Obsah (5)

(Vertragsarzt (hier: Facharzt für Radiologie) - Begründung - Honorarbescheid - Honorarverteilungsmaßstab (HVM) - rückwirkende Änderung - Ermächtigungsgrundlage für HVM und EBM (juris: EBM-Ä) - angemes

§ 28der (Haupt-)

Satzung der Beklagten (welcher in der vorliegend maßgeblichen Fassung vorsieht, dass Bekanntmachungen der Beklagten und ihrer Gliederungen entweder durch Veröffentlichung im "Hessischen Ärzteblatt" oder durch Rundschreiben zu erfolgen haben) als Anlage zu einem an alle in Hessen niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte gerichteten Rundschreiben vom

Juni 1997 versandt. Randnummer 5 In den Anlagen zu LZ 702 HVM, in welchen die Festlegung der Quoten (Punktwerte) geregelt wird, wurden wiederum Honorargruppen gebildet, und zwar in Anlage 1, Abschnitt I für die Primärkassen und in Anlage 2, Abschnitt I für die Ersatzkassen. Zur Honorargruppe 4 gehören hiernach dem Grunde nach alle Übrigen von den anderen insgesamt sieben bzw. acht Honorargruppen nicht erfassten Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (– EBM –). Innerhalb dieser Honorargruppe 4 erfolgt wiederum eine weitere Untergliederung der abrechnenden Ärzte bzw. Praxisformen (einschließlich der Gemeinschaftspraxen) nach insgesamt 18 Arztgruppen. Randnummer 6 Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner werden in der Honoraruntergruppe 4.16 geführt. Randnummer 7 Die Bestimmung des für die Vergütung der Honoraransprüche der einzelnen Honorargruppen zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrages wurde jeweils im Abschnitt II der Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM geregelt. Die Aufteilung des für die gesamte Honorargruppe 4 zur Verfügung stehenden Honoraranteiles am gesamten Verteilungsbetrag auf die einzelnen Honoraruntergruppen bestimmt sich nach den Honorarzahlungen für die einzelnen Honoraruntergruppen in den Quartalen I/95 bis IV/
Hierbei ist eine besondere Stützungsregelung für die Fachgruppen getroffen worden, welche gem. LZ 204 b HVM nur auf Überweisung tätig werden können; diese erfasst die Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner (Honoraruntergruppe 4.16) sowie auch die zu einer Honoraruntergruppe (4.15) zählenden Pathologen mit den im Rahmen der gynäkologischen Einsende-Zytologie tätigen Ärzte. Wenn der Verteilungswert in den genannten Honoraruntergruppen um mehr als 10 v.H. nach unten abweicht, sind zur Sicherung eines maximalen Punktwerteabstandes von 10 v.H. bei diesen Honoraruntergruppen Auffüllungsbeträge zu Lasten der gesamten Honorargruppe 4 vorab zur Verfügung zu stellen. Die Regelung führte dazu, dass damit anteilig die für alle übrigen Honoraruntergruppen zur Verfügung stehenden prozentualen Honoraranteile am Verteilungsbetrag gemindert wurden. Eine vergleichbare Regelung – jedoch mit anderen Grenzwerten – ist für die übrigen Honoraruntergruppen 4.1 bis 4.14 und 4.17 sowie 4.18 getroffen worden, wenn der Punktwert dieser Honoraruntergruppen um mehr als 15 v.H. vom mittleren Punktwert der Honorargruppe 4 nach unten abweicht. Sinkt der mittlere Punktwert der gesamten Honorargruppe 4 unter 6,5 Pfennige, greift eine Punktwertgarantie mit einer differenzierten Punktwert-Regelung. Randnummer 8 Im Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM (wiederum in der Fassung vom
Juni 1997) wurde eine Budgetierung der Honorarforderungen der Ärzte bzw. Praxen vorgesehen, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 und damit die Budgetierungsmaßnahmen nach dem EBM – insbesondere zu den Praxisbudgets und Zusatzbudgets – einbezogen sind. Von dieser Budgetierungsregelung des HVM werden u.a. Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner erfasst. Die Honorarbegrenzung entspricht dem ab dem Quartal III/96 geltenden Regelungsmuster i.S. einer individuellen Bemessungsgrenze, bezogen auf die Teilfallwerte der Arztpraxis in den Quartalen III/95 und III/96 (bzw. IV/95 und IV/96; ab dem Quartal I/98 erstreckt sich der Vergleich auf die entsprechenden Quartale in den Jahren 1995 und 1996). Der aus den Teilfallwerten gebildete Mittelwert wird um zehn v.H. von dem auf der Grundlage der Quartale III/95 und III/96 bzw. der entsprechenden Quartale der Jahre 1995 und 1996 gemittelten entsprechenden Teilfallwert der Fachgruppe, der die Arztpraxis abrechnungstechnisch zugeordnet ist, erhöht und bildet zugleich die Grenze, bis zu der die Honorarforderung je Fall anerkannt werden kann. Anteile von Honorarforderungen, die je Fall diese Grenze überschreiten, gehen nicht in die weitere Berechnung des Vergütungsanspruchs der Arztpraxis ein. Randnummer 9 Im Abschnitt II wird ferner erstmals eine fallzahlabhängige Quotierung der Honorarforderungen eingeführt. Diese Regelung geht dahin, dass für die betreffende Arztpraxis die im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 zur Abrechnung gekommene ambulante Fallzahl als Vergleichsfallzahl festgestellt wird. Dabei werden zwei v.H. der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe, der die Arztpraxis abrechnungstechnisch zugeordnet ist, dem Vergleichsquartal 1995 hinzugerechnet. Bis zu dieser sich nach der beschriebenen Verfahrensweise ergebenden Zahl erfolgt für alle Abrechnungsfälle des aktuellen Quartals eine Anerkennung des Fallwertes zu 100 v.H. Für die über diesem Wert liegenden Abrechnungsfälle des aktuellen Quartals erfolgt die Anerkennung des Fallwertes nur noch in Höhe von 50 v.H. Randnummer 10 Aus der Fußnote 6 zur Anlage 3 zu LZ 702 HVM (gleichfalls in der Fassung der Bekanntmachung vom
Juni 1997) folgt, dass die Ärzte bzw. Praxen, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 HVM einbezogen sind, einer fallzahlabhängigen Bewertung zu unterziehen sind. Dabei war in Aussicht gestellt worden, dass weitere Einzelheiten noch konkretisiert würden; in einem Rundschreiben vom
Juni 1997 wurde darauf hingewiesen, dass die Abgeordnetenversammlung beschlossen habe, die im Rahmen der EBM-Praxisbudgetregelung für die Fallpunktzahlen des "grünen" Praxisbudgets vorgesehene Punktezahlkorrektur sinngemäß auch auf die Fachgruppen, die nicht in die EBM-Praxisbudgetregelungen einbezogen sind, zu übertragen. In dem Rundschreiben wird weiter darauf hingewiesen, dass die Anwendung dieser Regelung bei diesen Arztgruppen auf den gesamten Fallwert bezogen erfolgen müsse. Die entsprechende Regelung werde in Anlage 3 zu LZ 702 zu regeln sein und die Einzelheiten würden in Kürze bekannt gegeben werden. Dabei wurde auf den Begriff der sogenannten "EBM-Wippe" (vgl. EBM; Stand:
Juli 1997, A I. Teil B Nr. 2, S. 16 f.) Bezug genommen. Randnummer 11 3.) Durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom
November 1997 wurde der HVM rückwirkend zum
Juli 1997 geändert. Der Beschluss wurde durch Teil 2 der Bekanntmachung vom
Dezember 1997 bekannt gemacht und als Anlage des Rundschreibens vom
Dezember 1997 verschickt. Die Änderungen betreffen unter anderem die Honorargruppe der Anlagen 1 und 2, in besonderem Maße jedoch die Anlage 3 zu LZ 702 HVM. Die bisherigen Abschnitte I (fallwertabhängige Budgetierung) und II (fallzahlabhängige Quotierung) werden – nur mit geringfügigen Änderungen – zu neuen Abschnitten II und III. Im Abschnitt I wird eine fallzahlabhängige Bewertung der Honorarforderungen der Ärzte bzw. Praxen, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 HVM einbezogen sind – wie dies bei den Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmedizinern der Fall ist – eingeführt und damit die angekündigte "EBM-Wippe" realisiert. Der im aktuellen Quartal festgestellte Fallwert, dessen Berechnung näher geregelt ist, ist danach vor Durchführung von Maßnahmen nach dem neuen Abschnitt II unter Berücksichtigung der Fallzahl und deren Einordnung in drei Fallzahlbereiche zu korrigieren. Es wurden Fallzahlbereiche gebildet. Der Fallzahlbereich A umfasst alle Fälle bis zu 50 v.H. des Fallzahldurchschnitts der Arztgruppe im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 und der Fallzahlbereich B alle Fälle von mehr als 50 v.H. bis 150 v.H. des jeweiligen Fallzahldurchschnitts der Arztgruppe im jeweiligen Quartal des Jahres
Der Fallzahlbereich C umfasst alle darüber hinaus gehenden Fallzahlen. Für die Fälle des Fallzahlbereiches A wird der arztindividuelle bzw. praxisindividuelle Fallwert um 10 v.H. angehoben. Für die Fälle des Fallzahlbereiches B erfolgt eine Absenkung um 10 v.H., für die Fälle des Fallzahlbereiches C um 20 v.H. Die nach dieser Maßgabe neu bewertete bzw. teilquotierte Honoraranforderung geht in die weitere Berechnung des Honoraranspruchs der Arztpraxis ein. Randnummer 12 4.) Mit Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom
Juni 1998 wurden Einzelpunkte der in den Anlagen 1, 2 und 3 zu LZ 702 HVM enthaltenen Regelungen – rückwirkend – mit Wirkung ab dem
Juli 1997,
Januar 1998 sowie ab dem
April 1998 geändert. Die Änderungen betreffen dabei auch die Vorschriften der Abschnitte III und I der Anlage
Die Änderungen sind mit der Bekanntmachung vom
Juni 1998 erfasst und als Anlagen zu dem Rundschreiben vom
Juni 1998 verschickt worden. Weitere Änderungen sind mit Wirkung vom
Januar 1998 mit Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom
November 1998, – bekannt gemacht auf dieselbe Weise am
Dezember 1998 – betreffend die Abschnitte III und IV der Anlage 3 zu LZ 702 HVM erfolgt. Randnummer 13 5.) In den genannten Abschnitten des HVM sind weiter konkretisierte "Herausnahmeregelungen" vorgesehen, für die teilweise die Fallwertkorrekturvorschrift im Abschnitt I oder die Budgetierungsvorschrift bzw. Teilquotierungsvorschrift im Abschnitt II nicht gelten oder es wurden für bestimmte Leistungen im Abschnitt III Ausnahmen festgelegt – etwa für die sogenannte "Große Psychotherapie". Als weitere Regelungsvariante ist im Abschnitt II Nr. 5 festgelegt, dass von der Budgetierung bzw. Teilquotierung in Ausnahmefällen ganz oder teilweise auf Beschluss des Geschäftsausschusses der zuständigen Bezirksstelle der Beklagten abgesehen werden kann. Hilfsweise kann in Ausnahmefällen auch auf Teilfallwerte der Fachgruppe statt auf den individuellen Teilfallwert der Arztpraxis zurückgegriffen werden, wozu der Vorstand ergänzende Vorgaben beschließen kann. Zum Abschnitt III ist weiter festgelegt, dass der Geschäftsausschuss von einer fallzahlabhängigen Quotierung der Honorarforderungen in Ausnahmefällen und auf Antrag ganz oder teilweise absehen und in begründeten Fällen Sonderregelungen beschließen kann, wozu der Vorstand ergänzende Vorgaben machen kann. Generell wird der Vorstand der Beklagten ermächtigt, Einzelheiten zur Durchführung der entsprechenden Honorarverteilungsbestimmungen zu regeln; Sonderregelungen sind schließlich auch für neue Praxen vorgesehen. Randnummer 14 6.) In § 6 (LZ 607) HVM wird der Vorstand der Beklagten ermächtigt, im Einzelfall zeitlich begrenzte, von den Bestimmungen der Honorarverteilung abweichende Regelungen, insbesondere zur Erhaltung von Praxissitzen, zu treffen, wenn die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung dies erfordert. Die für eine solche Maßnahme notwendigen finanziellen Mittel gehen zu Lasten dieser Honorarverteilung. Durch § 8 (LZ 803 Absatz 3) HVM wird der Vorstand ermächtigt, auf Antrag in begründeten Härtefällen, die durch den EBM und den HVM bedingt sind, dem Härtefall abzuhelfen. Die entsprechenden Zahlungen gehen zu Lasten der Honorargruppe, welcher die Arztpraxis zugeordnet ist. III. Randnummer 15 In den Quartalen III/97 und IV/97 bzw. I/98 und II/98 und in den Vorquartalen (sowie im Vergleich zu den in Hessen an der Versorgung teilnehmenden radiologischen Praxen) wies die Praxis des Klägers (für kurativ-ambulant = AMB) die in der auf der folgenden Seite dargestellten tabellarischen Übersicht – auszugsweise – ausgewiesenen Daten auf. Randnummer 16 1.) Die unter dem Datum des
Januar 1998 aufgestellte Anzahl- und Summenstatistik für das Quartal III/97 wies (ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pfg.) eine Honoraranforderung des Klägers für die kurativ-ambulante Behandlung in Höhe von 258.892,80 DM (Primär- und Ersatzkassen) aus. Die Beklagte führte Teilquotierungen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM durch. Die dem Honorarbescheid als Anlage beigefügte, unter dem Datum vom
März 1998 erstellte Maßnahmenübersicht ... Honorarverteilung ergab eine Summe der "Belastung" aus den durchgeführten Maßnahmen von insgesamt 517,58 DM (Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM: 325,35 DM <AMB> für den Primärkassen- <PK> und 192,23 DM <AMB> für den Ersatzkassenbereich <EK>). Randnummer 17 Tabellarische Übersicht <zu S. 8>: Praxisdaten des Klägers und Daten der Randnummer 18 Fachgruppe Quartal Fallzahl Kl.-Praxis – Fallzahl Fach-Gruppe Fallwert Kl. (Durchschnittshonorar je Patient) Fallwert Fachgruppe Abw. -ung in % (gewichtet) Gesamthonorar Anforderung (AMB) Punktwert (PrK/ErsK) – gestützt – HGr. 4.16 in Pfg. Nettohonorar (nach Abzug Sicherstellung der ärztlichen Versorgung u. Verw.Kost.) <hier: je Praxis, nicht je Arzt> in DM in DM in DM insg. in DM I/95 1.783 II/95 1.742 III/95 IV/95 I/96 II/96 III/96 1.681 184,40 IV/96 1.707 180,49 I/97 1.898 182,03 II/97 1.882 178,99 III/97 1.463 2.524 177,30 216,81 -18% 258.892,80 6,4/7,5 170.976,88 IV/97 1.566 2.692 184,83 215,20 -14% 288.018,00 6,9/7,85 200.917,60 I/98 1.857 2.959 181,36 215,49 -16% 336.567,60 6,41/7,54 186.063,18 II/98 1.560 2.729 184,89 218,23 -15% 286.623,00 6,59/7,62 198.798,80 Randnummer 19 Mit Randnummer 20 Honorarbescheid vom
März 1998 teilte die Beklagte sodann dem Kläger für das Quartal III/97 ein Nettohonorar in Höhe von insgesamt 170.976,88 DM wie folgt Randnummer 21 mit: Primärkassen (PrK): 100.191,60 DM Ersatzkassen (ErsK): 69.528,43 DM Sonstige Kostenträger: 5.898,35 DM Gesamthonorar: 175.618,38 DM Sicherstellung ärztl. Versorgung von gesamt: (– 0.30 %) ./. 526,39 DM Zwischensumme 175.091,45 DM Abzüge von Zw.summe für Verwaltungskosten: Bezirksstelle (– 1.5275 %) ./. 2.674,48 DM Landesstelle (– 0,55 %) ./. 962,98 DM Rechenzentr. (– 0,16 %) ./. 280,04 DM KBV (– 0,1125 %) ./. 197,07 DM Nettohonorar 170.976,88 DM Randnummer 22 Nach Randnummer 23 einer Mitteilung der Quotenfestsetzung vom
März 1998 betrug der Punktwert für das Quartal III/97 (nach Stützung) bei Radiologen etc. (Honorargruppe 4.16) im Primärkassenbereich 6,4 Pfennig, im Ersatzkassenbereich 7,5 Pfennig. Der Auszahlungsprozentsatz für EHV-berechtigte Ärztinnen/Ärzte betrug 95,0 %. Randnummer 24 In einer weiteren Anlage zum Bescheid (Datum:
April 1998) erfolgte der "Nachweis zur fallzahlabhängigen Bewertung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I der Grundsätze der Honorarverteilung(= HVM)" – nur für die nicht in die EBM-Budgetierung einbezogenen Arztgruppen –. Bei einer Zahl der abgerechneten (ambulanten) Behandlungsfälle von 1.463 ergab sich danach für die Praxis des Klägers für das Quartal III/97 eine budgetrelevante Fallzahl von 1.
Dieser wurde die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe im Quartal III/97 <hier wohl: gewichtet nach der Zahl der Ärzte> von 1.395 gegenübergestellt. Das ergab für 698 (= ½ von 1.395) Fälle eine Anhebung der Fallpunktzahl um 10 % und bei 727 Fällen eine Absenkung um 10 %. Aufgrund der "Bewertung" der budgetrelevanten Fälle der Arztpraxis im Rahmen der "fallzahlabhängigen" Bewertung bestimmte sich ein "Bewertungsfaktor" von 100,52 %. Bei Anwendung der "fallzahlabhängigen" Bewertung gemäß Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I (HVM) ergab sich – ausgehend von einem angeforderten (ambulanten) Honorarvolumen gemäß Honorargruppe 4 (unter Berücksichtigung von Ausnahmen wie Leistungen für Prävention etc.) in Höhe von 258.918,00 DM, einer budgetrelevanten Fallzahl von 1.425 Fällen, einem Fallwert des angeforderten Honorarvolumens von 181,61 DM und einem Bewertungsfaktor von 100,52 % – ein Fallwert von 181,24 DM. In die Berechnung der Gesamthonoraranforderung gingen alle der "fallzahlabhängigen" Bewertung unterliegenden Leistungen der Honorargruppe mit einer Bewertung von 100,52 % (bezogen auf die Bewertung mit einem Punktwert von 10 Pf.) ein. Eine weitere Anlage (vom
April 1998) zum Honorarbescheid enthielt den "Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-)Regelungen im EBM und in den Grundsätzen der Honorarverteilung". Bei der "Laborbudgetregelung (Abschnitt O I EBM)" entsprach das anerkennungsfähige Laborvolumen 100 % des angeforderten Volumens, wies also für den Kläger keine Begrenzung aus. Bei der "Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM)" ergab sich bei einer anerkennungsfähigen budgetrelevanten Scanzahl von (gesamt) 14.653 Scans (zu bewerten mit 80 Punkten/je Scan) = 1.172.240 Punkten und einer abgerechneten Scanzahl von 12.997 Scans (multipliziert mit 80 Punkten = 1.039.760 Punkten) die durchschnittliche Bewertung je Scan mit 100 %, weshalb in die Berechnung der Gesamthonoraranforderung die Bewertung von 10.397,6 Punkten für jeden Scan nach Nrn. 5210 bzw. 5211 EBM einging. Randnummer 25 Der Nachweis der "berücksichtigungsfähigen besonderen Kosten" (gemäß § 3b der "Grundsätze" der EHV) erfolgte in einer weiteren gesonderten Aufstellung vom
März 1998 (Bl. 311 bis 326 der Gerichtsakte – S 5 KA 115/99 –). Randnummer 26 Aus den Akten der Beklagten ist nicht ersichtlich, wann der Honorarbescheid (nebst den Anlagen) dem Kläger zugeleitet worden ist. Randnummer 27 Der Kläger erhob gegen den Honorarbescheid am
Mai 1998 Widerspruch und begehrte eine angemessene Vergütung bei gleichzeitiger Gewährung von Härtefallzahlungen nach LZ 703 (richtig wohl: LZ 803) HVM oder aber eine Sonderzahlung nach LZ 607 HVM.

eine vorgelegte Gewinn- und Verlustrechnung, die für das Quartal III/97 mit einem Verlust von 101.322,77 DM abschloss, trug er vor, ihm sei für seine ärztlichen Leistungen kein ausreichendes Honorar verblieben, das gemäß einer Berechnung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) – nach Abzug der Betriebsausgaben – jährlich 180.000,– DM betragen müsse, weshalb eine entsprechende Nachzahlung für das Quartal erforderlich sei. Für die Erteilung des Widerspruchsbescheides setzte der Kläger

eine sonst gebotene Untätigkeitsklage eine Frist und erhob am

November 1998 Untätigkeitsklage (– S 5 KA 4234/98 –), in welche er nach Erlass des Widerspruchsbescheides vom
Dezember 1998 diesen in seine kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage einbezog (Az.: zunächst – S 5 KA 4234/98 –; sodann: – S 5 KA 115/99 –). Randnummer 28 2.) Die unter dem Datum des
April 1998 aufgestellte Anzahl- und Summenstatistik für das Quartal IV/97 wies (ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pfg.) eine Honoraranforderung des Klägers für die kurativ-ambulante Behandlung in Höhe von 288.018,00 DM (Primär- und Ersatzkassen) aus. Die Beklagte führte Teilquotierungen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM durch. Die dem Honorarbescheid als Anlage beigefügte, unter dem Datum vom
Juni 1998 erstellte Maßnahmenübersicht ... Honorarverteilung ergab eine Summe der "Belastung" aus den durchgeführten Maßnahmen von insgesamt (plus) 921,65 DM (Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM – plus 588,59 DM <AMB> für den Primärkassen- <PK> und plus 333,06 DM <AMB> für den Ersatzkassenbereich <EK>). Randnummer 29 Mit Honorarbescheid vom
Juni 1998 teilte die Beklagte sodann dem Kläger für das Quartal IV/97 ein Nettohonorar in Höhe von insgesamt 200.917,60 DM wie folgt Randnummer 30 mit: Primärkassen (PrK): 122.944,24 DM Ersatzkassen (ErsK): 79.452,10 DM Sonstige Kostenträger: 3.975,75 DM Gesamthonorar: 206.372,09 DM Sicherstellung ärztl. Versorgung von gesamt: (– 0.30 %) ./. 619,25 DM Zwischensumme 205.752,84 DM Zwischensumme 205.752,84 DM Abzüge von Zw.summe für Verwaltungskosten: Bezirksstelle (– 1.5275 %) ./. 3.142,90 DM Landesstelle (– 0,55 %) ./. 1.131,62 DM Rechenzentr. (– 0,16 %) ./. 329,23 .DM KBV (– 0,1125 %) ./. 231,49 DM Nettohonorar 200.917,60 DM Randnummer 31 Bei Randnummer 32 den angeforderten CT-Leistungen nach Nummern 5210 und 5211 EBM ergab sich wiederum eine durchschnittliche Bewertung je Scan (bezogen auf die 80 Punkte des EBM) von 100 %. Der Kläger legte auch gegen den Honorarbescheid vom
Juni 1998 Widerspruch ein (Eingang:
August 1998) und führte zur Begründung unter Bezugnahme auf den Vortrag zum Quartal III/97 u.a. aus, er habe (allein im vertragsärztlichen Bereich der Praxis) im Quartal IV/97 einen Verlust von 173.046,86 DM erlitten. Randnummer 33 3.) Auf Vorschlag der Bezirksstelle beschloss der Vorstand der Beklagten daraufhin unter Bezugnahme auf LZ 607 HVM ein einmaliges "Sonderhonorar" zu zahlen (als "weitere Abschlagszahlung") in Höhe von 200.000,– DM für die Quartale III/97 und IV/97 (Bescheid vom
Oktober 1998, Widerspruch vom
November 1998 – noch nicht beschieden –). Randnummer 34 Nach Erhebung der Untätigkeitsklage (Eingang:
Januar 1999 – S 5 KA 112/99 –) wegen des noch nicht beschiedenen Widerspruchs gegen den Bescheid vom
Juni 1998 hat die Beklagte den Widerspruchsbescheid vom
Februar 1999 erlassen, den der Kläger ebenfalls mit der Klage angefochten hat (– S 5 KA 887/99 – Eingang am
März 1999). Randnummer 35 4.) Die unter dem Datum des
Juli 1998 aufgestellte Anzahl- und Summenstatistik für das Quartal I/98 wies (ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pfg.) eine Honoraranforderung des Klägers für die kurativ-ambulante Behandlung in Höhe von 336.567,60 DM (Primär- und Ersatzkassen) aus. Die Beklagte führte Teilquotierungen nach Anlage 3 Abschnitt I und II zu LZ 702 HVM durch. Die dem Honorarbescheid als Anlage beigefügte, unter dem Datum vom
Juli 1998 erstellte Maßnahmenübersicht ... Honorarverteilung wies (zunächst) eine Summe der "Belastung" aus den durchgeführten Maßnahmen von insgesamt (minus) 55.053,96 DM (fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM: <minus> 498,85 DM <AMB> für den PK- und <minus> 275,00 DM <AMB> für den EK-Bereich; Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt II HVM, PK: 34.990,60 sowie EK: 19.289,51) aus. Bzgl. der Individualbudgetierung ist hier später eine Korrektur erfolgt. Randnummer 36 Durch Honorarbescheid vom
August 1998 wurde das Nettohonorar für das Quartal I/98 wie folgt auf 186.063,18 DM Randnummer 37 festgesetzt: Primärkassen (PrK): 112.419,94 DM Ersatzkassen (ErsK): 73.030,00 .DM Sonstige Kostenträger: 5.664,16 DM Gesamthonorar: 191.114,10 DM Sicherstellung ärztl. Versorgung von gesamt: (– 0.30 %) ./. 573,28 DM Zwischensumme 190.540,82 DM Abzüge von Zw.summe für Verwaltungskosten: Bezirksstelle (– 1.5275 %) ./. 2.910,59 DM Landesstelle (– 0,55 %) ./. 1.047,93 DM Rechenzentr. (– 0,16 %) ./. 304,79 DM KBV (– 0,1125 %) ./. 214,33 DM Nettohonorar 186.063,18 DM Randnummer 38 Nach Randnummer 39 einer Mitteilung der Quotenfestsetzung vom
Juli 1998 betrug der Punktwert für das Quartal I/98 (nach Stützung) bei Radiologen etc. (Honorargruppe 4.16) im Primärkassenbereich 6,41 Pfennig, im Ersatzkassenbereich 7,54 Pfennig. Der Auszahlungsprozentsatz für EHV-berechtigte Ärztinnen/Ärzte betrug 95,0 %. Randnummer 40 Eine Anlage zum Honorarbescheid (Datum:
Juli 1998) enthielt den "Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-)Regelungen im EBM und in den Grundsätzen der Honorarverteilung. Bei der "Laborbudgetregelung (Abschnitt O I EBM)" entsprach das anerkennungsfähige Laborvolumen 100 % des angeforderten Volumens, wies also für den Kläger keine Begrenzung aus. Bei der "Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM)" ergab sich bei einer anerkennungsfähigen budgetrelevanten Scanzahl von (gesamt) 17.333 Scans (zu bewerten mit 80 Punkten/je Scan) = 1.386.640 Punkten und einer abgerechneten Scanzahl von 15.597 (multipliziert mit 80 Punkten = 1.247.760 Punkten) die durchschnittliche Bewertung je Scan wiederum mit 100 %. Randnummer 41 In einer weiteren Anlage zum Bescheid (Datum:
August 1998) erfolgte der Nachweis zur "fallzahlabhängigen" Bewertung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I der Grundsätze der Honorarverteilung(= HVM) – nur für die nicht in die EBM-Budgetierung einbezogenen Arztgruppen –. Bei einer Zahl der abgerechneten (ambulanten) Behandlungsfälle von 1.857 ergab sich nach Abzug von Notfällen für die Praxis des Klägers für das Quartal I/98 eine budgetrelevante Fallzahl von 1.
Dieser wurde die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe im Quartal I/95 <hier wohl: gewichtet nach der Zahl der Ärzte> von 1.783 gegenübergestellt. Das ergab für 892 (= ½ von 1.783) Fälle eine Anhebung der Fallpunktzahl um 10 % und bei 935 Fällen eine Absenkung um 10 %. Aufgrund der "Bewertung" der budgetrelevanten Fälle der Arztpraxis im Rahmen der "fallzahlabhängigen" Bewertung bestimmte sich ein "Bewertungsfaktor" von 99,76 %. Bei Anwendung der "fallzahlabhängigen" Bewertung gemäß Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I (HVM) ergab sich – ausgehend von einem angeforderten (ambulanten) Honorarvolumen gemäß Honorargruppe 4 (unter Berücksichtigung von Ausnahmen wie Leistungen für Prävention etc.) in Höhe von 334.861,00 DM, einer budgetrelevanten Fallzahl von 1.827 Fällen, einem Fallwert des angeforderten Honorarvolumens von 183,28 DM und einem Bewertungsfaktor von 99,76 % – ein Fallwert von 182,84 DM. In die Berechnung der Gesamthonoraranforderung gingen alle der "fallzahlabhängigen" Bewertung unterliegenden Leistungen der Honorargruppe mit einer Bewertung von 99,76 % (bezogen auf die Bewertung mit einem Punktwert von 10 Pf.) ein. Randnummer 42 In einer weiteren Anlage (Datum:
August 1998) erfolgte der "Nachweis zur Budgetierung/Teilquotierung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt II der Grundsätze der Honorarverteilung". Randnummer 43 Darin war der Teilfallwert der Praxis des Klägers im Quartal I/95 mit 162,75 DM und der entsprechende Teilfallwert im Quartal I/96 <zunächst nur> mit 104,54 DM angenommen worden, woraus sich ein arithmetisches Mittel von 133,65 DM ergab. Unter Zurechnung eines Anteils von
v.H. (= 17,87 DM) vom Teilfallwert der Vergleichsgruppe (178,69 DM) errechnete sich hieraus ein budgetrelevanter Teilfallwert von 151,52 DM, der dem Teilfallwert des angeforderten Honorarvolumens – die Maßnahme nach Abschnitt 1 war hierbei berücksichtigt worden – von 180,77 DM gegenübergestellt wurde, woraus ein anerkennungsfähiger Teilfallwert von 83,82 v.H. resultierte. Daraus resultierten <zunächst> (ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pfennig) die in der "Maßnahmenübersicht ..." erwähnten Kürzungen (PK-Bereich: 34.990,60 DM; EK-Bereich: 19.289,51 DM). Randnummer 44 Aus den Akten der Beklagten ist nicht ersichtlich, wann der Honorarbescheid vom
August 1998 dem Kläger zugeleitet worden ist. Am
Oktober 1998 ist der vom Kläger hiergegen eingelegte Widerspruch eingegangen, mit dem er – u.a. – die Zahlung eines höheren Honorars – auch unter Anwendung von LZ 607 bzw. LZ 803 des HMV – für erforderlich hielt, weil im Quartal I/98 einen Verlust von 49.636,84 DM eingetreten sei. Das Widerspruchsverfahren wurde von der Beklagten mit dem Verfahren für das Folgequartal verbunden. Randnummer 45 5.) Die unter dem Datum des
Oktober 1998 aufgestellte Anzahl- und Summenstatistik für das Quartal II/98 wies (ausgehend von einem fiktiven Punktwert von 10 Pfg.) eine Honoraranforderung des Klägers für die kurativ-ambulante Behandlung in Höhe von 286.623,00 DM (Primär- und Ersatzkassen) aus. Die Beklagte führte Teilquotierungen nach Anlage 3 Abschnitt I und II zu LZ 702 HVM durch. Die dem Honorarbescheid als Anlage beigefügte, unter dem Datum vom
Oktober 1998 erstellte Maßnahmenübersicht ... Honorarverteilung wies eine Summe der "Belastung" aus den durchgeführten Maßnahmen von insgesamt (plus) 3.410,68 DM aus (fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM: <plus> 2.122,36 DM für den PK- und <plus> 1.288,32 DM für den EK-Bereich). Randnummer 46 Mit Honorarbescheid vom
Oktober 1998 setzte die Beklagte für das Quartal II/98 das Nettohonorar der Praxis des Klägers auf 198.798,86 DM wie folgt Randnummer 47 fest: Primärkassen (PrK): 115.105,26 DM Ersatzkassen (ErsK): 80.408,06 .DM Sonstige Kostenträger: 8.682,57 DM Gesamthonorar: 204.195,89 DM Sicherstellung ärztl. Versorgung von gesamt: (– 0.30 %) ./. 612,68 DM Zwischensumme 203.583,21 DM Abzüge von Zw.summe für Verwaltungskosten: Bezirksstelle (– 1.5275 %) ./. 3.110,13 DM Landesstelle (– 0,55 %) ./. 1.119,64 DM Rechenzentr. (– 0,16 %) ./. 325,78 DM KBV (– 0,1125 %) ./. 228,80 DM Nettohonorar 198.798,86 DM Randnummer 48 Nach Randnummer 49 einer Mitteilung der Quotenfestsetzung vom
Oktober 1998 betrug der Punktwert für das Quartal II/98 (nach Stützung) bei Radiologen etc. (Honorargruppe 4.16) im Primärkassenbereich 6,59 Pfennig, im Ersatzkassenbereich 7,62 Pfennig. Der Auszahlungsprozentsatz für EHV-berechtigte Ärztinnen/Ärzte betrug 95,0 %. Randnummer 50 Eine Anlage zum Honorarbescheid (Datum:
Dezember 1998) enthielt den "Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-)Regelungen im EBM und in den Grundsätzen der Honorarverteilung. Bei der "Laborbudgetregelung (Abschnitt O I EBM)" entsprach das anerkennungsfähige Laborvolumen 100 % des angeforderten Volumens, wies also für den Kläger keine Begrenzung aus. Bei der "Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM)" ergab sich bei einer anerkennungsfähigen budgetrelevanten Scanzahl von (gesamt) 16.912 Scans (zu bewerten mit 80 Punkten/je Scan) = 1.352.960 Punkten und einer abgerechneten Scanzahl von 16.541 (multipliziert mit 80 Punkten = 1.323.280 Punkten) die durchschnittliche Bewertung je Scan wiederum mit 100 %. Randnummer 51 Aus den Akten der Beklagten ist nicht erkennbar, wann der Honorarbescheid vom
Oktober 1998 (mit den Anlagen) dem Kläger zugegangen ist. Randnummer 52 Am
Dezember 1998 (nicht aktenkundig) hat der Kläger (selbst) auch gegen diesen Honorarbescheid Widerspruch erhoben. In der Begründung vom
Dezember 1998 machte er wiederum einen Anspruch auf angemessene Vergütung unter Einbeziehung von Härtefallzahlungen (LZ 803 HVM) bzw. Sonderzahlungen (LZ 607 HVM) geltend.

eine vorgelegte Gewinn- und Verlustrechnung, die mit einem Überschuss von 8.646,09 DM abgeschlossen hatte, trug er vor, es sei – wiederum – kein ausreichendes Honorar für die ärztliche Leistung (mindestens in Höhe von 45.000,– DM/Quartal) verblieben, weshalb ein Anspruch auf Nachzahlung bestehe. Im Übrigen wurde auf die Begründung zu den Widersprüchen für die streitbefangenen Quartale III/97 und IV/97 sowie I/98 Bezug genommen. Randnummer 53 Die Beklagte wies die Widersprüche hinsichtlich der Quartale I/98 und II/98 mit Widerspruchsbescheid vom

März 1999, zugestellt am
März 1999, zurück. Dagegen hat der Kläger am
April 1999 Klage erhoben (Az.: S 5 KA 1253/99). Randnummer 54 Mit Verbindungsbeschluss vom
März 2000 sind die anhängig gemachten Klageverfahren (– S 5 KA 887/99 – und – S 5 KA 1253/99 – mit dem anhängigen Verfahren – S 5 KA 115/99 –) zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden und unter dem Az.: S 5 KA 115/99 weitergeführt worden. IV. Randnummer 55 Nachdem das Gericht für das Quartal I/98 in Bezug auf die Maßnahme nach Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 703 HVM Zweifel an der Richtigkeit des Teilfallwertes der Praxis des Klägers im Quartal I/96 geäußert hatte, nahm die Beklagte, gestützt auf einen entsprechenden Hinweis des Klägers, eine diesbezügliche ergänzende Überprüfung vor, die zu einer Anhebung des Teilfallwertes von 104,54 DM auf 170,68 DM führte. Hieraus ergab sich ein budgetrelevanter Teilfallwert von 184,59 DM, der höher lag als der angeforderte Teilfallwert von 180,77 DM, so dass die Begrenzungsmaßnahme nach Abschnitt II wegfallen musste. Für den Kläger ergab sich hieraus eine Gutschrift in Höhe von 54.280,11 DM (auf der Basis eines fiktiven Punktwertes von 10 Pfennig). Effektiv – nach dem Auszahlungspunktwert – belief sich die Gutschrift auf 35.130,20 DM. Eine entsprechende Änderung der Festsetzung im Honorarbescheid vom
August 1998 nahm die Beklagte mit Bescheid vom
Dezember 2000 vor. Übrig geblieben waren danach lediglich Maßnahmen nach Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 703 HVM. Diese führten, unter Zugrundelegung eines fiktiven Punktwertes von 10 Pfennig, für die Quartale III/97 und I/98 zu Minderungen von 517,58 DM bzw. 773,85 DM. Für die Quartale IV/97 und II/98 ergaben sich hingegen – wie oben dargelegt – Mehrbeträge von 921,65 DM bzw. 3.410,68 DM. V. Randnummer 56 Zur Begründung der im Übrigen aufrechterhaltenen Klage hat der Kläger u.a. vorgetragen: Die Honorarbescheide seien nichtig, jedenfalls aber rechtswidrig, weil sie zu unbestimmt und unverständlich seien und es diesen an einer zulänglichen Begründung mangele. Der Zusammenhang zwischen den Anlagen und dem festgesetzten Nettohonorar werde nicht ersichtlich, wie überhaupt die Berechnung des Nettohonorars unverständlich sei. Er habe für seine Praxis, die in allen streitbefangenen Quartalen voll ausgelastet gewesen sowie sparsam, wirtschaftlich und unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten geführt worden sei (Beweis: Aktennotiz K. S. vom
Februar 1994), einen – auch verfassungsrechtlich begründbaren – öffentlich-rechtlichen Leistungsanspruch auf einen "Arztlohn" in Höhe von 180.000,– DM jährlich; dies folge auch aus §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 SGB V in Verbindung mit Art 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gehe von einem "kalkulatorischen Arztlohn" in dieser Höhe aus (Hinweis auf: "Darstellung der von der KBV angewandten Methodik ..." vom
Dezember 1994). Dieses Ziel werde verfehlt, was durch mehrere in Hessen geführte Praxen mit einer mit dem Kläger vergleichbaren Aufgabenstellung belegbar sei, deren Einnahmen generell als unauskömmlich anzusehen seien. Randnummer 57 Im Übrigen verstießen die Rechtsgrundlagen für die Honorarabrechnung in Form von EBM und HVM gegen das Gebot der Normenklarheit; die Regelungen seien unverständlich und aus mehreren Gründen als Rechtsquelle untauglich. EBM und HVM verstießen zudem gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit sowie der Sach- und Systemgerechtigkeit. Dem EBM lägen keine betriebswirtschaftlichen Kostenermittlungen zu Grunde und dieser genügte damit nicht rechtsstaatlichen Mindestanforderungen an nachvollziehbare Honorargrundlagen. Die Unterscheidung in budgetierte und nicht budgetierte Arztgruppen und die Berechnung der einzelnen Budgets sei rechtswidrig. Im Ergebnis bewirkten die Maßnahmen, dass eine angemessene Vergütung nicht erzielt werde. Der HVM schaffe auch eine rechtswidrige unterschiedliche Verteilung zwischen den Arztgruppen und berücksichtige nicht, dass der Kläger bzw. vergleichbar tätige Ärzte nur auf Überweisung hin Leistungen erbrächten und auf die Mengendynamik damit keinen Einfluss hätten. Der Kläger hat sich hierzu u.a. auf ein von ihm vorgelegtes Gutachten von Frau G. K vom
November 1998 bezogen. Die auf Grund des HVM gebildeten Honorartöpfe verfälschten das im EBM ausgedrückte Wertverhältnis der Leistungen. Der Punktwertverfall wirke sich hier ganz besonders krass aus. Hinzu komme, dass die Abzüge nach Maßgabe der Grundsätze der EHV der Beklagten gegen den Grundsatz der Normenklarheit verstießen und die Höhe der Beiträge unverhältnismäßig sei. Unverhältnismäßig seien auch die Verwaltungskostenbeiträge, zumal die Beklagte diese mehrfach rechtswidrig verwendet habe. VI. Randnummer 58 Durch Urteil vom
März 2001 hat das Sozialgericht sämtliche Klagen betreffend die Quartale III/97 und IV/97 sowie I/98 und II/98 abgewiesen und weiter entschieden, dass die Beklagte ¼ der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen habe; eine Entscheidung betreffend die Erstattung von Kosten durch den Kläger ist nicht erfolgt. Randnummer 59 Zur Begründung hat das Sozialgericht u.a. ausgeführt, die Klage sei auch gegen den Korrekturbescheid vom
Dezember 2000 zulässig, weil dieser gemäß § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens geworden sei. Nicht Gegenstand des Verfahrens seien hingegen Entscheidungen über die klägerischen Anträge auf Härtefallzahlungen nach LZ 803 HVM bzw. kumulativ oder alternativ auf Sonderzahlungen nach LZ 607 HVM. (vgl. Bescheid vom
Oktober 1998). Hierbei handele es sich um besondere Anspruchsgrundlagen, die rechtlich vom satzungsmäßigen Honoraranspruch zu unterscheiden seien. Entscheidungen über entsprechende Anträge müssten verfahrensrechtlich getrennt werden und seien bisher weder abschließend beschieden noch rechtshängig geworden, weshalb insoweit auch eine Klage nicht zulässig sei. Die im Übrigen zulässige Klage sei nicht begründet. Randnummer 60 Die angefochtenen Honorarbescheide seien – nach Korrektur – rechtmäßig und auch jeweils ausreichend begründet worden (§ 35 Abs. 1 Satz 1 und 2 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch– Sozialverwaltungsverfahren ... – SGB X –). Insbesondere seien den Bescheiden unter Einbeziehung der Anlagen, die Bestandteile der Verwaltungsakte seien und im Wesentlichen die Begründung beinhalteten, die entscheidenden Berechnungsfaktoren zu entnehmen. Die Anzahl- und Summenstatistik enthalte die Anzahl der einzelnen Positionen aus allen Behandlungsfällen im Quartal nach dem EBM als der Grundlage der ärztlichen Vergütung. Hierbei handele es sich lediglich um eine Zusammenfassung der von der ärztlichen Praxis eingereichten Abrechnungsunterlagen. Soweit fall- und leistungsbezogene Begrenzungsregelungen im EBM und HVM bestünden, würden diese ebenfalls gesondert berechnet und als Anlage beigefügt. Soweit keine Vorwegvergütung zu festen Vergütungssätzen erfolge, was bei der klägerischen Praxis der Fall sei, gingen alle Leistungen in die Honorarverteilung nach LZ 702 HVM ein. Zunächst werde die Punktezahl der jeweiligen Einzelpositionen nach dem EBM mit der Anzahl dieser Leistungen in allen Behandlungsfällen des jeweiligen Quartals multipliziert. Für die einzelnen Leistungspositionen ließen sich diese Teilsummen bereits aus der Anzahl- und Summenstatistik ablesen. Die Summe dieser Teilsummen wiederum gehe bei den Ärzten, die – wie die radiologischen Praxen – keiner Teilbudgetierung nach dem EBM beziehungsweise LZ 208 HVM unterlägen, in die Quotierung nach der Anlage 3 zu LZ 702 HVM, Abschnitt I, ein, soweit sie zur Honorargruppe 4 gehörten und es sich nicht um von der Quotierung ausgenommene Leistungen handele. Dabei werde das sich aus Anzahl und Punktezahl ergebende Punktezahlvolumen rechnerisch, d.h. fiktiv, mit einem Wert von 10 Pfennigen bewertet. Zur Verdeutlichung werde dieser im Bescheid als angefordertes Honorarvolumen bezeichnete Betrag als Summe 1 bezeichnet. Die Summe 1 werde mit dem sich aus Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 ergebenden Faktor, dem Bewertungsfaktor, multipliziert. Dieser Betrag gehe gegebenenfalls in die weitere Berechnung nach den folgenden Abschnitten der Anlage 3 zu LZ 702 ein, was aber bei der klägerischen Praxis nicht der Fall gewesen sei. Mit Hilfe der zunächst einheitlich berechneten Quotierungsfaktoren könne dann wiederum der rechnerische Kürzungsbetrag für die beiden Kassenbereiche eingegeben werden. Das Ergebnis dieser Berechnungen werde in einer weiteren Anlage angegeben. Soweit die Punktzahlen für die beiden Kassenbereiche nicht in einer gesonderten Aufstellung angegeben würden, seien sie aber errechenbar aus der nach Krankenkassen gegliederten Anzahl- und Summenstatistik. Damit seien die Nachprüf- und -vollziehbarkeit der Bescheide gegeben und diese ausreichend begründet. Auch anderweitige Formfehler seien nicht feststellbar. Mit ihrer Verfahrensweise verstoße die Beklagte nicht gegen die Anhörungspflicht. Soweit eine Anhörung überhaupt erforderlich sei, sei sie jedenfalls im Widerspruchsverfahren erfolgt. Randnummer 61 Die Honorarbescheide seien auch materiell-rechtlich rechtmäßig insbesondere inhaltlich hinreichend bestimmt. Die Beklagte habe das sich aus EBM und HVM ergebende Regelwerk zur Errechnung des Vergütungsanspruchs der klägerischen Praxis in den streitbefangenen Quartalen zutreffend angewandt. Der HVM sei unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung rechtmäßig, soweit er vorliegend zur Anwendung komme. Der Vorschrift des § 85 Abs. 4 SGB V, wonach bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen seien, könne nicht die Forderung entnommen werden, dass alle Leistungen nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert honoriert werden müssten. Eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM in demselben Verhältnis, sondern – abhängig von der Mengenentwicklung in den jeweiligen Leistungsbereichen – unterschiedlich hoch vergütet würden, sei grundsätzlich nicht ausgeschlossen. Dabei sei die Regelungsbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften begrenzt und an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden. Dieser besage, dass die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten seien. Der normsetzenden Körperschaft verbliebe jedoch ein Spielraum sachlich gerechtfertigter Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermögliche, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden. Insbesondere sei es zulässig, im HVM feste fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben könnte, dass bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztlichen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschiedlichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet würden. Es liege in der Logik des Systems der Vergütung nach der Menge der erbrachten Einzelleistungen, dass sich durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das bisherige Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändern könne. Deshalb sei es auch außerhalb der Zeiträume eines unmittelbar durch das Gesetz begrenzten Anstiegs der Gesamtvergütung sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum der KVen bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einflüsse auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in anderen Fachgruppen hätten. Randnummer 62 Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sei der HVM der Beklagten formell und materiell rechtmäßig. Der HVM beruhte auf der Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs. 4 SGB V und entspreche den Grundsätzen für Honorarverteilungsbestimmungen, die auch mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar seien (

BVerfG in NJW 1972, S. 1509 f.). Der HVM halte sich innerhalb der Gestaltungsfreiheit, welche die Rechtsprechung den KVen einräume. Es liege auch kein Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot vor. Rückwirkende Änderungen des HVM unterlägen geringeren Anforderungen an ihre Zulässigkeit als etwa Änderungen des EBM, da der HVM nicht an die Leistungserbringung, sondern allein an die Verteilung der Gesamtvergütung anknüpfe. Von ihm gehe in sehr viel geringerem Maße eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes aus. Die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter, insbesondere die Höhe der Gesamtvergütung und Umfang und Art der von allen Ärzten abgerechneten Leistungen stünden regelmäßig erst längere Zeit nach Quartalsabschluss fest. Die rückwirkende Einführung von Honorarverteilungsregelungen zur sachgerechten Verteilung von Mindereinnahmen sei zulässig, da diese Regelungen nicht schon in abgewickelte Tatbestände eingriffen. Der Vertragsarzt habe mit der Leistungserbringung noch keinen feststehenden Vergütungsanspruch, sondern nur einen von der Höhe der gezahlten Gesamtvergütung abhängigen Anspruch auf Berücksichtigung dieser Leistungen bei der Verteilung der Gesamtvergütung erworben. Das kurzfristige Inkraftsetzen eines neuen HVM – auch einer Honorarbegrenzungsregelung – sei jedenfalls dann unbedenklich, wenn sich die Änderung nicht auf das Behandlungsverhalten des Arztes habe auswirken können oder mangels eines empfindlichen Eingriffs in das Recht der freien Berufsausübung die Grenze des Zumutbaren nicht überschritten habe. Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe sei auch der Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom 29. November 1997 betreffend die Einfügung eines neuen Abschnitts I zur Anlage 3 der LZ 702 nicht zu beanstanden. Die Regelung sei sachgerecht und geboten gewesen, um einen Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen; sie habe auch zu keinen wesentlichen Verschiebungen der Honorarverteilung geführt. Randnummer 63 Soweit der EBM in den HVM der Beklagten (

LZ 202 Abs. 1 HVM) übernommen werde, sei dies nicht zu beanstanden. Der EBM bestimme den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Der Gesetzgeber habe zwar eine Bindung an den HVM nicht vorgeschrieben, jedoch könne dem Satzungsgeber der Beklagten nicht verwehrt werden, auf die vom Gesetzgeber vorgesehene originäre Bewertungskompetenz des Bewertungsausschusses zurückzugreifen. Die Entscheidung des Satzungsgebers bestehe dann darin, dass grundsätzlich die Vergütung nach der leistungsproportionalen Bewertung vorzunehmen sei. Wie diese Leistungsproportionen zu bewerten seien, sei aber nach der gesetzgeberischen Vorgabe Aufgabe des Bewertungsausschusses. Von daher könne der Satzungsgeber sich dessen Beurteilung zu eigen machen. Randnummer 64 Auch der EBM selbst sei nicht zu beanstanden. Das BSG, dem das Sozialgericht folge, habe den EBM und insbesondere sein Zustandekommen für rechtmäßig befunden. Es habe bereits mehrfach dargelegt, dass das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung seinen Zweck nur erfüllen könne, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterblieben. Den Gerichten sei es deshalb verwehrt, eine im EBM vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie den eigenen – abweichenden – Vorstellungen von der Wertigkeit der Leistungen und Angemessenheit der Vergütung nicht entspräche und zwar selbst dann, wenn sich abweichende Vorstellungen auf betriebswirtschaftliche Gutachten gründen sollten, in denen eine günstigere Bewertung gefordert werde. Der im Bewertungsausschuss herbeizuführende Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der Krankenkassen erfordere die Berücksichtigung zahlreicher – und nicht nur betriebswirtschaftlicher – Gesichtspunkte. Es könne deshalb nicht Aufgabe der Gerichte sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen Gebührenpositionen in ein umfassendes, als ausgewogen zu unterstellendes Tarifgefüge einzugreifen und dadurch dessen Funktionsfähigkeit in Frage zu stellen. Etwas anderes könne nur gelten, wenn sich zweifelsfrei feststellen lasse, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt habe, indem er etwa eine ärztliche Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen habe leiten lassen. Von solchen oder ähnlichen Fällen abgesehen, in denen die Überschreitung der Grenzen normativen Ermessens rechtlich fassbar werde, hätten auch die Gerichte die Regelungen des EBM als für sie maßgebend hinzunehmen (mit Hinweisen u.a. auf BSG in SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 29). Im Übrigen sei auch nicht ersichtlich, welche einzelne Bestimmung des EBM ungenügend sein solle. Soweit der Kläger auf Abstaffelungsregelungen für Großgeräteleistungen hinweise, habe der Gesetzgeber diese Möglichkeit ausdrücklich vorgesehen. Die Bewertung der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen könne so festgelegt werden, dass sie mit zunehmender Menge sinke (Abstaffelung). Für die Menge von Leistungen oder von Gruppen von Leistungen, die in einem bestimmten Zeitraum von einer Arztpraxis abrechenbar seien, könnten Obergrenzen vorgesehenen werden; diese könnten für die Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden (§ 87 Abs. 2a Satz 7 und 8 SGB V). Insbesondere sei deshalb die Bewertung der CT-Leistungen nach Nummern 5210 und 5211 EBM nicht zu beanstanden. Von daher scheide auch ein Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit wegen des Verweises auf den EBM aus. Randnummer 65 Die Aufteilung in verschiedene Honorargruppen sei nicht zu beanstanden. Insbesondere sei nicht zu beanstanden, dass für alle übrigen Leistungen, also für die Leistungen, die nicht in die weiteren besonderen Honorargruppen fielen, nach Honorargruppe 4 weitere Honoraruntergruppen nach den jeweiligen Facharztgebieten gebildet würden (

BSG, Urt. vom

März 1999 – B 6 KA 56/97 R und – 15/98 R –; BSGE 77, S. 288 ff., 294 ). Gleichfalls nicht zu beanstanden sei die Aufteilung der Gesamtvergütung auf die Einzelhonorargruppen nach Abschnitt II der Anlage 1 bzw. 2 zu LZ 702 HVM. Randnummer 66 Auch die Budgetierung bzw. Teilquotierung der Honorarforderungen nach der Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtmäßig. Die Quotierungsmaßnahme nach Abschnitt I diene einem begrenzten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen innerhalb einer Fachgruppe, gemessen an der Zahl der Behandlungsfälle. Sie verändere nicht wesentlich die Vergütung nach Art und Umfang der Leistungen. Eine Ungleichbehandlung könne in dieser Regelung nicht gesehen werden. Es sei auch sachlich gerechtfertigt, dass Pathologen von dieser Maßnahme ausgenommen seien. Insbesondere liege darin keine Benachteiligung der radiologischen Praxen. Randnummer 67 Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 begrenze demgegenüber praxisindividuelle Leistungsausweitungen, indem er für den Teilfallwert einen Vergleich mit früheren Quartalen herbeiführe und bei entsprechenden Steigerungen eine Quotierung der Honorarforderungen vorsehe. Ausgangslage für die Maßnahme nach Abschnitt II sei hier der nach Abschnitt I quotierte Punktwert. Der Fallwert sei "vor Durchführung der Maßnahme nach Abschnitt II" zu korrigieren bzw. gehe "nach vorstehender Maßgabe", also nach der Maßnahme nach Abschnitt I, als "neu bewertete bzw. teilquotierte Honorarforderung" in die weitere Berechnung des Honoraranspruchs der Arztpraxis ein. Nur dann, wenn die Quote nach Abschnitt I 100 v.H. betrage, also eine Fallzahl genau in der Größe der Vergleichsgruppe vorliege, gehe der aktuelle Teilfallwert in der angeforderten Höhe in die Maßnahme nach Abschnitt II ein. Sei die Fallzahl geringer, gehe ein erhöhter, über 100 v.H. liegender Teilfallwert in die Maßnahme nach Abschnitt II ein, sei die Fallzahl höher <gemeint>, gehe ein verminderter Fallwert ein. Denkbar sei der Fall, dass eine Praxis deshalb einer Quotierung nach Abschnitt II unterworfen werde, weil sie eine unterdurchschnittliche Fallzahl habe, obwohl ihr Teilfallwert im Vergleich zu den Vorjahresquartalen gleich geblieben und in Extremfällen sogar gefallen sei. Dieses Ergebnis sei zwar widersprüchlich zur Steuerungsfunktion des Abschnitts II. Dennoch sehe das Sozialgericht darin keinen Widerspruch zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Soweit nämlich Maßnahmen nach Abschnitt I (begünstigend) und II (belastend) durchgeführt würden, nivellierten sich diese Maßnahmen im Ergebnis. Die begünstigende Quotierung nach Abschnitt I werde dann insoweit durch die deshalb stärker ausfallende Quotierung nach Abschnitt II wieder aufgehoben. Im Ergebnis werde nur die Praxis begünstigt, die mit einer geringeren Fallzahl ihren Umsatz nicht durch Fallwerterhöhungen gesteigerte habe. Dies werde vom Sozialgericht (noch) für sachgerecht erachtet. Vom Sozialgericht seien im Übrigen ähnliche Regelungen in den HVMen der Beklagten zu den vorherigen Quartalen III/96 bis II/97 für rechtmäßig befunden worden (Urt. des SG vom
Februar 2000 – S 27 KA 3759/98 – und – S 27 KA 2162/99 –); hieran werde festgehalten. Randnummer 68 EBM und HVM verstießen nicht gegen das Gebot der Normenklarheit. Aus der Komplexität, Kompliziertheit und dem Ineinandergreifen verschiedener Regelungsebenen folge nicht bereits die Rechtsunwirksamkeit der Regelungsmaterie. Dies sei kein besonderes Kennzeichen allein des Rechts der Vertragsärzte. Der EBM entspreche dem Gebot der Normenklarheit. Soweit der Kläger Bestimmungen des EBM beanstandet habe, habe er nicht dargelegt, inwieweit diese Beanstandungen für den Honoraranspruch seiner Praxis von Bedeutung gewesen seien. Ein solcher Zusammenhang sei auch nicht ersichtlich. Es bestehe auch kein "Verweisungswirrwarr". Im Vergleich zu anderen Arztgruppen sei die Regelungsstruktur für den Honoraranspruch der radiologischen Praxen eher einfach. Entsprechende Verweisungen, wie sie hier vorgenommen worden seien, seien grundsätzlich zulässig. Randnummer 69 Auch gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit werde nicht verstoßen. Soweit der Kläger behaupte, es werde keine "angemessene Vergütung" erzielt, müsse er sich entgegenhalten lassen, dass kein Vertragsarzt Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert habe, auch nicht darauf, dass alle auf Überweisung erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet würden (

BSG, Urt. vom

März 1999 – B 6 KA 56/97 R –). Das BSG sehe Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung im Regelfall erst dann, wenn der Punktwert der aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen auf Dauer um 15 v.H. oder mehr niedriger sei als der Punktwert der sonstigen Leistungen. Das BSG habe bisher praxisindividuelle Punktwerte einer radiologischen Praxis von 7,796 und 7,777 Pfennigen, die damit um 8,1 v.H. bzw. 6,3 v.H. vom allgemeinen Punktwert abwichen und von 6,7 Pfennigen nicht beanstandet (BSG, Urt. vom
März 1999 – B 6 KA 8/98 R –). Es habe hierzu weiter ausgeführt, zwar könne das dem Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlichen Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führe, die – etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen – die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten könnten. Maßgebend hierfür sei aber nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen Arztgruppe im Bereich der jeweiligen KV. Eine solche Konstellation, die insbesondere auf die Situation der Psychotherapeuten zutreffe, liege allerdings bei der Erbringung radiologischer Leistungen nicht vor. Auch zeige die durchschnittliche Honorarentwicklung bis 1997, dass die Facharztgruppe der Radiologen sich durchaus im Bereich der von anderen Arztgruppen mit Gebietsbezeichnung erzielten Überschüsse bewege und damit deutlich über den von allgemein- und praktischen Ärzten erzielten Gewinnen gelegen habe (

BSG, Urt. vom 3. März 1999 – B 6 KA 8/98 –). Randnummer 70 Im Quartal III/97 sei die Honorargruppe 4.16 "Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner" mit 6,40 (Primärkassen) und 7,50 Pfennigen (Ersatzkassen) und im Quartal IV/97 mit 6,90 bzw. 7,85 Pfennigen vergütet worden. Bei allen Punktwerten der Honorargruppe 4.16 habe es sich um Punktwerte nach den Stützungsmaßnahmen auf Grund der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM der Beklagten gehandelt. Im Ergebnis hätten sie somit um 10 v.H. unterhalb des Punktwerts gelegen, der sich für alle Honorargruppen der Gruppe 4 ergeben haben würde. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG seien diese Punktwerte nicht zu beanstanden. Randnummer 71 Abzustellen sei auch auf diese von der Beklagten ausgewiesenen Punktwerte. Der Abzug eines Verwaltungskostenanteils geschehe auf anderer gesetzlicher (

§ 81Abs.

1 Nr. 5 SGB V) und satzungsrechtlicher (

§ 24

der Hauptsatzung der Beklagten) Grundlage und sei daher aus rechtlicher Sicht von der Frage der Honorarverteilung nach § 85 Abs. 4 SGB V zu unterscheiden. Es könne daher hier dahingestellt bleiben, ob die Festsetzung der Höhe allein durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung und der Bekanntgabe des Inhalts, nicht des Beschlusses selbst als notwendiger, förmlicher Satzung erforderlich sei, wenn das Sozialgericht auch zu dieser Auffassung neige. Streitgegenstand sei nicht die Feststellung des konkreten Verwaltungskostenbeitrags. Jedenfalls bestehe eine hinreichende gesetzliche und satzungsrechtliche Grundlage dafür, dass der zur Honorarverteilung anstehende Betrag durch Beiträge zu den Verwaltungskosten vermindert werde. Randnummer 72 Soweit die Punktwerte auf Grund der Quotierungsmaßnahmen nach Anlage 3 zu LZ 702 zwischen den einzelnen Praxen schwankten, sei dies Folge der von der Satzungsautonomie der Beklagten gedeckten Entscheidung und führe nicht zu einer unzulässigen Gleichbehandlung. Soweit durch die Teilquotierung nicht jede abgerechnete Leistung in vollem Umfang in die Vergütung einfließe, ergebe sich trotz gleichem Verteilungspunktwert ein kalkulatorisch unterschiedlicher Punktwert für jede einzelne Praxis im gleichen Quartal für dieselbe Leistung. Dies sei jedoch keine Besonderheit der radiologischen Praxen, sondern betreffe auch sämtliche Praxen, die der EBM-Budgetierung unterlägen. Hier sei, abhängig vom jeweiligen individuellen Grad der Budgetierung und dem Anteil bestimmter Leistungen, der sich ergebende Punktwert bei einer Gegenüberstellung des ausgezahlten Honorars mit der vor der Budgetierung und sonstigen regulierenden Maßnahmen abgerechneten Punktzahl im Einzelfall sehr unterschiedlich. Randnummer 73 Soweit in einem von dem Kläger vorgelegten Gutachten von Frau G. K. auf den höheren Kostenanteil der Fachgruppe der Radiologen im Vergleich zu den übrigen Ärzten hingewiesen und damit die These aufgestellt werde, dass diese Fachgruppe ein Punktwerteverfall überproportional treffe, fehle der konkrete Nachweis, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Entscheidender sei aber, dass gerade hierbei die steigende Mengenausweitung, die zum Absinken des Punktwerts geführt habe, außer Betracht bleibe. Die Bildung der Honoraruntergruppen führe gerade dazu, dass der relative Fachgruppenanteil erhalten bleibe. Soweit Stützungen vorgenommen würden, was in allen streitbefangenen Quartalen der Fall gewesen sei, werde der relative Fachgruppenanteil sogar erhöht. Des Weiteren treffe der sinkende Punktwert auch alle übrigen Ärzte. Maßgebender Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit sei aber hier nur das Verhältnis einer Arztgruppe zu den übrigen Arztgruppen. Randnummer 74 Die Beklagte sei ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht wenigstens für die streitbefangenen Quartale nachgekommen, als sie eine Untergrenze für die Honorargruppe der klägerischen Praxis festgesetzt habe. Mit 10 v.H. unterhalb des allgemeinen Punktwerts der Honorargruppe 4 habe sie diese Stützungsmaßnahme zu einem früheren Zeitpunkt vorgesehen als für die meisten übrigen Honorargruppen. Damit habe sie berücksichtigt, dass die Ärzte dieser Honorargruppe nur auf Überweisung tätig werden könnten. Randnummer 75 Das Sozialgericht ist dem Kläger auch insoweit nicht gefolgt, als er rechtswidrige Abzüge von der Verteilungsmasse durch die Beklagte gerügt hat. Für die Abzüge zur Deckung der Verwaltungskosten bestehe eine ausreichende gesetzliche Grundlage. Die Entscheidung obliege der Abgeordnetenversammlung. Es seien auch wegen der Höhe keine Gesichtspunkte ersichtlich, dass diese von ihrer Entscheidungsbefugnis in rechtswidriger Weise Gebrauch gemacht habe. Die Abzüge aus der EHV, die auf ausreichender gesetzlicher Grundlage stünden (hier

§ 8

Gesetz über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom 22. Dezember 1953, Hess. GVBl. 1953, S. 206), seien nach der hierzu ergangenen Satzung der Beklagten grundsätzlich rechtmäßig, wie in der Vergangenheit bereits mehrfach von Sozialgerichten entschieden worden sei (

Hess. LSG, Urt. vom

März 1982 – L 7 Ka 703/79 – sowie BSG, Urt. vom
Dezember 1985 – 6 RKa 14/84 –). Bei den rechtswidrigen Aufwendungen für die Zahlung von Aufwandsentschädigungen für ehrenamtliche Richter bei den Sozialgerichten, die von der Beklagten möglicherweise in den streitbefangenen Quartalen noch geleistet worden seien, habe es sich um die Verwendung der Mittel für die Verwaltung gehandelt. Eine Kontrolle hierüber obliege in erster Linie der Abgeordnetenversammlung als Haushaltsgesetzgeber der Beklagten. Ein subjektives Recht des einzelnen Arztes auf rechtmäßige und bzw. oder sparsame Verwendung der Haushaltsmittel bestehe nicht, auch nicht indirekt über den Anspruch auf Teilnahme an der Honorarverteilung. Gleiches gelte für die vorgetragene Darlehensgewährung. Soweit die Beklagte Rückstellungen wegen erwarteter Regresse vorgenommenen habe, sei dies nicht zu beanstanden. Die Bildung von Rückstellungen hierfür oder mögliche Korrekturen der Honorarverteilung diene auch der ordnungsgemäßen Haushaltsführung. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte sich hierbei nicht innerhalb des Zulässigen gehalten haben sollte, seien dem Sozialgericht nicht ersichtlich und würden seitens des Klägers auch nicht substantiiert vorgetragen. Randnummer 76 In der Honorarabrechnung sei auch kein Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung zu sehen. Das aus § 72 Abs. 2 SGB V herleitbare Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen könne einen Anspruch auf höhere Vergütung nicht begründen. Dem Gebot komme nach Wortlaut und Systematik der Regelungen objektiv-rechtliche Bedeutung in dem Sinne zu, dass den Vertragsparteien der kassenärztlichen Versorgung aufgegeben werde, bei deren Ausgestaltung auch die angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen. Selbst wenn eine Verletzung individueller Rechte angenommen werden sollte, die gerügt werden könnte, liege ein Verstoß gegen dieses Gebot hier nicht vor. Das BSG habe ein solches subjektives Recht zur Geltendmachung von Verletzungstatbeständen nur dann eingeräumt, wenn die Vorschriften ausnahmsweise beim Hinzutreten besonderer, das Gebot der angemessenen Vergütung qualifizierender und individualisierender Umstände auch dem Schutz individueller Rechte zu dienen bestimmt sein könnten. Dies komme nur in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als deren Folge auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre. Nur in diesem eingeschränkten Umfang könnten sich Ärzte nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu ihren Gunsten auf einen Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung berufen (

BSGE 75, S. 187, 191 ). Randnummer 77 Anhaltspunkte dafür, dass der den angefochtenen Honorarbescheiden zu Grunde liegende HVM der Beklagten in diesem Sinne gegen das Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen verstoße, seien seitens des Klägers weder substantiiert dargetan worden noch ersichtlich. Hiergegen sprächen bereits die von diesem in den streitigen Quartalen aus den Behandlungen von Patienten der Primärkassen und der Ersatzkassen erzielten Umsätze. Mögliche Reserven der Krankenkassen, eine mögliche Erhöhung des Gesamtbudgets, eine Erhöhung der Zuzahlungsbeiträge der Versicherten oder andere Möglichkeiten der Erhöhung des Verteilungsbetrages seien in die Überlegungen des Sozialgerichts nicht einzubeziehen gewesen. Hierbei habe es sich um rechtspolitische Überlegungen gehandelt. Auf ihre Verwirklichung bestehe jedenfalls kein subjektiver Anspruch des einzelnen Arztes. Das Sozialgericht sehe auch keine Bedrohung des ärztlichen Versorgungssystems. Nach der dargelegten Rechtsprechung des BSG sei auf das "vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes" abzustellen, somit nicht auf die individuelle Situation eines einzelnen Arztes oder einer Facharztgruppe. Von daher seien für die rechtliche Bewertung nicht <allein> die Zahlen eines Klägers aus einer Facharztgruppe erheblich. Im Übrigen sei der Honoraransatz der Einzelpraxen nicht einheitlich und es sei dem Sozialgericht auch nicht ersichtlich, dass die radiologische Versorgungssituation am Zusammenbrechen sei. Randnummer 78 Hieraus folge auch, dass ein Anspruch des einzelnen Arztes auf ein garantiertes Arzteinkommen nicht bestehe. Soweit solche Überlegungen in die Berechnungen des EBM einflössen, dienten sie der Rationalität und Nachvollziehbarkeit der Bewertung einzelner Leistungen. Durch sie könnten aber keine rechtlichen Mindest- oder Garantieansprüche festgeschrieben werden. Hinzu komme, dass das individuelle Arzteinkommen von zusätzlichen Faktoren wie Patientenzulauf, Praxiskosten, Arbeitseinsatz und vieles mehr abhingen. Insoweit trage der einzelne Vertragsarzt im Rahmen seiner freiberuflichen Tätigkeit auch ein eigenes wirtschaftliches Risiko. Randnummer 79 Nicht zu verkennen sei, dass der praxisindividuelle Punktwert der klägerischen Praxis zum Teil unterhalb der genannten Werte liege, worin eine Härte gesehen werden könne. Dabei habe jedoch nicht auf die Situation der klägerischen Praxis speziell abgestellt werden dürfen, sondern nur auf die Situation der gesamten Fachgruppe. Ursächlich sei letztlich der in den Gesamtverträgen zu beachtende Grundsatz der Beitragssatzstabilität gewesen. Diesen habe der Gesetzgeber jedoch ausdrücklich vorgegeben. Randnummer 80 Bei der Kostenentscheidung hat das Sozialgericht berücksichtigt, dass die zunächst erhobene Untätigkeitsklage bzgl. des Honorarbescheides vom

März 1998 für das Quartal III/97 begründet gewesen sei, weil die Beklagte die Verzögerung zu vertreten gehabt habe. Randnummer 81 In vergleichbarer Weise hat das Sozialgericht die Klageabweisung für sämtliche weiteren streitbefangenen Quartale (IV/97, I/98 und II/98) begründet. Randnummer 82 Betreffend das Quartal II/98 hat das Sozialgericht darauf hingewiesen, dass die Honoraruntergruppe 4.16 "Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner" mit 6,59 (Primärkassen) und 7,62 Pfennigen (Ersatzkassen) bemessen worden sei. Bei allen Punktwerten der Honorargruppe 4.16 habe es sich um die Punktwerte nach den Stützungsmaßnahmen auf Grund der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 des HVM der Beklagten gehandelt. Im Ergebnis hätten diese somit lediglich um 10 v.H. unterhalb des Punktwerts gelegen, der sich für alle Honorargruppen der Gruppe 4 ergeben haben würde. VII. Randnummer 83 Gegen das dem Kläger am
Juli 2001 zugestellte Urteil hat dieser am
August 2001 beim Sozialgericht Frankfurt am Main Berufung eingelegt und diese wie folgt begründet (Schriftsatz vom
Juli 2001): Randnummer 84 1.) Gegenstand des Klage- und damit auch des Berufungsverfahrens seien auch Entscheidungen der Beklagten, die auf LZ 607 HVM (Sonderzahlung) oder aber auch auf LZ 803 HVM (besondere Härte) gestützt werden könnten. Insoweit werde um die angemessene Vergütung für ein bestimmtes Quartal bzw. für je unterschiedliche Quartale gestritten. Randnummer 85 2.) Durch die Bescheide der Beklagten würde dem Kläger keine angemessene Vergütung zugebilligt werden, auf die er jedoch einen Rechtsanspruch habe. Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB V einen Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht habe dies seit Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, u.a. für Notare, Rechtsanwälte, Konkursverwalter und weitere genannte Berufe (unter Bezugnahme auf Wimmer, in: NZS 1999, S. 480 ff.). Der Auffassung, dass dieser Grundsatz gegenüber der Zielsetzung des Grundsatzes der Beitragsstabilität zurückzutreten habe, vermöge die Klägerseite nicht zu folgen. Diesen Arztlohn habe der Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht erhalten. Ausweislich der Gewinn- und Verlustrechnung habe er im Quartal III/97 einen Verlust von 101.322,77 DM und im Quartal IV/97 von 173.046,83 DM und keinen Arztlohn erhalten. Ihm sei deshalb nach Prüfung durch die Geschäftsstelle Darmstadt wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsreserven von der Beklagten ein Betrag von 200.000,– DM zur Verfügung gestellt worden, der nicht ausreiche (Beweis: Zeugnis S.). Randnummer 86 Die Beklagte habe selbst mit Rundschreiben vom
Juni 1998 zum Ausdruck gebracht, dass der ausgezahlte Punktwert trotz Stützung noch so niedrig sei, dass die wirtschaftliche Existenz vieler Praxen bedroht sei. Angemessen sei demgegenüber eine jährliche Vergütung von etwa 180.000 DM je Arzt nach Kostenausgleich, entsprechend 45.000 DM im Quartal. Diesen Arztlohn hätte der Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht erhalten. Ausweislich der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen hätten sich in den Quartalen III/97 bis II/98 entweder kein oder nur ein geringer Arztlohn ergeben, der weder dem zeitlichen Aufwand noch dem Unternehmerrisiko des Klägers gerecht werde. Randnummer 87 Zu Recht habe auch das Sozialgericht Magdeburg (Urteil vom
September 2001 – S 7 KA 444/00 –) ein subjektives Recht aus Art. 12 Abs. 1 GG auf ein Mindesteinkommen in Höhe des Gehaltes eines Oberarztes anerkannt; diese Ansicht werde tendenziell auch von Axer (in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, S. 184) sowie von Daubenbüchel (in: SGb 2001, S. 689 ff.) vertreten. Ab 1995 hätten die vertragsärztlichen Honorare in den alten Bundesländern nicht einmal mehr die Kosten der radiologischen/nuklearmedizinischen Praxen gedeckt, geschweige denn irgend einen "Arztlohn" übrig gelassen, wie durch neuere Erkenntnisse der KBV bestätigt werde (

Hamm, "Der Radiologe", 2002, Heft 4, S. 63 ff.). Randnummer 88 Ein Anspruch auf eine angemessene Vergütung könne auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität eingeschränkt werden. Abweichend von der höchstrichterlichen Rechtsprechung sei die Funktionsfähigkeit des bestehenden Krankenversicherungssystems gegenüber den Vergütungsgrundrechten des Klägers von Verfassungs wegen nicht schutzwürdig. Dem Gesetzgeber stünden mehrere Regelungsvarianten zur Verfügung, um einerseits das System der Krankenversicherung zu erhalten und andererseits eine angemessene Honorierung der Vertragsärzte zu realisieren. Das Volumen der Versicherungsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung sei so beträchtlich, dass hier ausreichend Handlungsspielraum gegeben sei. Der Auffassung des BSG, der Anspruch der Vertragsärzte auf eine angemessene Vergütung müsse hintangestellt werden, könne ebenfalls durch den einfachen Gesetzgeber nicht nachvollziehbar entschieden werden. Es stehe auch fest, dass die gewährte Vergütung nicht angemessen gewesen sei; der erkennende Senat müsse entweder den substantiierten Vortrag der Klägerseite übernehmen oder anderweitig Beweis erheben. Randnummer 89 Der den Leistungserbringern verfassungsrechtlich gesicherte Anspruch auf eine angemessene Vergütung könne jedenfalls nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität eingeschränkt werden. Das Grundgesetz schütze kein bestimmtes System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wie dies für den Bereich der Rentenversicherung (BVerfGE 100, S. 1, 39) und der Pflegeversicherung (BVerfGE 33, S. 70) ausdrücklich festgestellt worden sei. Verfassungsrechtlich garantiert sei ein "Krankenversicherungsschutz zu bezahlbaren Konditionen" oder "ein wirtschaftlich gesundes Krankenhauswesen als Voraussetzung für eine bedarfsgerechte Krankenversorgung". Allein in diesem Sinne sei die Rechtsprechung des BVerfG zur Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung als einem hohen Gemeinschaftsgut zu verstehen. Der Gesetzgeber sei aufgerufen, es unter Beachtung vielfältiger Interessen zum Ausgleich zu bringen. Bei der Lösung dieser Aufgabe habe der Gesetzgeber – unter Wahrung der Grundrechte der Beteiligten – ein hohes Maß an Freiheit; das BVerfG dürfe nicht anstelle des Gesetzgebers tätig werden. Im Lichte dieser Auffassung des BverfG könne der Ansicht des BSG nicht gefolgt werden, der Gemeinwohlbelang, der gegen das Grundrecht auf angemessene Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit abzuwägen sei, sei vorrangig der Schutz des bestehenden Systems der gesetzlichen Krankenversorgung. Randnummer 90 Zu der Behauptung, die den radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Vertragsärzten in den streitbefangenen Quartalen von der Beklagten gezahlten Vergütungen hätten weit überwiegend bei (unterstellt) sparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxen keinen "Arztlohn" übrig gelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxen gedeckt, müsse gegebenenfalls Beweis erhoben werden durch Einholung eines Sachverständigengutachtens (Klagebegründung vom

Januar 1999 und Sitzungsniederschrift vom
Januar 2003). Randnummer 91 Die Honorarbescheide seien rechtswidrig, weil diese rechtswidrige Abzüge enthielten. Es liege ein Verstoß gegen § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur EHV, der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines "Härtefalltopfs". Randnummer 92 Der Abzug von Beiträgen zur EHV sei rechtswidrig, weil der Kläger einen Rechtsanspruch darauf habe, die Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V nach Maßgabe des jeweils geltenden HVM ungeschmälert verteilt zu erhalten. Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage. Insbesondere seien die "Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" in den Fassungen vom 1.1.1993 und vom 1.9.1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien. Die Honorarbescheide ließen an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden; vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Die Honorarbescheide entbehrten insoweit jeglicher Begründung (§ 35 Abs. 1 SGB X). Randnummer 93 Die "Grundsätze" der EHV seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig. Die "Grundsätze" entbehrten der Satzungsform; derartige Eingriffe seien unterhalb der Satzungsebene unzulässig; § 25 der Satzung der Beklagten reiche als Rechtsgrundlage nicht aus. Im Ergebnis bedeuteten die "Grundsätze" einen Eingriff in die Grundrechtsposition des Klägers nach Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Der Umstand, dass die Beklagte eine Körperschaft des öffentlichen Rechts sei (§ 77 Abs. 5 SGB V) reiche als Ermächtigungsgrundlage für den Erlass der "Grundsätze" der EHV nicht aus; die Entscheidung des BVerfG vom
Juni 2000 (– 1 BvR 1136/96 – NZA 2000, S. 996) bestätigte die Auffassung des Klägers, weil die dort abgehandelte Zusatzversorgung der VBL auf einer umfassenden und korrekten Rechtsgrundlage beruhe. Als Rechtsgrundlage reiche auch § 8 des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom
Dezember 1953 – GVBl. S. 206 – nicht aus; der Landesgesetzgeber gestatte eine Satzungsregelung, an der es jedoch fehle. Der Landesgesetzgeber hätte jedenfalls die wesentlichen Grundentscheidungen, insbesondere zu den Leistungen des Versorgungswerks, zu den Grundvoraussetzungen der Mitgliedschaft und zu den Grundlagen der Befreiungsmöglichkeiten von der Mitgliedschaft selbst festlegen müssen (vgl. Hess. VGH, Urteile vom
März 1993 – 11 UE 895/91 und vom
Mai 1996 – 11 UE 1057/92– AnwBl. 1997, S. 117). Letztlich erfolge ein Eingriff in wesentliche Rechtspositionen des Klägers auf Grund von zwei Worten des hessischen Gesetzgebers, nämlich auf Grund des Begriffs der "wirtschaftlichen Sicherung"; dies könne nicht rechtens sein. Zwar habe das Sozialgericht Frankfurt am Main wie auch der erkennende Senat die Grundsätze der EHV nicht in Frage gestellt und insoweit keine Bedenken formuliert; den Gerichten seien entsprechend Bedenken jedoch in den zu entscheidenden Fällen auch nicht vorgetragen worden. Randnummer 94 Die EHV-Regelung könne insbesondere nicht auf § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V gestützt werden, denn es handle sich nicht um eine "Honorarverteilung" unter Vertragsärzten. Das Rechtsstaatsprinzip (Art. 28 Abs. 1 GG) gebiete zudem, dass Rechtsvorschriften hinreichend klar gefasst sein müssten, um die Eingriffssituation erkennbar zu machen; die Regelung verstoße deshalb auch gegen das Verständlichkeitsgebot. Die Beklagte habe selbst eingeräumt, dass die Regelungen der EHV schwer verständlich seien (

die Vertreterversammlungen vom

Dezember 1999). Dem erkennenden Senat könne nicht gefolgt werden, wenn dieser mit Urteil vom
Oktober 2000 – L 7 KA 277/00 – zu der Feststellung gelangt sei, es handele sich um ein "vom Umfang her kleines und für die Betroffenen und Mitglieder der Beklagten leicht zu überschauendes Satzungswerk". Dies könne auch durch die Bekundungen des sachverständigen Zeugen H K (Beweiserhebung im Parallelverfahren – L 7 KA 721/00 –) bestätigt werden. Dieser habe zahlreiche Regelungsmängel und unverständliche Regelungen benannt. Schließlich verstießen die "Grundsätze" auch gegen das Übermaßverbot; auch nach Erreichen des Höchstsatzes seien weiter volle Beiträge zu entrichten, was bedeute, dass der Vertragsarzt umso mehr in die EHV einzahle, je höher sein Umsatz und je länger er als Vertragsarzt tätig sei. Ferner stünden Versorgungsbeiträge und später zu gewährende Versorgungsbezüge nicht in einem auch nur annähernd vertretbaren Verhältnis. Auch die Veröffentlichung der Regelungen zur EHV sei rechtswidrig wie in jedem Falle auch die entsprechende Satzungsregelung in § 28 der Hauptsatzung. Eine "alternative" Veröffentlichungsregelung, die mehrere Veröffentlichungswege möglich mache, sei unzulässig. Randnummer 95 Rechtswidrig sei auch der Abzug von Verwaltungskosten; für diese fehle es an einer Rechtsgrundlage. Zwar ermächtige § 81 Abs. 1 Nr. 4 und 5 SGB V die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Auf der Grundlage dieser Ermächtigung bedürfe es jedoch zulänglicher Satzungsbestimmungen, die dies in rechtsstaatlicher Weise festlegten; hieran fehle es für die streitbefangenen Quartale. Zwar bestimme § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten, dass diese zur Durchführung ihrer Aufgaben Beiträge nach einem Vomhundertsatz der abgerechneten Vergütungen erheben könne. Dies reiche als Rechtsgrundlage für die Beitragserhebung jedoch nicht aus. Es liege nicht einmal ein Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass deren Mitglieder in den streitigen Quartalen Verwaltungskosten in der in den angefochtenen Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen hätten. Die von der Beklagten erhobenen Verwaltungskosten seien zudem im Vergleich zu anderen Kassenärztlichen Vereinigungen in einem Spitzenbereich. Es fehle an der notwendigen Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Ein überflüssiger Verwaltungsaufwand ergebe sich insbesondere auch durch den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Zudem seien Mittel der Verwaltung in rechtswidriger Weise u.a. für Aufwandsentschädigungen und Darlehen verwandt worden. Randnummer 96 Rechtswidrig sei auch die Abzweigung eines Härtefalltopfes. Zwar seien Härtefallzahlungen gemäß LZ 803 HVM prinzipiell zulässig, es müsse sich jedoch um begründete Einzelfälle handeln. In der Praxis der Beklagten nehme dies jedoch einen Umfang an, der einem Neben-HVM entspreche (Beweis: Amtliche Auskunft der Beklagten). Randnummer 97 Die Honorar- und die Widerspruchsbescheide der Beklagten seien formell fehlerhaft. Die Bescheide seien inhaltlich nicht hinreichend bestimmt. Für die Verständlichkeit sei nicht allein auf die erste Seite der Honorarbescheide abzuheben, wo unmissverständlich die Höhe des auszuzahlenden Honorars genannt werde. Notwendig sei vielmehr, dass die Entscheidung mit den Anlagen alle notwendigen Angaben zur Höhe des Honorars enthalte. Hieran fehle es. Wenn es mehrerer Rechenoperationen bedürfe, um das Ergebnis nachzuvollziehen, liege darin ein erheblicher Mangel. Dieser Mangel mache die angefochtenen Bescheide nichtig. Randnummer 98 Zudem seien die Bescheide auch unzulänglich begründet (§ 35 SGB X). Die Begründung der Beklagten lasse die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die geeignet seien, die Entscheidung zu tragen, nicht in verständlicher Weise erkennen. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht entnehmen, auf welche konkreten Bestimmungen die Entscheidung sich stütze, welche Abzüge getätigt seien und welche Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar machten. Randnummer 99 Die Widerspruchsbescheide seien ferner wegen Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB X) rechtswidrig. Es sei davon auszugehen, dass der Vorstand der Beklagten die Widerspruchsbegründungen vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche nicht zur Kenntnis genommen habe, sondern dass diese von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet worden seien. Den verfügbaren Akten sei eine korrekte Verfahrensweise jedenfalls nicht zu entnehmen. Randnummer 100 Zu der Behauptung, der Vorstand der Beklagten habe vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche des Klägers dessen Widerspruchsbegründungen weder im Original noch inhaltlich – sei es durch eine Vorlage, sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung – zur Kenntnis genommen, solle Beweis erhoben werden durch Parteivernehmung des
Vorsitzenden der Beklagten (Sitzungsniederschrift vom
Januar 2003). Randnummer 101 Die Honorarbescheide der Beklagten beruhten ferner auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der den Honorarbescheiden zu Grunde liegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Auch das Sozialgericht habe ein wirksames Zustandekommen einer Honorarsatzung nicht festgestellt. Die rückwirkende Inkraftsetzung von Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch den Nachtrags-HVM vom
November 1997 sei rechtswidrig gewesen. Mit dieser Vorschrift habe von der Möglichkeit des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V Gebrauch gemacht werden sollen, um eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten zu verhüten. Vertragsärzte könnten eine übermäßige Ausdehnung jedoch nur dann vermeiden, wenn sie von den jeweils genannten Fallzahlgrenzen vorher Kenntnis erhielten; andernfalls führe die Regelung allein zu einer nachträglichen Honorarbegrenzungsmaßnahme; hierzu ermächtige § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V jedoch nicht. Randnummer 102 Gegen die Eignung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen zur untergesetzlichen Normgebung bestünden erhebliche verfassungsrechtliche Einwendungen. Randnummer 103 Die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprächen insoweit nicht den gebotenen verfassungsrechtlichen Anforderungen. Den Vertreterversammlungen fehle die notwendige demokratische Legitimation. Zu beanstanden sei auch, dass es an dem notwendigen Minderheitenschutz fehle. Die Delegation von Normsetzung in der Sozialversicherung habe ein "bedenkliches Ausmaß" erreicht. Dies führe dazu, dass der EBM keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage habe, gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoße, der Normgeber des EBM rechtsstaatlich-demokratisch nicht legitimiert sei und auch gegen das Gebot der Normenklarheit verstoßen wird. Randnummer 104 Einwände hinsichtlich der Legitimation bestünden auch gegen die Krankenkassen. Die Selbstverwaltung der Krankenkassen folge weitgehend aus "Friedenswahlen", mit der Folge, dass die Zusammensetzung weitgehend vorab festgelegt sei. Die Ersatzkassen könnten ohnedies kein Recht wirksam setzen. Die Verwaltungsräte könnten die Versicherten nicht vertreten; sie bestünden zur Hälfte aus Arbeitgebervertretern und zudem sei der Vertretungsgedanke reine Fiktion. Zu der Behauptung, bei den Sozialwahlen 1993 habe es 27 Wahlen mit Wahlhandlung und 1.284 so genannte Friedenswahlen gegeben, solle Beweis erhoben werden durch amtliche Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit. Randnummer 105 Der EBM sei rechtswidrig. Der EBM verstoße gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt und beruhe auf einer unzulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Die 1997 geltenden Ermächtigungen für den EBM seien in § 87 Abs. 2 und 2a SGB V festgelegt gewesen. Demgegenüber finde sich ab dem Quartal III/97 keine Ermächtigung für die Budgetierung bestimmter Arztgruppen. Das BSG folge dieser Auffassung zu Unrecht nicht. Die Budgetierungsregelungen seien deshalb rechtswidrig mit der Folge, dass der EBM insgesamt rechtswidrig sei. Randnummer 106 Die Normgeber des EBM seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch legitimiert. Maßgeblich beruhe dies darauf, dass die Normgeber des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) nicht verfassungskonform beschaffen seien, sowohl hinsichtlich der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als auch hinsichtlich der Spitzenverbände der Krankenkassen. Der Bewertungsausschuss sei deshalb rechtsstaatswidrig, da dieser weder demokratisch legitimiert sei noch in einem rechtmäßigen Verfahren tätig werde. Randnummer 107 Der EBM verstoße insbesondere gegen das Gebot der Normenklarheit, was im Übrigen auch für den HVM gelte. Grundrechtsrelevante Vorschriften müssten in ihren Voraussetzungen und ihrem Inhalt so klar formuliert sein, dass die Rechtslage für die Betroffenen ohne die Zuhilfenahme spezieller Erkenntnisse erkennbar sei und dass sie ihr Verhalten danach einrichten könnten. Insbesondere dürfte der wahre Regelungsgehalt nicht verschleiert werden. Je intensiver ein Grundrechtseingriff sei, desto höher seien die Anforderungen an das rechtsstaatliche Verständlichkeitsgebot. Randnummer 108 Das Gebot der Normenklarheit werde insbesondere durch den EBM dadurch verletzt, dass die gesamten Vorschriften zur Budgetierung und hier insbesondere die vom EBM verwendeten Formeln für verständige und aufgeschlossene Vertragsärzte unverständlich seien. Dies führe zur Nichtigkeit des EBM mit der Folge, dass dieser auch nicht als Rechtsgrundlage für die Budgetierung dienen könne. Das wiederum habe Auswirkungen auf den Kläger, wenn dieser nicht zu den budgetierten Arztgruppen gehöre, was das Sozialgericht verkannt habe. Randnummer 109 Die Honorarbescheide beruhten auf einem EBM, der nicht sach-, system- und verteilungsgerecht sei; dieser leide unter erheblichen Ermittlungsfehlern des Bewertungsausschusses. Randnummer 110 Um das "wertmäßige, in Punkten ausgedrückte Verhältnis der abrechnungsfähigen Leistungen zueinander" festzulegen –

§ 87Abs.

2 Satz 1 SGB V–, müsse der Bewertungsausschuss den "Wert" aller im EBM aufgeführten vertragsärztlichen Leistungen rational ermitteln. Dieser "Wert" bestehe aus den für die jeweilige Leistung aufgewandten Kosten sowie aus einem anteiligen "Arztlohn". Wenn der Bewertungsausschuss diese Kosten nicht oder nicht für alle Arztgruppen oder nicht für alle Leistungen kenne, könne er die Proportionalität nicht herstellen, die das Gesetz zwingend verlange. Für diese Ermittlungen müssten notwendigerweise betriebswirtschaftliche Feststellungen getroffen und Erwägungen angestellt werden. Es möge sein, dass i.S. der Rechtsprechung des BSG (

BSGE 83, S. 205, 208 ) auch weitere Gesichtspunkte hinzutreten müssten; unverzichtbar seien die Kostenermittlungen für alle Leistungspositionen. Für die hier streitbefangenen Quartale habe der Bewertungsausschuss keinerlei fachwissenschaftlich valide Kostenermittlungen zugrundegelegt. Dies ergebe sich aus der Entwicklung des EBM 1987 wie auch des EBM

Dies werde bestätigt, wenn der Bewertungsausschuss seine Aufstellungsakten für den hier Geltung beanspruchenden EBM vorlege; alle Umstände sprächen dafür, dass der Bewertungsausschuss seiner Amtsermittlungspflicht nach § 20 SGB X nicht entsprochen habe. Randnummer 111 Hätte der Bewertungsausschuss die Darstellung der von der KBV angewandten Methodik zur orientierenden betriebswirtschaftlichen Kostenkalkulation ärztlicher Leistungen bei der Bewertung der radiologisch-nuklearmedizinischen Leistungen im EBM tatsächlich zugrundegelegt, gingen die Beanstandungen des Klägers zu diesem Punkt ins Leere; dies sei jedoch nicht der Fall gewesen: Der Beigeladene habe nicht vorgetragen, dass der Bewertungsausschuss für diese Leistungen irgendwelche betriebswirtschaftlichen Kalkulationen vorgenommen habe; dies bestätige im Ergebnis die Beanstandung der Klägerseite. Es werde ausdrücklich bestritten, dass ein Gutachten vorgelegen habe, das auf statistisch-wissenschaftlich repräsentativen und damit verwertbaren Erhebungen der Kosten- und Zeitansätze beruht habe. Es sei nicht zu erkennen, dass und wie die Kosten- und Zeitansätze erhoben worden seien. Es sei nicht erkennbar und nachvollziehbar, dass ein Gutachten vorgelegen habe, das sich auf Daten habe stützen können, die von der Honorarabteilung der KBV mit Bezug zu einer repräsentativen Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellt worden seien und von deren Richtigkeit und Eignung für die durchgeführte Modellrechnung ausgegangen worden sei. Ein Gutachten sei zudem weder dem Bewertungsausschuss noch seinem Arbeitsausschuss jemals vorgelegt worden. Weiterhin lasse sich die (anderweitig) vorgelegte orientierende betriebswirtschaftliche Kalkulation computertomografischer Leistungen, Stand 1994, weder einem Verfasser noch einem Zeitraum für die Erstellung zuordnen. Es werde bestritten, dass die Punktbewertung in der EBM-Fassung, die ab Quartal III/97 Geltung beansprucht habe, sich in irgendeiner Weise auf ein Gutachten von Professor S gestützt hätte. Es werde auch bestritten, dass "Expertengespräche" – wie behauptet – stattgefunden hätten, die zur Grundlage der Bewertung hätten genommen werden können. Tatsachen habe der beigeladene Bewertungsausschuss nicht vorgetragen; Unterlagen, insbesondere Niederschriften des Bewertungsausschusses und seines Arbeitsausschusses scheine es nicht zu geben. Richtig sei allein, dass der Bewertungsausschuss die computertomografischen Leistungen so fortgeschrieben habe, wie sie im EBM 1987 vor 1996 bewertet worden seien. Dem EBM 1987 seien jedoch keinerlei betriebswirtschaftliche Ermittlungen vorangegangen. Die Bewertungen der radiologischen Leistungen im EBM könnten deshalb nur als "frei erfunden" bewertet werden und seien deshalb rechtswidrig. Randnummer 112 Die Regelungen in Q 1 und R 1 EBM seien sachwidrig. Es werde bestritten, dass die Scan- bzw. Frequenzzahlen auf gutachtlichen Stellungnahmen von "Experten" beruht haben sollten; der Bewertungsausschuss habe hierzu auch keinerlei Ausführungen gemacht. Zu der Behauptung, die im Abschnitt Q 1 EBM als abrechnungsfähig angegebenen Scanzahlen reichten – auch unter Anlegung von durchschnittlichen Maßstäben – nicht aus, den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig sei, um unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ihre Krankheit zu erkennen, solle Beweis erhoben werden durch Einholung eines Sachverständigengutachtens (Sitzungsniederschrift vom
Januar 2003). Randnummer 113 Sach- und damit rechtswidrig sei auch die Definition des "Behandlungsfalles". Der Kläger habe in den in Frage stehenden Quartalen immer wieder Patienten mehrfach und bei wiederholter Untersuchung unentgeltlich untersuchen müssen. Die Auffassung des Bewertungsausschusses sei zudem fehlerhaft. Abzuheben sei nicht auf die Gesamtsumme der Scans bzw. Sequenzen, sondern nach § 21 Abs. 1 BMV-Ä darauf, ob derselbe Arzt in demselben Kalendervierteljahr bei demselben Patienten eine CT- bzw. MRT-Behandlung durchgeführt habe; diese Regelung sei nicht sachgerecht und infolgedessen rechtswidrig. Randnummer 114 Der Kläger trägt weiter vor, der EBM treffe eine rechtswidrige Auswahl der budgetierten und der nicht-budgetierten Arztgruppen. Randnummer 115 Gleichermaßen sei der HVM rechtswidrig. Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden; es seien formelle Fehler festzustellen und zudem liege eine rechtswidrige rückwirkende Teil-Inkraftsetzung vor. Formell fehlerhaft sei bereits die Veröffentlichung des HVM, da die hier maßgebliche Regelung des § 28 der (Haupt-) Satzung der Beklagten im Hinblick auf die alternativen Möglichkeiten der Veröffentlichung rechtswidrig sei. Mit dem HVM werde zudem gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoßen. Randnummer 116 Fehlerhaft sei der HVM mit Bezug zu dem Kläger auch insoweit, als es an einer gesetzlichen Ermächtigung für die LZ 503 und die Anlage 3 zu LZ 702 fehle. Die Begrenzung der Honoraranforderung bei angeblich übermäßiger Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (LZ 503) sei durch die Ermächtigung in § 85 Abs. 4 SGB V nicht gedeckt. Zwar gestatte § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V prinzipiell eine derartige Regelung. Unter der Überschrift der LZ 503 verberge sich jedoch in Wirklichkeit nichts anderes als die Bewirtschaftung der zu knappen Gesamtvergütung. Die Vorschrift ziele nicht darauf ab, die Vertragsärzte von einer "übermäßigen" Ausdehnung ihrer Tätigkeit abzuhalten, vielmehr lege diese Grenzwerte fest, weil keine ausreichenden Mittel vorhanden seien, um eine an sich und bis dahin auch nicht übermäßige Tätigkeit zu honorieren; eine solche Regelung sei jedoch gesetzlich nicht abgedeckt. Randnummer 117 Eine Ermächtigungsgrundlage fehle auch für die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ
Die fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Nach § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen. Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, wie das Sozialgericht zu Unrecht annehme, enthalte das SGB V nicht. Die Behinderung von Fallzahlsteigerungen im HVM seien zudem mit dem typischen Bild freiberuflicher Betätigung schwerlich vereinbar, worauf Clemens (in: MedR 2000, S. 19) zu Recht hinweise. Randnummer 118 Zu der Behauptung, die Vertreterversammlungen der Beklagten habe bei der Verabschiedung der in den streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation radiologischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt und sie habe auch über keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen verfügt, solle Beweis erhoben werden durch zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen Vorsitzenden der Vertreterversammlung. Randnummer 119 Der HVM verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit. Der HVM nebst Nachträgen sei für die Normadressaten objektiv unverständlich. Die zahlreichen Verweisungen auf andere Rechtsnormen, die Diktion des HVM und vornehmlich das in ihm enthaltene extrem verschachtelte Honorarsystem für Radiologen seien diesen schlechthin unverständlich. Die These des Sozialgerichts, die Komplexität, Kompliziertheit und das Ineinandergreifen verschiedener Regelungsebenen im HVM seien kein besonderes Kennzeichen allein des Vertragsarztrechts, rechtfertigten diese Kompliziertheit und Unverständlichkeit mitnichten. Unrichtig sei die Auffassung des Sozialgerichts, die Regelungsstrukturen des Honoraranspruchs für radiologische Praxen sei noch "eher einfach". Die betroffenen Ärzte müssten erkennen können, welche Teile des HVM konkret sie beträfen, da sie sonst die konkrete Anwendung nicht nachvollziehen könnten. Der HVM enthalte ein vierfaches ineinander verschachteltes Kürzungssystem: dieses beginne mit den allgemeinen Kürzungen nach LZ 503; schon diese könne ein Vertragsarzt letztlich nicht verstehen. Auf der Grundlage dieser Kürzungen finde möglicherweise eine fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen nach Anlage 3 I. zu LZ 702 HVM. statt. Sodann fände nach II. eine Budgetierung der Honoraranforderungen bei denjenigen Ärzten statt, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 einbezogen seien. Anschließend erfolge nach III. eine fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen. Jede einzelne dieser Maßnahmen sei in ihrem Vollzug nach dem Text des HVM für Vertragsärzte nicht verständlich. Gänzlich unverständlich sei, wie diese Maßnahmen zusammenwirkten und worauf diese abzielten. Randnummer 120 Der HVM leide unter dem Mangel einer ungleichen Vergütung gleichartiger radiologischer Leistungen in den verschiedenen Arztgruppen. Die Vergütung sei extrem ungleich je nach dem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teil-Radiologen handele. Dies verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung und sei durch keinerlei "Systemimmanenz" erklärbar und deshalb auch nicht im Lichte des Gleichheitssatzes –Art. 3 Abs. 1 GG– zu rechtfertigen. Randnummer 121 Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass rechtswidrige "Honorartöpfe für Fachgruppen" gebildet würden. Die für Fachgruppen, insbesondere für die Fachgruppe des Klägers, gebildeten "Honorartöpfe" nähmen die in ihnen zusammengefassten Fachärzte in eine unzulässige "Sippenhaft" für Fachkollegen. Randnummer 122 Ein weiterer wesentlicher Mangel des HVM bestehe in rechtswidrig extremen Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte der einzelnen radiologischen Praxen. Darin sei eine nicht nachvollziehbare und infolgedessen rechtswidrige Ungleichbehandlung zu sehen. Dem Sozialgericht, das annehme, dies sei durch die Satzungsautonomie der Beklagten gedeckt, könne nicht gefolgt werden. Diese Begründung trage nicht. Ungleichheiten in einer Gruppe seien nur dann von der Satzungsautonomie der Beklagten gedeckt, wenn eine Ungleichbehandlung wegen der Ungleichheit der Betroffenen angezeigt sei. Dem sei aber nicht so; für extreme Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte zwischen den einzelnen radiologischen Praxen gebe es keinen sachlichen Grund. Die großen Abweichungen der effektiven Auszahlungswerte zwischen den einzelnen radiologischen Praxen hätten dazu geführt, dass die effektiven Auszahlungspunktwerte jeder einzelnen radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Vertragsarztpraxis im Bereich der Beklagten hiervon extrem abgewichen seien, worin ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz liege. Randnummer 123 Es bestehe zwischen der HVM-Punktwertabsenkung und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, der zu einer rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Insoweit bezöge sich der Kläger auf das Gutachten von Frau G. K., das diese als Parteivortrag in der mündlichen Verhandlung im Parallelverfahren am
Mai 2002 erläutert habe. Darin werde nachgewiesen, dass die tatsächlichen Punktwertabsenkungen in den streitbefangenen Quartalen zu so massiven Ungleichheiten zwischen kostenträchtigen und mit geringen Kosten belasteten Arztgruppen führe, dass dies die Punktbewertungen des EBM geradezu auf den Kopf stelle; darin sei ein massiver Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz zu sehen. Die gegen das Gutachten erhobenen Einwendungen des Sozialgerichts seien unverständlich; denn es werde durchaus der Nachweis geführt, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Entscheidend sei für den Kläger, dass der HVM das Bewertungsgefüge des EBM nicht unterlaufen und nicht konterkarieren dürfe, was der hier angewandte HVM jedoch bewirke. Mögen auch geringfügige Modifikationen im Hinblick auf die Bewertungen des EBM möglich sein, etwa die Zusammenfassung einzelner Gebührenpositionen zu Leistungsgruppen, so müsse es prinzipiell bei der gesetzlichen Konzeption bleiben, dass ärztliche Leistungen entsprechend ihrer Art und ihrem Umfang gleichmäßig zu vergüten seien. Randnummer 124 Vornehmlich das Gutachten von Frau K. belege, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Der durchschnittliche Kostensatz für Radiologen bzw. Nuklearmediziner habe im Jahr 1994 6,78 Pfennige pro Punkt betragen. Selbst unter der Annahme, dass die Kosten seit 1994 nicht gestiegen seien, ergebe sich für die Primärkassen-Tätigkeit kein Ertrag und für die Ersatzkassen-Tätigkeit nur ein geringer Ertrag, der nicht geeignet sei, entsprechend dem Durchschnitt zu einer wirtschaftlichen Verfahrensweise zu gelangen. Im Übrigen werde dies auch durch eine parlamentarische Anfrage vor dem Hessischen Landtag (unter Bezugnahme auf LT-Drucksache 15/2716) belegt. Die steigende Mengenausweitung sei die wesentliche Ursache für das Absinken des Punktwertes. Die Mengenausweitung beruhe wesentlich auf der gestiegenen Fallzahl und diese sei bei einer nur auf Überweisung tätig werdenden Fachgruppe nicht beeinflussbar. Insoweit greife die Entscheidung des BSG (Urteile vom
September 1998 – B 6 KA 55/97 R–; BSGE 80, S. 1), wonach der Grund für die Mengenausweitung durchaus relevant sei. Führten die Aufträge der überweisenden Ärzte bei weitgehend nur auf Überweisung tätigen Arztgruppen zu einer Mengenausweitung, für die eine Mitverantwortung der Erbringer nicht bestehe, und komme es deshalb zu einem stärkeren Punktwertverfall als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen, treffe die Beklagte die Pflicht, die Honorarverteilung insoweit nachzubessern. In dieser Situation sei für den Kläger und seine Fachgruppe eine massive Ungleichbehandlung gegenüber Vertragsärzten gegeben, die weniger kostenträchtigen Facharztgruppen angehörten. Die so genannte 15 v.H.-Rechtsprechung des BSG (BSGE 83, S. 1 ff., 5 ) bedürfe unter <nur> Einbeziehung der Ausführungen von Frau G. K. der Differenzierung. Abzuheben sei nicht auf den Punktwertabstand zwischen den Arztgruppen, sondern zusätzlich seien die sehr unterschiedlichen Kostenstrukturen in den einzelnen Arztgruppen zu betrachten. Diese Betrachtung ergebe, dass der HVM, auf dem die angefochtenen Honorarbescheide beruhten, nicht sachgerecht und damit gleichheitswidrig sei. Randnummer 125 Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass der Honorartopf für Radiologen unzutreffend bemessen sei. Ein (einziger) Honorartopf für Radiologen werde den differenzierten Formen von deren Tätigkeit nicht gerecht. Bei inhomogenen Arztgruppen bestehe eine Verpflichtung zur Differenzierung (vgl. BSG, Urteil vom
September 1999 – B 6 KA 42/98 R– sowie Clemens, MedR 2000, S. 20). Die Arztgruppe, welcher der Kläger angehöre, sei eine derartige inhomogene Arztgruppe mit der Folge, dass die Zusammenfassung aller Kollegen in der Honorargruppe 4.16 nicht sachgerecht sei. Bei der Honorargruppe 4.16 in Anlage 2 zu LZ 702 HVM seien die Betriebskosten extrem unterschiedlich, je nachdem, ob es sich handele um konventionelle Praxen, nuklearmedizinische Praxen, konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, Praxen mit CT sowie gegebenenfalls konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, Praxen mit CT und MRT sowie gegebenenfalls konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, Praxen, die ausschließlich CT- und/oder MRT-Leistungen erbrächten sowie Praxen mit einer großen Strahlentherapie (Linearbeschleuniger), gegebenenfalls in Kombination mit einer oder mehreren der zuvor genannten Leistungsdaten. Hierzu solle Beweis erhoben werden durch Einholung eines betriebswirtschaftlichen Gutachtens. Randnummer 126 Unzulänglich seien die Regelungen des HVM auch, weil es an den notwendigen Bedarfsermittlungen für die Quartale III/97 bis II/98 fehle. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das Bezugnehmen auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den vom Kläger vorgebrachten Einwendungen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt. Randnummer 127 Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 sei für Radiologen rechtswidrig. Die unter I bis III der Anlage 3 vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei Quotierungs- und Begrenzungsregelungen sei – für sich genommen – sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr Zusammenwirken sei nicht so harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien. Randnummer 128 Die Referenzquartale III/95 und III/96 in Anlage II.
spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I. sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150 v.H. gelangt sei und welche die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien. Randnummer 129 Erhöhung und Absenkung des Fallwertes im Abschnitt I. seien gleichfalls beliebig und rational nicht nachvollziehbar. Die Nicht-Vergütung bestimmter Honoraranteile in der Anlage II.
sei rechtswidrig und werde von § 85 Abs. 4 SGB V als Rechtsgrundlage nicht gedeckt. Randnummer 130 Anlage I.
behandele Radiologen einerseits und Pathologen und Laborärzte andererseits ungleich, ohne dass es dafür einen Grund gebe. So weit das Sozialgericht in seinem Urteil einen sachlichen Grund annehme, sei dies nicht nachvollziehbar und werde beanstandet. VIII. Randnummer 131 Der Kläger hat im Klageverfahren und in der Berufungsbegründung (Schriftsatz vom
Juli 2001) die nachfolgend aufgeführten Beweisanträge gestellt und diese – als Hilfsantrag – in der mündlichen Verhandlung vom
Januar 2003 ausdrücklich wiederholt. Sie waren – auch – im vorliegenden Streitverfahren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Randnummer 132 Es solle Beweis erhoben werden über die Behauptungen des Klägers: – Der Kläger habe in den streitigen Quartalen eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich betriebene vertragsärztliche Praxis geführt, durch Zeugnis K S <Bl. 638 GA>; – die den radiologisch/nuklearmedizinisch <tätigen> Vertragsärzten im streitigen Quartal von der Beklagten gezahlten Vergütungen haben weit überwiegend bei (unterstellt) sparsam und wirtschaftlich geführter, voll ausgelasteter Vertragsarztpraxis keinen "Arztlohn" übriggelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxis gedeckt, durch Sachverständigengutachten <Bl. 640 GA>; – das Regelwerk zur EHV (Satzung) enthält schwerwiegende rentenmathematische Fehler zum Nachteil des Klägers, durch Sachverständigengutachten des Dipl.Math. H K, ... W <Bl. 645 GA>; – die Beklagte ist im Jahre 1997 aus einer für die (so genannte) "Ärztliche Stelle" eingegangenen selbstschuldnerischen Bürgschaft in Höhe von 2 Mio. DM in Anspruch genommen worden und dieser Betrag ist aus den Haushalten 1997/1998 bezahlt worden, durch Einholung einer Auskunft der Beklagten <Bl. 647 GA>; – der Vorstand der Beklagten hat vor seiner Beschlußfassung über den Widerspruch des Klägers dessen Widerspruchsbegründung weder im Original noch inhaltlich – sei es durch eine Vorlage, sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung – zur Kenntnis genommen, durch Parteivernehmung des ersten Vorsitzenden der Beklagten <Bl. 652 GA>; – bei den Sozialwahlen 1993 hat es 27 Wahlen mit Wahlhandlung und 1284 Friedenswahlen gegeben durch amtliche Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit <und Soziale Sicherung> <Bl. 669/670 GA> – die Budgetgeber <des EBM 1997> haben nichts bewertet, weil sie über keinerlei – Informationen über den Wert der von ihnen eingeschränkten Leistungen verfügen, durch amtliche Auskunft des Beigeladenen <Bl. 674 GA>; – der Beigeladene hat keinerlei rechtlich verwertbare betriebswirtschaftliche oder statistikwissenschaftliche Feststellungen zu denjenigen radiologisch/nuklearmedizinischen Leistungen getroffen, die er im EBM bepunktet hat, durch Beiziehung der Kostenstrukturanalyse (zit. bei Hesral, NZS 2000, S. 596 ff., 597, Anm. 12), Gutachten KMPG aus August 1997 (ebd., Anm. 14); Gutachten Prof. M vom
09.1997 (ebd., Anm. 16); sowie durch Beiziehung aller Aufstellungsakten des Beigeladenen über das Zustandekommen des EBM 1997 sowie aller Vorgängerregelungen <Bl. 678/679 GA>; – die in Abschnitt Q 1 und R 1 EBM <1997> als abrechnungsfähig angegebenen Scanzahl- und Sequenzzahlen reichen – auch unter Anlegung von Durchschnittlichkeitsmaßstäben – nicht aus, um den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig ist, um unter Berücksichtigung des allgemeinen anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ihre Krankheit zu erkennen, durch Sachverständigengutachten <Bl. 680/681 GA>; – das Hessische Sozialministerium hat im konkreten Fall <HVM 1997> nicht nachgeprüft, ob der hier in Frage stehende HVM ordnungsgemäß zustandegekommen ist <hinsichtlich ordnungsgemäßer Ladung der Vertreterversammlung, Ausfertigung der Beschlüsse, "Benehmen" mit den Verbänden der Krankenkassen>, durch amtliche Auskunft des Hessischen Sozialministeriums <Bl. 653/654 GA>; – die Vertreterversammlung der Beklagten hat bei der Verabschiedung der im streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation radiologischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt; sie hat auch keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen gehabt, durch Vernehmung des damaligen Vorsitzenden Dr. B, als Zeugen <Bl. 658/659 GA>; – der HVM bewirkt, daß radiologische Leistungen mit Differenzen von mehr – als 30 v.H. ungleich vergütet werden, je nachdem, ob es sich um einen Radiologen – oder um einen Teilradiologen handelt, durch amtliche Auskunft der Beklagten <Bl. 683 GA>; – die effektiven Auszahlungspunktwerte in den hier streitigen Quartalen sind ebenso extrem different wie in dem Quartal IV/1998, durch Vorlage der Auswertung der Beklagten <Bl. 686 GA>; – innerhalb der Honorargruppe 4.16 = Anlage 2 zu LZ 702 HVM sind die Betriebskosten extrem unterschiedlich, je nachdem ob es sich handelt um – konventionelle Praxen, – nuklearmedizinische Praxen, – konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, – Praxen mit CT sowie ggf. konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, – Praxen mit CT und MRT sowie konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, – Praxen, die ausschließlich CT und/oder MRT-Leistungen erbringen, – Praxen mit großer Strahlentherapie (Linearbeschleuniger) ggf. in Kombination mit einer oder mehrerer der zuvor genannten Leistungen, durch Einholung eines betriebswirtschaftlichen Gutachtens <Bl. 690/691 GA>; – für die Ungleichbehandlung der Pathologen <bzw.: Radiologen> gibt es einen (bzw. keinen) sachlichen Grund, durch Beibringung der (angeblichen) Vorlage vom 05.04.1997 seitens der Beklagten <Bl. 695 GA>: Randnummer 133 Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom
März 2001 sowie die Honorarbescheide der Beklagten vom
März 1998 (III/97), in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
Dezember 1998, vom
Juni 1998 (IV/97) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
Februar 1999 sowie die Honorarbescheide vom
August 1998 (I/98) und vom
Oktober 1998 (II/98), beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
März 1999 sowie – für I/98 – in Gestalt des Bescheides vom
Dezember 2000 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Honorarforderung für die Quartale III/97 und IV/97 sowie I/98 und II/98 erneut zu bescheiden, hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an ihn in den Quartalen III/97 bis II/98 5 v.H. für Zwecke der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) einzubehalten. weiter hilfsweise, Beweis zu erheben nach Maßgabe der Berufungsbegründung im Schriftsatz vom
Juli
Randnummer 134 Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 135 Sie beruft sich auf das erstinstanzliche Urteil vom
März 2001, das sie im Ergebnis und in der Begründung für zutreffend hält. Ergänzend führt sie aus, dass § 8 des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen eine ausreichende Rechtsgrundlage für die EHV-Regelung biete. Dies gelte auch für den Zeitraum vor Inkrafttreten der (neuen) Regelung des § 9 der Grundsätze der EHV der Beklagten. Randnummer 136 Entgegen der pauschalen Behauptung des Klägers sei auch die Widerspruchsentscheidung durch den Vorstand der Beklagten ergangen, wobei auch der Vortrag des Widerspruchsführers in vollem Umfang einbezogen worden sei. Randnummer 137 Zu den vom Kläger hinsichtlich des formellen Zustandekommens des HVM aufgeworfenen Bedenken sei festzustellen, dass § 28 – nunmehr entsprechend § 30 – der (Haupt-) Satzung der Beklagten i.d.F. vom
September 2000, wonach Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und ihrer Gliederungen durch Rundschreiben oder durch Veröffentlichungen im "Hessischen Ärzteblatt" erfolgten, keinen Bedenken begegne und rechtlich nicht zu beanstanden sei. Die dort getroffene alternative Bekanntmachungsregelung sei wirksam, da sie sowohl dem rechtsstaatlichen Publizitätsgebot als auch dem Bestimmtheitsgrundsatz in vollem Umfang genüge. Randnummer 138 Die angefochtenen Honorarbescheide seien entgegen der Auffassung des Klägers auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer angeblich fehlenden Genehmigung der Festsetzung der Umlage bzw. der Beiträge gemäß § 108 Satz 2 LHO rechtswidrig, da es einer solchen nicht bedürfe. Die Anwendung der Landeshaushaltsordnung wäre schon von vornherein durch die Sonderregelungen in § 112 Satz 3 LHO definitiv ausgeschlossen, da die Beklagte als sonstige Vereinigung auf dem Gebiet der Sozialversicherung die ihr nach § 72 Abs. 2 und Abs. 3 sowie § 75 SGB V gesetzlich zugewiesenen Aufgaben wahrnehme und die Vorschriften der LHO danach ohnehin keine Anwendung auf sie fänden. Auch ungeachtet einer eindeutigen Ausschlussbestimmung wäre der sachliche Anwendungsbereich der Landeshaushaltsordnung nicht eröffnet, da selbst dann § 105 Abs. 1 LHO die Anwendbarkeit des § 108 Satz 2 LHO nur unter der Einschränkung erklären würde, dass nicht durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes etwas anderes bestimmt sei. Eine solche anderweitige gesetzliche Bestimmung existiere über die genannte Vorschrift hinaus des weiteren in der Vorschrift des § 78 Abs. 3 SGB V, der die das Haushaltswesen betreffenden Bestimmungen des SGB IV für entsprechend anwendbar erkläre. In entsprechender Anwendung des § 70 Abs. 5 SGB IV sei der Haushaltsplan spätestens zum
November vor Beginn des Kalenderjahres, für das er gelten solle, der Aufsichtsbehörde vorzulegen, wenn diese es verlange. Aufsichtsbehörde sei das Hessische Sozialministerium; eine zusätzliche Vorlage der fest

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Hessisches Landessozialgericht 7. Senat L 7 KA 921/01 Urteil Vertragsarzt (hier: Facharzt für Radiologie) - Begründung - Honorarbescheid - Honorarvert

(Vertragsarzt (hier: Facharzt für Radiologie) - Begründung - Honorarbescheid - Honorarverteilungsmaßstab (HVM) - rückwirkende Änderung - Ermächtigungsgrundlage für HVM und EBM (juris: EBM-Ä) - angemes

§ 28der (Haupt-)

§ 81Abs.

§ 24

§ 8

§ 87Abs.