Hessisches Landessozialgericht 7. Senat L 7 KA 1105/01 Urteil Vertragsarzt (hier: Facharzt für Radiologie) - Begründung - Honorarbescheid - Honorarver

Vertragsarzt (hier: Facharzt für Radiologie) - Begründung - Honorarbescheid - Honorarverteilungsmaßstab (HVM) - rückwirkende Änderung - Ermächtigungsgrundlage für HVM und EBM (juris: EBM-Ä) - angemessene Vergütung - Festlegung - bundesdurchschnittlicher Praxiskostensatz - Mengenbegrenzung durch Honorartopf - Übernahme EBM-Wippe - Gesamtvergütung - Abzug für Erweiterte Honorarverteilung und Verwaltungskosten Verfahrensgang vorgehend SG Frankfurt,

1. Juni 2001, S 5 KA 4662/98, Urteil nachgehend BSG,
2. Dezember 2004, B 6 KA 42/03 R, Urteil Tenor I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom
3. Juni 2001 wird zurückgewiesen. II. Die Kläger haben der Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen haben die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten. III. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für das Quartal III/97 für die als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Behandlung mit Praxissitz in D zugelassenen Kläger. Streitig ist dabei sowohl die förmliche und inhaltliche Rechtmäßigkeit des Honorarbescheides vom
4. März 1998 -- in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
5. Dezember 1998 --, als auch deren Rechtsgrundlagen, der "Grundsätze der Honorarverteilung" (Honorarverteilungsmaßstab -- HVM --) der Beklagen und des "Einheitlichen Bewertungsmaßstabes" (EBM) des Beigeladenen (hier in der ab
6. Juli 1997 maßgeblichen Fassung). Randnummer 2 Bei der Beklagten besteht eine -- für Hessen landesspezifische -- sogenannte "Erweiterte Honorarverteilung" (EHV). Sie ist auf Grund des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen vom
7. Dezember 1953 (Hess. GVBl. 1953, S. 206) eingerichtet worden und hatte damit bereits vor dem
8. August 1955 bestanden, als das (Bundes-)Gesetz über Kassenarztrecht (GKAR) vom
9. August 1955 (BGBl. I., S. 513) in Kraft trat. Nach der zu dieser EHV ergangenen Satzungsregelung wird von der nach den Gesamtverträgen vereinnahmten Gesamtvergütung der Krankenkassen für die (kassen-)vertragsärztliche Versorgung vorab -- vor der Verteilung des Honorars nach dem allgemeinen HVM -- ein satzungsmäßig festgesetzter Anteil einbehalten und im Wege eines Umlageverfahrens an früher an der (kassen-) vertragsärztlichen Versorgung beteiligte hessische Ärzte (bzw. deren Angehörige und/oder Hinterbliebene) ausbezahlt. Der für die Finanzierung des EHV benötigte Teil der Gesamtvergütung steht somit aufgrund einer -- alten -- landesrechtlichen Hessischen Sonderregelung bei der von der Beklagten nach § 85 Abs. 4 des
10. Buches Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung (-- SGB V --) vorzunehmenden Verteilung der Gesamtvergütung unter den Vertragsärzten nicht mehr zur Verfügung. Randnummer 3 In ihrem HVM führte die Beklagte ab dem Quartal III/92 zunächst für den Primärkassenbereich eine arztbezogene Honorarbegrenzung ein, die auf den Teilfallwert der Fachgruppe abstellte, der Grundlage für die einer Mengenbegrenzung unterliegenden Leistungen bzw. Leistungsbereiche war. In der Folgezeit wurde diese Honorarbegrenzung unter Bildung von einzelnen Honorargruppen ab dem Quartal I/93 sowie unter Einbeziehung des Ersatzkassenbereichs ab dem Quartal I/95 mehrfach modifiziert. Es wurden für beide Kassenbereiche jeweils Honorargruppen eingeführt, wobei die nicht spezifisch aufgeführten Leistungen der Honorargruppe 4 wiederum einer Teilquotierung gemäß Anlage 3 zu Leitzahl (LZ) 702 HVM unterworfen wurden. Die Abstaffelungsregelung nach Anlage 3 veränderte die Beklagte in der Folgezeit mehrfach. Ab dem Quartal III/96 wurden bezüglich der Honorarbegrenzung wesentliche Umstellungen in Bezug auf eine praxis-individuelle Bemessungsgrenze vorgenommen, verbunden mit einem auf den Teilfallwert der Fachgruppe zurückgreifenden Spielraum hinsichtlich zu berücksichtigender Veränderungen bzw. Wachstumsraten. Randnummer 4 Ab dem Quartal III/97 -- und damit dem vorliegend streitbefangenen Quartal -- nahm die Beklagte wiederum umfangreiche Änderungen des HVM in Bezug auf die Honorarverteilung und vornehmlich zur Honorarbegrenzung vor. Mit Beschluss der Abgeordnetenversammlung der Beklagten vom
11. Juni 1997 wurde die Verteilung der Vergütungen in § 7 HVM geregelt. Dieser Beschluss vom
12. Juni 1997 wurde unter Hinweis auf § 28 der (Haupt-)Satzung der Beklagten (der in der vorliegend maßgeblichen Fassung vorsieht, dass Bekanntmachungen der Beklagten und ihrer Gliederungen entweder durch Veröffentlichung im "Hessischen Ärzteblatt" oder durch Rundschreiben zu erfolgen haben) als Anlage zu einem an alle in Hessen niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte gerichteten Rundschreiben vom
13. Juni 1997 versandt. Randnummer 5 In den Anlagen zu LZ 702 HVM, in welcher die Festlegung der Quoten (Punktwerte) geregelt wird, wurden wiederum Honorargruppen gebildet, und zwar in Anlage 1 Abschnitt I für die Primärkassen und in Anlage 2 Abschnitt I für die Ersatzkassen. Zur Honorargruppe 4 gehören hiernach dem Grunde nach alle übrigen von den anderen insgesamt sieben bzw. acht Honorargruppen nicht erfassten Leistungen des EBM. Innerhalb dieser Honorargruppe 4 erfolgt wiederum eine weitere Untergliederung der abrechnenden Ärzte bzw. Praxisformen (einschließlich der Gemeinschaftspraxen) nach insgesamt 18 Arztgruppen. Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner werden in der Honoraruntergruppe 4.16 geführt. Die Bestimmung des für die Vergütung der Honoraransprüche der einzelnen Honorargruppen zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrages ist jeweils im Abschnitt II der Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM geregelt. Die Aufteilung des für die gesamte Honorargruppe 4 zur Verfügung stehenden Honoraranteiles am gesamten Verteilungsbetrag auf die einzelnen Honoraruntergruppen bestimmt sich nach den Honorarzahlungen für die einzelnen Honoraruntergruppen in den Quartalen I/95 bis IV/
14. Hierbei ist eine besondere Stützungsregelung für jene Fachgruppen getroffen worden, die gemäß LZ 204b HVM nur auf Überweisung tätig werden können; diese erfasst die Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner (Honoraruntergruppe 4.16) sowie auch die zu einer Honoraruntergruppe (4.15) zählenden Pathologen mit den im Rahmen der gynäkologischen Einsende-Zytologie tätigen Ärzte. Wenn der Verteilungswert in den genannten Honoraruntergruppen um mehr als 10 v.H. nach unten abweicht, sind zur Sicherung des maximalen Punktwerteabstandes von 10 v.H. bei diesen Honoraruntergruppen Auffüllungsbeträge zu Lasten der gesamten Honorargruppe 4 vorab zur Verfügung zu stellen. Die Regelung führt dazu, dass damit anteilig die für alle Honoraruntergruppen zur Verfügung stehenden prozentualen Honoraranteile am Verteilungsbetrag gemindert werden. Eine vergleichbare Regelung -- jedoch mit anderen Grenzwerten -- ist für die übrigen Honoraruntergruppen 4.1 bis 4.14 und 4.17 sowie 4.18 getroffen worden, wenn der Punktwert dieser Honoraruntergruppen um mehr als 15 v.H. vom mittleren Punktwert der Honorargruppe 4 nach unten abweicht. Sinkt der mittlere Punktwert der gesamten Honorargruppe 4 unter 6,5 Pfennige, greift eine Punktwertgarantie mit einer differenzierten Punktwert-Regelung. Randnummer 6 Im Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM (wiederum i.d.F. vom
15. Juni 1997) ist eine Budgetierung der Honorarforderungen der Ärzte bzw. Praxen vorgesehen, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 und damit die Budgetierungsmaßnahmen nach dem EBM -- insbesondere zu den Praxisbudgets und Zusatzbudgets -- einbezogen sind. Von dieser Budgetierungsregelung des HVM werden u.a. Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner erfasst. Die Honorarbegrenzung entspricht dem ab dem Quartal III/96 geltenden Regelungsmuster i.S. einer individuellen Bemessungsgrenze, bezogen auf die Teilfallwerte der Arztpraxis in den Quartalen III/95 und III/
16. Der aus den Teilfallwerten gebildete Mittelwert wird um 10 v.H. erhöht -- ausgehend von dem auf der Grundlage der Quartale III/95 und III/96 bzw. der entsprechenden Quartale der Jahre 1995 und 1996 gemittelten entsprechenden Teilfallwert der Fachgruppe, der die Arztpraxis abrechnungstechnisch zugeordnet ist -- und bildet zugleich die Grenze, bis zu der die Honorarforderung je Fall anerkannt werden kann. Anteile von Honorarforderungen, die je Fall diese Grenze überschreiten, gehen nicht in die weitere Berechnung des Vergütungsanspruchs der Arztpraxis ein. Im Abschnitt II wird ferner erstmals eine fallzahlabhängige Quotierung der Honorarforderungen eingeführt. Diese Regelung geht dahin, dass für die betreffende Arztpraxis die im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 zur Abrechnung gekommene ambulante Fallzahl als Vergleichsfallzahl festgestellt wird. Dabei werden 2 v.H. der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe, der die Arztpraxis abrechnungstechnisch zugeordnet ist, dem Vergleichsquartal 1995 hinzugerechnet. Bis zu dieser sich nach der beschriebenen Verfahrensweise ergebenden Zahl erfolgt für alle Abrechnungsfälle des aktuellen Quartals eine Anerkennung des Fallwertes zu 100 v.H. Für die über diesem Wert liegenden Abrechnungsfälle des aktuellen Quartals erfolgt die Anerkennung des Fallwertes nur noch in Höhe von 50 v.H. Randnummer 7 Aus der Fußnote 6 zur Anlage 3 zu LZ 702 HVM (Beschluss vom
17. Juni 1997, Bekanntmachung vom
18. Juni 1997) folgt, dass die Ärzte bzw. Praxen, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 HVM einbezogen sind, einer fallzahlabhängigen Bewertung zu unterziehen sind. Dabei war in Aussicht gestellt worden, dass weitere Einzelheiten noch konkretisiert würden. Randnummer 8 Durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom
19. November 1997 wurde der HVM rückwirkend zum
20. Juli 1997 geändert. Dieser Beschluss wurde durch Teil 2 der Bekanntmachung vom
21. Dezember 1997 bekannt gemacht und als Anlage des Rundschreibens vom
22. Dezember 1997 verschickt. Die Änderungen betreffen unter anderem die Honorargruppen der Anlagen 1 und 2, in besonderem Maße jedoch die Anlage 3 zu LZ 702 HVM. Die bisherigen Abschnitte I (fallwertabhängige Budgetierung) und II (fallzahlabhängige Quotierung) wurden -- mit geringfügigen Änderungen -- zu neuen Abschnitten II und III. Im Abschnitt I wurde eine fallzahlabhängige Bewertung der Honorarforderungen der Ärzte bzw. Praxen, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 HVM einbezogen sind -- wie dies bei den Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmedizinern der Fall ist -- eingeführt und damit die angekündigte "EBM-Wippe" realisiert. Der im aktuellen Quartal festgestellte Fallwert, dessen Berechnung näher geregelt ist, muss danach vor Durchführung von Maßnahmen nach dem neuen Abschnitt II unter Berücksichtigung der Fallzahl und deren Einordnung in drei Fallzahlbereiche korrigiert werden. Der Fallzahlbereich A umfasst dabei alle Fälle bis zu 50 v.H. des Fallzahldurchschnitts der Arztgruppe im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 und der Fallzahlbereich B alle Fälle von mehr als 50 v.H. bis 150 v.H. des jeweiligen Fallzahldurchschnitts der Arztgruppe im jeweiligen Quartal des Jahres
23. Der Fallzahlbereich C umfasst alle darüber hinaus gehenden Fallzahlen. Für die Fälle des Fallzahlbereiches A wird der arztindividuelle bzw. praxisindividuelle Fallwert um 10 v.H. angehoben. Für die Fälle des Fallzahlbereiches B erfolgt eine Absenkung um 10 v.H., für die Fälle des Fallzahlbereiches C um 20 v.H. Die nach dieser Maßgabe neu bewertete bzw. teilquotierte Honoraranforderung geht in die weitere Berechnung des Honoraranspruchs der Arztpraxis ein. Im neuen Abschnitt IV werden Regelungen über eine Etikettierung von Leistungen der "roten Liste" bei den Arztgruppen, die den EBM-Praxisbudgetvorgaben unterliegen, getroffen. Mit Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom
24. Juni 1998 wurden Einzelpunkte der in den Anlagen 1, 2 und 3 zu LZ 702 HVM enthaltenen Regelungen mit Wirkung ab dem
25. Juli 1997 geändert. Die Änderungen betreffen dabei auch die Vorschriften der Abschnitte III und I der Anlage
26. Sie werden von der Bekanntmachung vom
27. Juni 1998 erfasst und sind als Anlagen zum Rundschreiben vom
28. Juni 1998 verschickt worden. Randnummer 9 In den genannten Abschnitten des HVM sind weiter konkretisierte "Herausnahmeregelungen" vorgesehen, für die teilweise die Fallwertkorrekturvorschrift im Abschnitt I oder die Budgetierungsvorschrift bzw. Teilquotierungsvorschrift im Abschnitt II nicht gilt oder es werden für bestimmte Leistungen im Abschnitt III Ausnahmen festgelegt (etwa für die sogenannte "Große Psychotherapie"). Als weitere Regelungsvariante ist im Abschnitt II Nr. 5 festgelegt, dass von der Budgetierung bzw. Teilquotierung in Ausnahmefällen ganz oder teilweise auf Beschluss des Geschäftsausschusses der zuständigen Bezirksstelle der Beklagten abgesehen werden kann. Hilfsweise kann in Ausnahmefällen auch auf Teilfallwerte der Fachgruppe statt auf den individuellen Teilfallwert der Arztpraxis zurückgegriffen werden, wozu der Vorstand ergänzende Vorgaben beschließen kann. Randnummer 10 Zum Abschnitt III ist weiter festgelegt, dass der Geschäftsausschuss von einer fallzahlabhängigen Quotierung der Honorarforderungen in Ausnahmefällen und auf Antrag ganz oder teilweise absehen und in begründeten Fällen Sonderregelungen beschließen kann, wozu der Vorstand ergänzende Vorgaben beschließen kann. Generell wird der Vorstand der Beklagten ermächtigt, Einzelheiten zur Durchführung der entsprechenden Honorarverteilungsbestimmungen zu regeln; Sonderregelungen sind schließlich auch für neue Praxen vorgesehen. Randnummer 11 In § 6 (LZ 607) HVM wird der Vorstand der Beklagten ermächtigt, im Einzelfall zeitlich begrenzte, von den Bestimmungen der Honorarverteilung abweichende Regelungen, insbesondere zur Erhaltung von Praxissitzen, zu treffen, wenn die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung dies erfordert. Die für eine solche Maßnahme notwendigen finanziellen Mittel gehen zu Lasten dieser Honorarverteilung. Durch § 8 (LZ 803 Absatz 3) HVM wird der Vorstand ermächtigt, auf Antrag in begründeten Härtefällen, die durch den EBM und den HVM bedingt sind, dem Härtefall abzuhelfen. Die entsprechenden Zahlungen gehen zu Lasten der Honorargruppe der die Arztpraxis zugeordnet ist. Randnummer 12 Mit der am
29. Januar 1998 aufgestellten Anzahl- und Summenstatistik forderten die Kläger ein Gesamthonorar in Höhe von 753.489,23 DM (davon AMB=kurativ-ambulant: 752.955,20 DM) an. Randnummer 13 Die Praxis- und Vergleichsdaten für III/97 (kurativ-ambulant = AMB) lauteten wie folgt: (in Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 87 vertragsärztliche radiologische Praxen): Quart Fallza Praxis -- Fallwert Fallwe Abw. Gesamt Punktwer Nettohonor al hl Fallzahl Kl., gew. rt -ung honorar t ar (nach Kl.-in Fach-Grup (Durchschni Fach in % Anforde (PrK/Ers Abzug sg in pe (je tts gruppe rung K) -- Sicherstel DM Praxis -- honorar je n DM (AMB) in gestützt lung nicht je Patient) in DM --in ärztl. Arzt) DM Pfg. Vers. u. Verw.Kost. III/9 4.491 2.524 168,26 216,81 - -22% 752.955, 6,4/7,5 508.369,70 7 20 Randnummer 14 Randnummer 15 Mit Honorarbescheid vom
30. März 1998 teilte die Beklagte den Klägern das Honorar für das Quartal III/97 wie folgt mit: Primärkassen (PrK): 249.930,35 DM Ersatzkassen (ErsK): 254.434,23 DM Sonstige Kostenträger: 17.806,00 DM Gesamthonorar: 522.170,58 DM Sicherstellung ärztl. ./. 1.566,65 DM Versorgung von gesamt: (- 0.30 %) Zwischensumme 520.603,93 DM Abzüge von Zw.-summe für Verwaltungskosten: Bezirksstelle (- 1.5275 ./. 7.952,65 DM %) Landesstelle (- 0,55 %) ./. 2.863,20 DM Rechenzentr. (- 0,16 %) ./. 832,82 DM KBV (- 0,1125 %) ./. 585,56 DM Nettohonorar 508.369,70 DM Randnummer 16 In einer Anlage (Datum:
31. April 1998) erfolgte der Nachweis zur "fallzahlabhängigen" Bewertung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM -- nur für die nicht in die EBM-Budgetierung einbezogenen Arztgruppen --. Randnummer 17 Bei einer Zahl der abgerechneten (ambulanten) Behandlungsfälle von 4.495 ergab sich für die Praxis der Kläger für das Quartal III/97 eine budgetrelevante Fallzahl von 3.
32. Dieser wurde die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe im Quartal III/97 <richtig: III/95> von 4.185 gegenübergestellt. Das ergab für 2.093 (= ½ von 4.185) eine Anhebung der Fallpunktzahl um 10 % und bei 1.651 Fällen (50 % bis 150 % von 4185) eine Absenkung um 10 %. Aufgrund der "Bewertung" der budgetrelevanten Fälle der Arztpraxis im Rahmen der "fallzahlabhängigen" Bewertung bestimmte sich ein "Bewertungsfaktor" von 116,40 %. Bei Anwendung der "fallzahlabhängigen" Bewertung gemäß Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I (HVM) ergab sich -- ausgehend von einem angeforderten (ambulanten) Honorarvolumen gemäß Honorargruppe 4 (unter Berücksichtigung von Ausnahmen wie Leistungen für Prävention etc.) in Höhe von 654.460,00 DM, einer budgetrelevanten Fallzahl von 3.744 Fällen, einem Fallwert des angeforderten Honorarvolumens von 201,10 DM und einem Bewertungsfaktor von 116,40 % ein Fallwert von 203,47 DM. In die Berechnung der Gesamthonoraranforderung gingen alle der "fallzahlabhängigen" Bewertung unterliegenden Leistungen der Honorargruppe mit einer Bewertung von 116,40 % (bezogen auf die Bewertung mit einem Punktwert von 10 Pf.) ein. Randnummer 18 Unter dem Datum vom
33. März 1998 gab die Beklagte in einer weiteren Anlage ("Maßnahmenübersicht ...") den Klägern einen Gesamtüberblick über die tatsächlichen, sich aus den durchgeführten Maßnahmen (u.a. der Teilquotierung) ergebenden Belastungen nach anteiliger Anrechnung wie folgt: PK (= Primärkassen) Teilquotierung nach Anlage zu 4.106,46 DM AMB LZ 702/1 HVM Plus: EK (= Ersatzkassen) Teilquotierung nach Anlage zu 3.573,22 DM AMB LZ 702/1 HVM Plus: Summe aus den durchgeführten Maßnahmen: 7.679,68 DM. Randnummer 19 Bezüglich der Laborbudget-Regelung ergab sich ein anerkennungsfähiges Laborvolumen von 100 % des angeforderten Volumens (Anlage vom
34. April 1998, Bl. 7 Gerichtsakte -- GA --). Auch bei der Bewertung der CT-Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM) lag die durchschnittliche Bewertung je Scan (bezogen auf 80 Punkte je Scan) bei 100 % (Anlage vom
35. April 1998, Bl. 6 GA). Dabei waren die zahlenmäßigen Beschränkungen der Budgetvorgaben nach dem EBM maßgeblich. In einer weiteren Anlage (vom
36. April 1998 -- Bl. 10/11 GA) wurden die Sachkosten und die in die EHV einzubeziehenden Honoraranteile ausgewiesen. Den Verwaltungsakten der Beklagten ist nicht zu entnehmen, wann der Honorarbescheid (nebst Anlagen -- auch den von den Klägern mit der Klageschrift vorgelegten) an die Kläger abgesandt worden ist. Randnummer 20 Gegen den Honorarbescheid legten die Kläger am
37. Mai 1998 (Eingang) Widerspruch ein, mit dem sie eine angemessene (höhere) Vergütung ggf. unter Gewährung von Härtefallzahlungen nach LZ 703 <richtig: 803> HVM oder mittels Sonderzahlungen nach LZ 607 HVM beanspruchten. Die von ihnen vorgelegte Gewinn- und Verlustrechnung für das Quartal III/97 weise einen Überschuss von 94.550,79 DM (d.h. je Arzt: 31.516,93 DM) aus; es verbliebe für ihre ärztlichen Leistungen kein angemessenes Honorar, das nach Berechnungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) je Arzt -- nach Abzug aller Praxiskosten -- mindestens 180.000,00 DM jährlich, mithin 45.000,00 DM je Quartal betragen müsse. Deshalb müsse für das Quartal III/97 eine Nachzahlung in Höhe von 40.449,21 DM erfolgen. Der Anspruch auf eine angemessene Vergütung gründe sich auf Art. 12 Grundgesetz (GG) und die vertragsärztlichen Bestimmungen (§§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 des SGB V). Rechtswidrig sei der Honorarbescheid auch, weil er gegen die im Rechtsstaatsprinzip wurzelnden Gebote der Verständlichkeit und Bestimmtheit verstieße und eine nachvollziehbare Begründung vermissen ließe sowie auf Grundlagen beruhe, die -- sowohl der EBM als auch der HVM -- selbst rechtswidrig seien. Unzulässig seien schließlich auch die Abzüge von der Gesamtvergütung für die EHV, weil die hierfür maßgeblichen "Grundsätze der EHV" ihrerseits rechtswidrig seien. In seiner Sitzung vom
38. Oktober 1998 half der Geschäftsausschuss der Bezirksstelle der Beklagten in Darmstadt dem Widerspruch nicht ab. Auch dem Antrag gemäß LZ 607 HVM gab er nicht statt und leitete die Unterlagen an die Landesstelle der Beklagten weiter. Mit Schreiben vom
39. November 1998 teilte diese dem Klägerbevollmächtigten mit, dass der Antrag auf Gewährung von Sonderzahlungen nach LZ 607 HVM an die hierfür zuständige kaufmännische Geschäftsführung weiter- und insoweit ein gesondertes Verfahren eingeleitet worden sei. Dieses Verfahren ist nach Mitteilung des Klägerbevollmächtigten im Berufungsverfahren nicht mehr weiter verfolgt worden (Schriftsatz vom
40. Oktober 2001, Bl. 324 ff., 325 GA). Zur Frage der Härtefallzahlungen (LZ 803 HVM) sind zwischenzeitlich ein ablehnender Bescheid vom
41. Mai 2000 und ein Widerspruchsbescheid vom
42. Mai 2002 ergangen (Bl. 444 GA). Auf den sich hierauf beziehenden (erweiternden) Klageantrag der Kläger hat der Senat durch Beschluss vom
43. Januar 2003 den Rechtsstreit an das insoweit sachlich und örtlich zuständige Sozialgericht Frankfurt a.M. verwiesen (Bl. 463 ff.). Randnummer 21 Mit Widerspruchsbescheid vom
44. Dezember 1998 (zugestellt am
45. Dezember 1998) wurde der Widerspruch gegen den Honorarbescheid vom
46. März 1998 u.a. mit der Begründung zurückgewiesen, der Bescheid sei hinreichend bestimmt, weil die Berechnungsschritte in Verbindung mit den beigefügten Anlagen nachvollzogen werden könnten und auch im Übrigen sachlich und rechnerisch richtig auf der Grundlage geltender, rechtmäßiger Gebührenordnungs- und Honorarverteilungsbestimmungen ergangen seien. Der HVM sei von der Rechtsprechung ohne Beanstandungen überprüft worden und genüge dem Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 GG. Ein weitergehender Honoraranspruch ergebe sich nicht aus einem grundrechtlich anzuerkennenden Anspruch auf eine "angemessene Vergütung". Auch mangelnde Rentabilität einer Arztpraxis oder eines speziellen Behandlungsbereichs ließen keine Rückschlüsse auf die Angemessenheit der Honorierung zu. Die Wirtschaftlichkeit einer Praxis zähle zum typischen Berufsrisiko eines freiberuflich tätigen Arztes und entspräche dem Risiko eines Selbstständigen. Es sei weder Aufgabe der Beklagten, durch Umverteilung allen Vertragsärzten eine auskömmliche Praxis zu sichern, noch obliege ihr die Fürsorgepflicht, dem Vertragsarzt die Sorge um dessen Existenz abzunehmen. Auch eine Verpflichtung zur Leistung von Sonder- oder Ausgleichszahlungen bestehe nicht. Subjektive Rechte hinsichtlich des Honorars könne der einzelne Vertragsarzt nur für den Fall geltend machen, dass eine zu niedrige Vergütung der ärztlichen Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als dessen Folge auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährde; Anhaltspunkte hierfür seien weder dargetan noch sonst ersichtlich. Randnummer 22 Gegen den am
47. Dezember 1998 zugestellten Widerspruchsbescheid haben die Kläger am
48. Dezember 1998 Klage beim Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben und zur Begründung u.a. vorgetragen, ihre Praxis sei im streitbefangenen Quartal voll ausgelastet gewesen sowie sparsam, wirtschaftlich und unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten geführt worden. Der Honorarbescheid sei nichtig, jedenfalls aber rechtswidrig, weil zu unbestimmt und unverständlich, da eine zulängliche Begründung fehle. Der Zusammenhang zwischen festgesetztem Nettohonorar und den Anlagen werde nicht deutlich; die Berechnung des Nettohonorars bliebe unverständlich. Es bestehe Anspruch auf einen (angemessenen) "Arztlohn" je Arzt jedenfalls in Höhe von 180.000,00 DM/Jahr -- verfassungsrechtlich aus Art. 12 GG und als öffentlich-rechtlicher Leistungsanspruch gemäß §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 SGB V. Dieser Anspruch werde nicht mehr erfüllt; für mehrere in Hessen geführte Praxen mit einer mit den Klägern vergleichbaren Aufgabenstellung könne belegt werden, dass die Einnahmen generell unauskömmlich seien. Randnummer 23 Die Rechtsgrundlage für die Honorarabrechnung in Form von EBM und HVM verstießen gegen das Gebot der Normenklarheit, die Regelungen seien unverständlich und aus mehreren Gründen als Rechtsquelle untauglich. EBM und HVM selbst verstießen gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit sowie der Sach- und Systemgerechtigkeit. Dem EBM lägen keine betriebswirtschaftlichen Kostenermittlungen zu Grunde, weshalb er rechtsstaatlichen Mindestanforderungen an eine nachvollziehbare Honorargrundlage nicht genüge. Die Unterscheidung in budgetierte und nicht budgetierte Arztgruppen und die Berechnung der einzelnen Budgets sei rechtswidrig. Im Ergebnis bewirkten die Maßnahmen, dass eine angemessene Vergütung nicht erzielt werde. Der HVM schaffe auch eine rechtswidrige unterschiedliche Verteilung zwischen den Arztgruppen und berücksichtige nicht, dass die Kläger -- bzw. vergleichbar tätige Ärzte -- Leistungen nur auf Überweisung erbrächten und auf die Mengendynamik damit keinen Einfluss hätten. Die auf Grund des HVM gebildeten Honorartöpfe verfälschten das im EBM ausgedrückte Wertverhältnis der Leistungen. Der Punktwertverfall wirke sich hier ganz besonders krass aus. Schließlich seien auch die Abzüge nach Maßgabe der Grundsätze der EHV der Beklagten rechtswidrig, weil die Norm unklar und die Höhe der Beiträge unverhältnismäßig sei. Überhöht seien auch die Verwaltungskosten; für deren Abzug fehle überdies eine Rechtsgrundlage. Auch habe die Beklagte die dafür einbehaltenen Gelder mehrfach rechtswidrig verwendet. Randnummer 24 Die Kläger haben umfangreiche Beweisanträge gestellt (Bl. 223 bis 226 GA, Bl. 236) und u.a. eine gutachterliche Stellungnahme von Frau G. Kempny vom
49. November 1998 sowie die "Darstellung der von der KBV angewandten Methodik ..." vom
50. Dezember 1994 vorgelegt. Die Beklagte hat sich auf eine Aufstellung (aus dem Parallelverfahren -- L 7 KA 707/00 --) vom
51. Dezember 2000 und auf Schreiben der KBV (Dezernat 3, Geschäftsführung des Beigeladenen) an Dr. M., Freudenstadt (vom
52. September 1999 -- Az.: 96 HVM) und an Dr. N., MdL, Stuttgart (vom
53. Dezember 2000 -- Az.: 99.EBM.2000) bezogen. Randnummer 25 Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom
54. Juni 2001 -- ohne Beweis zu erheben -- abgewiesen und zur Begründung u.a. ausgeführt, Gegenstand der -- nur insoweit zulässigen Klage -- seien ausschließlich der angefochtene Honorarbescheid (in Gestalt des Widerspruchsbescheides), nicht jedoch Entscheidungen über die klägerischen Anträge auf Sonderzahlungen nach LZ 607 HVM und/oder auf Härtefallzahlungen nach LZ 803 HVM, weil es sich hierbei um besondere Anspruchsgrundlagen handle, die rechtlich vom satzungsmäßigen Honoraranspruch zu unterscheiden seien. Entscheidungen über entsprechende Anträge seien verfahrensrechtlich getrennt und daher auch nicht rechtshängig geworden. Randnummer 26 Weiter hat das Sozialgericht ausgeführt, der Honorarbescheid vom
55. März 1998 -- unter Berücksichtigung der Anlagen -- sei rechtlich nicht zu beanstanden, insbesondere gemäß § 35 Abs. 1 Satz 1 und 2 des
56. Buches des Sozialgesetzbuch (Verwaltungsverfahren -- SGB X --) ausreichend begründet worden. Unter Einbeziehung der Anlagen, die Bestandteil der Verwaltungsakte seien und im Wesentlichen die Begründung beinhalten würden, seien dem Bescheid die entscheidenden Berechnungsfaktoren zu entnehmen. Auch wenn es im Einzelfall schwierig sei, das Rechenwerk nachzuvollziehen, sei jedenfalls der Verfügungssatz des Bescheides klar und -- gegebenenfalls durch entsprechende Erläuterung -- der Nachvollzug der Honorarverteilung möglich. Dies habe sich auch in der mündlichen Verhandlung des Sozialgerichts gezeigt. Randnummer 27 Anhaltspunkte für die Nichtigkeit des Honorarbescheides seien nicht erkennbar (§§ 40, 42 SGB X); im Übrigen komme es darauf nicht an, weil mögliche Form- und Begründungsmängel auf die materielle Richtigkeit der Entscheidung keinen Einfluss hätten und im Übrigen auch geheilt worden seien. In der Verfahrensweise der Beklagten liege auch kein Verstoß gegen die Anhörungspflicht (§ 24 SGB X). Eine Anhörung sei, soweit sie vorliegend über die bei der Beklagten übliche Praxis hinaus für erforderlich gehalten werde, jedenfalls im Widerspruchsverfahren erfolgt (§ 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X). Randnummer 28 Der Honorarbescheid sei sowohl inhaltlich hinlänglich bestimmt als materiell rechtmäßig. Die Beklagte habe das sich aus EBM und HVM ergebende Regelwerk zur Errechnung des Vergütungsanspruchs der klägerischen Praxis im streitbefangenen Quartal zutreffend angewandt. Der HVM sei, soweit er hier zur Anwendung komme auch unter Einbeziehung der höchstrichterlichen Rechtsprechung rechtmäßig. HVMe einer KV seien an den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V zu messen, wonach bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen seien. Dieser Vorschrift könne nicht die Forderung entnommen werden, die Leistungen müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert honoriert werden. Eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM in demselben Verhältnis, sondern -- abhängig von der Mengenentwicklung in den jeweiligen Leistungsbereichen -- unterschiedlich hoch vergütet würden, sei grundsätzlich nicht ausgeschlossen. Dabei sei die Regelungsbefugnis der KVen im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften begrenzt und an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden, der besage, dass die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten seien. Der normsetzenden Körperschaft verbliebe jedoch ein Spielraum sachlich gerechtfertigter Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermögliche, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden. Insbesondere sei es zulässig, im HVM feste, fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben könnte, dass bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztlichen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschiedlichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet würden (mit Nachweisen). Es liege in der Logik des Systems der Vergütung nach der Menge der erbrachten Einzelleistungen, dass durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das bisherige Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert werde. Deshalb sei es auch außerhalb der Zeiträume eines unmittelbar durch das Gesetz begrenzten Anstiegs der Gesamtvergütung sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einflüsse auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in anderen Fachgruppen hätten. Randnummer 29 Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sei der HVM der Beklagten formell und materiell rechtmäßig und nicht zu beanstanden. Er beruhe auf der Ermächtigungsgrundlage des § 85 Abs. 4 SGB V und entspreche den allgemeinen Grundsätzen für Honorarverteilungsbestimmungen. Diese seien insbesondere auch mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar (unter Hinweis auf BVerfG in NJW 1972, S. 1509, 1510). Der HVM halte sich innerhalb der Gestaltungsfreiheit, die insbesondere die Rechtsprechung den KVen einräume. Es liege auch kein Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot vor. Rückwirkende Änderungen des HVM unterlägen geringeren Anforderungen an ihre Zulässigkeit als etwa Änderungen des EBM, da der HVM nicht an die Leistungserbringung, sondern allein an die Verteilung der Gesamtvergütung anknüpfe. Von ihm gehe in sehr viel geringerem Maße eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes aus. Die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter, insbesondere die Höhe der Gesamtvergütung sowie Umfang und Art der von allen Ärzten abgerechneten Leistungen, stünden regelmäßig erst längere Zeit nach Quartalsabschluss fest. Die rückwirkende Einführung von Honorarverteilungsregelungen zur sachgerechten Verteilung von Mindereinnahmen sei zulässig, da diese Regelungen nicht in schon abgewickelte Tatbestände eingriffen. Der Vertragsarzt habe mit der Leistungserbringung noch keinen feststehenden Vergütungsanspruch, sondern nur einen von der Höhe der gezahlten Gesamtvergütung abhängigen Anspruch auf Berücksichtigung dieser Leistungen bei der Verteilung der Gesamtvergütung erworben. Eine kurzfristige Inkraftsetzung eines neuen HVM, insbesondere einer Honorarbegrenzungsregelung, sei jedenfalls dann unbedenklich, wenn sich die Änderung nicht auf das Behandlungsverhalten des Arztes habe auswirken können oder mangels eines empfindlichen Eingriffs in das Recht der freien Berufsausübung die Grenze des Zumutbaren nicht überschritten habe. Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe sei der Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom
57. November 1997 betreffend die Einfügung eines neuen Abschnitts I zur Anlage 3 der LZ 702 nicht zu beanstanden. Die Regelung sei insbesondere sachgerecht und geboten gewesen, um einen Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen; die Regelung habe auch zu keinen wesentlichen Verschiebungen der Honorarverteilung geführt. Im Übrigen sei die Einführung der sog. "EBM-Wippe" bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM i.d.F. der Bekanntmachung vom
58. Juni 1997 angekündigt worden. Randnummer 30 Soweit der EBM in den HVM der Beklagten (unter Hinweis auf LZ 202 Abs. 1 HVM) übernommen werde, sei dies nicht zu beanstanden. Der EBM bestimme den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zwar habe der Gesetzgeber eine Bindung an den HVM nicht vorgeschrieben, jedoch könne dem Satzungsgeber der Beklagten nicht verwehrt werden, auf die vom Gesetzgeber so vorgesehene originäre Bewertungskompetenz des Bewertungsausschusses zurückzugreifen. Die Entscheidung des Satzungsgebers bestehe dann darin, dass grundsätzlich die Vergütung nach der leistungsproportionalen Bewertung vorzunehmen sei. Wie diese Leistungsproportionen zu bewerten seien, sei aber nach der gesetzgeberischen Vorgabe Aufgabe des Bewertungsausschusses. Von daher könne der Satzungsgeber sich dessen Beurteilung zu eigen machen. Randnummer 31 Auch sei der EBM selbst, wie das BSG auch bezüglich seines Zustandekommens entschieden habe, rechtmäßig. Dieser Rechtsprechung folge das Sozialgericht. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung könne seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterblieben. Den Gerichten sei es deshalb verwehrt, eine im EBM vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie den eigenen, abweichenden Vorstellungen von der Wertigkeit der Leistungen und Angemessenheit der Vergütung nicht entspreche. Das gelte auch dann, wenn sich diese Vorstellungen auf betriebswirtschaftliche Gutachten gründeten, in denen eine günstigere Bewertung gefordert werde. Der im Bewertungsausschuss herbeizuführende Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der Krankenkassen erfordere die Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte. Es könne deshalb nicht Aufgabe der Gerichte sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen Gebührenpositionen in ein umfassendes, als ausgewogen zu unterstellendes Tarifgefüge einzugreifen und dadurch dessen Funktionsfähigkeit in Frage zu stellen. Etwas anderes könne nur in den Fällen gelten, in denen sich zweifelsfrei feststellen lasse, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt habe, indem er etwa eine ärztliche Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen habe leiten lassen. Von solchen oder ähnlichen Fällen abgesehen, in denen die Überschreitung der Grenzen normativen Ermessens rechtlich fassbar werde, hätten auch die Gerichte die Regelungen des EBM als für sie maßgebend hinzunehmen (m.w.N., auch BSG in SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 29). Randnummer 32 Im Übrigen sei nicht ersichtlich, welche einzelne Bestimmung des EBM ungenügend sein solle. Abstaffelungsregelungen habe schon der Gesetzgeber ausdrücklich vorgesehen. Die Bewertung der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen könne so festgelegt werden, dass sie mit zunehmender Menge sinke (Abstaffelung). Für die Menge von Leistungen oder von Gruppen von Leistungen, die von einer Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbar seien, könnten Obergrenzen vorgesehen und für die Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden (§ 87 Abs. 2a Satz 7 und 8 SGB V). Deshalb sei die Bewertung der CT-Leistungen nach Nummern 5210 und 5211 EBM nicht zu beanstanden. Von daher scheide auch ein Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit wegen des Verweises auf den EBM aus. Randnummer 33 Auch die Aufteilung in verschiedene Honorargruppen sei zulässig. Nach der Rechtsprechung des BSG sei insbesondere nicht zu beanstanden, dass für alle übrigen Leistungen, also für die Leistungen, die nicht in die weiteren besonderen Honorargruppen fielen, nach Honorargruppe 4 weitere Honoraruntergruppen nach den jeweiligen Facharztgebieten gebildet würden (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom
59. März 1999 -- B 6 KA 56/97 R und 15/98 R; BSGE 77, S. 288, 294 ). Gleichfalls nicht zu beanstanden sei die Aufteilung der Gesamtvergütung auf die Einzelhonorargruppen nach Abschnitt II der Anlage 1 bzw. 2 zu LZ 702 HVM. Randnummer 34 Auch die Budgetierung bzw. Teilquotierung der Honorarforderungen nach der Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtmäßig. Die Quotierungsmaßnahme nach Abschnitt I diene einem begrenzten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen innerhalb einer Fachgruppe, gemessen an der Zahl der Behandlungsfälle. Sie verändere nicht wesentlich die Vergütung nach Art und Umfang der Leistungen. Eine Ungleichbehandlung könne in dieser Regelung nicht gesehen werden. Es sei auch sachlich gerechtfertigt, dass Pathologen von dieser Maßnahme ausgenommen seien. Insbesondere liege darin keine Benachteiligung der radiologischen Praxen. Randnummer 35 Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 HVM begrenze demgegenüber praxisindividuelle Leistungsausweitungen, indem er für den Teilfallwert einen Vergleich mit früheren Quartalen herbeiführe und bei entsprechenden Steigerungen eine Quotierung der Honorarforderungen vorsehe. Ausgangslage für die Maßnahme nach Abschnitt II sei hier der nach Abschnitt I quotierte Punktwert. Der Fallwert sei "vor Durchführung der Maßnahme nach Abschnitt II" zu korrigieren bzw. gehe "nach vorstehender Maßgabe", also nach der Maßnahme nach Abschnitt I, als "neu bewertete bzw. teilquotierte Honorarforderung" in die weitere Berechnung des Honoraranspruchs der Arztpraxis ein. Nur dann, wenn die Quote nach Abschnitt I 100 v.H. betrage, also eine Fallzahl genau in der Größe der Vergleichsgruppe vorliege, gehe der aktuelle Teilfallwert in der angeforderten Höhe in die Maßnahme nach Abschnitt II ein. Sei die Fallzahl geringer, gehe ein erhöhter, über 100 v.H. liegender Teilfallwert in die Maßnahme nach Abschnitt II ein, sei die Fallzahl höher <gemeint>, gehe ein verminderter Fallwert ein. Denkbar sei der Fall, dass eine Praxis deshalb einer Quotierung nach Abschnitt II unterworfen werde, weil sie eine unterdurchschnittliche Fallzahl habe, obwohl ihr Teilfallwert im Vergleich zu den Vorjahresquartalen gleich geblieben und in Extremfällen sogar gefallen sei. Dieses Ergebnis sei zwar widersprüchlich zur Steuerungsfunktion des Abschnitts II. Dennoch liege darin kein Widerspruch zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Soweit nämlich Maßnahmen nach Abschnitt I (begünstigend) und II (belastend) durchgeführt würden, nivellierten sich diese Maßnahmen im Ergebnis. Die begünstigende Quotierung nach Abschnitt I werde dann insoweit durch die deshalb stärker ausfallende Quotierung nach Abschnitt II wieder aufgehoben. Im Ergebnis werde nur die Praxis begünstigt, die mit einer geringeren Fallzahl ihren Umsatz nicht durch Fallwerterhöhungen gesteigert habe. Dies sei sachgerecht. Das Sozialgericht habe im Übrigen ähnliche Regelungen in den Honorarverteilungsmaßstäben der Beklagten zu Vorläuferquartalen III/96 bis II/97 für rechtmäßig befunden (hier unter Hinweis auf Urt. vom 02.02.2000 -- S 27 KA 3759/98 -- und -- S 27 KA 2162/99 --). An dieser Rechtsprechung werde festgehalten (mit Nachweis). Randnummer 36 EBM und HVM verstießen nicht gegen das Gebot der Normenklarheit. Aus der Komplexität, Kompliziertheit und dem Ineinandergreifen verschiedener Regelungsebenen folge nicht bereits die Rechtsunwirksamkeit der Regelungsmaterie. Dies sei kein besonderes Kennzeichen allein des Rechts der Vertragsärzte. Es bestehe auch kein "Verweisungswirrwarr"; im Vergleich zu anderen Arztgruppen weise die Regelung des Honoraranspruchs bei radiologischen Praxen hier eine einfache Regelungsstruktur auf. Verweisungen auf andere Regelungen seien auch grundsätzlich zulässig. Randnummer 37 Die Honorarverteilung der Beklagten erfolge auch nicht unter Verstoß gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit. Kein Vertragsarzt habe Anspruch auf eine "angemessene Vergütung" seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert -- weder darauf, dass alle Leistungen mit dem gleichen Punktwert für Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet würden, noch darauf, dass alle auf Überweisung erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet würden. Das BSG (Urt. vom 3.3.1999 -- B 6 KA 56/97 R --) sehe Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung im Regelfall erst dann, wenn der Punktwert der aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen auf Dauer um 15 v.H. oder mehr niedriger sei als der Punktwert der sonstigen Leistungen. Das BSG habe bisher praxisindividuelle Punktwerte einer radiologischen Praxis von 7,796 und 7,777 Pfennigen, die damit um 8,1 v.H. bzw. 6,3 v.H. vom allgemeinen Punktwert abwichen und von 6,7 Pfennigen (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 -- B 6 KA 8/98 R --) nicht beanstandet. Es habe hierzu weiter ausgeführt, zwar könne das dem Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlichen Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führe, die -- etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen -- die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten könnten. Maßgebend hierfür sei aber nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen Arztgruppe im Bereich der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung. Eine solche Konstellation, die insbesondere auf die Situation der Psychotherapeuten zutreffe, liege allerdings bei der Erbringung radiologischer Leistungen nicht vor. Auch zeige die durchschnittliche Honorarentwicklung bis 1997, dass die Facharztgruppe der Radiologen sich durchaus im Bereich der von anderen Arztgruppen mit Gebietsbezeichnung erzielten Überschüsse bewege und damit deutlich über den von allgemein- und praktischen Ärzten erzielten Gewinnen gelegen habe (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom 3.3.1999 -- B 6 KA 8/98 --). Randnummer 38 Im Quartal III/97 sei die Honorargruppe 4.16 "Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner" mit 6,40 (Primärkassen) und 7,50 Pfennigen (Ersatzkassen) und im Quartal IV/97 mit 6,90 bzw. 7,85 Pfennigen vergütet worden. Bei allen Punktwerten der Honorargruppe 4.16 habe es sich um Punktwerte nach den Stützungsmaßnahmen auf Grund der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM der Beklagten gehandelt. Im Ergebnis hätten sie somit (nur) um 10 v.H. unterhalb des Punktwerts gelegen, der sich für alle Honorargruppen der Gruppe 4 ergeben haben würde. Diese Punktwerte seien unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG nicht zu beanstanden. Randnummer 39 Abzustellen sei auch auf diese von der Beklagten ausgewiesenen Punktwerte. Der Abzug eines Verwaltungskostenanteils geschehe auf anderer gesetzlicher (unter Hinweis auf § 81 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) und satzungsrechtlicher (unter Hinweis auf § 24 der Hauptsatzung der Beklagten) Grundlage und sei daher aus rechtlicher Sicht von der Frage der Honorarverteilung nach § 85 Abs. 4 SGB V zu unterscheiden. Es könne daher hier dahingestellt bleiben, ob die Festsetzung der Höhe allein durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung und der Bekanntgabe des Inhalts, -- nicht des Beschlusses selbst -- als notwendiger, förmlicher Satzung erforderlich sei, wenn das Sozialgericht auch zu dieser Auffassung neige. Streitgegenstand sei nicht die Feststellung des konkreten Verwaltungskostenbeitrags. Jedenfalls bestehe eine hinreichende gesetzliche und satzungsrechtliche Grundlage dafür, dass der zur Honorarverteilung anstehende Betrag durch Beiträge zu den Verwaltungskosten vermindert werde. Randnummer 40 Soweit die Punktwerte auf Grund der Quotierungsmaßnahmen nach Anlage 3 zu LZ 702 zwischen den einzelnen Praxen schwankten, sei dies Folge der von der Satzungsautonomie der Beklagten gedeckten Entscheidung und führe nicht zu einer unzulässigen Ungleichbehandlung. Soweit durch die Teilquotierung nicht jede abgerechnete Leistung in vollem Umfang in die Vergütung einfließe, ergebe sich trotz gleichem Verteilungspunktwert ein kalkulatorisch unterschiedlicher Punktwert für jede einzelne Praxis im gleichen Quartal für dieselbe Leistung. Dies sei jedoch keine Besonderheit der radiologischen Praxen, sondern betreffe auch sämtliche Praxen, die der EBM-Budgetierung unterlägen. Hier sei, abhängig vom jeweiligen individuellen Grad der Budgetierung und dem Anteil bestimmter Leistungen, der sich ergebende Punktwert bei einer Gegenüberstellung des ausgezahlten Honorars mit der vor der Budgetierung und sonstigen regulierenden Maßnahmen abgerechneten Punktzahl ein im Einzelfall sehr unterschiedliches Ergebnis möglich. Randnummer 41 In Bezug auf das von den Klägern vorgelegte Gutachten von Frau Gisela Kempny hat das Sozialgericht ausgeführt, es fehle der konkrete Nachweis, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Entscheidend sei jedoch, dass gerade die steigende Mengenausweitung, die zum Absinken des Punktwerts geführt habe, außer Betracht geblieben sei. Die Bildung der Honoraruntergruppen führe gerade dazu, dass der relative Fachgruppenanteil erhalten bleibe. Soweit Stützungen vorgenommen würden, was auch im streitbefangenen Quartal der Fall gewesen sei, werde der relative Fachgruppenanteil sogar erhöht. Des Weiteren treffe der sinkende Punktwert auch alle übrigen Ärzte. Maßgebender Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit sei aber hier nur das Verhältnis einer Arztgruppe zu den übrigen Arztgruppen. Randnummer 42 Die Beklagte sei auch ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht wenigstens im streitbefangenen Quartal nachgekommen, als sie eine Untergrenze für die Honorargruppe der klägerischen Praxis festgesetzt habe. Mit 10 v.H. unterhalb des allgemeinen Punktwerts der Honorargruppe 4 habe sie diese Stützungsmaßnahme zu einem früheren Zeitpunkt vorgesehen als für die meisten übrigen Honorargruppen. Damit habe sie berücksichtigt, dass die Ärzte dieser Honorargruppe nur auf Überweisung tätig werden könnten. Randnummer 43 Auch die von der Beklagten vorgenommenen Abzüge von der Verteilungsmasse seien rechtens. Für Abzüge zur Deckung der Verwaltungskosten bestehe eine ausreichende gesetzliche Grundlage. Die Entscheidung obliege der Abgeordnetenversammlung. Es seien auch wegen der Höhe keine Gesichtspunkte ersichtlich, dass diese von ihrer Entscheidungsbefugnis in rechtswidriger Weise Gebrauch gemacht habe. Randnummer 44 Die Abzüge für die EHV, die ihrerseits auf ausreichender gesetzlicher Grundlage stünden ( § 8 des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom 22.12.1953, Hess. GVBl. 1953, S. 206), seien nach der hierzu ergangenen Satzung der Beklagten grundsätzlich rechtmäßig, wie von den Sozialgerichten entschieden worden sei (Hinweis auf Hess. LSG, Urt. vom 31.3.1982 -- L 7 Ka 703/79 -- sowie BSG, Urt. vom 11.12.1985 -- 6 RKa 14/84 --). Randnummer 45 Soweit die rechtswidrige Zahlung von Aufwandsentschädigungen für ehrenamtliche Richter bei den Sozialgerichten, die von der Beklagten möglicherweise in den streitbefangenen Quartalen noch geleistet worden seien, gerügt werde, habe es sich um die Verwendung der Mittel für die Verwaltung gehandelt. Eine Kontrolle hierüber obliege in erster Linie der Abgeordnetenversammlung als Haushaltsgesetzgeber der Beklagten. Ein subjektives Recht des einzelnen Arztes auf rechtmäßige und sparsame Verwendung der Haushaltsmittel bestehe nicht, auch nicht indirekt über den Anspruch auf Teilnahme an der Honorarverteilung. Soweit die Beklagte Rückstellungen wegen zu erwartender Regresse vorgenommenen habe, sei dies nicht zu beanstanden. Auch die Bildung von Rückstellungen hierfür oder für mögliche Korrekturen der Honorarverteilung diene der ordnungsgemäßen Haushaltsführung. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte sich hierbei nicht innerhalb des Zulässigen gehalten haben sollte, seien dem Sozialgericht nicht ersichtlich und würden seitens der Kläger auch nicht substantiiert vorgetragen. Randnummer 46 Schließlich sei in der Honorarabrechnung auch kein Verstoß gegen ein Gebot der "angemessenen Vergütung" zu sehen. Aus § 72 Abs. 2 SGB V folge kein Anspruch auf eine höhere Vergütung. Dieser Regelung komme nach Wortlaut und Systematik nur objektivrechtliche Bedeutung in dem Sinne zu, dass den Vertragsparteien der kassenärztlichen Versorgung aufgegeben werde, bei deren Ausgestaltung auch die angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen. Selbst bei einer rügefähigen Verletzung individueller Rechte liege kein Verstoß gegen dieses Gebot vor. Nach der Rechtsprechung des BSG werde ein solches subjektives Recht zur Geltendmachung von Verletzungstatbeständen nur ausnahmsweise dann eingeräumt, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes in Frage gestellt würde und damit auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre. Nur in diesem -- seltenen -- Fall könnten sich die Ärzte nach der Rechtsprechung (BSGE 75, S. 187, 191 ) zu ihren Gunsten auf einen Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung berufen. Randnummer 47 Dass der den angefochtenen Honorarbescheiden zu Grunde liegende HVM der Beklagten in diesem Sinne gegen das Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen verstoße, sei weder seitens der Kläger substantiiert dargetan worden noch sonst ersichtlich. Dagegen spräche schon die Höhe der von den Klägern in den streitigen Quartalen aus den Behandlungen von Patienten der Primärkassen und der Ersatzkassen erzielten Umsätze. Eine Bedrohung der Existenz des vertragsärztlichen Versorgungssystems als Ganzes (wobei es nicht auf die individuelle Situation eines einzelnen Arztes oder einer Facharztgruppe ankommen könne), sei nicht erkennbar. Rechtspolitische Überlegungen zu einer anderen Weise der Honorarverteilung seien im Rahmen dieses Rechtsstreits nicht berücksichtigungsfähig. Randnummer 48 Ein Anspruch des einzelnen Arztes auf ein garantiertes Arzteinkommen bestehe nicht. Soweit Überlegungen zur Höhe des Arzteinkommens in die Berechnungen des EBM einflössen, dienten sie der Nachvollziehbarkeit der Bewertung einzelner Leistungen. Keinesfalls könnten aber rechtliche Mindest- oder Garantieansprüche festgeschrieben werden. Hinzu komme, dass das individuelle Arzteinkommen von zusätzlichen Faktoren wie Patientenzulauf, Praxiskosten, Arbeitseinsatz und vielem mehr abhingen. Insoweit trage der einzelne Vertragsarzt im Rahmen seiner freiberuflichen Tätigkeit auch ein eigenes wirtschaftliches Risiko. Randnummer 49 Nicht zu verkennen sei, dass der praxisindividuelle Punktwert der klägerischen Praxis zum Teil so niedrig liege, dass darin eine Härte gesehen werden könne. Dabei habe man jedoch nicht allein auf die Situation der klägerischen Praxis abstellen dürfen, sondern nur auf die Situation der gesamten Fachgruppe. Ursächlich sei letztlich der in den Gesamtverträgen zu beachtende Grundsatz der Beitragssatzstabilität gewesen. Dies sei aber vom Gesetzgeber ausdrücklich vorgegeben worden. Randnummer 50 Gegen das ihren Bevollmächtigten am
60. September 2001 zugestellte Urteil haben die Kläger die am
61. September 2001 beim Sozialgericht Frankfurt am Main eingegangene Berufung eingelegt und diese wird wie folgt begründet: Randnummer 51 Die Bescheide der Beklagten gewährten ihnen keine angemessene Vergütung, auf die sie einen Rechtsanspruch hätten (Art. 12 Abs. 1 GG i. V. m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB V), weil sie eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betreiben würden. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe dies seit Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, u.a. für Notare, Rechtsanwälte, Konkursverwalter und weitere genannte Berufe (Überblick bei: Wimmer, in: NZS 1999, S. 480). Der Grundsatz der Beitragsstabilität könne diesen Anspruch nicht völlig verdrängen. Im streitbefangenen Quartal hätten die Kläger diesen "Arztlohn" nicht erhalten, weil ausweislich der Gewinn- und Verlustrechnung im Quartal III/97 (zusammen) nur ein Überschuss von 94.550,79 DM erzielt worden sei, was weder dem zeitlichen Aufwand noch dem Unternehmerrisiko gerecht werde. Die Beklagte selbst habe mit Rundschreiben vom
62. Juni 1998 zum Ausdruck gebracht, dass der ausgezahlte Punktwert trotz Stützung noch so niedrig sei, dass die wirtschaftliche Existenz vieler Praxen bedroht sei. Angemessen sei demgegenüber eine jährliche Vergütung von etwa 180.000,00 DM je Arzt nach Kostenausgleich, entsprechend 45.000,00 DM im Quartal. Randnummer 52 In Literatur und Rechtsprechung werde ein subjektives Recht aus Art. 12 Abs. 1 GG auf ein Mindesteinkommen in Höhe des Gehaltes eines Oberarztes anerkannt. Demgegenüber hätten 1995 die vertragsärztlichen Honorare in den alten Bundesländern nicht einmal mehr die Kosten der radiologischen/nuklearmedizinischen Praxen gedeckt, geschweige denn irgend einen "Arztlohn" übrig gelassen, wie auch durch neuere Erkenntnisse der KBV bestätigt werde. Randnummer 53 Der Anspruch auf eine angemessene Vergütung könne auch nicht, anders als das BSG meine, unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität eingeschränkt werden. Die Funktionsfähigkeit des bestehenden Krankenversicherungssystems sei gegenüber den Vergütungsgrundrechten der Kläger von Verfassungs wegen nicht schutzwürdiger. Dem Gesetzgeber stünden mehrere Regelungsvarianten zur Verfügung, um einerseits das System der Krankenversicherung zu erhalten und andererseits eine angemessene Honorierung der Vertragsärzte zu realisieren. Das Volumen der Versicherungsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung sei so beträchtlich (wird belegt), dass hier ausreichend Handlungsspielraum gegeben sei (Sachverständigengutachten des Direktors des Fritz Beske Instituts für Gesundheits-System-Forschung, Kiel, Prof. Dr. Fritz Beske). Entgegen der Auffassung des BSG könne der -- auch verfassungsrechtlich geschützte -- Anspruch der Vertragsärzte auf eine angemessene Vergütung jedenfalls nicht durch den einfachen Gesetzgeber hintangestellt werden. Die gewährte Vergütung sei nicht angemessen gewesen; wolle das Berufungsgericht den insoweit substantiierten Vortrag der Klägerseite nicht übernehmen, müsse es zu der Behauptung Beweis erheben, die den radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Vertragsärzten in dem streitbefangenen Quartal von der Beklagten gezahlten Vergütungen hätten bei einer sparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxis keinen "Arztlohn" übrig gelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxis gedeckt (durch Einholung eines Sachverständigengutachtens). Randnummer 54 Ergänzend berufen sich die Kläger auf eine Abhandlung der Richterin des BVerfG R. Jaeger (vom
63. Juni 2002) zu der Frage: "Welches System der gesetzlichen Krankenversicherung wird durch das Grundgesetz geschützt?" Daraus sei die Tendenz zu entnehmen, Leistungserbringern stehe ein verfassungsrechtlich gesicherter Anspruch auf eine angemessene Vergütung zu. Das Grundgesetz schütze kein bestimmtes System der gesetzlichen Krankenversicherung; verfassungsrechtlich garantiert sei lediglich ein "Krankenversicherungsschutz zu bezahlbaren Konditionen" oder "ein wirtschaftlich gesundes Krankenhauswesen als Voraussetzung für eine bedarfsgerechte Krankenversorgung". Der Gesetzgeber sei aufgerufen, dieses hohe Gemeinschaftsgut unter Beachtung vielfältiger Interessen zum Ausgleich zu bringen. Die Ansicht des BSG, Vorrang habe der Gemeinwohlbelang "Schutz des bestehenden Systems der Krankenversicherung" gegenüber dem Grundrecht auf angemessene Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit, sei nicht haltbar. Weiter machen die Kläger geltend: Randnummer 55 Die Honorarbescheide seien rechtswidrig, weil diese rechtswidrige Abzüge vorsähen. Es liege ein Verstoß gegen § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur Erweiterten Honorarverteilung, der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines "Härtefalltopfs". Randnummer 56 Der Abzug von Beiträgen zur Erweiterten Honorarverteilung (EHV) sei rechtswidrig, weil der Kläger einen Rechtsanspruch darauf habe, die Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V nach Maßgabe des jeweils geltenden HVM ungeschmälert verteilt zu erhalten. Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage. Insbesondere seien die "Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" in den Fassungen vom 1.1.1993 und vom 1.9.1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien. Die Honorarbescheide ließen an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden; vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Die Honorarbescheide entbehrten insoweit jeglicher Begründung (§ 35 Abs. 1 SGB X). Die "Grundsätze der EHV" seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig. Die "Grundsätze" entbehrten der Satzungsform; derartige Eingriffe seien unterhalb der Satzungsebene unzulässig; § 25 der Satzung der Beklagten reiche als Rechtsgrundlage nicht aus. Im Ergebnis bedeuteten die "Grundsätze" einen Eingriff in die Grundrechtsposition der Kläger nach Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Der Umstand, dass die Beklagte eine Körperschaft des öffentlichen Rechts sei (§ 77 Abs. 5 SGB V) reiche als Ermächtigungsgrundlage für den Erlass des EHV nicht aus (die Entscheidung des BVerfG vom 28.6.2000 -- 1 BvR 1136/96 -- NZA 2000, S. 996 bestätige insofern die Auffassung der Kläger, als die dort abgehandelte Zusatzversorgung der VBL auf einer umfassenden und korrekten Rechtsgrundlage beruhe). § 8 des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom 22.12.1953 -- GVBl. S. 206 reiche als Rechtsgrundlage nicht aus; der Landesgesetzgeber gestatte eine Satzungsregelung, an der es jedoch fehle. Der Landesgesetzgeber hätte jedenfalls die wesentlichen Grundentscheidungen (Mitgliedschaft, Grundlagen der Befreiungsmöglichkeiten und Leistungen) selbst festlegen müssen (unter Hinweis auf HessVGH, Urteile vom 16.3.1993 -- 11 UE 895/91 und vom 14.5.1996 -- 11 UE 1057/92 -- AnwBl 1997, S. 117). Letztlich erfolge ein Eingriff in wesentliche Rechtspositionen der Kläger auf Grund von zwei Worten des hessischen Gesetzgebers, nämlich auf Grund des Begriffs der "wirtschaftlichen Sicherung"; dies könne nicht rechtens sein. Zwar habe das Sozialgericht Frankfurt am Main wie auch der erkennende Senat die Grundsätze der EHV nicht in Frage gestellt und insoweit keine Bedenken angestellt; den Gerichten seien entsprechende Bedenken jedoch in den zu entscheidenden Fällen auch nicht vorgetragen worden. Randnummer 57 Die Veröffentlichung der Regelung der EHV sei rechtswidrig, wie in jedem Fall auch die entsprechende Satzungsregelung in § 28 der Hauptsatzung der Beklagten. Eine "alternative Veröffentlichungsregelung", die mehrere Wege zur Veröffentlichung möglich mache, sei unzulässig. § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V genüge als Rechtsgrundlage für die EHV nicht, weil es sich nicht um eine "Honorarverteilung" unter Vertragsärzten handele. Die Regelung verstoße gegen das Verständlichkeitsgebot und damit auch gegen das Rechtsstaatsgebot (Art. 20, 28 GG), weil die Eingriffssituation nicht erkennbar sei. Die Beklagte habe selbst eingeräumt, dass die Regelungen der EHV schwer verständlich seien (Vertreterversammlung vom 22.12.1999). Randnummer 58 Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts (Senatsurteil vom 18.10.2000 -- L 7 KA 277/00 --) handele es sich auch nicht um ein "vom Umfang her kleines und für die Betroffenen und Mitglieder der Beklagten leicht zu überschauendes Satzungswerk", was durch die Aussage des sachverständigen Zeugen Hartwig Kraft im Parallelverfahren (-- L 7 KA 721/00 --) bestätigt worden sei; auf das Ergebnis der Vernehmung werde Bezug genommen. Dieser habe zahlreiche Regelungsmängel und unverständliche Regelungen benannt. Die "Grundsätze" zum EHV verstießen letztlich auch gegen das Übermaßverbot, weil ein Vertragsarzt um so mehr in die EHV einzahlen müsse, je höher sein Umsatz und je länger er als Vertragsarzt tätig sei. Die Beitragspflicht ende auch nicht mit Erreichen der -- eigenen -- Höchstsätze. Versorgungsbeiträge und später zu gewährende Versorgungsbezüge stünden in keinem auch nur annähernd vertretbaren Verhältnis. Randnummer 59 Die Honorarbescheide seien auch wegen des Abzugs der Verwaltungskosten rechtswidrig; für diesen fehle es an einer Rechtsgrundlage. § 81 Abs. 1 Nr. 4 und 5 SGB V ermächtige die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Die hierzu ergangene Satzungsbestimmung fehle für das streitbefangene Quartal. § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten reiche als Rechtsgrundlage für Beitragserhebung jedoch nicht aus (m.w.N.), es liege noch nicht einmal ein Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass in den streitigen Quartalen ein Abzug an Verwaltungskosten vorgenommen werden könne. Diese Verwaltungskosten seien im Übrigen auch zu hoch; es fehle an der notwendigen Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Überflüssig sei der Verwaltungsaufwand für den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Der Abzug von Verwaltungskosten sei auch rechtswidrig, weil er -- zwingend vorgeschrieben -- der Genehmigung des Ministers der Finanzen bedürfe; es sei auch zweifelhaft, ob die Genehmigung des Sozialministeriums nach § 108 Abs. 1 Satz 1 LHO erteilt worden sei. Randnummer 60 Rechtswidrig sei auch die Abzweigung eines Härtefalltopfes, weil in der Praxis der Beklagten diese Form der Finanzierung einen Umfang angenommen habe, der einem HVM fast gleichkomme (Beweis: amtliche Auskunft der Beklagten). Randnummer 61 Der Honorar- und Widerspruchsbescheid der Beklagten sei formell fehlerhaft. Weder sei der Honorarbescheid inhaltlich hinreichend bestimmt noch sei er verständlich, weshalb er nichtig sei; zumal sei er unzulänglich begründet. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht entnehmen, auf welche konkreten Bestimmungen sich die Entscheidung stütze, welche Abzüge getätigt worden seien und durch welche Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar werde. Randnummer 62 Der Widerspruchsbescheid sei ferner wegen Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB X) rechtswidrig. Der Vorstand der Beklagten habe die Einwendungen der Kläger im Widerspruchsverfahren gar nicht zur Kenntnis genommen, weil der Bescheid von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet worden sei. Randnummer 63 Der HVM und der EBM, auf denen die Honorarbescheide der Beklagten beruhten, seien rechtsfehlerhaft. Der dem Honorarbescheid zugrundeliegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Die rückwirkende Inkraftsetzung von Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch den Nachtrags-HVM vom
64. November 1997 sei rechtswidrig. Randnummer 64 Die Normsetzung durch Kassenärztliche Vereinigungen und durch Krankenkassen mittels untergesetzlicher Normgebung begegne erheblichen verfassungsrechtlichen Einwänden. Die Delegation von Normsetzungen in der Sozialversicherung sei "bedenklich". Bei den Kassenärztlichen Vereinigungen fehle es an der notwendigen demokratischen Legitimation und an dem notwendigen Minderheitenschutz. Die Delegation von Normsetzungen in der Sozialversicherung habe ein "bedenkliches" Maß erreicht, mit der Folge, dass der EBM keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage habe, weil gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoßen worden und der Normgeber des EBM weder rechtsstaatlich-demokratisch legitimiert sei noch dem Gebot der Normenklarheit entsprochen habe. Auch die demokratische Legitimation der Krankenkassen sei zweifelhaft, weil dort die Selbstverwaltung weitgehend aus "Friedenswahlen" hervorgegangen sei und deshalb deren Zusammensetzung weitgehend vorab festgelegt sei. Ersatzkassen könnten ohnedies kein Recht wirksam setzen. Die Verwaltungsräte könnten die Versicherten nicht vertreten, weil sie zur Hälfte aus Arbeitgebervertretern bestünden und der Vertretungsgedanke zudem eine reine Fiktion sei. Bei den Sozialwahlen 1993 habe es 27 Wahlen mit Wahlhandlung und 1.284 so genannte Friedenswahlen gegeben (Beweis: amtliche Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit). Randnummer 65 Der EBM verstoße deshalb gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt und beruhe auf einer unzulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage, weshalb er rechtswidrig sei. Die 1997 geltenden Ermächtigungen für den EBM seien noch in § 87 Abs. 2 und 2a SGB V festgelegt gewesen. Demgegenüber finde sich im Quartal III/97 keine Ermächtigung für die Budgetierung bestimmter Arztgruppen. Die Normgeber des EBM seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch legitimiert. Maßgeblich beruhe dies darauf, dass die Normgeber des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) nicht verfassungskonform beschaffen seien, sowohl hinsichtlich der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als auch hinsichtlich der Spitzenverbände der Krankenkassen. Der Bewertungsausschuss sei deshalb rechtsstaatswidrig, da dieser weder demokratisch legitimiert sei noch in einem rechtmäßigen Verfahren tätig werde. Randnummer 66 Die gesamten Vorschriften zur Budgetierung und hier insbesondere die vom EBM verwendeten Formeln seien für Vertragsärzte unverständlich. Die Honorarbescheide beruhten auf einem EBM, der weder sach-, system- noch verteilungsgerecht sei; dieser leide unter erheblichen Ermittlungsfehlern. Auch die von der Beigeladenen übersandte Argumentation zur angewandten Methodik bei der orientierenden betriebswirtschaftlichen Kostenkalkulation ärztlicher Leistungen sei nicht überzeugend. Die Ausgangsthese des Gutachters, er berufe sich auf Daten, die von der Honorarabteilung der KBV mit Bezug zu einer repräsentativen Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellt worden seien und von deren Richtigkeit und Eignung für die durchgeführte Modellrechnung ausgegangen werde, sei nicht nachvollziehbar. Das Gutachten sei zudem weder dem Bewertungsausschuss noch seinem Arbeitsausschuss jemals vorgelegt worden. Weiterhin lasse sich die vorgelegte orientierende betriebswirtschaftliche Kalkulation computertomografischer Leistungen, Stand 1994, weder einem Verfasser noch einem Zeitraum für die Erstellung zuordnen. Es werde bestritten, dass die Punktbewertung in der EBM-Fassung, die ab Quartal III/97 Geltung beansprucht habe, sich in irgendeiner Weise auf das Gutachten von Professor Sieben oder auf die Anlagen 3 und 4 des Schriftsatzes des Bewertungsausschusses vom
65. Mai 2002 gestützt hätte. Es werde auch bestritten, dass "Expertengespräche" -- wie behauptet -- stattgefunden hätten, die zur Grundlage der Bewertung hätten genommen werden können. Tatsachen habe der beigeladene Bewertungsausschuss nicht vorgetragen; Unterlagen, insbesondere Niederschriften des Bewertungsausschusses und seines Arbeitsausschusses, scheine es nicht zu geben. Der Bewertungsausschuss habe die computertomografischen Leistungen so fortgeschrieben, wie sie insoweit im EBM 1987 vor 1996 bewertet worden seien. Die Regelungen in Q 1 und R 1 EBM seien sachwidrig. Die Kläger bestreiten auch, dass die Scan- bzw. Frequenzzahlen auf gutachterlichen Stellungnahmen von "Experten" beruht haben sollen. Randnummer 67 Die im Abschnitt Q 1 EBM als abrechnungsfähig angegebenen Scanzahlen reichten -- auch unter Anlegung von durchschnittlichen Maßstäben -- nicht aus, den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig sei, um unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ihre Krankheit zu erkennen. Hierzu solle Beweis erhoben werden durch Sachverständigengutachten. Auch die Einwände zum Begriff des "Behandlungsfalles" seien durch die Ausführungen der Beigeladenen nicht entkräftet. Rechtswidrig sei auch die Definition des Begriffs Behandlungsfalles. Im Ergebnis ändere dies alles nichts daran, dass von den Klägern immer wieder Patienten unentgeltlich untersucht werden müssten. Auch die Auffassung des Bewertungsausschusses zu den Scans seien nicht nachvollziehbar. Die Kläger tragen weiter vor, der EBM treffe eine rechtswidrige Auswahl der budgetierten und der nicht-budgetierten Arztgruppen. Randnummer 68 Auch sei der HVM rechtswidrig, weil er nicht wirksam in Kraft gesetzt worden sei. Es fehle auch an einer gesetzlichen Ermächtigung für die LZ 503 HVM und die Anlage 3 zu LZ
66. Eine Ermächtigungsgrundlage fehle auch für die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ
67. Die fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Nach § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen. Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, wie das Sozialgericht zu Unrecht annehme, enthalte das SGB V nicht. Die Behinderung von Fallzahlsteigerungen im HVM sei zudem mit dem typischen Bild freiberuflicher Betätigung schwerlich vereinbar (Hinweis auf Clemens in MedR 2000, S. 19). Nach Auffassung der Kläger habe die Vertreterversammlung der Beklagten bei der Verabschiedung der in dem streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation radiologischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt; sie habe auch über keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen verfügt (Beweis: zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen Vorsitzenden der Vertreterversammlung). Randnummer 69 Der HVM verstoße auch gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil er selbst mit Nachträgen für die Normadressaten objektiv unverständlich erscheine. Die Beklagte habe vor und nach Inkrafttreten des im fraglichen Quartal Geltung beanspruchenden HVM ihren Mitgliedern auch keinerlei Fortbildungsveranstaltungen zum Verständnis des Regelwerks angeboten, das dem fraglichen Honorarbescheid zu Grunde gelegen habe (Beweis: Zeugnis Dr. Bausch). Randnummer 70 Ein wesentlicher Mangel des HVM bestehe in den extremen Schwankungen der effektiven Auszahlungspunkte der einzelnen radiologischen Praxen, worin eine nicht nachvollziehbare und infolge dessen rechtswidrige Ungleichbehandlung liege. Die große Abweichung der effektiven Auszahlungswerte zwischen den einzelnen radiologischen Praxen habe gezeigt, dass hier der Gleichheitssatz nicht mehr eingehalten werde. Es bestehe zwischen den HVM-Punktwertabsenkungen und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, die zu einer rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Insoweit beziehen sich die Kläger auf ein Gutachten von Frau Gisela Kempny das diese als Parteivortrag in der mündlichen Verhandlung in dem Verfahren L 7 KA 721/00 vorgetragen und erläutert hat. Insbesondere das Gutachten von Frau K. belege, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast derzeit nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Randnummer 71 Der HVM leide schließlich an dem Mangel, dass nur (ein) Honorartopf auch für Radiologen gebildet werde. Bei inhomogenen Arztgruppen bestehe die Verpflichtung zur Differenzierung (BSG, Urteil vom 29.9.1999 -- B 6 KA 42/98 R -- sowie Clemens in MedR 2000, S. 20). Die Arztgruppe, der die Kläger angehörten, sei eine derartige inhomogene Arztgruppe mit der Folge, dass die Zusammenfassung aller Kollegen in der Honorargruppe 4.16 nicht sachgerecht sei. Bei der Honorargruppe 4.16 Anlage 2 zu LZ 702 HVM seien die Betriebskosten je nachdem extrem unterschiedlich, ob es sich um konventionelle Praxen handele oder um nuklearmedizinische Praxen, konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, Praxen mit CT sowie gegebenenfalls konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, Praxen mit CT und MRT sowie gegebenenfalls konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, Praxen, die ausschließlich CT -- und/oder MRT-Leistungen erbrächten sowie Praxen mit einer großen Strahlentherapie (Linearbeschleuniger), gegebenenfalls in Kombination mit einer oder mehreren der zuvor genannten Leistungsdaten (Beweis: Sachverständigengutachten). Randnummer 72 Unzulänglich seien die Regelungen des HVM, weil es an den notwendigen Bedarfsermittlungen für die Quartale III/97 bis II/98 fehle. Die Kläger beanstanden, dass der Bemessung des Honorartopfs für Radiologen und Nuklearmediziner keinerlei Bedarfsermittlungen zugrunde lägen. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das Bezugnehmen auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den von den Klägern vorgebrachten Einwendungen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt. Randnummer 73 Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 sei für Radiologen rechtswidrig. Die unter I bis III der Anlage 3 vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei Quotierungs- und Begrenzungsregelungen sei -- für sich genommen -- sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr Zusammenwirken sei nicht so harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien. Randnummer 74 Die Referenzquartale III/95 und III/96 in Anlage II. 1 spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150 v.H. gelangt sei und welche die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien. Die Erhöhung und Absenkung des Fallwertes im Abschnitt I seien gleichfalls beliebig und rational nicht nachvollziehbar. Die Nicht-Vergütung bestimmter Honoraranteile in der Anlage II. 3 sei rechtswidrig und werde von § 85 Abs. 4 SGB V als Rechtsgrundlage nicht gedeckt. Randnummer 75 Anlage I 4 behandele Radiologen einerseits und Pathologen und Laborärzte andererseits ungleich, ohne dass es dafür einen Grund gebe. So weit das Sozialgericht in seinem Urteil einen sachlichen Grund annehme, sei dies nicht nachvollziehbar und werde beanstandet. Randnummer 76 Die Kläger haben vorgelegt: Schreiben des
68. Vorsitzenden der Beklagten (Dr. Spieß) vom
69. Juni 1998 an alle Vertragsärzte/-innen in Hessen; Schr.von Dr. Spieß (als
70. Vors. der Beklagten) an Dr. Ballreich vom
71. Dezember 2002; K. Hamm, "Neubewertung radiologischer Leistungen", in: "Der Radiologe" 2002, Heft 4, S. M 63 ff.; Anträge zur
72. und
73. Sitzung der Vertreterversammlung der KBV (
74. Amtsperiode); Auszüge aus einem Telefax-Schreiben der KBV, Dezernat 3 (Geschäftsführung des Beigeladenen) vom
75. November 2002 sowie Auszüge aus dem Gutachten von Prof. F. Ossenbühl vom Juli
76. Randnummer 77 Weiter sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden: Sachverständigengutachten Prof. Beske, Kostenstrukturanalyse 1998 (ZI Köln Juni 2000), Tätigkeitsbericht der Beklagten 1997 - 2002 sowie Referat von Dr. Oesingmann vom
77. Dezember
78. Randnummer 78 Die Kläger haben im Einzelnen die folgenden Beweisanträge gestellt (Berufungsschrift vom
79. Oktober 2001, Sitzungsniederschrift vom
80. Januar 2003 -- die Beweisanträge aus der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht -- Schriftsatz vom
81. Juni 2001, Bl. 223 ff. GA, Sitzungsniederschrift vom
82. Juni 2001, Bl. 236 GA sind in dieser Form nicht ausdrücklich -- erneut -- gestellt worden, waren aber als Beweisanregungen jedenfalls Gegenstand der mündlichen Verhandlung des Senats vom
83. Januar 2003): Randnummer 79 Es solle Beweis erhoben werden über die Behauptungen der Kläger, -- die Kläger haben in dem Quartal III/97 eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich betriebene vertragsärztliche Praxis geführt, durch Sachverständigengutachten <Bl. 361 GA>; -- die den radiologischen/nuklearmedizinischen Vertragsärzten im streitigen Quartal von der Beklagten gezahlten Vergütungen haben weit überwiegend bei (unterstellt) sparsam und wirtschaftlich geführter, voll ausgelasteter Vertragsarztpraxis keinen "Arztlohn" übriggelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxis gedeckt, durch Sachverständigengutachten <Bl. 361/362 GA>; -- das Regelwerk zur EHV (Satzung) enthält schwerwiegende rentenmathematische Fehler zum Nachteil der Kläger, durch Sachverständigengutachten (des Dipl. Math. <Bl. 368 Hartwig Kraft, Kaiser-Friedrich-Ring 95, 65185 GA>; Wiesbaden) -- die Beklagte ist im Jahre 1997 aus einer für die (so genannte) "Ärztliche Stelle" eingegangenen selbstschuldnerischen Bürgschaft in Höhe von 2 Mio. DM in Anspruch genommen worden und dieser Betrag ist aus den Haushalten 1997/1998 bezahlt worden, durch Einholung einer Auskunft der Beklagten <Bl. 370 GA>; -- der Vorstand der Beklagten hat vor seiner Beschlussfassung über den Widerspruch der Kläger deren Widerspruchsbegründung weder im Original noch inhaltlich -- sei es durch eine Vorlage, sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung -- zur Kenntnis genommen, durch Parteivernehmung des ersten Vorsitzenden der <Bl. 374 Beklagten GA>; -- die Budgetgeber <des EBM 1997> haben nichts bewertet, weil sie über keinerlei Informationen über den Wert der von ihnen eingeschränkten Leistungen verfügten, durch amtliche Auskunft des Beigeladenen <Bl. 385 GA>; -- der Beigeladene hat keinerlei rechtlich verwertbare betriebswirtschaftliche oder statistikwissenschaftliche Feststellungen zu denjenigen radiologisch/nuklearmedizinischen Leistungen getroffen, die er im EBM bepunktet hat, durch -- Beiziehung der Kostenstrukturanalyse (zit. bei Hesral, NZS 2000, S. 596 ff., 597, Anm. 14), -- Gutachten KMPG aus August 1997 (ebd.); -- Gutachten Prof. Männel vom 12.09.1997 (ebd.) sowie durch Beiziehung aller Aufstellungsakten des <Bl. 393 Beigeladenen über das Zustandekommen des EBM 1997 GA>; sowie aller Vorgängerregelungen -- die in Abschnitt Q 1 und R 1 EBM <1997> als abrechnungsfähig angegebenen Scanzahl- und Sequenzzahlen reichen -- auch unter Anlegung von Durchschnittlichkeitsmaßstäben -- nicht aus, um den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig ist, um unter Berücksichtigung des allgemeinen anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ihre Krankheit zu erkennen, durch Sachverständigengutachten <Bl. 394 GA>; -- das Hessische Sozialministerium hat im konkreten Fall <HVM -- 1997> nicht nachgeprüft, ob der hier in Frage stehende HVM ordnungsgemäß zustandegekommen ist <hinsichtlich ordnungsgemäßer Ladung der Vertreterversammlung, Ausfertigung der Beschlüsse, "Benehmen" mit den Verbänden der Krankenkassen>, durch amtliche Auskunft des Hessischen <Bl. 398 Sozialministeriums GA>; -- die Vertreterversammlung der Beklagten hat bei der Verabschiedung der im streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation radiologischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt; sie hat auch keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen gehabt, durch Vernehmung des damaligen Vorsitzenden Dr. <Bl. 406 Bausch, als Zeugen GA>; -- der HVM bewirkt, dass radiologische Leistungen mit Differenzen von mehr als 30 v.H. ungleich vergütet werden, je nachdem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teilradiologen handelt, durch amtliche Auskunft der Beklagten <Bl. 408 GA>; -- die effektiven Auszahlungspunktwerte in dem hier streitigen Quartal sind ebenso extrem different wie in dem Quartal IV/1998, durch Vorlage der Auswertung der Beklagten <Bl. 411 GA>; -- innerhalb der Honorargruppe 4.16 = Anlage 2 zu LZ 702 HVM sind die Betriebskosten extrem unterschiedlich, je nachdem ob es sich handelt um -- konventionelle Praxen, -- nuklearmedizinische Praxen, -- konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, -- Praxen mit CT sowie ggf. konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, -- Praxen mit CT und MRT sowie konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, -- Praxen, die ausschließlich CT und/oder MRT-Leistungen erbringen, -- Praxen mit großer Strahlentherapie (Linearbeschleuniger) ggf. in Kombination mit einer oder mehrerer der zuvor genannten Leistungen, durch Einholung eines betriebswirtschaftlichen <Bl. 415 Gutachtens GA>; -- für die Ungleichbehandlung der Pathologen gibt es einen (bzw. keinen) sachlichen Grund, durch Beibringung der (angeblichen) Vorlage vom <Bl. 419 05.04.1997 seitens der Beklagten GA>. Randnummer 80 Die Kläger beantragen, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom
84. Juni 2001 sowie den Honorarbescheid der Beklagten vom
85. März 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
86. Dezember 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Honoraranforderung für das Quartal III/97 erneut zu bescheiden, hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an die Kläger im Quartal III/97 5 v.H. für Zwecke der erweiterten Honorarverteilung (EHV) einzubehalten, hilfsweise, Beweis zu erheben entsprechend den Beweisanträgen in der Klageschrift vom
87. Februar 1999 und der Berufungsschrift vom
88. Oktober
89. Randnummer 81 Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 82 Sie beruft sich auf das erstinstanzliche Urteil, das sie für richtig hält. Der angefochtene Bescheid und der Widerspruchsbescheid seien formell und materiell rechtmäßig. Sie seien sachlich und rechnerisch richtig auf der Grundlage wirksamer Regelungen in Form der geltenden Gebühren und Honorarverteilungsbestimmungen erstellt worden. Praxisbesonderheiten, welche die Aussetzung der Individualbudgetierung unter Sicherstellungsaspekten oder sonst aus zwingenden Gründen rechtfertigen könnten, seien nicht ersichtlich. Auch Anhaltspunkte für die Annahme eines begründeten durch den EBM und den HVM bedingten Härtefalls lägen nicht vor, weshalb keine Ausnahmeregelung getroffen werden könnte. Randnummer 83 Der Senat hat den Bewertungsausschuss durch Beschluss vom
90. Dezember 2002 zum Verfahren beigeladen. Randnummer 84 Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. Randnummer 85 Durch Beschluss vom
91. Januar 2003 hat der Senat den Rechtsstreit, die Frage eines Härtefalles nach LZ 803 HVM betreffend, an das hierfür allein zuständige Sozialgericht in Frankfurt am Main verwiesen. Randnummer 86 Zum Sach- und Streitstand im Übrigen wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die dem Gericht vorlagen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung des Senats am
92. Januar 2003 gewesen sind. Entscheidungsgründe Randnummer 87 Über die Berufung war unter Mitwirkung von zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten zu entscheiden, da es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz -- SGG --). I. Randnummer 88 Die Berufung ist zulässig, denn sie ist form- und fristgerecht eingelegt worden sowie an sich statthaft (§§ 151, 143 ff., 144 SGG). II. Randnummer 89 Die Berufung ist jedoch unbegründet, so weit mit ihr die Aufhebung des angefochtenen Urteils und des Honorarbescheides sowie des Widerspruchsbescheides und die erneute Bescheidung der Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts begehrt wird. Das Begehren auf Auszahlung eines höheren Honorars schließt weder mögliche Ansprüche aus Regelungen zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung nach LZ 607 HVM -- welche die Kläger vorliegend auch nicht mehr weiterverfolgen -- noch Härteregelungen nach LZ 803 HVM ein, wie vom Senat durch Beschluss vom
93. Januar 2003 klargestellt worden ist. Randnummer 90 Der Honorarbescheid vom
94. März 1998, das Quartal III/97 betreffend -- in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
95. Dezember 1998 -- ist rechtmäßig und beschwert die Kläger nicht. Diese haben keinen Anspruch auf Neubescheidung ihres Honoraranspruchs. III. Randnummer 91 Der angefochtene Honorar-Bescheid und der Widerspruchsbescheid sind formell rechtmäßig. Randnummer 92 1.) Der Honorarbescheid vom
96. März 1998 ist -- zusammen mit den Anlagen, die Bestandteil des Bescheides sind -- inhaltlich hinreichend bestimmt. Das Erfordernis der hinreichenden Bestimmtheit bezieht sich auf den Verwaltungsakt als Regelung und damit auf den Verfügungssatz des Verwaltungsaktes (vgl. Engelmann in von Wulffen, SGB X, Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz,
97. Aufl., 2001, § 33 RdNr. 3 unter Bezugnahme auf BSG in SozR 1500 § 55 Nr. 35). Die streitbefangenen Honorarbescheide sind in der Festlegung der Honorarhöhe vollständig, klar und unzweideutig und zudem auch für die Kläger verständlich. Dabei ist im Hinblick auf § 33 Abs. 1 SGB X nicht erheblich, inwieweit das Rechenwerk und damit der Begründungsteil des Verwaltungsaktes zu Recht beanstandet wird; jedenfalls wird die Regelungsaussage durch die Begründung und die Anlagen zu den Honorarbescheiden nicht in Frage gestellt. Randnummer 93 2.) Der angefochtene Honorarbescheid ist auch i.S. der Vorgaben des § 35 SGB X ausreichend begründet. Ein schriftlicher Verwaltungsakt ist schriftlich zu begründen; in der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Lediglich in den Ausnahmefällen des § 35 Abs. 2 SGB X bedarf es keiner Begründung. Durch die Begründung soll der Adressat des Verwaltungsaktes, insbesondere hinsichtlich der ihn belastenden Teile, in die Lage versetzt werden, seine Rechte sachgemäß wahrnehmen zu können. Das Begründungserfordernis soll zur besseren Transparenz des Verwaltungshandelns beitragen, überflüssigen Rechtsbehelfen vorbeugen, aber auch der Nachprüfung der Verwaltungsentscheidung durch Aufsichtsbehörden und Gerichte dienen (vgl. Engelmann in von Wulffen, § 35 SGB X RdNr. 2, unter Hinweis auf BSGE 27, S. 34). Honorarbescheide haben deshalb die maßgeblichen Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte darzulegen, wobei diese auch aus den Anlagen, wenn diese Bestandteile der Bescheide sind, folgen können. Die Anforderungen sind insoweit jedoch auf die wesentlichen Angaben begrenzt; nicht erforderlich ist es, dass im Einzelnen alle erheblichen Umstände, Zahlen und Beträge sowie rechtliche Zusammenhänge erläutert werden (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 -- 6 RKa 21/97 -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Ausreichend ist, dass die für die konkrete Honorarfestsetzung maßgeblichen Faktoren den Bescheiden einschließlich der Anlagen entnommen werden können und damit die Honorarfestsetzung in Verbindung mit weiteren Unterlagen nachvollziehbar wird und überprüft werden kann. Diesen Anforderungen entspricht der Honorarbescheid. Randnummer 94 Dem steht nicht entgegen, dass das Rechenwerk als solches für die Kläger möglicherweise nicht in vollem Umfang und ohne fremde Hilfe nachvollziehbar und überprüfbar ist. Darin ist noch kein Verstoß gegen das Begründungserfordernis nach § 35 SGB X zu sehen. Die Honorarfestlegung unter Anwendung von EBM und HVM und verbunden mit verschiedenen Rechenschritten stellt eine zwangsläufig schwer verständliche Regelungsmaterie dar. Die Beklagte kann allerdings auch seitens der Vertragsärzte erwarten, dass diese sich spezifische Kenntnisse im Vertragsarztrecht verschaffen. Dies muss nicht zwingend durch Schulungsveranstaltungen oder Fortbildungsgelegenheiten seitens der Beklagten erfolgen. Die Beklagte ist jedoch verpflichtet, auf Verlangen die nötigen Informationen zu geben; diese hat die Beklagte vorliegend jedoch nicht verweigert. Randnummer 95 In welchem Umfang Honorarbescheide zu begründen sind, kann im Einzelfall schwierig sein; bei Änderungen der Rechtslage kann ein entsprechender Hinweis und möglicherweise ein erhöhter Begründungsaufwand erwartet werden. Gründe jedenfalls, die die Nichtigkeit der Honorarbescheide rechtfertigen könnten, § 40 SGB X, sind nicht ersichtlich. Es besteht auch kein Anlass, den Verwaltungsakt insoweit als anfechtbar anzusehen. Dabei bedarf es nicht der Heranziehung des § 42 Abs. 1 SGB X i.d.F. vor dem
98. Euro-Einführungsgesetz vom
99. Dezember 2000 (BGBl. I S. 1983), wonach die Aufhebung eines Verwaltungsaktes nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil dieser unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Ohnedies könnten Verfahrensfehler in einer rechtsgebundenen Entscheidung -- wie vorliegend gegeben -- auch nach § 42 Abs. 1 SGB X i.d.F. vom
100. Dezember 2000 noch bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens geheilt werden. Randnummer 96 Das sozialgerichtliche Urteil, auf dessen Begründung der erkennende Senat insoweit verweist (§ 153 Abs. 2 SGG), hat die Nachvollziehbarkeit der Honorarrechnung eingehend dargelegt und damit belegt, dass alle wesentlichen Aussagen dem Honorarbescheid entnommen werden können. Die wesentlichen Angaben und Rechenoperationen sowie Teilergebnisse sind im Bescheid benannt worden und die Rechenschritte jedenfalls unter Beiziehung der Rechtsgrundlagen und Anlagen nachvollziehbar. Das BSG hat klargestellt, dass nicht alle für die Festlegung von Honorarentscheidungen maßgeblichen Umstände, Zahlen und Beträge im Bescheid bzw. in den Anlagen aufzuführen sind und darin kein Begründungsdefizit zu sehen ist (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 -- 6 RKa 21/97 -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Randnummer 97 3.) Mit dem Honorarbescheid hat die Beklagte auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 Abs. 1 SGB X verstoßen. Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§ 24 SGB X). Die Pflicht zur Anhörung besteht insbesondere, wenn in die Rechte eines Beteiligten eingegriffen wird; deshalb erscheint bereits die Anwendung der Regelung im Hinblick darauf, dass die Honorarbescheide Leistungsbescheide sind, fraglich. Für den Bereich des Arbeitslosenversicherungsrechts hat dies das BSG mit Urteil vom 29.11.1990 (-- 7 RAr 6/90 -- SozR 3-4100 § 139a Nr. 1) über den Regelungsbereich dieses Rechtsgebiets hinaus klar zum Ausdruck gebracht. Die Kläger hatten bereits im Vorverfahren ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme und damit zur Wahrung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör gehabt, so weit dieses zugleich auch der Regelung des § 24 Abs. 1 SGB X entnommen werden kann. Selbst wenn ein Anhörungsfehler vorgelegen hätte, wäre dieser gem. § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X als geheilt anzusehen, wobei eine Heilung bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens möglich ist, § 41 Abs. 2 SGB X. Randnummer 98 4.) Der Vortrag der Klägerseite, der Vorstand der Beklagten sei vor seiner Beschlussfassung über den Widerspruch der Kläger und über deren Argumente nicht oder nicht ausreichend unterrichtet worden bzw. dieser hätte die Auffassung der Kläger nicht zur Kenntnis genommen, ist gleichfalls nicht erheblich. Der Vorstand hatte allein eine rechtsgebundene Entscheidung zu überprüfen. Insoweit bedurfte es auch keiner weiteren Ermittlungen i.S. des Beweisantrags der Klägerseite. Unstreitig ist, dass die Entscheidung durch den Vorstand erfolgt ist. IV. Randnummer 99 Der Honorarbescheid ist materiell-rechtlich und rechnerisch rechtmäßig und beruht auf Rechtsgrundlagen, insbesondere auf dem EBM und einem HVM, die rechtlich nicht zu beanstanden sind. Randnummer 100 Honorarbescheide regeln als Verwaltungsakte i.S. von § 31 Abs. 1 SGB X die Höhe des an die Kläger auszuweisenden Honorars. Die insoweit getroffenen Aussagen sind bestimmt; lediglich die Nachvollziehbarkeit der Berechnung des Honoraranspruchs wird von den Klägern beanstandet, worin jedoch kein Formmangel liegt, wie oben ausgeführt worden ist. Die Anwendung des Regelwerks durch die Beklagte ist zutreffend; insoweit werden auch keine Rechen- und Rechtsfehler seitens der Kläger geltend gemacht. In Übereinstimmung mit dem Sozialgericht kommt auch der erkennende Senat zu dem Ergebnis, dass die Beklagte einen für Primär- und Ersatzkassen einheitlichen Quotierungsfaktor in Übereinstimmung mit Anlage 3 zur LZ 702 HVM berechnet hat und eine Trennung nach den einzelnen Kassenbereichen erst mit der Bildung der Honorargruppen nach Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM zu erfolgen hatte. Soweit seitens der Kläger die Anwendung von Abschnitt III der Anlage 3 zur LZ 702 HVM beanstandet wird, erscheint in weiterer Übereinstimmung mit der Auffassung des Sozialgerichts eine Beschwer der Klägerseite fraglich, da sich die Quotierungsmaßnahmen auf den Abschnitt I der Anlage 3 zur LZ 702 HVM beschränken. V. Randnummer 101 Der HVM ist (wie auch der EBM), soweit dieser auf die Kläger anzuwenden ist, rechtmäßig. Randnummer 102 1.) Dabei ist die Prüfung des erkennenden Senats i.S. des hier zu gewährenden Individualrechtsschutzes auf die Fragen, vornehmlich im Zusammenhang mit dem HVM (im Übrigen auch bezüglich des EBM) begrenzt, soweit diese das Honorar der Kläger im Zusammenhang mit dem angefochtenen Honorarbescheid betreffen. Demgegenüber unterliegt hier der HVM (wie auch der EBM) keiner generellen Überprüfung i.S. einer abstrakten Normenkontrolle bzw. einer -- schon verfahrenstechnisch unzulässigen -- Popularklage. Die Überprüfung des erkennenden Senats hatte deshalb keine Regelungen einzubeziehen, von denen die Kläger konkret nicht betroffen sind. Die Prüfung erstreckt sich deshalb auf die Anwendung der Anlage 3 zu LZ 702 HVM und hier auf alle Regelungsbereiche, auf denen das Begrenzungskonzept der Beklagten beruht, einschließlich der sich mittelbar auswirkenden "Herausnahmeregelungen". Inwieweit jedoch generell Regelungen zu beanstanden sind, wenn im Einzelfall zugleich Maßnahmen nach mehreren Abschnitten zur Anwendung kommen, Ungereimtheiten und Widersprüche beim Ineinanderwirken von Maßnahmen auftreten, wie diese von den Klägern auch geltend gemacht werden, war dies im Hinblick auf den Streitgegenstand abzugrenzen. Mittelbar wirkt sich jede Honorarbewilligung und Honorarberechnung bezüglich anderer Ärzte, insbesondere auch solchen aus anderen Arztgruppen, auch auf die Honorarhöhe der Kläger aus. Insoweit kann den Klägern jedoch keine Überprüfungsbefugnis im sozialgerichtlichen Verfahren gegeben werden, die letztlich auf eine abstrakte Normenkontrolle hinausliefe. (So sind die Kläger beispielsweise nicht durch die Begrenzung der Scans je Leistung -- Nrn. 5210 und 5211 EBM -- beschwert, weil die Zahl der abgerechneten Scans knapp unter den insgesamt anerkennungsfähigen Scans lag; der diesbezügliche Beweisantrag geht daher ins Leere.) Randnummer 103 2.) Ein Honoraranspruch der Kläger kann nur aus den Honorarverteilungsregelungen der Beklagten hergeleitet werden. Gesetzliche Grundlage ist § 85 Abs. 4 SGB V i.d.F. vom
101. Juli 1997, insoweit gleich lautend i.d.F. bis 31.12.1998, wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet wird. Der Verteilungsmaßstab kann eine nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten unterschiedliche Verteilung vorsehen. Randnummer 104 3.) Der HVM ist formell rechtmäßig zustande gekommen. Randnummer 105 a) Hinsichtlich der Einwendungen der Kläger, es sei nicht lückenlos belegt, dass zu den Sitzungen der Vertreterversammlung der Beklagten ordnungsgemäß und unter Beachtung der Geschäftsordnung eingeladen worden sei und dass der beschlossene Satzungstext mit den Ausfertigungen in allem übereinstimme, waren entsprechende Ermittlungen des erkennenden Senats nicht geboten. Entsprechende Nachforschungen sind von Amts wegen, vgl. § 103 Satz 1
102. Halbs. SGG, nur insoweit geboten, als der Sachverhalt und gegebenenfalls der Vortrag der Beteiligten hierzu Anlass geben. Allein die Äußerung von Zweifeln bei den Klägern reichen hier nicht aus. Randnummer 106 b) Von den Klägern kann das "Herstellen des Benehmens" i.S. des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V nicht mit Erfolg in Frage gestellt werden. Wird dieses "Benehmen" nicht hergestellt, fehlt eine zwingende Gültigkeitsvoraussetzung des HVM mit der Folge, dass dieser nichtig ist. Grundsätzlich macht dies erforderlich, dass die Verbände der Krankenkassen vor der Beschlussfassung über den HVM zu diesem Stellung nehmen und eventuell vorgebrachte Bedenken in die Entscheidungsfindung Eingang finden können; zulässig ist jedoch auch ein "nachgeholtes" Herstellen des Benehmens, wie höchstrichterlich entschieden worden ist (vgl. hierzu näher BSG, Urt. vom 3.3.1999 -- B 6 KA 15/98 R -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 sowie Urt. vom 24.8.1994 -- 6 RKa 15/93 -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 7 und Urt. vom 7.2.1996 -- 6 RKa 68/94 -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 11). Insoweit ergeben sich keine Zweifel, dass das Benehmen hinsichtlich der HVM-Regelungen seit dem
103. Juli 1997 für das streitbefangene Quartal hergestellt worden ist -- teils vorab und teils nachträglich (vgl. Urteil des erkennenden Senats vom
104. Mai/
105. Oktober 2002 L 7 KA 721/00 --). Randnummer 107 c) Auch die Veröffentlichung des HVM entspricht den satzungsgemäßen Regelungen. Die (Haupt-)Satzung (hier § 28 in der ab
106. Juli 1997 maßgeblichen Fassung) sieht ausdrücklich den Abdruck in der Ärztezeitung der Beklagten oder in einem Rundschreiben vor; dementsprechend ist auch die Bekanntmachung der HVM-Änderung durch Rundschreiben der Landesstelle der Beklagten als Anlage satzungsgemäß (vgl. BSG, Urt. vom 7.2.1996 -- 6 RKa 86/94 -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 11) mit der Folge, dass auch eine wirksame Verkündung vorliegt. Randnummer 108 d) Der hier angewandte HVM ist auch nicht deshalb unwirksam, wie die Kläger meinen, weil teilweise rückwirkend Regelungen in Kraft gesetzt worden sind. Auch für den HVM als Satzungsrecht gilt grundsätzlich das Verbot einer rückwirkenden Änderung von Vorschriften, jedoch gilt dies nur in dem Maße, in dem dies nach der Funktion des HVM tatsächlich geboten ist. Insoweit besteht ein wesentlicher Unterschied zum EBM, da dieser Punktzahlen und damit das Wertverhältnis zwischen den verschiedenen Leistungen abschließend festlegt. In dieser Funktion wird der EBM zur Grundlage für Dispositionen der Vertragsärzte und beeinflusst deren Entscheidungen und Leistungen unmittelbar. Demgegenüber ist der HVM auf eine Verteilungssituation ausgerichtet und knüpft an die Verteilung der Gesamtvergütung an. Eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes folgt daraus regelmäßig nur mittelbar, da die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter regelmäßig erst nach Quartalsschluss überhaupt festgestellt werden können (vgl. auch Clemens, Regelungen der Honorarverteilung, MedR 2000, S. 17,22 mit Nachweisen zur höchstrichterlichen Rechtsprechung). Die Grenze rückwirkender Inkraftsetzung liegt jedoch darin, dass gezielt steuernd wirkende Honorarverteilungsregelungen, die einer Vermeidung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit eines Arztes dienen sollen, den betroffenen Ärzten rechtzeitig bekannt sein müssen, damit diese sich hierauf einstellen können (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 -- B 6 KA 15/98 R -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 31). Randnummer 109 In Anwendung dieser Grundsätze kann hier nicht von einer unzulässigen Rückwirkung des HVM betreffend das streitbefangene Quartal ausgegangen werden. Die mit Wirkung zum
107. Juli 1997 rückwirkend in Kraft gesetzte Regelung des neuen Abschnitts I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM war bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ 702 i.d.F. der Bekanntmachung vom
108. Juni 1997 angekündigt worden. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Honorarforderungen, die nicht in die Maßnahme nach LZ 208 HVM einbezogen seien, einer fallzahlabhängigen Bewertung zu unterziehen seien und Einzelheiten hierzu in Kürze bekannt gegeben würden. Die streitbefangene HVM-Regelung hatte zudem nicht die Verhütung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zum Ziel (und damit den Regelungsbereich der LZ 503 HVM) sondern die in den HVM übernommene sog. "EBM-Wippe" zur besseren Erfassung der Kostensituation kleiner Praxen (vgl. zum Regelungsbereich BSG, Urt. vom 8.3.2000 -- B 6 KA 7/99 R -- SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Im Leitsatz zu der angeführten Entscheidung des BSG wird nicht nur die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum
109. Juli 1997 für rechtmäßig erachtet, sondern auch die Gestaltungsfreiheit der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen der Honorarverteilung nach Einführung von Praxisbudgets (hier betreffend Hamburg) ausdrücklich anerkannt. Die Zielsetzung dieser HVM-Regelung, zugleich auch eine Fallzahlausweitung zu verhindern und mit einer Mengenbegrenzung eine Punktwertstabilisierung zu erzielen, steht dem nicht entgegen. Die Abstaffelungsregelung der "EBM-Wippe" verringert einen "Anreiz" zur Fallzahlsteigerung, zumal es sich um eine Fallwertkorrektur handelt, die eine Steigerung ohnedies nur geringfügig begrenzt, was die steuernde Funktion im Hinblick auf das Leistungsverhalten des Arztes betrifft. Randnummer 110 e) Die Regelung des HVM verstößt nicht gegen das Gebot der Normenklarheit, wie dies die Kläger annehmen. Den Klägern ist zuzugeben, dass der Regelungsbereich des HVM komplex, kompliziert und schwierig ist, wie dies auch das Sozialgericht festgestellt hat. Die Regelung kann im Einzelfall auch unklar, vielleicht sogar widersprüchlich sein, weshalb jedoch der HVM insgesamt nicht als nichtig angesehen werden kann. Die Beklagte kann den HVM verwaltungsmäßig umsetzen und die Sozialgerichte können die Regelungen nachvollziehen. Den HVM klarer zu fassen, wird ein stetes Anliegen bleiben; der Vorwurf eines Verweisungswirrwarrs, wie ihn die Kläger erheben, kann jedoch nicht nachvollzogen werden. (So zeigt z.B. eine der Anlagen, dass die Kläger von der Laborbudgetregelung gar nicht betroffen waren.) Randnummer 111 f) Der HVM verstößt (wie auch der EBM) nicht gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Die Rechtsetzungskompetenz ist dem Satzungsgeber in nicht zu beanstandender Weise übertragen worden. Der HVM trifft -- hier ebenso wie der EBM -- Berufsausübungsregelungen i.S. des Art. 12 Abs. 1 GG, die sich erheblich auf die Berufsausübung der Vertragsärzte auswirken und in der Konsequenz von existenzieller Bedeutung werden können. Insoweit stellt § 85 SGB V für den HVM (und entsprechend § 87 SGB V für den EBM) eine ausreichende und hinreichend bestimmte Ermächtigungsgrundlage dar; wie die höchstrichterliche Rechtsprechung mehrfach bestätigt hat (vgl. mit zahlreichen Nachweisen Engelmann in NZS 2000, S. 1, 76). Dabei hatte der erkennende Senat nicht zu befinden, inwieweit die Legitimation ausreicht, durch derartiges Satzungsrecht mittelbar oder möglicherweise unmittelbar in die Rechte Dritter einzugreifen; dies war hier nicht entscheidend, dürfte jedoch (abweichend von Engelmann, a.a.O. sowie Schwerdtfeger, NZS 1998, S. 49, 97) einer gesonderten Prüfung bedürfen. Randnummer 112 g) Ebenso wird von dem erkennenden Senat die Rechtmäßigkeit des HVM im Hinblick auf die demokratische Legitimation der Vertreterversammlung der Beklagten nicht in Frage gestellt. Insoweit ist -- entgegen der Auffassung der Kläger -- die Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen, vgl. § 77 Abs. 3 Satz 2 SGB V, im Hinblick auf § 80 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht zu beanstanden. Dies gilt schon deshalb, weil die Zahl der außerordentlichen Mitglieder in der Gewichtung deutlich gegenüber den ordentlichen Mitgliedern begrenzt ist. Die gesetzliche Ermächtigung hält sich innerhalb der Grenzen, die der Gesetzgeber -- in Kenntnis der Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder -- bei der Festlegung der Ermächtigungsnorm hatte. Randnummer 113 4.) Wie auch das Sozialgericht zu Recht festgestellt hat, kann den gesetzlichen Bestimmungen (hier insbesondere: § 85 Abs. 4 SGB V) nicht die Forderung entnommen werden, die Leistungen müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, das heißt mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert honoriert werden. Die Regelung schließt danach eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet werden, nicht grundsätzlich aus. Randnummer 114 a) Der Senat teilt die Forderung der Kläger nicht, die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung bestehe auf jeden Fall in Höhe einer "angemessenen Vergütung" (hierzu näher Wimmer NZS 1990, S. 480; Isensee in VSSR 1995, S. 321, 339, mit Nachweisen und in kritischer Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des BSG). Dahinstehen kann, ob ein solcher Anspruch zur Fehlerhaftigkeit einer Honorarverteilungsregelung führt oder dieser Anspruch -- aus dem Gesetz hergeleitet -- dem Satzungsrecht vorgeht. Der erkennende Senat folgt insoweit der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urt. vom 1.2.1995 -- B 6 RKa 27/93 -- SozR 3-2500 § 121 Nr. 1). Die Angemessenheit der Vergütung ist zwar ein wichtiger Maßstab und Regelungsfaktor; der einzelne Vertragsarzt kann hieraus jedoch kein subjektives Recht herleiten. Das Bundessozialgericht stellt in seiner ständigen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 -- B 6 KA 6/98 a.a.O.; Urt. 10.5.2000 -- B 6 KA 20/99 R -- SozR 3-2500 § 85 Nr. 37) darauf ab, dass die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ein Gemeinwohlbelang von besonders hohem Rang sei. Dieses Rangverhältnis hat auch das BVerfG in seiner Entscheidung zum Ausschluss der Zulassung von Ärzten nach Vollendung des
110. Lebensjahres (Entscheidung vom 20.3.2001 -- 1 BvR 491/96 -- SozR 3-5520 § 25 Nr. 4) im Ergebnis ausdrücklich bestätigt. Legitime Gemeinwohlgründe von überragender Bedeutung können bei der Ausgestaltung des Berufsrechts der ärztlichen Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auch Regelungen rechtfertigen, die letztlich die Berufswahl betreffen und nicht nur die Berufsausübung. Darin kommt die hohe Bedeutung der Funktionsfähigkeit des Krankenversicherungssystems für das Gemeinwohl zum Ausdruck. Die Finanzierbarkeit dieses Systems ist ein wichtiger Bestandteil, auch mit der Folge, dass der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung möglich ist, zurücktreten muss. Randnummer 115 b) Die Kläger wenden insoweit ein, der Gesetzgeber habe verschiedene alternative Möglichkeiten, auch im Rahmen der Bindung an eine Gesamtvergütung dem von diesen geforderten Anspruch auf ein "angemessenes Arzthonorar" Rechnung zu tragen. Eine Möglichkeit könne sein, die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zu erhöhen. Die Beklagte kann jedoch nicht gehalten sein, allein mit dieser Möglichkeit dem Anliegen der Vertragsärzte zu entsprechen und zugleich die Gesamtverantwortung für das soziale Sicherungssystem mit entsprechenden Auswirkungen auf den Wirtschafts- und Arbeitsbereich hintanzustellen; hierzu kann auch der Gesetzgeber nicht gezwungen sein. Die Gesamtverantwortung für die sozialen Sicherungssysteme lässt vielmehr erkennen, dass auch der Faktor des Beitragssatzes ein Kriterium des sozialen Sicherungssystems ist. Damit kann im Ergebnis weder aus Art. 12 Abs. 1 GG noch aus den Vorschriften des SGB V der Anspruch eines einzelnen Arztes auf ein "angemessenes Honorar" oder in abgeschwächter Form auf einen festen Punktwert hergeleitet werden. Zwar folgt daraus nicht, dass der Gesetzgeber -- und daraus abgeleitet der Satzungsgeber -- eine unbegrenzte Regelungsbefugnis hat; bei Berufsausübungsregelungen aber hat der Gesetzgeber wie auch der Normgeber auf Satzungsebene einen weiten Gestaltungsspielraum. Jede Regelung muss jedoch durch sachgerechte und vernünftige Erwägungen gerechtfertigt sein. In dieser Einschränkung liegt zugleich auch eine Gewichtung; je stärker eine Regelung in Rechtspositionen des Einzelnen eingreift, konkret also Rechtspositionen des Arztes beeinträchtigt, desto stärker und gewichtiger müssen die Interessen des Gemeinwohls sein, um den Eingriff zu rechtfertigen (vgl. Nachweise der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts in Leibholz/Rinck/Hesselberger, Grundgesetz, Art. 12 GG RdNr. 296). Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts verlangt weiter, dass das eingesetzte Mittel geeignet und erforderlich ist, wobei dem Gesetzgeber wie auch dem Satzungsgeber ein weiter Gestaltungsspielraum eingeräumt wird. Erforderlich ist, dass das eingesetzte Mittel -- im konkreten Fall mit Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung -- geeignet ist, die von Gesetzes wegen geforderte Stabilität des Systems zu sichern. Dies wird sich nicht ohne weiteres -- zumindest nicht mit vollem Konsens -- feststellen lassen, schon gar nicht bei einer prognostischen Beurteilung, weshalb dem Normgeber ein weiter Gestaltungs- und Regelungsrahmen zugebilligt wird. Dies muss umso mehr gelten, je komplexer und schwieriger die jeweiligen Vorgänge abzuschätzen sind. Daraus rechtfertigt sich auch ein angemessener Zeitraum für die Beobachtung von Auswirkungen und die Anpassung von Vorschriften, zugleich aber auch eine Verpflichtung des Normgebers, diese Vorgänge zu beobachten und entsprechende Änderungen einzuleiten. Randnummer 116 c) Die Angemessenheit bzw. fehlende Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung kann in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 8.3.2000 -- B 6 KA 8/99 R -- Kurzwiedergabe in ZfS 2000, S. 141 und SGb 2000, S. 256) nur geltend gemacht werden, wenn das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa einer Facharztgruppe, so beeinträchtigt ist, dass auch die berufliche Existenz der in dem Versorgungssystem beteiligten Vertragsärzte gefährdet ist. Die Kläger tragen zwar erhebliche Belastungen durch die Honorarverteilungsregelungen vor; die Sicherstellung der Versorgung auch auf den Gebieten der Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlenmedizin im ganzen Bundesland Hessen (oder jedenfalls in seinem südlichen Teil) wird jedoch nicht in Zweifel gezogen. Entsprechende weitere Beweise waren nicht zu erheben. Auch durch die von den Klägern in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Unterlagen musste sich der Senat nicht zu weiterer Beweiserhebung gedrängt sehen. Die Stellung des Vertragsarztes als eines Selbständigen kann es immer wieder mit sich bringen, dass Einzelne sich verkalkulieren und die vertragsärztliche Tätigkeit verändern, (mit anderen Fachärzten) erweitern, auf eine andere finanzielle Basis stellen oder ganz aufgeben müssen. Dass Letzteres im streitbefangenen Quartal -- flächendeckend -- der Fall gewesen sein sollte, ist weder dargetan noch sonst ersichtlich. Randnummer 117 Der Senat ist der Auffassung, dass aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Indienstnahme Privater und deren Anspruch auf angemessene Entschädigung (vgl. Beschluss vom 13.1.1999 -- 1 BvR 1909/95 -- NJW 1999, S. 1621) kein Anspruch der Vertragsärzte auf ein angemessenes Honorar aus der vertragsärztlichen Tätigkeit hergeleitet werden kann. Es geht vorliegend nicht um eine Entschädigung bzw. Vergütung isoliert zu betrachtender Einzelleistungen; Vertragsärzte sind vielmehr -- auf freiwilliger Basis -- in das Gesamtsystem der vertragsärztlichen Versorgung und dessen Vergütung inkorporiert, weshalb es nicht auf eine Einzelleistungsvergütung, sondern auf die Gesamthonorierung aller Leistungen des Leistungserbringers in einem bestimmten Zeitabschnitt ankommt. Randnummer 118 Fraglich erscheint auch, inwieweit das Verlangen nach einem angemessenen Honorar mit den Grundsätzen einer selbständig ausgeübten Tätigkeit im Einklang steht. Das Verlangen stellt vielmehr einen -- möglicherweise nicht gewollten -- Zusammenhang zum Arbeitsrecht her, gerichtet auf ein "angemessenes Arbeitsentgelt" (das aber gerade auf "Aushandlungsprozessen" zwischen den Tarifvertragsparteien beruht). Der Beruf des Vertragsarztes wird jedoch als ein dem Grunde nach freier Beruf, verbunden mit unternehmerischen Entscheidungen und einer eigenständig verantworteten Kosten- und Leistungsrechnung geführt, wenngleich auch eingebunden in ein Vertragssystem, das die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in weitem Umfang gestaltet und sicherlich auch einengt. Es bleibt dabei den Klägern allein überlassen, wie sie die Praxis (auch im Hinblick auf laufende Kosten) organisieren, wie sie das Geräte- und Leistungsspektrum ausrichten, welche Kooperationsformen sie wählen, welche zusätzlichen Leistungen sie außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung anbieten können und wollen und ob sie z.B. Gutachtensaufträge (oder Aufträge im Rahmen von Begutachtungen) ausführen. Von solchen Entscheidungen und Bemühungen hängt unter anderem zwangsläufig die Kostenstruktur einer Praxis ab, weil bei steigendem Anteil nicht-vertragsärztlicher Leistungen der auf die vertragsärztliche Tätigkeit entfallende Kostenanteil sinkt -- was nicht gleichbedeutend mit einer "Subventionierung" der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verstehen ist. Randnummer 119 Der Streit um die "Angemessenheit" der (auch der kassen- bzw. vertrags-) ärztlichen Vergütung reicht im Übrigen weit zurück (vgl. dazu z.B. schon F. Naschold, Kassenärzte und Krankenversicherungsreform -- Zu einer Theorie der Statuspolitik, Freiburg i.B. 1967, passim, z.B. S. 87, 98 f., 131 ff., 154 ff.). Vor diesem Hintergrund besteht heute, sowohl in der juristischen wie der (wissenschaftlichen) sozialpolitischen Diskussion ein weitreichender Konsens (trotz vielfältiger Kritik aus je unterschiedlichen Perspektiven), dass es eine legitime (und von Verfassungs wegen legale) Aufgabe des parlamentarischen Gesetzgerbers ist, im Rahmen der "gewachsenen" neo-korporatistischen Strukturen des "Gesundheitssystems" Aushandlungsmechanismen einzurichten, in denen einerseits die komplexen und spezifisches Fachwissen verlangenden Fragen der medizinischen Versorgung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft geklärt, andererseits aber auch die Interessen der Leistungserbringer zu einem Ausgleich mit den Belangen der Versicherten -- den Beitragszahlern -- und ihren Kassen gebracht werden können (grundlegend vgl. z.B. schon F. Naschold, a.a.O.; G. Gäfgen, Hg.: Neokorporatismus und Gesundheitswesen 1988; J. Wasem, Sozialpolitische Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung, in: Schulin, HS-KV, § 3 Rdnr. 85 f., 166 m.w.N.; I. Ebsen, ebd., § 7 Rdnr. 48 ff.; H. Adam/K.-D. Henke, ebd., § 31 Rdnr. 12 ff. und K. Michelsen, Blockade oder Stabilisierungsfaktor? -- Die Selbstverwaltung in der Kritik, in: H.-U. Deppe/W. Burkhardt, Hg., Solidarische Gesundheitspolitik, Hamburg 2002, S. 104 ff.). Randnummer 120 Auch der Honoraranspruch der Kläger kann sich deshalb nur nach den in diesen neo-korporatistischen Strukturen "ausgehandelten" bzw. erlassenen Normen des geltenden EBM und HVM und den dort festgelegten Regelungen bemessen. Ein fester Honoraranspruch der Kläger auf ein "angemessenes Honorar" -- in Höhe von 180.000 DM jährlich je Arzt -- ergibt sich weder aus einer eigenständigen Rechtsgrundlage auf einen solchen Anspruch noch in Form einer Verpflichtung der Beklagten, die Honorarverteilungsregelungen entsprechend zu gestalten bzw. bereits jetzt für die Vergangenheit anzuwenden. Randnummer 121 Auch eine weitere Sachaufklärung des Senats zur wirtschaftlichen Situation der konkreten (einzelnen) Praxis der Kläger in dem einen streitbefangenen Quartal war deshalb nicht geboten. Aus der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnung ist noch nicht einmal ersichtlich, in welchem Umfang genau die Kläger außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung sonstige Einnahmen aus der ärztlichen Tätigkeit in eigener Praxis erzielt haben. Die Kenntnis dieser Relation ist aber erheblich für den Kostenanteil für private Behandlungen (etc.) und damit -- wie oben ausgeführt -- für die Kostenstruktur insgesamt. Einen Beweisbeschluss zur Offenlegung und Analyse sämtlicher Einnahmen aus der Praxis der Kläger -- und zu deren Verwendung -- hält der Senat nicht für geboten, da aus der Kenntnis der Daten einer einzelnen Praxis nicht auf die Gefährdung der Versorgung in einem ganzen Versorgungsbereich geschlossen werden könnte. Für solche Ausnahmesituationen -- sollten sie vorliegen -- hat die Beklagte die Möglichkeit, von Regelungen zur Sicherstellung oder aber dem Härteausgleich Gebrauch zu machen. Randnummer 122 Es ist im Übrigen gerichtsbekannt -- und auch den Beteiligten aus zahlreichen Parallelverfahren zugänglich -- dass nach der Kostenstrukturanalyse des ZI (der KBV und der KVen) in den Jahren 1996 bis 1998 von Radiologen (in den alten Bundesländern) jährlich Gesamteinnahmen von mehr als