. … zu folgen, wonach der Gesetzgeber die Übergangsregelung hätte selbst treffen müssen. Aus Art. 12 GG könne nicht gefolgert werden, daß Veränderungen nicht auch gegenüber Inhabern früher erteilter Berechtigungen durchsetzbar seien. Der Vertrauens- und Bestandsschutz werde insbesondere durch die Regelungen über die Aufhebung von Verwaltungsakten gem. §§ 44 ff. SGB X Rechnung getragen. Inwieweit erhöhte Qualifikationsanforderungen auch von Altrechtsinhabern verlangt werden dürften, sei ausschließlich eine Frage des Übergangsrechts. Die Zytologie-Vereinbarung diene als Qualifikationssicherungsmaßnahme der Verbesserung der Diagnostik des sensiblen Bereichs der Krebsvorsorge bei Frauen und stelle somit grundsätzlich eine vernünftige Erwägung des Gemeinwohls dar. Im Hinblick auf die hohe Sensibilität der Krebsvorsorge halte es die Kammer für zulässig, Qualitätssicherungsmaßnahmen auch für bisher tätige Ärzte einzuführen. Randnummer 11 Aus den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) vom
23. März 1995 sei zu entnehmen, daß hinsichtlich der Qualität der bisher in der Bundesrepublik Deutschland erbrachten zytologischen Leistungen offensichtlich Defizite bestanden hätten. Die Kammer hatte es daher für geboten gehalten, im Rahmen der neu gefaßten Zytologie-Vereinbarung Prüfungsregelungen auch für Altrechtsinhaber einzuführen. Jedoch sei eine Übergangszeit einzuräumen. Die Kammer halte auch die Pflicht, eine Prüfung erfolgreich zu absolvieren oder einen entsprechenden Nachweis vorzulegen, nicht für unzumutbar. Das Übergangsrecht der Zytologie-Vereinbarung ließe den sog. Altrechtsinhabern hierfür einen Zeitraum von 4 1/2 Jahren. Nicht frei von Bedenken sei es jedoch, wenn die Zytologie-Vereinbarung ausschließlich auf die Prüfung oder den Nachweis einer entsprechenden Fachkundeprüfung abstelle. Vorliegend sei der Kläger seit langem in der Ausbildung von Ärzten auf dem Gebiet der zytologischen Diagnostik tätig. Der Kammer habe es nicht ohne weiteres eingeleuchtet, weshalb solche Ärzte unbeschadet über Jahre hinweg ausbilden dürften, nun aber nochmals eine Prüfung ablegen sollten. Da die Zytologie-Vereinbarung erkennbar auf einen möglichst gleichen Standard abziele und Kriterien für weitere Ausnahmen kaum handhabbar und Einzelfallprüfungen kaum praktikabel seien, habe sich die Kammer über ihre Bedenken hinweggesetzt. Entgegen der Auffassung des Klägers handele es sich auch nicht um einen Widerruf einer bereits erteilten Berechtigung. Soweit der Kläger schließlich vortrage, die Nachprüfung für alte Rechtsinhaber verletze das Gleichheitsgebot und das Willkürverbot des Art. 3 Abs. 1 GG andere, seit 1991 erlassene Qualitätssicherungsvereinbarungen, enthielten keine vergleichbare Nachprüfung für Altrechtsinhaber, habe die Kammer dem nicht folgen können. Randnummer 12 Gegen das ihm am
24. Mai 1995 zugestellte Urteil hat der Kläger am
25. Juni 1995 Berufung eingelegt. Ergänzend trägt er vor, wegen der Vielschichtigkeit der zu regelnden Sachverhalte sei der Gesetzgeber zwar nicht verpflichtet, alle Details selbst zu regeln, jedoch dürfe er sich nicht auf die Schaffung von Lehrformeln beschränken. § 135 Abs. 2 SGB V lasse vor allem offen, auf welche Weise die von den Vertragspartnern zu vereinbarenden Qualifikationserfordernisse nachzuweisen seien, ob durch bloße Vorlage von Zeugnissen oder durch eine Prüfung und ggf. nach welchen anderen Verfahren. Aber gerade in Bezug auf Prüfungen werde allgemein eine erhöhte Anforderung an das Bestimmtheitsgebot der formell gesetzlichen Regelung gestellt. Dies bedeute, dass der Gesetzgeber vor allem das Verfahren bei den Prüfungen in den wesentlichen Punkten hätte selbst regeln müssen. Hierzu gehöre die Regelung, welche Institution im Einzelfall für die Prüfentscheidung zuständig sei und über welche Qualifikation die Prüfer verfügen müßten. Zwar habe das Bundessozialgericht in seiner Großgeräteentscheidung (BSGE 70, 285 in MedR 1993, 26) entschieden, daß den Vertragspartnern bzw. der Selbstverwaltung ein erheblicher Handlungsspielraum einzuräumen sei. Allerdings komme gerade in dieser Entscheidung zum Ausdruck, dass der Gesetzesvorbehalt in Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auch entsprechende Maßnahmen des Gesetzgebers verlange, aus denen Inhalt und Umfang der Berufsausübungsbeschränkung entnommen werden könne. Dementsprechend sei § 122 SGB V geändert worden und enthalte heute wesentlich detailliertere Vorgaben bezüglich der Planungsentscheidungen. Dies fehle in § 135 Abs. 2 SGB V. Der neue § 122 SGB V zeige in exemplarischer Weise, wie kritisch Umfang und Grenzen der Regelungskompetenz der gemeinsamen Selbstverwaltung im Vertragsarztrecht zu beurteilen seien. Dieses Problem nehme auch in anderen Regelungsbereichen zu (Hinweis auf BSG in MedR 1991, 100). Auch könne nicht der Auffassung des Sozialgerichts zugestimmt werden, dass die fehlende Übergangsregelung nach § 135 Abs. 2 SGB V unter Bezugnahme auf § 48 Abs. 1 SGB X überflüssig sei. Wegen der Unbestimmtheit des § 135 Abs. 2 SGB V sei völlig unklar, ob es sich bei dem Inkrafttreten dieser Norm um eine Änderung der rechtlichen Verhältnisse im Sinne von § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X handele, die einen Widerruf bzw. eine Aufhebung der einstmals erteilten Genehmigung notwendig mache. Werde ein durch Verwaltungsakt geregeltes Rechtsverhältnis durch eine Rechtsänderung betroffen, sei dies im Wege des § 48 SGB X umzusetzen. Allerdings sei bei den neuen Rechtsvorschriften zu prüfen, inwieweit sie auf bereits bestehende Rechtsverhältnisse anzuwenden seien. Sofern der Gesetzgeber diese Frage nicht ausdrücklich in einer Übergangsvorschrift geregelt habe, sei der zeitliche Geltungsbereich durch Interpretation zu ermitteln. Im Zweifel sei anzunehmen, dass jeder Rechtssatz nur die Zukunft, nicht aber die Vergangenheit ordnen wolle (Hinweis auf BSGE 57, 211, 213 ; Hauck/Haines, Komm, zum SGB X, § 48 Rdnr. 14). Vorliegend dränge sich die Frage auf, ob tatsächlich eine materielle Änderung der Rechtslage im Hinblick auf Altrechtsinhaber eingetreten sei. Denn das Grundprinzip, wonach Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung von solchen Ärzten erbracht werden dürften, die die Leistung qualifiziert erbrächten, habe auch vor Inkrafttreten des § 135 Abs. 2 SGB V bestanden. Wenn die bisherige materielle Qualifikation hätte angezweifelt werden sollen, so hätte dies der Gesetzgeber durch Aufnahme einer entsprechenden Übergangsregelung kenntlich machen müssen. Durch die Verweisung in § 48 Abs. 4 auf § 45 Abs. 4 SGB X werde im übrigen deutlich, daß die Aufhebung des bisherigen begünstigenden Dauerverwaltungsaktes spätestens innerhalb eines Jahres nach Kenntniserlangung der wesentlichen Änderungen angeordnet werden müsse. § 135 Abs. 2 SGB V sei am
26. Januar 1989 in Kraft getreten. Der Bescheid der Beklagten datiere vom
27. August
28. Zu Recht habe das Sozialgericht Zweifel gehegt, ob der Kläger als jahrelang anerkannter Ausbilder einer Prüfung unterzogen werden könne. Gerade das vom Sozialgericht verwendete Argument des gleichen Standards greife im Lichte der Zytologie-Vereinbarung nicht, da eine Ausbildungseinrichtung erhöhten Anforderungen genügen müsse, die der Kläger nachweislich erfülle. Randnummer 13 Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom
29. April 1995 sowie den Bescheid der Beklagten vom
30. August 1994 und den Widerspruchsbescheid vom
31. Januar 1995 aufzuheben und festzustellen, daß er auch ohne Prüfung nach der Zytologie-Vereinbarung berechtigt ist, über den
32. Dezember 1996 hinaus Leistungen der gynäkologischen Zytologie abzurechnen, hilfsweise, die Revision zuzulassen. Randnummer 14 Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise, die Revision zuzulassen. Randnummer 15 Die Beklagte weist darauf hin, dass bis zum
33. Mai 1996 91 Altrechtsinhaber an der Nachprüfung teilgenommen hätten. Davon hätten 32 Ärzte die Prüfung beim
34. Versuch und 34 die Wiederholungsprüfung bestanden. Darüber hinaus trägt sie vor, der Kläger sei nicht Mitglied der Zytologie-Kommission. Zudem werde die Anerkennung als Weiterbildungsstätte nur solchen Labors ausgesprochen, deren Leiter persönlich die Voraussetzungen der neuen Zytologie-Vereinbarung erfüllten. Im Falle des Klägers sei die Anerkennung noch nicht widerrufen worden, da er nach der Übergangsbestimmung berechtigt sei, bis zum
35. Dezember 1996 Leistungen der gynäkologischen Zytologie abzurechnen. Wenn der Kläger bis zu diesem Zeitpunkt die Prüfung nicht erfolgreich bestanden haben sollte, so wäre nach ihrer Auffassung die Anerkennung im Jahre 1997 zu widerrufen, da der Kläger dann als Leiter des Labors nicht mehr persönlich über die fachliche Qualifikation verfügen würde. Eine Vergleichbarkeit des anhängigen mit dem vom Senat mit Urteil vom
36. März 1996 (Az.: L-7/Ka-931/94 ) entschiedenen Fall bestehe nicht. Randnummer 16 Die Beigeladene zu 1) trägt vor, dass auf der Grundlage von § 135 Abs. 2 SGB V die Zytologie-Vereinbarung als Anlage zum Bundesmantelvertrag in Kraft gesetzt worden sei. Danach seien auch sog. Altrechtsinhaber einer Nachprüfpflicht unterworfen worden, die eine Genehmigung zur Durchführung der Zyto-Diagnostik nach den Zytologie-Richtlinien vom
37. Dezember 1978 oder nach der Übergangsregelung für die neuen Bundesländer erhalten hätten. Die Einführung dieser Qualifikationsvoraussetzungen habe sich als notwendig erwiesen, da bis zu 20 % der Befunde falsch als negativ beurteilt worden seien. Nachdem die Zytologie Anfang der achtziger Jahre flächendeckend etabliert worden sei, seien gehäuft Berichte über hohe Fehlerraten der Befunde aufgetreten. Die DGZ habe seit 1974 auf freiwilliger Basis Zertifikatsprüfungen durchgeführt. Bis 1987 seien von 282 dieser Prüfungen 146 (52 %) bestanden und 136 (48 %) nicht bestanden worden. Die nicht bestandenen Prüfungen hätten auf eindeutigen Fehldiagnosen beruht, nämlich zu 60 % auf einer Fehlbeurteilung eindeutig positiver oder negativer Befunde und zu 38 % auf dem Nichterkennen eindeutig positiver Befunde. Das Ziel der Prüfung, das sichere Erkennen karzinomverdächtiger Abstriche, wäre verfehlt worden. Ein Modellversuch im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Niedersachsen habe eindeutige Hinweise auf offensichtliche Defizite ergeben. Von 300 in diesem Bereich tätigen Ärzten erklärten sich rund 200 Ärzte zur Teilnahme an zwei Ringversuchen bereit. 60 % der Teilnehmer hätten fehlerfreie Resultate erbracht. Die übrigen Prüfungsergebnisse hätten kumulativ 1 bis 7 Fehler aufgewiesen. Im Rahmen einer anschließenden Pflichtteilnahme an einem Ringversuch im Oktober 1988 im Bereich der KV Niedersachsen hätten von insgesamt 330 zytologisch tätigen Ärzten 50 den Test nicht bestanden (16 %). Ein Sachverständigengremium sei nach Auswertung des Materials zu dem Ergebnis gekommen, daß die Einführung einer präparatebezogenen Prüfung erforderlich sei. Dabei sei sich das Gremium durchaus bewußt gewesen, daß eine vollständige Qualitätssicherung auch Maßnahmen zur Abstrichentnahme und deren Aufbereitung umfassen müsse. Die Vertragsparteien seien dem Vorschlag des Gremiums gefolgt. Die seit 1992 vorliegenden Prüfungsergebnisse bestätigten die Notwendigkeit der Einführung der Prüfung. Es lägen nunmehr die Ergebnisse von 17 der 23 der KVen vor. Von 925 zur Prüfung gemeldeten Ärzten hätten 695 die Prüfung abgelegt und davon hätten 29,4 % nicht bestanden. In 183 Fällen sei auch die Wiederholungsprüfung nicht bestanden worden. Randnummer 17 Auch sei die angegriffene Regelung der Zytologie-Vereinbarung rechtmäßig. Die Regelungen beruhten auf § 135 Abs. 2 SGB V. Eine Verletzung der Rechte des Klägers aus Art. 12 GG liege nicht vor. Die Regelungen der Zytologie-Vereinbarung sei eine Regelung der Berufsausübung und diene der Qualitätssicherung. Mit der Einführung des § 135 Abs. 2 SGB V habe der Gesetzgeber erstmals eine Rechtsgrundlage für die Schaffung solcher Qualitätssicherungsmaßnahmen geschaffen. Die Zytologie-Vereinbarung halte sich an den Rahmen der neugeschaffenen Ermächtigung. Die zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale seien Untersuchungsmethoden, die besondere Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes voraussetzten. Unter dem vom Gesetzgeber in § 135 Abs. 2 SGB V verwendeten Begriff „Qualitätsanforderungen” könne auch die Ermächtigung zur Durchführung einer Prüfung subsumiert werden. Eine ausdrückliche gesetzgeberische Ermächtigung sei nicht erforderlich, da damit nicht der Zugang zum Arztberuf verknüpft werde. Aufgrund der Ergebnisse des Ringversuches im Bereich der KV Niedersachsen sei auch die Einbeziehung der sog. Altrechtsinhaber gerechtfertigt. Ein hoher Qualitätsstandard sei erforderlich, um die hohen Heilungschancen bei Früherkennung des Zervixkarzinoms bei den einzelnen Patientinnen realisieren zu können. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen seien zur Sicherung der Gesundheit der betroffenen Patientinnen geeignet, erforderlich und verhältnismäßig. Randnummer 18 Die Geeignetheit der Maßnahme beruhe darauf, dass der Arzt nur noch bei Nachweis der Erfüllung eines hohen Qualitätsstandards tätig werde. Randnummer 19 Die Einführung der Maßnahme sei erforderlich gewesen, um die fehlerhafte Beurteilung von Befunden zu minimieren. Randnummer 20 Die eingeführte Maßnahme sei auch verhältnismäßig, da weniger einschneidende Regelungen nicht zur Verfügung gestanden hätten. Auf die Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung der zytologischen Untersuchungen i.R. der Früherkennung des Zervixkarzinoms habe man nicht zurückgreifen können. Dabei handele es sich um ergänzende Regelungen zur Durchführung der zytologischen Untersuchung und der internen und externen Qualitätssicherung. Diese Regelungen der Bundesärztekammer seien auch erst mit der Einführung durch die jeweilige Landesärztekammer verbindlich. Im Jahre 1995 seien lediglich fünf Ärztekammern entsprechend tätig geworden. Auch habe eine weniger einschneidende Maßnahme als eine Prüfung nicht zur Verfügung gestanden. Randnummer 21 Mit einer Fortbildungsveranstaltung könnten nicht alle zytologisch tätigen Ärzte erreicht werden, bzw. könne nicht sichergestellt werden, daß alle Teilnehmer an einer solchen Fortbildungsmaßnahme sich aktiv beteiligten. Eine Prüfungspflicht für Altrechtsinhaber sei zwar für das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland eine Neuerung, aber im internationalen Vergleich durchaus üblich. Gerade in Schweden sei es üblich, Weiterbilder auf ihre Fähigkeiten und Kenntnisse zu überprüfen. Auch ein Verstoß gegen Art. 3 GG könne nicht festgestellt werden. Es fehle bereits an der Vergleichbarkeit der Tätigkeitsfelder der einzelnen Fachärzte. Randnummer 22 Dem erwidert der Kläger, im Rahmen einer Tagung zur Qualitätssicherung in der Zytologie im Februar 1995 in Berlin seien sehr unterschiedliche Durchfallquoten im Bereich der einzelnen KVen von 0 % bis 50 % genannt worden. Zum anderen sei zu erwähnen, daß seit Einführung der Krebsfrüherkennung im Jahre 1971 der Gebärmutterhalskrebs von Platz 1 auf Platz 10 der Häufigkeitsskala gesunken sei. Außerdem habe die gemeinsame Rechtsabteilung der Bundesärztekammer und der KBV in einer ausführlichen Stellungnahme vom 3./
38. August 1994 ausgeführt, daß sozialrechtliche Qualitätssicherungsmaßnahmen subsidiär gegenüber Qualitätssicherungsmaßnahmen der Landesärztekammer seien. Randnummer 23 Die Beigeladene zu 3) hat sich dem Vortrag der Beigeladenen zu 1) angeschlossen. Randnummer 24 Der Kläger hat ein Schreiben der DGZ vom
39. Februar 1996 vorgelegt, nach dem ihm die Kommission der DGZ am 14.07.1972 das Zertifikat der DGZ ohne präparatebezogene Prüfung ausgestellt habe. Randnummer 25 Das Gericht hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen und Dr. …, Dezernent bei der Beigeladenen zu 1) und Leiter der Vertragsabteilung, als Sachverständigen und Zeugen über das Zustandekommen, die Voraussetzungen und die Durchführung der Zytologievereinbarung und Prof. Dr. … Mitglied der und mit der Durchführung von Prüfungen nach der Zytologie-Vereinbarung im Saarland beauftragt, als Zeugen im Termin zur mündlichen Verhandlung am
40. November 1996 vernommen. Wegen der weiteren Einzelheiten der Beweisaufnahme und des Vertrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Akte verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind. Ferner wurde das Protokoll vom selben Tag der Parallelverfahren L-7/Ka-1165/95, L-7/Ka-579/95 und L-7/Ka-1388/95 beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht. Entscheidungsgründe Randnummer 26 Die Berufung ist zulässig. Sie wurde form- und fristgerecht eingelegt und ist statthaft gem. § 151 Abs. 1; §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Randnummer 27 Der Senat konnte im Termin zur mündlichen Verhandlung am
41. November 1996 in Abwesenheit der Beigeladenen zu 2) bis 8) in der Sache Beweis erheben und verhandeln. Sie sind in der rechtzeitigen und ordnungsgemäßen Ladung darauf hingewiesen worden, daß auch im Falle ihrer Abwesenheit verhandelt, Beweis erhoben und entschieden werden könne. Randnummer 28 Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Randnummer 29 Weder das angefochtene Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom
42. April 1995 noch der angefochtene Bescheid der Beklagten vom
43. August 1994 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom
44. Januar 1995 waren aufzuheben. Randnummer 30 Die Beklagte hat mit diesen Bescheiden zutreffend festgestellt, daß der Kläger verpflichtet ist, an einer präparatebezogenen Prüfung erfolgreich teilzunehmen, wenn seine Genehmigung zur Erbringung von Leistungen der Zyto-Diagnostik über den
45. Dezember 1996 hinaus verlängert werden solle. Randnummer 31 Der Senat weist die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Urteils zurück und verweist gem. § 153 Abs. 2 SGG wegen der Qualifizierung der Schreiben der Beklagten vom
46. August 1994 und
47. Januar 1995 als Verwaltungsakt und der Zulässigkeit der dagegen erhobenen kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils. Randnummer 32 Der Kläger ist zur Teilnahme an einer präparatebezogenen Prüfung nach § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch
48. Buch (SGB V) i.d.F. des Gesetzes vom
49. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) i.V.m. § 11 Abs. 1, 5, 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä i.d.F. vom
50. Dezember 1994) und des Abschnitts A Ziff. 1 und Abschnitt C der Qualifikationsvoraussetzung gem. § 135 Abs. 2 SGB V in der gynäkologischen Zytologie (Zytologie-Vereinbarung), zuletzt geändert mit Wirkung vom
51. Oktober 1994 (DÄBl. 1994 Heft 42, A-2864), verpflichtet, um auch über den
52. Dezember 1996 hinaus Leistungen der Zyto-Diagnostik gegenüber der Beklagten abrechnen zu können. Gem. Abschnitt A Ziff. 1 der Zytologie-Vereinbarung ist für die Durchführung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik von Karzinomen des weiblichen Genitale Randnummer 33 1) die Vorlage eines Fachkundenachweises in der zytologischen Diagnostik, der im Rahmen der Weiterbildung zum Arzt zur Gynäkologie und Geburtshilfe erworben worden ist, sofern die Durchführung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik von Karzinomen des weiblichen Genitale Gegenstand der Weiterbildungsprüfung im Gebiet gewesen ist oder Randnummer 34 2) die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung „Pathologe”, sofern die Durchführung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik von Karzinomen des weiblichen Genitale Gegenstand der Weiterbildungsprüfung im Gebiet gewesen ist oder Randnummer 35 3) das Bestehen der Prüfung nach Abschnitt C erforderlich. Randnummer 36 Entsprechend einer Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erkennt die Beklagte als alternative Möglichkeit zum o.g. Fachkundenachweis Randnummer 37 1) das „Fellowship of the International Academie of Cytologie (FIAC)”; 2) die Zertifikatsprüfung der Deutschen Gesellschaft für Zytologie (DGZ), sofern dieses Zertifikat nach dem
53. März 1974 ausgestellt wurde; 3) eine im Rahmen der Fachärzteprüfung abgelegte präparatebezogene Prüfung in Zytologie an der Akademie für ärztliche Fortbildung der ehemaligen DDR, sofern ein Prüfprotokoll vorgelegt wird. Randnummer 38 Unstreitig erfüllt der Kläger keine dieser Voraussetzungen. Insbesondere nahm er bis zum Ende der mündlichen Verhandlung nicht an einer Prüfung nach Abschnitt C der Zytologie-Vereinbarung teil. Bei einer kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage – wie vorliegend –, ist die Sach- und Rechtslage der letzten mündlichen Verhandlung zu Grunde zu legen. Damit ist der Kläger bisher nicht berechtigt zytologische Untersuchungen zur Diagnostik von Karzinomen des weiblichen Genitale über den
54. Dezember 1996 hinaus gegenüber der Beklagten abzurechnen. Die Beklagte hat es nicht fehlerhaft unterlassen, die vom Kläger vorgelegte Bescheinigung als gleichwertig anzuerkennen. Die vom Kläger vorgelegten Bescheinigungen erfüllen keine der in Abschnitt C beschriebenen Prüfung nach Inhalt und Umfang. Randnummer 39 Dem kann der Kläger nicht entgegenhalten, § 135 Abs. 2 SGB V stelle keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Einführung einer Prüfungspflicht für sog. Altrechtsinhaber dar. Für ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die ihrer Eigenart nach besondere Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes voraussetzen, vereinbaren gem. § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V die Vertragspartner der Bundesmantelverträge einheitliche Qualifikationserfordernisse für die an der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Dem steht nicht entgegen, daß die Nachprüfung von Altrechtsinhabern in § 135 Abs. 2 S. 1 SGB V nicht ausdrücklich als Qualifikationsvoraussetzung genannt wird. Gem. § 135 Abs. 2 Satz 2 SGB V dürfen nur die Ärzte, die diese Qualifikation erfüllen, diese Leistung abrechnen. Randnummer 40 Nach der Überzeugung des Senats handelt es sich bei der vorliegend streitigen Zytologie-Vereinbarung um eine Berufsausübungsregelung, deren Ausgestaltung im Einzelnen der Gesetzgeber den Vertragspartner des Bundesmantelvertrags vorbehalten konnte. Der erkennende Senat weist die Berufung insoweit aus den Gründen des angefochtenen Urteils des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom
55. April 1995 unter Bezug auf § 153 Abs. 2 SGG zurück. Randnummer 41 Lediglich ergänzend wird folgendes ausgeführt: Randnummer 42 Nach § 135 Abs. 2 SGB V vereinbaren die Vertragspartner der Bundesmantelverträge für ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die ihrer Eigenart nach besondere Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes voraussetzen, einheitliche Qualifikationserfordernisse für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Randnummer 43 In § 10 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte vom
56. September 1990 bzw. fast wortgleich in § 11 Abs. 1 BMV-Ä vom
57. Dezember 1994 haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbart, daß ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die ihrer Eigenart nach besondere Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzen, in der kassenärztlichen (bzw. jetzt vertragsärztlichen) Versorgung nur ausgeführt werden dürfen, wenn der Arzt die vorgeschriebenen Qualifikationserfordernisse erfüllt. Diese werden jeweils in den Anlagen zu diesem Vertrag unter Berücksichtigung des Weiterbildungsrechts von den Vertragspartnern vereinbart. Damit sind die Qualifikationsvoraussetzungen auf der Grundlage des § 135 Abs. 2 SGB V vereinbart und Inhalt der Gesamtverträge für den Bereich der Beklagten geworden. Randnummer 44 § 135 Abs. 2 SGB V stellt eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage dar. Der Kläger ist durch die streitbefangenen Bescheide und die zugrundeliegenden Vertragsvereinbarungen im Bereich der Berufsausübung, und nicht im Bereich der Berufswahl, betroffen, da er den Beruf eines Frauenarztes ausübt und die gynäkologische Zyto-Diagnostik nur einen Teilbereich seiner Tätigkeit ausmacht, der auch nicht so wesentlich ist, daß ein Frauenarzt ohne diesen Teilbereich seinen Beruf etwa nicht ausüben könnte. Damit kann die Freiheit der Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG) durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt bzw. eingeschränkt werden, soweit dies vernünftige Gründe des Gemeinwohls zweckmäßig erscheinen lassen (vgl. Urteil des BVerfGE vom
58. Juni 1958 – 1 BvR 596/56 = BVerfGE 7, S. 377). Die Gesundheit der betroffenen Frauen tangiert ohne Zweifel das Gemeinwohl. Wie der Sachverständige Dr. … ausgeführt hat, soll die Treffsicherheit der zytologisch tätigen Ärzte verbessert werden. Es soll erreicht werden, aus der großen Zahl unauffälliger Präparate die auffälligen herauszufinden, damit entweder eine sofortige Behandlung oder eine konsequente und dichtere Kontrolle einsetzen kann. Es soll ferner vermieden werden, daß durch falsch-positive Befunde überflüssige (ggfs. operative) Eingriffe erfolgen. In beiden Fällen ist das Recht der betroffenen Frauen auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) und damit ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut betroffen, so daß auch Einschränkungen der Berufswahlfreiheit möglich wären (vgl. BVerfG vom
59. Juni 1958 s.o., Urteil des BSG vom
60. Mai 1992 – 6 RKa 41/91 = BSGE 70, S. 285, BVerfGE 82, S. 209