(Vertragsarzt - Honorarbescheid - Begründung - Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) - Honorarverteilungsmaßstab (HVM) - abstrakte Normenkontrolle - Popularklage - keine rückwirkende Änderung von Vo

§ 85SGB V Nr.

29). Im Übrigen sei auch nicht ersichtlich, welche einzelne Bestimmung des EBM ungenügend sein solle. Der Gesetzgeber habe (etwa für Großgeräteleistungen) ausdrücklich die Möglichkeit vorgesehen, die Bewertung der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen so festzulegen, dass sie mit zunehmender Menge sinke (Abstaffelung). Für die Menge von Leistungen oder von Gruppen von Leistungen, die in einem bestimmten Zeitraum von einer Arztpraxis abrechenbar seien, könnten Obergrenzen vorgesehenen werden; diese könnten für die Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden (§ 87 Abs. 2a Satz 7 und 8 SGB V). Insbesondere sei deshalb die Bewertung der CT-Leistungen nach Nummern 5210 und 5211 EBM nicht zu beanstanden. Von daher scheide auch ein Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit wegen des Verweises auf den EBM aus. Randnummer 39 Die Aufteilung in verschiedene Honorargruppen sei nicht zu beanstanden. Insbesondere sei nicht zu beanstanden, dass für alle übrigen Leistungen, also für die Leistungen, die nicht in die weiteren besonderen Honorargruppen fielen, nach Honorargruppe 4 weitere Honoraruntergruppen nach den jeweiligen Facharztgebieten gebildet würden (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom

1. März 1999 – B 6 KA 56/97 R und – 15/98 R –; BSGE 77, S. 288 ff., 294 ). Gleichfalls nicht zu beanstanden sei die Aufteilung der Gesamtvergütung auf die Einzelhonorargruppen nach Abschnitt II der Anlage 1 bzw. 2 zu LZ 702 HVM. Randnummer 40 Auch die Budgetierung bzw. Teilquotierung der Honorarforderungen nach der Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtmäßig. Die Quotierungsmaßnahme nach Abschnitt I diene einem begrenzten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen innerhalb einer Fachgruppe, gemessen an der Zahl der Behandlungsfälle. Sie verändere nicht wesentlich die Vergütung nach Art und Umfang der Leistungen. Eine Ungleichbehandlung könne in dieser Regelung nicht gesehen werden. Es sei auch sachlich gerechtfertigt, dass Pathologen von dieser Maßnahme ausgenommen seien. Insbesondere liege darin keine Benachteiligung der radiologischen Praxen. Randnummer 41 Abschnitt II der Anlage 3 zu LZ 702 begrenze demgegenüber praxisindividuelle Leistungsausweitungen, indem er für den Teilfallwert einen Vergleich mit früheren Quartalen herbeiführe und bei entsprechenden Steigerungen eine Quotierung der Honorarforderungen vorsehe. Ausgangslage für die Maßnahme nach Abschnitt II sei hier der nach Abschnitt I quotierte Punktwert. Der Fallwert sei "vor Durchführung der Maßnahme nach Abschnitt II" zu korrigieren bzw. gehe "nach vorstehender Maßgabe", also nach der Maßnahme nach Abschnitt I, als "neu bewertete bzw. teilquotierte Honorarforderung" in die weitere Berechnung des Honoraranspruchs der Arztpraxis ein. Nur dann, wenn die Quote nach Abschnitt I 100 v.H. betrage, also eine Fallzahl genau in der Größe der Vergleichsgruppe vorliege, gehe der aktuelle Teilfallwert in der angeforderten Höhe in die Maßnahme nach Abschnitt II ein. Sei die Fallzahl geringer, gehe ein erhöhter, über 100 v.H. liegender Teilfallwert in die Maßnahme nach Abschnitt II ein, sei die Fallzahl höher, gehe ein verminderter Fallwert ein. Denkbar sei der Fall, dass eine Praxis deshalb einer Quotierung nach Abschnitt II unterworfen werde, weil sie eine unterdurchschnittliche Fallzahl habe, obwohl ihr Teilfallwert im Vergleich zu den Vorjahresquartalen gleich geblieben und in Extremfällen sogar gefallen sei. Dieses Ergebnis sei zwar widersprüchlich zur Steuerungsfunktion des Abschnitts II. Darin liege jedoch kein Widerspruch zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Soweit nämlich Maßnahmen nach Abschnitt I (begünstigend) und II (belastend) durchgeführt würden, nivellierten sich diese Maßnahmen im Ergebnis. Die begünstigende Quotierung nach Abschnitt I werde dann insoweit durch die deshalb stärker ausfallende Quotierung nach Abschnitt II wieder aufgehoben. Im Ergebnis werde nur die Praxis begünstigt, die mit einer geringeren Fallzahl ihren Umsatz nicht durch Fallwerterhöhungen gesteigert habe. Dies sei (noch) sachgerecht. Im Übrigen habe das Sozialgericht ähnliche Regelungen im HVM der Beklagten für die vorherigen Quartalen III/96 bis II/97 für rechtmäßig befunden worden (Urt. des SG vom
2. Februar 2000 – S 27 KA 3759/98 – und – S 27 KA 2162/99 –); hieran werde festgehalten. Randnummer 42 EBM und HVM verstießen nicht gegen das Gebot der Normenklarheit. Aus der Komplexität, Kompliziertheit und dem Ineinandergreifen verschiedener Regelungsebenen folge nicht bereits die Rechtsunwirksamkeit der Regelungsmaterie. Dies sei kein besonderes Kennzeichen allein des Rechts der Vertragsärzte. Soweit die Kläger Bestimmungen des EBM beanstandeten, hätten sie nicht dargelegt, inwieweit diese Beanstandungen für den Honoraranspruch ihrer Praxis von Bedeutung gewesen seien. Ein solcher Zusammenhang sei auch nicht ersichtlich. Es bestehe auch kein "Verweisungswirrwarr". Im Vergleich zu anderen Arztgruppen sei die Regelungsstruktur für den Honoraranspruch der radiologischen Praxen eher einfach. Entsprechende Verweisungen, wie sie hier vorgenommen worden seien, seien grundsätzlich zulässig. Randnummer 43 Auch gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit werde nicht verstoßen. Soweit die Kläger vortrügen, es werde keine "angemessene Vergütung" erzielt, müssten sie sich entgegenhalten lassen, dass kein Vertragsarzt Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert habe, auch nicht darauf, dass alle auf Überweisung erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet würden (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom
3. März 1999 – B 6 KA 56/97 R –). Das BSG sehe Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung im Regelfall erst dann, wenn der Punktwert der aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen auf Dauer um 15 v.H. (oder mehr) niedriger sei als der Punktwert der sonstigen Leistungen. Das BSG habe bereits praxisindividuelle Punktwerte einer radiologischen Praxis von 7,796 und 7,777 Pfg., die damit um 8,1 v.H. bzw. 6,3 v.H. vom allgemeinen Punktwert abwichen und von 6,7 Pfg. nicht beanstandet (Hinweis auf BSG, Urt. vom
4. März 1999 – B 6 KA 8/98 R –). Es habe hierzu weiter ausgeführt, zwar könne das dem Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlichen Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führe, die – etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen – die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten könnten. Maßgebend hierfür sei aber nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen Arztgruppe im Bereich der jeweiligen KV. Eine solche Konstellation, die insbesondere auf die Situation der Psychotherapeuten zutreffe, liege allerdings bei der Erbringung radiologischer Leistungen nicht vor. Auch zeige die durchschnittliche Honorarentwicklung bis 1997, dass die Facharztgruppe der Radiologen sich durchaus im Bereich der von anderen Arztgruppen mit Gebietsbezeichnung erzielten Überschüsse bewege und damit deutlich über den von allgemein- und praktischen Ärzten erzielten Gewinnen gelegen habe (unter Hinweis auf BSG, Urt. vom
5. März 1999 – B 6 KA 8/98 –). Randnummer 44 Im Quartal III/97 sei die Honorargruppe 4.16 "Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner" mit 6,40 (Primärkassen) und 7,50 Pfennigen (Ersatzkassen) und im Quartal IV/97 mit 6,90 bzw. 7,85 Pfennigen vergütet worden. Bei allen Punktwerten der Honorargruppe 4.16 habe es sich um Punktwerte nach den Stützungsmaßnahmen auf Grund der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM der Beklagten gehandelt. Im Ergebnis hätten sie somit um 10 v.H. unterhalb des Punktwerts gelegen, der sich für alle Honorargruppen der Gruppe 4 ergeben haben würde. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG seien diese Punktwerte nicht zu beanstanden. Abzustellen sei auch auf diese von der Beklagten ausgewiesenen Punktwerte. Randnummer 45 Soweit die Punktwerte auf Grund der Quotierungsmaßnahmen nach Anlage 3 zu LZ 702 zwischen den einzelnen Praxen schwankten, sei dies Folge der von der Satzungsautonomie der Beklagten gedeckten Entscheidung und führe nicht zu einer unzulässigen Gleichbehandlung. Soweit durch die Teilquotierung nicht jede abgerechnete Leistung in vollem Umfang in die Vergütung einfließe, ergebe sich trotz gleichem Verteilungspunktwert ein kalkulatorisch unterschiedlicher Punktwert für jede einzelne Praxis im gleichen Quartal für dieselbe Leistung. Dies sei jedoch keine Besonderheit der radiologischen Praxen, sondern betreffe auch sämtliche Praxen, die der EBM-Budgetierung unterlägen. Hier sei, abhängig vom jeweiligen individuellen Grad der Budgetierung und dem Anteil bestimmter Leistungen, der sich ergebende Punktwert bei einer Gegenüberstellung des ausgezahlten Honorars mit der vor der Budgetierung und sonstigen regulierenden Maßnahmen abgerechneten Punktzahl im Einzelfall sehr unterschiedlich. Randnummer 46 Soweit in einem von den Klägern vorgelegten Gutachten von Frau G. Kempny auf den höheren Kostenanteil der Fachgruppe der Radiologen im Vergleich zu den übrigen Ärzten hingewiesen und damit die These aufgestellt werde, dass diese Fachgruppe ein Punktwerteverfall überproportional treffe, fehle der konkrete Nachweis, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Entscheidender sei aber, dass gerade hierbei die steigende Mengenausweitung, die zum Absinken des Punktwerts geführt habe, außer Betracht bleibe. Die Bildung der Honoraruntergruppen führe gerade dazu, dass der relative Fachgruppenanteil erhalten bleibe. Soweit Stützungen vorgenommen würden, was in allen streitbefangenen Quartalen der Fall gewesen sei, werde der relative Fachgruppenanteil sogar erhöht. Des Weiteren treffe der sinkende Punktwert auch alle übrigen Ärzte. Maßgebender Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit sei aber hier nur das Verhältnis einer Arztgruppe zu den übrigen Arztgruppen. Randnummer 47 Die Beklagte sei ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht wenigstens für die streitbefangenen Quartale nachgekommen, als sie eine Untergrenze für die Honorargruppe der klägerischen Praxis festgesetzt habe. Mit 10 v.H. unterhalb des allgemeinen Punktwerts der Honorargruppe 4 habe sie diese Stützungsmaßnahme zu einem früheren Zeitpunkt vorgesehen als für die meisten übrigen Honorargruppen. Damit habe sie berücksichtigt, dass die Ärzte dieser Honorargruppe nur auf Überweisung tätig werden könnten. Randnummer 48 Es erfolgten auch keine rechtswidrigen Abzüge von der Verteilungsmasse durch die Beklagte. Der Abzug eines Verwaltungskostenanteils geschehe auf anderer gesetzlicher (unter Hinweis auf § 81 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) und satzungsrechtlicher (unter Hinweis auf § 24 der Hauptsatzung der Beklagten) Grundlage und sei daher aus rechtlicher Sicht von der Frage der Honorarverteilung nach § 85 Abs. 4 SGB V zu unterscheiden. Es könne daher hier dahingestellt bleiben, ob die Festsetzung der Höhe allein durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung und Bekanntgabe des Inhalts, nicht des Beschlusses selbst als notwendiger, förmlicher Satzung erforderlich sei. Streitgegenstand sei nicht die Feststellung des konkreten Verwaltungskostenbeitrags. Jedenfalls bestehe eine hinreichende gesetzliche und satzungsrechtliche Grundlage dafür, dass der zur Honorarverteilung anstehende Betrag durch Beiträge zu den Verwaltungskosten vermindert werde. Randnummer 49 Für die Abzüge zur Deckung der Verwaltungskosten bestehe demnach eine ausreichende gesetzliche Grundlage. Die Entscheidung obliege der Abgeordnetenversammlung. Es seien auch wegen der Höhe keine Gesichtspunkte ersichtlich, dass diese von ihrer Entscheidungsbefugnis in rechtswidriger Weise Gebrauch gemacht habe. Randnummer 50 Auch die Abzüge für die EHV, die auf ausreichender gesetzlicher Grundlage stünden (hier unter Hinweis auf § 8 Gesetz über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom
6. Dezember 1953, Hess. GVBl. 1953, S. 206), seien nach der hierzu ergangenen Satzung der Beklagten grundsätzlich rechtmäßig, wie in der Vergangenheit bereits mehrfach von Sozialgerichten entschieden worden sei (unter Hinweis auf Hess. LSG, Urt. vom
7. März 1982 – L 7 Ka 703/79 – sowie BSG, Urt. vom
8. Dezember 1985 – 6 RKa 14/84 –). Randnummer 51 Bei den möglicherweise rechtswidrigen Aufwendungen für die Zahlung von Aufwandsentschädigungen für ehrenamtliche Richter bei den Sozialgerichten – soweit sie von der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen noch geleistet worden sein sollten – habe es sich um die Verwendung der Mittel für die Verwaltung gehandelt. Eine Kontrolle hierüber obliege in erster Linie der Abgeordnetenversammlung als Haushaltsgesetzgeber der Beklagten. Ein subjektives Recht des einzelnen Arztes auf rechtmäßige und bzw. oder sparsame Verwendung der Haushaltsmittel bestehe nicht, auch nicht indirekt über den Anspruch auf Teilnahme an der Honorarverteilung. Gleiches gelte für evtl. Gewährung von Darlehen. Auch soweit die Beklagte Rückstellungen wegen erwarteter Regresse vorgenommenen habe, sei dies nicht zu beanstanden. Die Bildung von Rückstellungen hierfür oder mögliche Korrekturen der Honorarverteilung diene auch der ordnungsgemäßen Haushaltsführung. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte sich hierbei nicht innerhalb des Zulässigen gehalten haben sollte, seien dem Sozialgericht nicht ersichtlich und würden seitens der Kläger auch nicht substantiiert vorgetragen. Randnummer 52 In der Honorarabrechnung selbst sei auch kein Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung zu sehen. Das aus § 72 Abs. 2 SGB V herleitbare Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen könne einen Anspruch auf höhere Vergütung nicht begründen. Dem Gebot komme nach Wortlaut und Systematik der Regelungen objektiv-rechtliche Bedeutung in dem Sinne zu, den Vertragsparteien der kassenärztlichen Versorgung aufzugeben, bei der Ausgestaltung der Maßstäbe auch die angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen. Selbst wenn eine Verletzung individueller Rechte angenommen werden sollte, die gerügt werden könnte, liege ein Verstoß gegen dieses Gebot hier nicht vor. Das BSG habe ein solches subjektives Recht zur Geltendmachung von Verletzungstatbeständen nur dann eingeräumt, wenn die Vorschriften ausnahmsweise beim Hinzutreten besonderer, das Gebot der angemessenen Vergütung qualifizierender und individualisierender Umstände auch dem Schutz individueller Rechte zu dienen bestimmt sein könnten. Dies komme nur in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als deren Folge auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre. Nur in diesem eingeschränkten Umfang könnten sich Ärzte nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu ihren Gunsten auf einen Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung berufen (unter Hinweis auf BSGE 75, S. 187, 191 ). Randnummer 53 Anhaltspunkte dafür, dass der den angefochtenen Honorarbescheiden zu Grunde liegende HVM der Beklagten in diesem Sinne gegen das Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen verstoße, seien seitens der Kläger weder substantiiert dargetan worden noch ersichtlich. Hiergegen sprächen bereits die von diesem in den streitigen Quartalen aus den Behandlungen von Patienten der Primärkassen und der Ersatzkassen erzielten Umsätze. Mögliche Reserven der Krankenkassen, eine mögliche Erhöhung des Gesamtbudgets, eine Erhöhung der Zuzahlungsbeiträge der Versicherten oder andere Möglichkeiten der Erhöhung des Verteilungsbetrages seien in die Überlegungen des Sozialgerichts nicht einzubeziehen gewesen. Hierbei habe es sich um rechtspolitische Überlegungen gehandelt. Auf ihre Verwirklichung bestehe jedenfalls kein subjektiver Anspruch des einzelnen Arztes. Auch eine Bedrohung des ärztlichen Versorgungssystems sei nicht erkennbar, wobei nach der Rechtsprechung des BSG auf das "vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes" abzustellen sei, und nicht (bloß) auf die individuelle Situation eines einzelnen Arztes oder einer Facharztgruppe. Von daher seien für die rechtliche Bewertung nicht (allein) die Zahlen eines Klägers aus einer Facharztgruppe erheblich. Im Übrigen sei der Honoraransatz der Einzelpraxen nicht einheitlich und es sei dem Sozialgericht auch nicht ersichtlich, dass die radiologische Versorgungssituation am Zusammenbrechen sei. Randnummer 54 Hieraus folge auch, dass ein Anspruch des einzelnen Arztes auf ein garantiertes Arzteinkommen nicht bestehe. Soweit solche Überlegungen in die Berechnungen des EBM einflössen, dienten sie der Rationalität und Nachvollziehbarkeit der Bewertung einzelner Leistungen. Durch sie könnten aber keine rechtlichen Mindest- oder Garantieansprüche festgeschrieben werden. Hinzu komme, dass das individuelle Arzteinkommen von zusätzlichen Faktoren wie Patientenzulauf, Praxiskosten, Arbeitseinsatz und vieles mehr abhingen. Insoweit trage der einzelne Vertragsarzt im Rahmen seiner freiberuflichen Tätigkeit auch ein eigenes wirtschaftliches Risiko (für die weiteren Einzelheiten der – ausführlichen – Urteilsbegründung wird auf Bl. 293 bis 339 der Gerichtsakte Bezug genommen). VI. Randnummer 55 Gegen das dem Klägerbevollmächtigten am
9. September 2001 zugestellte Urteil hat dieser am
10. September 2001 beim Sozialgericht Frankfurt am Main Berufung eingelegt und diese wie folgt begründet: Randnummer 56 1.) Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts seien auch Entscheidungen der Beklagten, die auf LZ 607 HVM (Sonderzahlung) oder aber auch auf LZ 803 HVM (besondere Härte) gestützt werden könnten, Gegenstand des Klage- und damit auch des Berufungsverfahrens geworden, weil insoweit um die angemessene Vergütung für ein bestimmtes Quartal bzw. für je unterschiedliche Quartale gestritten werde. Randnummer 57 2.) Durch die Bescheide der Beklagten würde den Klägern keine angemessene Vergütung zugebilligt werden, auf die sie jedoch einen Rechtsanspruch hätten. Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB V einen Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe dies seit Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, u.a. für Notare, Rechtsanwälte, Konkursverwalter und weitere genannte Berufe (unter Bezugnahme auf Wimmer, in: NZS 1999, S. 480 ff.). Der Auffassung, dass dieser Grundsatz gegenüber der Zielsetzung des Grundsatzes der Beitragsstabilität zurückzutreten habe, vermöge die Klägerseite nicht zu folgen. Die Beklagte habe selbst in einem Rundschreiben vom
11. Juni 1998 zum Ausdruck gebracht, dass der ausgezahlte Punktwert trotz Stützung noch so niedrig sei, dass die wirtschaftliche Existenz vieler Praxen bedroht sei. Angemessen sei demgegenüber eine jährliche Vergütung von 180.000 DM je Arzt nach Kostenausgleich (45.000 DM im Quartal). Ausweislich der Gewinn- und Verlustrechnung sei im Quartal III/97 einen Verlust in Höhe von 210.648,72 DM und im Quartal IV/97 ein solcher in Höhe von 165.068,77 DM entstanden und kein Arztlohn verblieben. Das Sozialgericht Magdeburg (Urteil vom
12. September 2001 – S 7 KA 444/00 –) habe hingegen ein subjektives Recht aus Art. 12 Abs. 1 GG auf ein Mindesteinkommen in Höhe des Gehaltes eines Oberarztes anerkannt; diese Ansicht werde auch von Axer (in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, S. 184) sowie von Daubenbüchel (in: SGb 2001, S. 689 ff.) vertreten. Ab 1995 hätten die vertragsärztlichen Honorare in den alten Bundesländern nicht einmal mehr die Kosten der radiologischen/nuklearmedizinischen Praxen gedeckt, geschweige denn irgend einen "Arztlohn" übrig gelassen, wie durch neuere Erkenntnisse der KBV bestätigt werde (unter Hinweis auf Hamm, "Der Radiologe", 2002, Heft 4, S. 63 ff.). Randnummer 58 Ein Anspruch auf eine angemessene Vergütung könne auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität eingeschränkt werden. Abweichend von der höchstrichterlichen Rechtsprechung sei die Funktionsfähigkeit des bestehenden Krankenversicherungssystems gegenüber den Vergütungsgrundrechten der Kläger von Verfassungs wegen nicht schutzwürdig. Dem Gesetzgeber stünden mehrere Regelungsvarianten zur Verfügung, um einerseits das System der Krankenversicherung zu erhalten und andererseits eine angemessene Honorierung der Vertragsärzte zu realisieren. Das Volumen der Versicherungsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung sei so beträchtlich, dass hier ausreichend Handlungsspielraum gegeben sei. Der Auffassung des BSG, ein Anspruch der Vertragsärzte auf eine angemessene Vergütung müsse hintangestellt werden, könne jedenfalls nicht durch den einfachen Gesetzgeber Vorrang eingeräumt werden. Es stehe auch fest, dass die gewährte Vergütung nicht angemessen gewesen sei; der erkennende Senat müsse insoweit entweder den substantiierten Vortrag der Klägerseite übernehmen oder anderweitig Beweis erheben. Randnummer 59 Der den Leistungserbringern verfassungsrechtlich gesicherte Anspruch auf eine angemessene Vergütung könne nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität eingeschränkt werden. Das Grundgesetz schütze kein bestimmtes System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wie dies für den Bereich der Rentenversicherung (BVerfGE 100, S. 1, 39) und der Pflegeversicherung (BVerfGE 33, S. 70) ausdrücklich festgestellt worden sei. Verfassungsrechtlich garantiert sei ein "Krankenversicherungsschutz zu bezahlbaren Konditionen" oder "ein wirtschaftlich gesundes Krankenhauswesen als Voraussetzung für eine bedarfsgerechte Krankenversorgung". Allein in diesem Sinne sei die Rechtsprechung des BVerfG zur Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung als einem hohen Gemeinschaftsgut zu verstehen. Der Gesetzgeber sei aufgerufen, es unter Beachtung vielfältiger Interessen zum Ausgleich zu bringen. Bei der Lösung dieser Aufgabe habe der Gesetzgeber – unter Wahrung der Grundrechte der Beteiligten – ein hohes Maß an Freiheit; das BVerfG dürfe nicht anstelle des Gesetzgebers tätig werden. Im Lichte dieser Auffassung des BVerfG könne der Ansicht des BSG nicht gefolgt werden, der Gemeinwohlbelang, der gegen das Grundrecht auf angemessene Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit abzuwägen sei, sei vorrangig der Schutz des bestehenden Systems der gesetzlichen Krankenversorgung. Randnummer 60 Gegebenenfalls müsse Beweis erhoben werden zu der Behauptung, die den radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Vertragsärzten in den streitbefangenen Quartalen von der Beklagten gezahlten Vergütungen hätten weit überwiegend bei (unterstellt) sparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxen keinen "Arztlohn" übrig gelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxen gedeckt, durch Einholung eines Sachverständigengutachtens (Berufungsbegründung vom
13. Okt. 2001 und Schriftsatz vom
14. <nicht: 4.> Juli 2003 sowie Sitzungsniederschrift vom
15. Juli 2003). Randnummer 61 Die Honorarbescheide seien rechtswidrig, weil sie rechtswidrige Abzüge enthielten. Es liege ein Verstoß gegen § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur EHV, der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines "Härtefalltopfs". Randnummer 62 Der Abzug von Beiträgen zur EHV sei rechtswidrig, weil die Kläger einen Rechtsanspruch darauf hätten, die Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V nach Maßgabe des jeweils geltenden HVM ungeschmälert verteilt zu erhalten. Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage. Insbesondere seien die "Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" in den Fassungen vom 1.1.1993 und vom 1.9.1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien. Die Honorarbescheide ließen an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden; vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Die Honorarbescheide entbehrten insoweit jeglicher Begründung (§ 35 Abs. 1 SGB X). Randnummer 63 Die "Grundsätze" der EHV seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig. Die "Grundsätze" entbehrten der Satzungsform; derartige Eingriffe seien unterhalb der Satzungsebene unzulässig; § 25 der Satzung der Beklagten reiche als Rechtsgrundlage nicht aus. Im Ergebnis bedeuteten die "Grundsätze" einen Eingriff in die Grundrechtsposition der Kläger nach Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Der Umstand, dass die Beklagte eine Körperschaft des öffentlichen Rechts sei (§ 77 Abs. 5 SGB V) reiche als Ermächtigungsgrundlage für den Erlass der "Grundsätze" der EHV nicht aus; die Entscheidung des BVerfG vom
16. Juni 2000 (– 1 BvR 1136/96 – NZA 2000, S. 996) bestätige die Auffassung der Kläger, weil die dort abgehandelte Zusatzversorgung der VBL auf einer umfassenden und korrekten Rechtsgrundlage beruhe. Als Rechtsgrundlage reiche auch § 8 des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom
17. Dezember 1953 – GVBl. S. 206 – nicht aus; der Landesgesetzgeber gestatte eine Satzungsregelung, an der es jedoch fehle. Der Landesgesetzgeber hätte jedenfalls die wesentlichen Grundentscheidungen, insbesondere zu den Leistungen des Versorgungswerks, zu den Grundvoraussetzungen der Mitgliedschaft und zu den Grundlagen der Befreiungsmöglichkeiten von der Mitgliedschaft selbst festlegen müssen (vgl. Hess. VGH, Urteile vom
18. März 1993 – 11 UE 895/91 und vom
19. Mai 1996 – 11 UE 1057/92– AnwBl. 1997, S. 117). Letztlich erfolge ein Eingriff in wesentliche Rechtspositionen der Kläger auf Grund von zwei Worten des hessischen Gesetzgebers, nämlich auf Grund des Begriffs der "wirtschaftlichen Sicherung"; dies könne nicht rechtens sein. Zwar habe das Sozialgericht Frankfurt am Main wie auch der erkennende Senat die Grundsätze der EHV nicht in Frage gestellt und insoweit keine Bedenken formuliert; den Gerichten seien entsprechende Bedenken jedoch in den zu entscheidenden Fällen auch nicht vorgetragen worden. Randnummer 64 Die EHV-Regelung könne insbesondere nicht auf § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V gestützt werden, denn es handle sich nicht um eine "Honorarverteilung" unter Vertragsärzten. Das Rechtsstaatsprinzip (Art. 28 Abs. 1 GG) gebiete zudem, dass Rechtsvorschriften hinreichend klar gefasst sein müssten, um die Eingriffssituation erkennbar zu machen; die Regelung verstoße deshalb auch gegen das Verständlichkeitsgebot. Die Beklagte habe selbst eingeräumt, dass die Regelungen der EHV schwer verständlich seien (unter Hinweis auf die Vertreterversammlung vom
20. Dezember 1999). Dem erkennenden Senat könne nicht gefolgt werden, wenn dieser mit Urteil vom
21. Oktober 2000 – L 7 KA 277/00 – zu der Feststellung gelangt sei, es handele sich um ein "vom Umfang her kleines und für die Betroffenen und Mitglieder der Beklagten leicht zu überschauendes Satzungswerk". Dies könne auch durch die Bekundungen des sachverständigen Zeugen H K (Beweiserhebung im Parallelverfahren – L 7 KA 721/00 –) bestätigt werden. Dieser habe zahlreiche Regelungsmängel und unverständliche Regelungen benannt. Schließlich verstießen die "Grundsätze" auch gegen das Übermaßverbot; auch nach Erreichen des Höchstsatzes seien weiter volle Beiträge zu entrichten, was bedeute, dass der Vertragsarzt umso mehr in die EHV einzahle, je höher sein Umsatz und je länger er als Vertragsarzt tätig sei. Ferner stünden Versorgungsbeiträge und später zu gewährende Versorgungsbezüge nicht in einem auch nur annähernd vertretbaren Verhältnis. Auch die Veröffentlichung der Regelungen zur EHV sei rechtswidrig wie in jedem Falle auch die entsprechende Satzungsregelung in § 28 der Hauptsatzung. Eine "alternative" Veröffentlichungsregelung, die mehrere Veröffentlichungswege möglich mache, sei unzulässig. Randnummer 65 Rechtswidrig sei auch der Abzug von Verwaltungskosten; für diese fehle es an einer Rechtsgrundlage. Zwar ermächtige § 81 Abs. 1 Nr. 4 und 5 SGB V die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Auf der Grundlage dieser Ermächtigung bedürfe es jedoch zulänglicher Satzungsbestimmungen, die dies in rechtsstaatlicher Weise festlegten; hieran fehle es für die streitbefangenen Quartale. Zwar bestimme § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten, dass diese zur Durchführung ihrer Aufgaben Beiträge nach einem Vomhundertsatz der abgerechneten Vergütungen erheben könne. Dies reiche als Rechtsgrundlage für die Beitragserhebung jedoch nicht aus. Es liege nicht einmal ein Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass deren Mitglieder in den streitigen Quartalen Verwaltungskosten in der in den angefochtenen Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen hätten. Die von der Beklagten erhobenen Verwaltungskosten seien zudem im Vergleich zu anderen Kassenärztlichen Vereinigungen in einem Spitzenbereich. Es fehle an der notwendigen Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Ein überflüssiger Verwaltungsaufwand ergebe sich insbesondere auch durch den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Zudem seien Mittel der Verwaltung in rechtswidriger Weise u.a. für Aufwandsentschädigungen und Darlehen verwandt worden. Randnummer 66 Rechtswidrig sei auch die Abzweigung für Rückstellungen und für eine selbstschuldnerische Bürgschaft. Randnummer 67 Die Honorar- und die Widerspruchsbescheide der Beklagten seien formell fehlerhaft und deshalb nichtig, jedenfalls aber rechtswidrig. Die Bescheide seien inhaltlich nicht hinreichend bestimmt. Für die Verständlichkeit sei nicht allein auf die erste Seite der Honorarbescheide abzuheben, wo unmissverständlich die Höhe des auszuzahlenden Honorars genannt werde. Notwendig sei vielmehr, dass die Entscheidung mit den Anlagen alle notwendigen Angaben zur Höhe des Honorars enthalte. Hieran fehle es. Wenn es mehrerer Rechenoperationen bedürfe, um das Ergebnis nachzuvollziehen, liege darin ein erheblicher Mangel. Dieser Mangel mache die angefochtenen Bescheide nichtig. Randnummer 68 Zudem seien die Bescheide auch unzulänglich begründet (§ 35 SGB X). Die Begründung der Beklagten lasse die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die geeignet seien, die Entscheidung zu tragen, nicht in verständlicher Weise erkennen. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht entnehmen, auf welche konkreten Bestimmungen die Entscheidung sich stütze, welche Abzüge getätigt seien und welche Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar machten. Randnummer 69 Die Widerspruchsbescheide seien ferner wegen Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB X) rechtswidrig. Es sei davon auszugehen, dass der Vorstand der Beklagten die Widerspruchsbegründungen vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche nicht zur Kenntnis genommen habe, sondern dass diese von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet worden seien. Den verfügbaren Akten sei eine korrekte Verfahrensweise jedenfalls nicht zu entnehmen. Hierzu solle Beweis erhoben werden durch Parteivernehmung des
22. Vorsitzenden der Beklagten. Randnummer 70 Die Honorarbescheide der Beklagten beruhten auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der den Honorarbescheiden zu Grunde liegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Ein wirksames Zustandekommen einer Honorarsatzung sei durch das Sozialgericht nicht festgestellt worden. Die rückwirkende Inkraftsetzung von Teilen des HVM – insbesondere in Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch einen Nachtrags-HVM – sei rechtswidrig gewesen. Mit dieser Vorschrift habe von der Möglichkeit des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V Gebrauch gemacht werden sollen, um eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten zu verhüten. Vertragsärzte könnten eine übermäßige Ausdehnung jedoch nur dann vermeiden, wenn sie von den jeweils genannten Fallzahlgrenzen vorher Kenntnis erhielten; andernfalls führe die Regelung allein zu einer nachträglichen Honorarbegrenzungsmaßnahme; hierzu ermächtige § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V jedoch nicht. Randnummer 71 Gegen die Eignung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen zur untergesetzlichen Normgebung bestünden erhebliche verfassungsrechtliche Einwendungen. Randnummer 72 Die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprächen insoweit nicht den gebotenen verfassungsrechtlichen Anforderungen. Den Vertreterversammlungen fehle die notwendige demokratische Legitimation. Zu beanstanden sei auch, dass es an dem notwendigen Minderheitenschutz fehle. Auch die Beteiligung außerordentlicher Mitglieder sei unzulässig, weil nicht ausgeschlossen werden könne, dass deren Abstimmungsverhalten die Entscheidungen über einen HVM maßgeblich beeinflussen könnten. Randnummer 73 Insgesamt habe die Delegation von Normsetzung in der Sozialversicherung ein "bedenkliches Ausmaß" erreicht und begegne erheblichen verfassungsrechtlichen Einwänden. Dies habe zur Folge, dass es für den EBM keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage gebe, gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoßen werde und der Normgeber des EBM rechtsstaatlich-demokratisch nicht legitimiert sei sowie gegen das Gebot der Normenklarheit verstoßen werde. Randnummer 74 Einwände hinsichtlich der Legitimation bestünden auch gegen die Krankenkassen. Die Selbstverwaltung der Krankenkassen folge weitgehend aus "Friedenswahlen", mit der Folge, dass die Zusammensetzung weitgehend vorab festgelegt sei. Die Ersatzkassen könnten ohnedies kein Recht wirksam setzen. Die Verwaltungsräte könnten die Versicherten nicht vertreten; sie bestünden zur Hälfte aus Arbeitgebervertretern und zudem sei der Vertretungsgedanke reine Fiktion. Zu der Behauptung, bei den Sozialwahlen 1993 habe es 27 Wahlen mit Wahlhandlung und 1.284 so genannte Friedenswahlen gegeben, solle Beweis erhoben werden durch amtliche Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit. Randnummer 75 Der EBM verstoße gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt und beruhe auf einer unzulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage, weshalb er insgesamt rechtswidrig sei. Während die 1997 geltenden Ermächtigungen für den EBM noch in § 87 Abs. 2 und 2a SGB V festgelegt gewesen seien, finde sich demgegenüber ab dem Quartal III/97 keine Ermächtigung für die Budgetierung bestimmter Arztgruppen, weshalb die Budgetierungsregelungen und mit ihnen der EBM insgesamt rechtswidrig seien, was das BSG verkenne. Die Normgeber des EBM seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch legitimiert. Maßgeblich beruhe dies darauf, dass die Normgeber des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) nicht verfassungskonform beschaffen seien, sowohl hinsichtlich der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) als auch hinsichtlich der Spitzenverbände der Krankenkassen. Der Bewertungsausschuss sei deshalb rechtsstaatswidrig, da er weder demokratisch legitimiert sei noch in einem rechtmäßigen Verfahren tätig werde. Randnummer 76 Der EBM verstoße insbesondere gegen das Gebot der Normenklarheit (was im Übrigen auch für den HVM gelte). Grundrechtsrelevante Vorschriften müssten in ihren Voraussetzungen und ihrem Inhalt so klar formuliert sein, dass die Rechtslage für die Betroffenen ohne die Zuhilfenahme spezieller Erkenntnisse erkennbar sei und dass sie ihr Verhalten danach einrichten könnten. Insbesondere dürfte der wahre Regelungsgehalt nicht verschleiert werden. Je intensiver ein Grundrechtseingriff sei, desto höher seien die Anforderungen an das rechtsstaatliche Verständlichkeitsgebot. Das Gebot der Normenklarheit werde insbesondere durch den EBM dadurch verletzt, dass die gesamten Vorschriften zur Budgetierung und hier insbesondere die vom EBM verwendeten Formeln für verständige und aufgeschlossene Vertragsärzte unverständlich seien. Dies führe zur Nichtigkeit des EBM mit der Folge, dass dieser auch nicht als Rechtsgrundlage für die Budgetierung dienen könne. Das wiederum habe Auswirkungen auf die Kläger, wenn diese nicht zu den budgetierten Arztgruppen gehörten, was das Sozialgericht verkannt habe. Randnummer 77 Die Honorarbescheide beruhten auf einem EBM, der nicht sach-, system- und verteilungsgerecht sei; dieser leide unter erheblichen Ermittlungsfehlern des Bewertungsausschusses, was durch die Ausführungen der KBV bzw. des Beigeladenen nicht entkräftet werde. Randnummer 78 Um das "wertmäßige, in Punkten ausgedrückte Verhältnis der abrechnungsfähigen Leistungen zueinander" festzulegen (so § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V), müsse der Bewertungsausschuss den "Wert" aller im EBM aufgeführten vertragsärztlichen Leistungen rational ermitteln. Dieser "Wert" bestehe aus den für die jeweilige Leistung aufgewandten Kosten sowie aus einem anteiligen "Arztlohn". Wenn der Bewertungsausschuss diese Kosten nicht oder nicht für alle Arztgruppen oder nicht für alle Leistungen kenne, könne er die Proportionalität nicht herstellen, die das Gesetz zwingend verlange. Für diese Ermittlungen müssten notwendigerweise betriebswirtschaftliche Feststellungen getroffen und Erwägungen angestellt werden. Es möge sein, dass i.S. der Rechtsprechung des BSG (unter Hinweis auf BSGE 83, S. 205, 208 ) auch weitere Gesichtspunkte hinzutreten müssten; unverzichtbar seien die Kostenermittlungen für alle Leistungspositionen. Für die hier streitbefangenen Quartale habe der Bewertungsausschuss keinerlei fachwissenschaftlich valide Kostenermittlungen zugrundegelegt. Dies ergebe sich aus der Entwicklung des EBM 1987 wie auch des EBM
23. Dies werde bestätigt, wenn der Bewertungsausschuss seine Aufstellungsakten für den hier Geltung beanspruchenden EBM vorlege; alle Umstände sprächen dafür, dass der Bewertungsausschuss seiner Amtsermittlungspflicht nach § 20 SGB X nicht entsprochen habe. Randnummer 79 Hätte der Bewertungsausschuss die Darstellung der von der KBV angewandten Methodik zur orientierenden betriebswirtschaftlichen Kostenkalkulation ärztlicher Leistungen bei der Bewertung der radiologisch-nuklearmedizinischen Leistungen im EBM tatsächlich zugrundegelegt, gingen die Beanstandungen der Kläger zu diesem Punkt ins Leere; dies sei jedoch nicht der Fall gewesen: Der Beigeladene habe nicht vorgetragen, dass der Bewertungsausschuss für diese Leistungen irgendwelche betriebswirtschaftlichen Kalkulationen vorgenommen habe; dies bestätige im Ergebnis die Beanstandung der Klägerseite. Es werde ausdrücklich bestritten, dass ein Gutachten vorgelegen habe, das auf statistisch-wissenschaftlich repräsentativen und damit verwertbaren Erhebungen der Kosten- und Zeitansätze beruht habe. Es sei nicht zu erkennen, dass und wie die Kosten- und Zeitansätze erhoben worden seien. Es sei nicht erkennbar und nachvollziehbar, dass ein Gutachten vorgelegen habe, das sich auf Daten habe stützen können, die von der Honorarabteilung der KBV mit Bezug zu einer repräsentativen Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellt worden seien und von deren Richtigkeit und Eignung für die durchgeführte Modellrechnung ausgegangen worden sei. Ein Gutachten sei zudem weder dem Bewertungsausschuss noch seinem Arbeitsausschuss jemals vorgelegt worden. Weiterhin lasse sich die (anderweitig) vorgelegte orientierende betriebswirtschaftliche Kalkulation computertomografischer Leistungen, Stand 1994, weder einem Verfasser noch einem Zeitraum für die Erstellung zuordnen. Es werde bestritten, dass die Punktbewertung in der EBM-Fassung, die ab Quartal III/97 Geltung beansprucht habe, sich in irgendeiner Weise auf ein Gutachten von Professor S gestützt hätte. Es werde auch bestritten, dass "Expertengespräche" – wie behauptet – stattgefunden hätten, die zur Grundlage der Bewertung hätten genommen werden können. Tatsachen habe der beigeladene Bewertungsausschuss nicht vorgetragen; Unterlagen, insbesondere Niederschriften des Bewertungsausschusses und seines Arbeitsausschusses scheine es nicht zu geben. Richtig sei allein, dass der Bewertungsausschuss die computertomografischen Leistungen so fortgeschrieben habe, wie sie im EBM 1987 vor 1996 bewertet worden seien. Da dem EBM 1987 jedoch keinerlei betriebswirtschaftliche Ermittlungen vorangegangen seien, müssten die Bewertungen für radiologische Leistungen im EBM als "frei erfunden" und deshalb als rechtswidrig bewertet werden. Randnummer 80 Die Regelungen in Q 1 und R 1 EBM seien sachwidrig; bestritten werde, dass die Scan- bzw. Frequenzzahlen auf gutachterlichen Stellungnahmen von "Experten" beruht haben sollen. Die im Abschnitt Q 1 des EBM als abrechnungsfähig angegebenen Scanzahlen reichten – auch unter Anlegung von durchschnittlichen Maßstäben – nicht aus, den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig sei, um unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ihre Krankheit zu erkennen, (Beweis: Sachverständigengutachten). Rechtswidrig sei auch die Definition des Begriffes "Behandlungsfall". Dies habe zur Folge gehabt, dass die Kläger in den in Frage stehenden Quartalen immer wieder Patienten mehrfach und bei wiederholter Untersuchung unentgeltlich hätten untersuchen müssen. Auch die Auffassung des Bewertungsausschusses zu den Scans sei fehlerhaft. Abzuheben sei nicht auf die Gesamtsumme der Scans bzw. Sequenzen, sondern nach § 21 Abs. 1 BMV-Ä darauf, ob derselbe Arzt in demselben Kalendervierteljahr bei demselben Patienten eine CT- bzw. MRT-Behandlung durchgeführt habe; diese Regelung sei nicht sachgerecht und infolgedessen rechtswidrig. Schließlich treffe der EBM eine rechtswidrige Auswahl hinsichtlich der budgetierten und der nicht-budgetierten Arztgruppen. Randnummer 81 Auch der HVM sei rechtswidrig, weil er infolge formeller Fehler nicht wirksam in Kraft gesetzt worden sei; zudem liege eine rechtswidrige rückwirkende Teil-Inkraftsetzung vor. Formell fehlerhaft sei bereits die Veröffentlichung des HVM, da die hier maßgebliche Regelung des § 28 der (Haupt-) Satzung der Beklagten im Hinblick auf die alternativen Möglichkeiten der Veröffentlichung rechtswidrig sei. Mit dem HVM werde zudem gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoßen. Es fehle auch an einer gesetzlichen Ermächtigung für die LZ 503 und die Anlage 3 zu LZ
24. Die Begrenzung der Honoraranforderung bei angeblich übermäßiger Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (LZ 503) sei durch die Ermächtigung in § 85 Abs. 4 SGB V nicht gedeckt. Zwar gestatte § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V prinzipiell eine derartige Regelung. Unter der Überschrift der LZ 503 verberge sich jedoch in Wirklichkeit nichts anderes als die Bewirtschaftung der zu knappen Gesamtvergütung. Die Vorschrift ziele nicht darauf ab, die Vertragsärzte von einer "übermäßigen" Ausdehnung ihrer Tätigkeit abzuhalten, vielmehr lege diese Grenzwerte fest, weil keine ausreichenden Mittel vorhanden seien, um eine an sich und bis dahin auch nicht übermäßige Tätigkeit zu honorieren; eine solche Regelung sei jedoch gesetzlich nicht abgedeckt. Randnummer 82 Eine Ermächtigungsgrundlage fehle auch für die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ
25. Die fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Randnummer 83 Nach § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen. Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, enthalte das SGB V – anders als das Sozialgericht meine – nicht. Die Behinderung von Fallzahlsteigerungen im HVM sei zudem mit dem typischen Bild freiberuflicher Betätigung schwerlich vereinbar (unter Hinweis auf Clemens, in: MedR 2000, S. 19). Auch habe die Vertreterversammlung der Beklagten bei der Verabschiedung der in dem streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation radiologischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt; sie habe auch über keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen verfügt (Beweis: zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen Vorsitzenden der Vertreterversammlung). Randnummer 84 Der HVM verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil er selbst mit Nachträgen für die Normadressaten objektiv unverständlich sei. Die zahlreichen Verweisungen auf andere Rechtsnormen, die Diktion des HVM und vornehmlich das in ihm enthaltene extrem verschachtelte Honorarsystem für Radiologen seien für diese schlechthin unverständlich. Dass Komplexität und Kompliziertheit des HVM sowie das Ineinandergreifen verschiedener Regelungsebenen kein besonderes Kennzeichen allein des Vertragsarztrechts sei – so das Sozialgericht – rechtfertigte diese Kompliziertheit und Unverständlichkeit nicht. Falsch sei die Auffassung des Sozialgerichts, die Regelungsstrukturen des Honoraranspruchs für radiologische Praxen seien noch "eher einfach". Die betroffenen Ärzte müssten erkennen können, welche Teile des HVM konkret sie beträfen, da sie sonst die konkrete Anwendung nicht nachvollziehen könnten. Der HVM enthalte hingegen ein vierfach ineinander verschachteltes Kürzungssystem: dieses beginne mit den allgemeinen Kürzungen nach LZ 503; schon diese könne ein Vertragsarzt letztlich nicht verstehen. Auf der Grundlage dieser Kürzungen finde möglicherweise eine fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen nach der Anlage I zu LZ 702 HVM statt. Sodann fände nach II. eine Budgetierung der Honoraranforderungen bei denjenigen Ärzten statt, die nicht in die Maßnahmen nach LZ 208 einbezogen seien. Anschließend erfolge nach III. eine fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen. Jede einzelne dieser Maßnahmen sei in ihrem Vollzug nach dem Text des HVM für Vertragsärzte nicht verständlich. Gänzlich unverständlich sei, wie diese Maßnahmen zusammenwirkten und worauf diese abzielten. Randnummer 85 Der HVM habe eine extrem ungleiche Vergütung gleichartiger radiologischer Leistungen in den verschiedenen Arztgruppen zur Folge, je nach dem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teil-Radiologen handele. Dies verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung, sei durch keinerlei "Systemimmanenz" erklärbar und könne deshalb auch nicht im Lichte des Gleichheitssatzes –Art. 3 Abs. 1 GG– gerechtfertigt werden. Randnummer 86 Weiter leide der HVM an dem Mangel, dass rechtswidrig "Honorartöpfe" für Fachgruppen gebildet würden, was insbesondere bei dem "Honorartopf" der Fachgruppe, welcher die Kläger zugehörten, zu einer unzulässigen "Sippenhaft" für andere Kollegen führe. Randnummer 87 Ein weiterer wesentlicher Mangel des HVM bestehe in extremen Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte der einzelnen radiologischen Praxen, worin eine nicht nachvollziehbare und infolgedessen rechtswidrige Ungleichbehandlung zu sehen sei. Diese sei durch die Satzungsautonomie der Beklagten nicht gedeckt, weil eine Ungleichbehandlung nur wegen der Ungleichheit der Betroffenen angezeigt sei; für extreme Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte zwischen den einzelnen radiologischen Praxen gebe es jedoch keinen sachlichen Grund, worin ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz liege. Randnummer 88 Auch bestehe zwischen der HVM-Punktwertabsenkung und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, der zu einer rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Aus der gutachterlichen Stellungnahme von Frau G. K ergebe sich, dass die tatsächlichen Punktwertabsenkungen in den streitbefangenen Quartalen zu so massiven Ungleichheiten zwischen kostenträchtigen und mit geringen Kosten belasteten Arztgruppen führe, dass dies die Punktbewertungen des EBM geradezu auf den Kopf stelle; darin sei ein massiver Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz zu sehen. Auch zeige das Gutachten, dass eine ausgelastete (radiologische) Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne; durch den vorliegend maßgeblichen HVM werde das Bewertungsgefüge des EBM auf unzulässige Weise unterlaufen und konterkariert. Zwar seien geringfügige Modifikationen im Hinblick auf die Bewertungen des EBM möglich – etwa die Zusammenfassung einzelner Gebührenpositionen zu Leistungsgruppen – prinzipiell müsse es aber bei der gesetzlichen Konzeption bleiben, dass ärztliche Leistungen entsprechend ihrer Art und ihrem Umfang gleichmäßig zu vergüten seien. Wie auch das Gutachten von Frau K belege, habe eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden können. Der durchschnittliche Kostensatz für Radiologen bzw. Nuklearmediziner habe im Jahr 1994 6,78 Pfennige pro Punkt betragen. Selbst unter der Annahme, dass die Kosten seit 1994 nicht gestiegen seien, ergebe sich für die Primärkassen-Tätigkeit kein Ertrag und für die Ersatzkassen-Tätigkeit nur ein geringer Ertrag, der nicht geeignet sei, entsprechend dem Durchschnitt zu einer wirtschaftlichen Verfahrensweise zu gelangen. Im Übrigen werde dies auch durch eine parlamentarische Anfrage vor dem Hessischen Landtag (unter Bezugnahme auf LT-Drucksache 15/2716) belegt. Die steigende Mengenausweitung sei die wesentliche Ursache für das Absinken des Punktwertes. Die Mengenausweitung beruhe wesentlich auf der gestiegenen Fallzahl und diese sei bei einer nur auf Überweisung tätig werdenden Fachgruppe nicht beeinflussbar. Insoweit greife die Entscheidung des BSG (Urteile vom
26. September 1998 – B 6 KA 55/97 R–; BSGE 80, S. 1), wonach der Grund für die Mengenausweitung durchaus relevant sei. Führten die Aufträge der überweisenden Ärzte bei weitgehend nur auf Überweisung tätigen Arztgruppen zu einer Mengenausweitung, für die eine Mitverantwortung der Erbringer nicht bestehe, und komme es deshalb zu einem stärkeren Punktwertverfall, als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen, treffe die Beklagte die Pflicht, die Honorarverteilung insoweit nachzubessern. In dieser Situation sei für die Kläger und ihre Fachgruppe eine massive Ungleichbehandlung gegenüber Vertragsärzten gegeben, die einer weniger kostenträchtigen Facharztgruppe angehörten. Die so genannte 15 v.H.-Rechtsprechung des BSG (BSGE 83, S. 1 ff., 5 ) bedürfe der Differenzierung. Abzuheben sei nicht auf den Punktwertabstand zwischen den Arztgruppen, sondern zusätzlich seien die sehr unterschiedlichen Kostenstrukturen in den einzelnen Arztgruppen zu betrachten. Diese Betrachtung ergebe, dass der HVM, auf dem die angefochtenen Honorarbescheide beruhten, nicht sachgerecht und damit gleichheitswidrig sei. Randnummer 89 Der HVM bilde unzutreffend und in nicht zulässiger Weise nur einen Honorartopf für Radiologen. Bei inhomogenen Arztgruppen bestehe jedoch eine Verpflichtung zur Differenzierung (Hinweis auf BSG, Urteil vom
27. September 1999 – B 6 KA 42/98 R– sowie Clemens, in: MedR 2000, S. 20). Die Arztgruppe, welcher die Kläger angehörten, sei derart inhomogen, dass die Zusammenfassung aller Kollegen in der Honorargruppe 4.16 nicht sachgerecht sei. Bei den in der Honorargruppe 4.16 in Anlage 2 zu LZ 702 HVM zusammengefaßten Praxen seien die Betriebskosten extrem unterschiedlich, je nachdem, ob es sich um konventionelle Praxen handele oder um nuklearmedizinische Praxen, konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, Praxen mit CT sowie gegebenenfalls konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, Praxen mit CT und MRT sowie gegebenenfalls konventioneller Radiologie und/oder Nuklearmedizin, Praxen, die ausschließlich CT- und/oder MRT-Leistungen erbrächten sowie Praxen mit einer großen Strahlentherapie (Linearbeschleuniger), gegebenenfalls in Kombination mit einer oder mehreren der zuvor genannten Leistungsdaten (Beweis: betriebswirtschaftliches Sachverständigen-Gutachten). Randnummer 90 Unzulänglich seien die Regelungen des HVM auch deshalb, weil es an den notwendigen Bedarfsermittlungen für Radiologen für das Quartal III/97 fehle. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das Bezugnehmen auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den von den Klägern vorgebrachten Einwendungen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt. Randnummer 91 Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 sei für Radiologen rechtswidrig. Die unter I bis III der Anlage 3 vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei Quotierungs- und Begrenzungsregelungen sei – für sich genommen – sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr Zusammenwirken sei nicht so harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien. Die Referenzquartale III/95 und III/96 spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I. sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150 v.H. gelangt sei und welches die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien. Die Erhöhung und die Absenkung des Fallwertes im Abschnitt I. seien gleichfalls beliebig und rational nicht nachvollziehbar. Die Nicht-Vergütung bestimmter Honoraranteile sei rechtswidrig und werde von § 85 Abs. 4 SGB V als Rechtsgrundlage nicht gedeckt. Auch würden Radiologen einerseits und Pathologen und Laborärzte andererseits ungleich behandelt, ohne dass es dafür – anders als das Sozialgericht meine – einen sachlichen Grund gebe. VII. Randnummer 92 Die Kläger haben im Klageverfahren und in der Berufungsbegründung (Schriftsatz vom
28. Oktober 2001) und ergänzt bzw. korrigiert durch den Schriftsatz vom
29. Juli 2003 sowie die Niederschrift über den Termin zur Erörterung des Sach- und Streitstandes am
30. Juli 2003 die nachfolgend aufgeführten Beweisanträge gestellt:. Randnummer 93 Es solle Beweis erhoben werden über die Behauptungen der Kläger. – Der Bewertungsausschuss vertritt die Ansicht, angemessen sei ein Quartals"arztlohn" je Arzt von 45.000,– DM nach Kostenausgleich, durch Amtliche Auskunft des Bewertungsausschusses; – die den radiologisch/nuklearmedizinisch <tätigen> Vertragsärzten im streitigen Quartal von der Beklagten gezahlten Vergütungen haben weit überwiegend bei (unterstellt) sparsam und wirtschaftlich geführter, voll ausgelasteter Vertragsarztpraxis keinen "Arztlohn" übrig gelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxis gedeckt, durch Einholung eines Sachverständigengutachtens; – angesichts der bis zum Jahre 1997 eingetretenen Veränderungen in der Altersstruktur der hessischen Vertragsärzte standen die Abzüge von der den Klägern zustehenden anteiligen Gesamtvergütung für Zwecke der EHV in einem Verhältnis zu den zu erwartenden Versorgungsbezügen, das nach den Regeln der Rentenmethodik unverhältnismäßig war (sehr hohe Quartalsabzüge, sehr geringe Rentenerwartung), durch Einholung eines rentenmathematisch- versorgungswissenschaftlichen <Sachverständigen> Gutachtens; – der Vorstand der Beklagten hat vor seiner Beschlußfassung über die Widersprüche der Kläger deren Widerspruchsbegründung weder im Original noch inhaltlich – sei es durch eine Vorlage, sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung – zur Kenntnis genommen, durch Parteivernehmung des
31. Vorsitzenden der Beklagten – bei den Sozialwahlen 1993 hat es 27 Wahlen mit Wahlhandlung und 1284 Friedenswahlen gegeben, durch amtliche Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit <und Soziale Sicherung>; – Die Beklagte hat vor und nach Inkrafttreten des ab III/97 geltenden EBM und des in den fraglichen Quartalen Geltung beanspruchenden HVM ihren Mitgliedern keinerlei Fortbildungsveranstaltungen zum Verständnis des Regelwerks angeboten, das den fraglichen Honorarbescheiden zugrunde lag, durch Parteivernehmung des damaligen
32. Vorsitzenden der Beklagten, Dr. Bausch; – Der Bewertungsausschuß hat bei der Bestimmung derjenigen Punktzahlen im EBM, die die Beklagte der Honorierung der Kläger zugrunde gelegt hat, keine Ermittlungen über den fachgruppentypischen Aufwand, den Schwierigkeitsgrad und die Kostenstrukturen bei Radiologen/Nuklearmedizinern zugrunde gelegt; bei der Festlegung der Punktzahlen haben unbekannte, im SGB V nicht vorgesehene Gesichtspunkte eine Rolle gespielt; diese Gesichtspunkte sind aufzuzählen, durch

§ 85Nr.

23). Ausreichend ist, dass die für die konkrete Honorarfestsetzung maßgeblichen Faktoren den Bescheiden einschließlich der Anlagen entnommen und damit die Honorarfestsetzung in Verbindung mit weiteren Unterlagen nachvollziehbar überprüft werden können. Diesen Anforderungen entsprechen die Honorarbescheide. Randnummer 110 Dem steht nicht entgegen, dass das Rechenwerk als solches für die Kläger möglicherweise nicht in vollem Umfang und ohne fremde Hilfe nachvollziehbar und überprüfbar ist. Darin ist noch kein Verstoß gegen das Begründungserfordernis nach § 35 SGB X zu sehen. Die Honorarfestlegung unter Anwendung von EBM und HVM und verbunden mit verschiedenen Rechenschritten stellt eine zwangsläufig schwer verständliche Regelungsmaterie dar. Die Beklagte kann allerdings auch seitens der Vertragsärzte erwarten, dass diese sich spezifische Kenntnisse im Vertragsarztrecht verschaffen. Dies muss nicht zwingend durch Schulungsveranstaltungen oder Fortbildungsgelegenheiten seitens der Beklagten erfolgen. Die Beklagte ist jedoch verpflichtet, auf Verlangen die nötigen Informationen zu geben; diese hat die Beklagte vorliegend jedoch nicht verweigert. Randnummer 111 In welchem Umfang Honorarbescheide zu begründen sind, kann im Einzelfall schwierig sein; bei Änderungen der Rechtslage kann ein entsprechender Hinweis und möglicherweise ein erhöhter Begründungsaufwand erwartet werden. Gründe jedenfalls, welche die Nichtigkeit der Honorarbescheide rechtfertigen könnten (§ 40 SGB X) sind nicht ersichtlich. Es besteht auch kein Anlass, den Verwaltungsakt insoweit als anfechtbar anzusehen. Dabei bedarf es nicht der Heranziehung des § 42 Abs. 1 SGB X i.d.F. bis

1. Euro-Einführungsgesetzes vom
2. Dezember 2000 (BGBl. I S. 1983), wonach die Aufhebung eines Verwaltungsaktes nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil dieser unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Ohnedies könnten Verfahrensfehler in einer rechtsgebundenen Entscheidung – wie vorliegend gegeben – auch nach § 42 Abs. 1 SGB X i.d.F. vom
3. Dezember 2000 noch bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens geheilt werden. Randnummer 112 Das sozialgerichtliche Urteil, auf dessen Begründung der erkennende Senat insoweit verweist (§ 153 Abs. 2 SGG), hat die Nachvollziehbarkeit der Honorarrechnung eingehend dargelegt und damit belegt, dass alle wesentlichen Aussagen den Honorarbescheiden entnommen werden können. Die wesentlichen Angaben und Rechenoperationen sowie Teilergebnisse sind im Bescheid benannt worden und die Rechenschritte können jedenfalls unter Beiziehung der Anlagen und der Rechtsgrundlagen nachvollzogen werden. Das BSG hat klargestellt, dass nicht alle für die Festlegung von Honorarentscheidungen maßgeblichen Umstände, Zahlen und Beträge im Bescheid bzw. in den Anlagen aufzuführen sind und darin kein Begründungsdefizit zu sehen sei (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 – 6 RKa 21/97–

§ 85Nr.

23). Randnummer 113 3.) Mit den Honorarbescheiden hat die Beklagte auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 Abs. 1 SGB X verstoßen. Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§ 24 SGB X). Die Pflicht zur Anhörung besteht insbesondere, wenn in die Rechte eines Beteiligten eingegriffen wird; deshalb erscheint bereits die Anwendung der Regelung im Hinblick darauf, dass die Honorarbescheide Leistungsbescheide sind, fraglich. Für den Bereich des Arbeitslosenversicherungsrechts hat dies das BSG mit Urteil vom

1. November 1990 (– 7 RAr 6/90– SozR 3-4100 § 139a Nr. 1) über den Regelungsbereich dieses Rechtsgebiets hinaus klar zum Ausdruck gebracht. Den Klägern war bereits im Vorverfahren ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden, womit rechtliches Gehör (auch i.S. d. § 24 Abs. 1 SGB X) gewährt wurde. Anhörungsfehler wären gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X als geheilt anzusehen, bzw. bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens heilbar (§ 41 Abs. 2 SGB X). Randnummer 114 4.) Der Vortrag der Klägerseite, der Vorstand der Beklagten sei vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche des Klägers und dessen Argumente nicht oder nicht ausreichend unterrichtet worden bzw. dieser hätte die Auffassung der Kläger nicht zur Kenntnis genommen, ist gleichfalls nicht erheblich. Der Vorstand hatte allein eine rechtsgebundene Entscheidung zu überprüfen. Inwieweit dem Vortrag der Beklagten zu folgen war, wonach in jedem Falle eine schriftliche oder mündliche Unterrichtung durch die juristische Geschäftsführung vor einer Beschlussfassung erfolgt war, kann deshalb dahinstehen. Insoweit bedurfte es auch keiner weiteren Ermittlungen i.S. des Beweisantrags der Klägerseite. Unstreitig ist, dass die Entscheidungen durch den Vorstand erfolgt sind. IV. Randnummer 115 Die Honorarbescheide sind materiell-rechtlich rechtmäßig sowie (nach Korrektur) rechnerisch richtig und sie beruhen auf Rechtsgrundlagen, insbesondere auf dem EBM und einem HVM, die rechtlich nicht zu beanstanden sind. Randnummer 116 Die Honorarbescheide regeln als Verwaltungsakte i.S. von § 31 Abs. 1 SGB X die Höhe des an die Kläger auszuweisenden Honorars. Die insoweit getroffenen Aussagen sind bestimmt; lediglich die Nachvollziehbarkeit der Berechnung des Honoraranspruchs der Kläger wird von diesen beanstandet, worin jedoch – wie oben ausgeführt worden ist – kein Formmangel liegt. Die Anwendung des Regelwerks durch die Beklagte ist – nach Korrektur – zutreffend; insoweit werden auch keine Rechen- und Rechtsfehler seitens der Kläger (mehr) geltend gemacht. Dass die Beklagte einen für Primär- und Ersatzkassen einheitlichen Quotierungsfaktor in Übereinstimmung mit Anlage 3 zur LZ 702 HVM berechnet hat und eine Trennung nach den einzelnen Kassenbereichen erst mit der Bildung der Honorargruppen nach Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM erfolgte, wird auch vom Senat nicht beanstandet. V. Randnummer 117 Der HVM ist (wie im Übrigen auch der EBM), soweit dieser auf die Kläger anzuwenden ist, rechtmäßig. Randnummer 118 1.) Dabei ist die Prüfung des erkennenden Senats i.S. des hier zu gewährenden Individualrechtsschutzes auf die Fragen, vornehmlich im Zusammenhang mit dem HVM (im Übrigen auch bezüglich des EBM) begrenzt, soweit diese das Honorar der Kläger im Zusammenhang mit den angefochtenen Honorarbescheiden betreffen. Demgegenüber unterliegt hier der HVM (wie auch der EBM) keiner generellen Überprüfung i.S. einer abstrakten Normenkontrolle bzw. einer – schon verfahrenstechnisch unzulässigen – Popularklage. Die Überprüfung des erkennenden Senats hatte deshalb keine Regelungen einzubeziehen, von denen die Kläger konkret nicht betroffen sind. Die Prüfung erstreckt sich deshalb auf die Anwendung der Anlage 3 zu LZ 702 HVM und hier auf alle Regelungsbereiche, auf denen das Begrenzungskonzept der Beklagten beruht, einschließlich der sich mittelbar auswirkenden "Herausnahmeregelungen". Inwieweit jedoch generell Regelungen zu beanstanden sind, wenn im Einzelfall zugleich Maßnahmen nach mehreren Abschnitten zur Anwendung kommen, Ungereimtheiten und Widersprüche beim Ineinanderwirken von Maßnahmen auftreten, wie dies von den Klägern auch geltend gemacht wird, war dies im Hinblick auf den Streitgegenstand abzugrenzen. Mittelbar wirkt sich jede Honorarbewilligung und Honorarberechnung bezüglich anderer Ärzte, insbesondere auch solchen aus anderen Arztgruppen, auch auf die Honorarhöhe der Kläger aus. Insoweit kann den Klägern jedoch keine Überprüfungsbefugnis im sozialgerichtlichen Verfahren gegeben werden, die letztlich auf eine abstrakte Normenkontrolle hinausliefe. (So ist der Kläger z.B. von der Laborbudgetregelung durch den EBM nicht betroffen, wohl aber durch die Mengenbegrenzung durch den EBM bei der Abrechnung von Scans bei CT-Leistungen). Randnummer 119 2.) Ein Honoraranspruch der Kläger kann nur aus den Honorarverteilungsregelungen der Beklagten hergeleitet werden. Gesetzliche Grundlage ist § 85 Abs. 4 SGB V i.d.F. vom
2. Juli 1997, insoweit gleich lautend i.d.F. bis 31.12.1998, wonach die Kassenärztliche Vereinigung (– KV –) die Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet wird. Der Verteilungsmaßstab kann eine nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten unterschiedliche Verteilung vorsehen. Randnummer 120 3.) Der HVM ist formell rechtmäßig zustande gekommen. Randnummer 121 a) Hinsichtlich der Einwendungen der Kläger, es sei nicht lückenlos belegt, dass zu den Sitzungen der Vertreterversammlung der Beklagten ordnungsgemäß und unter Beachtung der Geschäftsordnung eingeladen worden sei und dass der beschlossene Satzungstext mit den Ausfertigungen in allem übereinstimme, waren entsprechende Ermittlungen des erkennenden Senats nicht geboten. Entsprechende Nachforschungen sind von Amts wegen (vgl. § 103 Satz 1,
3. Halbs. SGG) nur insoweit geboten, als der Sachverhalt und gegebenenfalls der Vortrag der Beteiligten hierzu Anlass geben. Allein die Äußerung von Zweifeln bei den Klägern reichen hier nicht aus. Randnummer 122 b) Von den Klägern kann das "Herstellen des Benehmens" i.S. des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V nicht mit Erfolg in Frage gestellt werden. Wird dieses "Benehmen" nicht hergestellt, fehlt eine zwingende Gültigkeitsvoraussetzung des HVM mit der Folge, dass dieser nichtig ist. Grundsätzlich macht dies erforderlich, dass die Verbände der Krankenkassen vor der Beschlussfassung über den HVM zu diesem Stellung nehmen und eventuell vorgebrachte Bedenken in die Entscheidungsfindung Eingang finden können; zulässig ist jedoch auch ein "nachgeholtes" Herstellen des Benehmens, wie höchstrichterlich entschieden worden ist (vgl. hierzu näher BSG, Urt. vom
4. März 1999 – B 6 KA 15/98 R–

§ 85Nr.

31 sowie Urt. vom 24. August 1994 – 6 RKa 15/93–

§ 85Nr.

7 und Urt. vom 7. Februar 1996 – 6 RKa 68/94–

§ 85Nr.

11). Insoweit ergeben sich in Übereinstimmung mit dem Vortrag der Beklagten keine Zweifel, dass das Benehmen hinsichtlich der HVM-Regelungen seit dem

1. Juli 1997 hinsichtlich der streitbefangenen Quartale hergestellt worden ist – teils vorab und teils nachträglich (vgl. hierzu das Urt. des erkennenden Senats vom
2. Oktober 2002 – 7 KA 721/00 –). Randnummer 123 c) Auch die Veröffentlichung des HVM entspricht den satzungsgemäßen Regelungen. Die (Haupt-)Satzung (hier § 28 in der ab
3. Juli 1997 maßgeblichen Fassung) sieht ausdrücklich den Abdruck in der Ärztezeitung der Beklagten oder in einem Rundschreiben vor; dementsprechend ist auch die Bekanntmachung durch Rundschreiben der Landesstelle der Beklagten als Anlage satzungsgemäß (vgl. BSG, Urt. vom
4. Februar 1996 – 6 RKa 86/94 –

§ 85Nr.

11) mit der Folge, dass auch eine wirksame Verkündung vorliegt. Randnummer 124 d) Der hier angewandte HVM ist auch nicht deshalb unwirksam, wie die Kläger meinen, weil teilweise rückwirkend Regelungen in Kraft gesetzt worden sind. Auch für den HVM als Satzungsrecht gilt grundsätzlich das Verbot einer rückwirkenden Änderung von Vorschriften, jedoch gilt dies nur in dem Maße, in dem dies nach der Funktion des HVM tatsächlich geboten ist. Insoweit besteht ein wesentlicher Unterschied zum EBM, da dieser Punktzahlen und damit das Wertverhältnis zwischen den verschiedenen Leistungen abschließend festlegt. In dieser Funktion wird der EBM zur Grundlage für Dispositionen der Vertragsärzte und beeinflusst deren Entscheidungen und Leistungen unmittelbar. Demgegenüber ist der HVM auf eine Verteilungssituation ausgerichtet und knüpft an die Verteilung der Gesamtvergütung an. Eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes folgt daraus regelmäßig nur mittelbar, da die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter regelmäßig erst nach Quartalsschluss überhaupt festgestellt werden können (vgl. auch Clemens, Regelungen der Honorarverteilung, in: MedR 2000, S. 17, 22 mit Nachweisen zur höchstrichterlichen Rechtsprechung). Die Grenze rückwirkender Inkraftsetzung liegt jedoch darin, dass gezielt steuernd wirkende Honorarverteilungsregelungen, die einer Vermeidung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit eines Arztes dienen sollen, den betroffenen Ärzten rechtzeitig bekannt sein müssen, damit diese sich hierauf einstellen können (vgl. BSG, Urt. vom 3. März 1999 – B 6 KA 15/98 R–

§ 85Nr.

31). Randnummer 125 In Anwendung dieser Grundsätze kann hier nicht von einer unzulässigen Rückwirkung des HVM betreffend die streitbefangenen Quartale ausgegangen werden. Die mit Wirkung zum

1. Juli 1997 rückwirkend in Kraft gesetzte Regelung des neuen Abschnitts I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM war bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ 702 i. d. F. der Bekanntmachung vom
2. Juni 1997 angekündigt worden. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Honorarforderungen, die nicht in die Maßnahme nach LZ 208 HVM einbezogen seien, einer fallzahlabhängigen Bewertung zu unterziehen seien und Einzelheiten hierzu in Kürze bekannt gegeben würden. Die streitbefangene HVM-Regelung hatte zudem nicht die Verhütung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zum Ziel (und damit den Regelungsbereich der LZ 503 HVM) sondern die in den HVM übernommene sog. "EBM-Wippe" zur besseren Erfassung der Kostensituation kleiner Praxen (vgl. zum Regelungsbereich BSG, Urt. vom
3. März 2000 – B 6 KA 7/99 R–

§ 87Nr.

23); im Leitsatz zu der angeführten Entscheidung des BSG wird nicht nur die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 für rechtmäßig erachtet, sondern auch die Gestaltungsfreiheit der Kassenärztlichen Vereinigung(

1. en)im Rahmen der Honorarverteilung nach Einführung von Praxisbudgets (hier betreffend Hamburg) ausdrücklich anerkannt. Die Zielsetzung dieser HVM-Regelung, zugleich auch eine Fallzahlausweitung zu verhindern und mit einer Mengenbegrenzung eine Punktwertstabilisierung zu erzielen, steht dem nicht entgegen. Die Abstaffelungsregelung der "EBM-Wippe" verringert einen "Anreiz" zur Fallzahlsteigerung, zumal es sich um eine Fallwertkorrektur handelt, die eine Steigerung ohnedies nur geringfügig, was die steuernde Funktion im Hinblick auf das Leistungsverhalten des Arztes betrifft, begrenzt. Randnummer 126 4.) Die Regelung des HVM verstößt nicht gegen das Gebot der Normenklarheit. Den Klägern ist zuzugeben, dass der Regelungsbereich des HVM komplex, kompliziert und schwierig ist, wie dies auch das Sozialgericht festgestellt hat. Die Regelung kann im Einzelfall auch unklar, vielleicht sogar widersprüchlich sein, weshalb jedoch der HVM insgesamt nicht als nichtig angesehen werden kann. Die Beklagte kann den HVM verwaltungsmäßig umsetzen und die Sozialgerichte können die Regelungen nachvollziehen. Den HVM klarer zu fassen, wird ein stetes Anliegen bleiben; der Vorwurf eines Verweisungswirrwarrs, wie ihn die Kläger erheben, kann jedoch nicht nachvollzogen werden. Aus den Anlagen, die Bestandteil der Honorarbescheide sind, kann die jeweilige Bezugnahme nachvollzogen werden. Dies hat sich, wie das Sozialgericht ausgeführt hat, dort auch bei der Erörterung der Bescheidlage in der mündlichen Verhandlung gezeigt. 5.) Der HVM verstößt (wie im übrigen auch der EBM) nicht gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Randnummer 127
2. a)Die Rechtsetzungskompetenz ist dem Satzungsgeber in nicht zu beanstandender Weise übertragen worden. Der HVM trifft – hier ebenso wie der EBM – Berufsausübungsregelungen i.S. des Art. 12 Abs. 1 GG, die sich erheblich auf die Berufsausübung der Vertragsärzte auswirken und in der Konsequenz von existenzieller Bedeutung werden können. Insoweit stellt § 85 SGB V für den HVM (und entsprechend § 87 SGB V für den EBM) eine ausreichende und hinreichend bestimmte Ermächtigungsgrundlage dar; wie die höchstrichterliche Rechtsprechung mehrfach bestätigt hat (vgl. mit zahlreichen Nachweisen Engelmann, in: NZS 2000, S. 1 ff., 76 ff.). Dabei hatte der erkennende Senat nicht zu befinden, inwieweit diese Legitimation ausreicht, durch derartiges Satzungsrecht mittelbar oder möglicherweise unmittelbar in die Rechte Dritter einzugreifen; dies war hier nicht zu entscheiden, bedürfte jedoch (abweichend von Engelmann a.a.O. sowie Schwerdtfeger, NZS 1998, S. 49, 97) einer gesonderten Prüfung (zum Ganzen: P. Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, Tübingen 2000, passim, vgl. u.a. S. 148 ff., 379 ff., 388 ff., 391; zusammenfassend: 429 ff.).) Randnummer 128
3. b)Ebenso wird von dem erkennenden Senat die Rechtmäßigkeit des HVM im Hinblick auf die demokratische Legitimation der Vertreterversammlung der Beklagten nicht in Frage gestellt. Insoweit ist – entgegen der Auffassung des Klägers – die Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen (vgl. § 77 Abs. 3 Satz 2 SGB V) im Hinblick auf § 80 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht zu beanstanden. Dies gilt schon deshalb, weil die Zahl der außerordentlichen Mitglieder in der Gewichtung deutlich gegenüber den ordentlichen Mitgliedern begrenzt ist. Die gesetzliche Ermächtigung hält sich innerhalb der Grenzen, die der Gesetzgeber – in Kenntnis der Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder – bei der Festlegung der Ermächtigungsnorm hatte. Entgegen der Auffassung der Kläger ergibt sich auch aus der von der Beklagten vorgelegten Wahlordnung (nebst Anlage) und den dort mitgeteilten Zahlenverhältnisse nicht, dass die Zahl der außerordentliche Mitglieder den gesetzlichen Vorgaben in § 80 Abs. 1 Satz 2 SGB V