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Hessisches Landessozialgericht 7. Senat L 7 KA 1128/01 Urteil Streitig ist die Höhe des vertragsärztlichen Honorars des Klägers für die Quartale III/9

Verfahrensgang vorgehend SG Frankfurt, 20. Juni 2001, S 5 KA 119/99, Urteil nachgehend BSG, 9. Dezember 2004, B 6 KA 13/04 R, Urteil Tatbestand Randnummer 1 Streitig ist die Höhe des vertragsärztliche

§ 85Nr. 31 sowie Urt. vom 24. August 1994 – 6 RKa 15/93 - Soz

R 3-2500 § 85 Nr. 7 und Urt. Vom 7. Februar 1996 - 6 RKa 68/94 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 11). Insoweit ergeben sich in Übereinstimmung mit dem Vortrag der Beklagten keine Zweifel, dass das Benehmen hinsichtlich der HVM-Regelungen seit dem 1. Juli 1997 hinsichtlich der streitbefangenen Quartale hergestellt worden ist - teils vorab und teils nachträglich (vgl. hierzu auch das Urt. des erkennenden Senats vom 16. Oktober 2002 - L 7 KA 721/00 - ). Randnummer 32

  1. c)Auch die Veröffentlichung des HVM entspricht den satzungsgemäßen Regelungen. Die (Haupt-)Satzung (hier § 28 in der ab 1. Juli 1997 maßgeblichen Fassung) sieht ausdrücklich den Abdruck in der Ärztezeitung der Beklagten oder in einem Rundschreiben vor; dementsprechend ist auch die Bekanntmachung durch Rundschreiben der Landesstelle der Beklagten als Anlage satzungsgemäß (vgl. BSG, Urt. vom 7. Februar 1996 - 6 RKa 86/94 - SozR 3- 2500 § 85 Nr. 11) mit der Folge, dass auch eine wirksame Verkündung vorliegt. Randnummer 33
  2. d)Der hier angewandte HVM ist auch nicht deshalb unwirksam, weil teilweise rückwirkend Regelungen in Kraft gesetzt worden sind. Zwar gilt auch für den HVM als Satzungsrecht grundsätzlich das Verbot einer rückwirkenden Änderung von Vorschriften, jedoch nur in dem Maße, in dem dies nach der Funktion des HVM tatsächlich geboten ist. Insoweit besteht ein wesentlicher Unterschied zum EBM, da dieser Punktzahlen und damit das Wertverhältnis zwischen den verschiedenen Leistungen abschließend festlegt. In dieser Funktion wird der EBM zur Grundlage für Dispositionen der Vertragsärzte und beeinflusst deren Entscheidungen und Leistungen unmittelbar. Demgegenüber ist der HVM auf eine Verteilungssituation ausgerichtet und knüpft an die Verteilung der Gesamtvergütung an. Eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes folgt daraus regelmäßig nur mittelbar, da die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter regelmäßig erst nach Quartalsschluss überhaupt festgestellt werden können (vgl. auch Clemens, Regelungen der Honorarverteilung, in: MedR 2000, S. 17, 22 mit Nachweisen zur höchstrichterlichen Rechtsprechung). Die Grenze rückwirkender Inkraftsetzung liegt jedoch darin, dass gezielt steuernd wirkende Honorarverteilungsregelungen, die einer Vermeidung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit eines Arztes dienen sollen, den betroffenen Ärzten rechtzeitig bekannt sein müssen, damit diese sich hierauf einstellen können (vgl. BSG, Urt. vom 3. März 1999 - B 6 KA 15/

§ 85Nr.

31). In Anwendung dieser Grundsätze kann hier nicht von einer unzulässigen Rückwirkung des HVM - die streitbefangenen Quartale betreffend - ausgegangen werden. Die mit Wirkung zum 1. Juli 1997 rückwirkend in Kraft gesetzte Regelung des neuen Abschnitts I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM war bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ 702 i. d. F. der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 angekündigt worden. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Honorarforderungen, die nicht in die Maßnahme nach LZ 208 HVM einbezogen seien, einer fall-zahlabhängigen Bewertung zu unterziehen seien und Einzelheiten hierzu in Kürze bekannt gegeben würden. Die streitbefangene HVM-Regelung hatte zudem nicht die Verhütung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zum Ziel (und damit den Regelungsbereich der LZ 503 HVM) sondern die in den HVM übernommene sog. „EBM-Wippe“ zur besseren Erfassung der Kostensituation kleiner Praxen (vgl. zum Regelungsbereich BSG, Urt. vom 8. März 2000 - B 6 KA 7/99 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 23); das BSG hat nicht nur die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 für rechtmäßig erachtet, sondern auch die Gestaltungsfreiheit der KVen im Rahmen der Honorarverteilung nach Einführung von Praxisbudgets (konkret Hamburg betreffend) ausdrücklich anerkannt. Die Zielsetzung dieser HVM-Regelung, zugleich auch eine Fallzahlausweitung zu verhindern und mit einer Mengenbegrenzung eine Punktwertstabilisierung zu erzielen, steht dem nicht entgegen. Die Abstaffelungsregelung der „EBM-Wippe“ verringert einen „Anreiz“ zur Fallzahlsteigerung, zumal es sich um eine Fallwertkorrektur handelt, die eine Steigerung ohnedies nur geringfügig begrenzt, was die steuernde Funktion im Hinblick auf das Leistungsverhalten des Arztes betrifft,. Randnummer 34 4.) Die Regelung des HVM verstößt nicht gegen das Gebot der Normenklarheit. Der Regelungsbereich des HVM ist zwar komplex, kompliziert und schwierig. Die Regelung kann im Einzelfall auch unklar, vielleicht sogar widersprüchlich sein, weshalb jedoch der HVM nicht insgesamt als nichtig angesehen werden kann. Die Beklagte kann den HVM verwaltungsmäßig umsetzen und Sozialgerichte können die Regelungen nachvollziehen. Auch wenn es wünschenswert sein mag, den HVM klarer zu fassen, trifft der Vorwurf eines „Verweisungswirrwarrs“ nicht zu. Aus den Anlagen, die Bestandteil der Honorarbescheide sind, kann die jeweilige Bezugnahme nachvollzogen werden. Dies hat sich in Erörterungen vor dem Sozialgericht in mündlichen Verhandlungen auch gezeigt. Randnummer 35 5.) Der HVM verstößt (wie im übrigen auch der EBM) nicht gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Randnummer 36

  1. a)Die Rechtsetzungskompetenz ist dem Satzungsgeber in nicht zu beanstandender Weise übertragen worden. Der HVM trifft - hier ebenso wie der EBM - Berufsausübungsregelungen i. S. des Art. 12 Abs. 1 GG, die sich erheblich auf die Berufsausübung der Vertragsärzte auswirken und in der Konsequenz von existenzieller Bedeutung werden können. Insoweit stellt § 85 SGB V für den HVM (und entsprechend § 87 SGB V für den EBM) eine ausreichende und hinreichend bestimmte Ermächtigungsgrundlage dar, wie die höchstrichterliche Rechtsprechung mehrfach bestätigt hat (vgl. mit zahlreichen Nachweisen Engelmann, in: NZS 2000, S. 1 ff., 76 ff.). Dabei war hier nicht zu entscheiden, inwieweit die Legitimation ausreicht, durch derartiges Satzungsrecht mittelbar oder möglicherweise unmittelbar in die Rechte Dritter einzugreifen (was einer gesonderten Prüfung bedürfte, vgl. Engelmann a.a.O. sowie Schwerdtfeger, NZS 1998, S. 49, 97; vor allem: P. Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, Tübingen 2000, passim, vgl. u.a. S. 148 ff., 379 ff., 388 ff., 391; zusammenfassend: 429 ff.).) Randnummer 37
  2. b)Auch die Rechtmäßigkeit des HVM im Hinblick auf die demokratische Legitimation der Vertreterversammlung der Beklagten kann nicht in Frage gestellt werden. Insoweit ist - entgegen der Auffassung des Klägers - die Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder der KVen (vgl. § 77 Abs. 3 Satz 2 SGB V) im Hinblick auf § 80 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht zu beanstanden. Dies gilt schon deshalb, weil die Zahl der außerordentlichen Mitglieder in der Gewichtung deutlich gegenüber den ordentlichen Mitgliedern begrenzt ist. Die gesetzliche Ermächtigung hält sich innerhalb der Grenzen, die der Gesetzgeber - in Kenntnis der Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder - bei der Festlegung der Ermächtigungsnorm hatte. Entgegen der Auffassung des Klägers ergibt sich auch aus der von der Beklagten vorgelegten Wahlordnung (nebst Anlage) und den dort mitgeteilten Zahlenverhältnisse nicht, dass die Zahl der außerordentliche Mitglieder den gesetzlichen Vorgaben in § 80 Abs. 1 Satz 2 SGB V widerspräche. Auch die Gefahr, dass die außerordentlichen Mitglieder einen Beschluss der Vertreterversammlung “majorisieren“ und deshalb Entscheidungen des Selbstverwaltungsorgans (hier: Abgeordnetenversammlung) durch Partikularinteressen verzerrt werden könnten, vermag der Senat nicht zu erkennen. Durch Satzungsrecht (vgl. zur Beschlussfähigkeit: § 8 der Geschäftsordnung der Abgeordnetenversammlung) ist gewährleistet, dass die außerordentlichen Mitglieder keine eigene Mehrheit bilden können und deshalb keine - auch nur höchst hypothetisch anzunehmenden, abweichenden - Partikularinteressen durchsetzen könnten. Entgegen der Auffassung des Klägers ergibt sich deshalb zur Überzeugung des Senats auch aus der neueren Entscheidung des BVerfG (vom 5. Dez. 2002 - 2 BvL 5/98 - und - 6/98 - NVwZ 2003, S. 974 ff.; vgl. auch BGBl. I. <2003> S. 853) zur Selbstverwaltung nichts, was gegen die Zulässigkeit der Beteiligung außerordentlicher Mitglieder in der vertragsärztlichen Selbstverwaltung - hier der Abgeordnetenversammlung der Beklagten - spräche. Randnummer 38 6.) Den gesetzlichen Bestimmungen (hier § 85 Abs. 4 SGB V) kann nicht die Forderung entnommen werden, die Leistungen der Vertragsärzte müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, das heißt mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert honoriert werden. Die Regelung schließt danach eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge nicht grundsätzlich aus, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM im selben Verhältnis, sondern - abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich - unterschiedlich hoch vergütet werden. Randnummer 39 7.) Es besteht zur Überzeugung des Senats auch kein Anspruch auf ein vertragsärztliches Honorar in Höhe einer „angemessenen Vergütung" (hierzu näher Wimmer, in: NZS 1990, S. 480; Isensee in: VSSR 1995, S. 321, 339, mit Nachweisen und in kritischer Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des BSG). Randnummer 40
  3. a)Dahinstehen kann, ob ein solcher Anspruch zur Fehlerhaftigkeit einer Honorarverteilungsregelung führt oder ob dieser Anspruch - aus dem Gesetz hergeleitet - dem Satzungsrecht vorgeht. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. Urt. vom 1. Februar 1995 – B 6 RKa 27/93 - SozR 3-2500 § 121 Nr. 1), welcher der Senat folgt, ist die Angemessenheit der Vergütung zwar ein wichtiger Maßstab und Regelungsfaktor, der einzelne Vertragsarzt kann hieraus jedoch kein subjektives Recht herleiten. Das BSG (vgl. Urt. vom 3.März 1999 – B 6 KA 6/98 - a.a.O. und vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 20/99 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 37) stellt in ständiger Rechtsprechung darauf ab, dass die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ein Gemeinwohlbelang von besonders hohem Rang sei. Dieses Rangverhältnis hat auch das BVerfG in seiner Entscheidung zum Ausschluss der Zulassung von Ärzten nach Vollendung des 55. Lebensjahres (Entscheidung vom 20. März .2001 – 1 BvR 491/96 - SozR 3-5520 § 25 Nr. 4) im Ergebnis ausdrücklich bestätigt. Legitime Gemeinwohlgründe von überragender Bedeutung können bei der Ausgestaltung des Berufsrechts der ärztlichen Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auch Regelungen rechtfertigen, die letztlich die Berufswahl betreffen und nicht nur die Berufsausübung. Darin kommt die hohe Bedeutung der Funktionsfähigkeit des Krankenversicherungssystems für das Gemeinwohl zum Ausdruck. Die Finanzierbarkeit dieses Systems ist ein wichtiger Bestandteil, auch mit der Folge, dass der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung möglich ist, zurücktreten muss. Randnummer 41
  4. b)Der Einwand des Klägers, der Gesetzgeber habe verschiedene alternative Möglichkeiten - auch im Rahmen der Bindung an eine Gesamtvergütung - dem geforderten Anspruch auf ein „angemessenes Arzthonorar" Rechnung zu tragen und könne beispielsweise die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung erhöhen, liegt - jedenfalls als rechtliches Argument - neben der Sache. Der demokratisch-parlamentarische Gesetzgeber kann nicht gehalten sein, allein dem Anliegen der Vertragsärzte zu entsprechen und zugleich die Gesamtverantwortung für das soziale Sicherungssystem - in dem der Faktor des Beitragssatzes auch ein Kriterium der Gesamtverantwortung ist - mit entsprechenden Auswirkungen auf den Wirtschafts- und Arbeitsbereich hintanzustellen. Weder aus Art. 12 Abs. 1 GG noch aus den Vorschriften des SGB V kann daher der Anspruch eines einzelnen Arztes auf ein "angemessenes Honorar" oder - in abgeschwächter Form - auf einen festen Punktwert hergeleitet werden. Randnummer 42
  5. c)Zwar folgt daraus nicht, dass der Gesetzgeber - und daraus abgeleitet der Satzungsgeber - eine unbegrenzte Regelungsbefugnis hat. Bei Berufsausübungsregelungen hat der Gesetzgeber - wie auch der Normgeber auf Satzungsebene - einen weiten Gestaltungsspielraum. Jede Regelung muss jedoch durch sachgerechte und vernünftige Erwägungen gerechtfertigt sein. In dieser Einschränkung liegt zugleich auch eine Gewichtung: Je stärker eine Regelung in Rechtspositionen des Einzelnen eingreift - konkret also Rechtspositionen des Arztes beeinträchtigt - desto stärker und gewichtiger müssen die Interessen des Gemeinwohls sein, um den Eingriff zu rechtfertigen (vgl. Nachweise aus der Rechtsprechung des BVerfG in Leibholz/Rinck/ Hesselberger, Grundgesetz, Art. 12 GG RdNr. 296). Die Rechtsprechung des BVerfG verlangt weiter, dass das eingesetzte Mittel geeignet und erforderlich ist, wobei dem Gesetzgeber - wie auch dem Satzungsgeber - wiederum ein weiter Gestaltungsspielraum eingeräumt wird. Erforderlich ist, dass das eingesetzte Mittel im konkreten Fall - mit Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung - geeignet ist, die von Gesetzes wegen geforderte Stabilität des Systems zu sichern. Dies wird sich nicht ohne weiteres - zumindest nicht mit vollem Konsens - feststellen lassen, schon gar nicht bei einer prognostischen Beurteilung, weshalb dem Normgeber dieser weite Gestaltungs- und Regelungsrahmen zugebilligt wird. Dies muss umso mehr gelten, je komplexer und schwieriger die jeweiligen Vorgänge abzuschätzen sind. Daraus rechtfertigt sich auch ein angemessener Zeitraum für die Beobachtung von Auswirkungen und die Anpassung von Vorschriften, zugleich aber auch eine Verpflichtung des Normgebers, diese Vorgänge zu beobachten und gegebenenfalls entsprechende Änderungen einzuleiten. Randnummer 43
  6. d)Die fehlende Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung kann deshalb – in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 8. März 2000 - B 6 KA 8/99 R– Kurzwiedergabe in ZfS 2000, S. 141 und SGb 2000, S. 256) - nur geltend gemacht werden, wenn das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa bzgl. einer Facharztgruppe oder Region, so beeinträchtigt ist, dass auch die berufliche Existenz der am Versorgungssystem beteiligten Vertragsärzte gefährdet ist. Der Kläger trägt zwar erhebliche Belastungen durch die Honorarverteilungsregelungen vor. Er hat aber in allen streitbefangenen Quartalen selbst Überschüsse - allein aus der vertragsärztlichen Tätigkeit – erzielt und dabei im Quartal IV/98 annähernd das von ihm insgesamt geforderte Honorar verdient. Für die Annahme der Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung auf den Gebieten der Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlenmedizin in Hessen trägt dies nicht. Die Stellung des Vertragsarztes als eines Selbständigen kann es immer wieder mit sich bringen, dass Einzelne sich verkalkulieren und die vertragsärztliche Tätigkeit ändern, auf eine andere finanzielle Basis stellen oder aber ganz aufgeben müssen bzw. sich zur Kooperation mit anderen (Fach-)Ärzten gezwungen sehen. Dass in den streitbefangenen Quartalen - flächendeckend für Hessen oder hier für Oberursel und die nähere bzw. weitere Umgebung - ein solche Gefährdung vorgelegen haben sollte, ist weder substantiiert dargetan noch sonst er-sichtlich. Auch die vom Kläger vorgelegten Unterlagen sind nicht derart, dass sich der Senat insoweit zu einer Beweiserhebung über die Sicherstellung der Versorgung gedrängt sehen müsste. Nichts Gegenteiliges ergibt sich - wenn auch nicht direkt auf Hessen übertragbar, weil ein anderer KV-Bezirk betroffen ist - aus einem dem Senat in Parallelverfahren bekannt gewordenen Gutachten der Rinke Treuhand GmbH. Randnummer 44 Entgegen der Auffassung des Klägers lässt sich aus der Rechtsprechung des BVerfG zur Indienstnahme Privater und deren Anspruch auf angemessene Entschädigung (vgl. Beschl. vom 13. Januar 1999 - 1 BvR 1909/95 - NJW 1999, S. 1621) kein Anspruch der Vertragsärzte auf ein angemessenes Honorar aus der vertragsärztlicher Tätigkeit herleiten. Es geht vorliegend nicht um eine Entschädigung bzw. Vergütung isoliert zu betrachtender Einzelleistungen; Vertragsärzte sind - auf freiwilliger Basis - in das Gesamtsystem der vertragsärztlichen Versorgung und dessen Vergütung inkorporiert, sodass es nicht auf eine Einzelleistungsvergütung, sondern auf die Gesamthonorierung aller Leistungen des Leistungserbringers in einem bestimmten Zeitabschnitt ankommt. Muss das Gesamtvolumen der an alle Leistungserbringer zu verteilenden Vergütung aus gewichtigen Gründen des Gemeinwohls begrenzt werden, so fehlt es an einer entsprechenden Begrenzung gerade bei den anderen freien Berufen - wie etwa Rechtsanwälte oder Notare - auf die sich der Kläger bezieht. Mangels Vergleichbarkeit können daher die Rechtsgrundsätze des BVerfG auf den Kläger auch nicht übertragen werden, weshalb ein Rechtsanspruch auf angemessene vertragsärztliche Vergütung so nicht zu begründen ist. Nicht mehr nachvollziehbar ist für den Senat deshalb im Bezug auf die Honorierung des Klägers der Vorwurf eines Verstoßes gegen die guten Sitten; Vorstellungen einer Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung, wie sie das allgemeine Vertragsrecht prägen und die auch (begrenzt durch rechtliche Interventionen bzgl. Mindestarbeitsbedingungen) für das Arbeits(vertrags-)recht Geltung haben, können vor dem dargelegten Hintergrund verfassungs-konformer Begrenzung der Gesamtvergütung nicht zur Anwendung kommen. Randnummer 45
  7. e)Das Verlangen nach einem „angemessenen Honorar“ kollidiert mit den Grundsätzen einer selbständig ausgeübten Tätigkeit. Damit wird ein - möglicherweise so gar nicht gewollter – Zusammenhang zum Arbeitsrecht hergestellt, gerichtet auf ein „angemessenes Arbeitsentgelt" (das dort aber gerade auch auf „Aushandlungsprozessen“ zwischen den Tarifvertragsparteien beruht, denen durch Art. 9 Abs. 3 GG verfassungsrechtlicher Status und Schutz zu Teil wird). Der Beruf des Vertragsarztes soll jedoch als ein dem Grunde nach freier Beruf, verbunden mit unternehmerischen Entscheidungen und einer eigenständig verantworteten Kosten- und Leistungsrechnung geführt werden, wenngleich auch eingebunden in ein Vertragssystem, das die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in weitem Umfang gestaltet und sicherlich auch einengt. Es bleibt dabei dem Kläger allein überlassen, wie er die Praxis (auch im Hinblick auf laufende Kosten) organisiert sowie das Geräte- und Leistungsspektrum ausrichtet; welche Kooperationsformen er wählt, welche zusätzlichen Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung angeboten und ob z.B. Gutachtensaufträge (oder Aufträge im Rahmen von Begutachtungen) ausgeführt werden. Von solchen Entscheidungen und Bemühungen hängt unter anderem zwangsläufig die Kostenstruktur einer Praxis ab, weil bei steigendem Anteil nicht-vertragsärztlicher Leistungen der auf die vertragsärztliche Tätigkeit entfallende Kostenanteil sinkt – ohne dass dies gleichbedeutend mit einer „Subventionierung“ der vertragsärztlichen Tätigkeit verstanden werden muss.. Der Streit um die „Angemessenheit“ der (auch der kassen- bzw. vertrags-) ärztlichen Vergütung reicht im übrigen weit zurück (vgl. ausführlicher hierzu Senatsurteile vom 29. Jan. 2003 - L 7 KA 921/01 <- u.a. -> Revision anhängig - und L 7 KA 1156/01 - rechtskräftig, S. 49 der Entscheidungsgründe - unter Hinweis auf F. Naschold, Kassenärzte und Krankenversicherungsreform – Zu einer Theorie der Statuspolitik, Freiburg i.B. 1967, passim, z.B. S. 87, 98 f., 131 ff., 154 ff.). Der weitreichende Konsens (trotz bestehender Kritik aus - unterschiedlichen Perspektiven - an Demokratiedefiziten, denen der parlamentarischen Gesetzgeber in jüngster Zeit vermehrt versucht Rechnung zu tragen) in der juristischen sowohl wie der (wissenschaftlichen) sozialpolitischen Diskussion, wonach es eine legitime und nach der Verfassung des GG auch legale Aufgabe des parlamentarischen Gesetzgerbers ist, im Rahmen der „gewachsenen“ neokorporatistischen Strukturen des „Gesundheitssystems“ Aushandlungsmechanismen einzurichten, in denen einerseits die komplexen und spezifisches Fachwissen verlangenden Fragen der medizinischen Versorgung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft geklärt, andererseits aber auch die Interessen der Leistungserbringer zu einem Ausgleich mit den Belangen der Versicherten – den Beitragszahlern - und ihren Kassen gebracht werden können (vgl. im Einzelnen die Nachweise in den Urteilen des Senats vom 29. Jan. 2003 a.a.O.; u.a. - speziell für den vorliegenden Kontext - H. Wiesenthal, Die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1981; G. Gäfgen, Hg.: Neokorporatismus und Gesundheitswesen, 1988 sowie die Beiträge von Adam/K.-D. Henke, I. Ebsen und J. Wasem in: B. Schulin, Hg., Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. I. Krankenversicherung, 1994; vgl. auch K. Michelsen, Blockade oder Stabilisierungsfaktor? - Die Selbstverwaltung in der Kritik, in: H.-U. Deppe/W. Burkhardt, Hg., Solidarische Gesundheitspolitik, Hamburg 2002, S. 104 ff.). Der Senat vermag auch nicht zu erkennen, inwiefern die Mindestanforderungen an die demokratische Legitimation funktionaler Selbstverwaltung, wie sie zuletzt vom BVerfG nochmals festgeschrieben worden sind (5. Dez. 2002 - 2 BvL 5/98 - und - 6/98 - NVwZ 2003, S. 974 ff.), jedenfalls für diesen Bereich der vertragsärztlichen Selbstverwaltung, der vorliegend im Streit steht, nicht eingehalten worden sein sollten. Der Honoraranspruch, den der Kläger geltend macht, kann sich deshalb nur nach den in diesen Organisationsstrukturen „ausgehandelten“ bzw. erlassenen Normen - d.h. des geltenden EBM und HVM - und den dort festgelegten Regelungen bemessen, soweit für die Aushandlungsmechanismen der vertragsärztlichen Vergütung ein rechtstaatlicher und demokratischer, verfassungsrechtlich akzeptabler gesetzlicher Rahmen gegeben ist Ein fester Honoraranspruch des Klägers auf ein „angemessenes Honorar" - in Höhe von 180.000 DM jährlich – ergibt sich aber weder aus einer eigenständigen Rechtsgrundlage für einen solchen Anspruch noch in Form einer Verpflichtung der Beklagten, die Honorarverteilungsregelungen dem entsprechend zu gestalten bzw. bereits jetzt für die Vergangenheit anzuwenden. Der Honoraranspruch des Klägers kann sich deshalb nur nach dem geltenden EBM und dem maßgeblichen HVM und den dort festgelegten Regelungen bemessen. Randnummer 46
  8. f)Auch eine weitere Sachaufklärung des Senats zur wirtschaftlichen Situation der konkreten (einzelnen) Praxis des Klägers in den drei streitbefangenen Quartalen war deshalb nicht geboten. Aus den von Klägerseite vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen ist noch nicht einmal ersichtlich, in welchen Umfang genau der Kläger außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung sonstige Einnahmen aus der ärztlichen Tätigkeit in eigener Praxis erzielt hat. Die Kenntnis dieser Relation ist aber erheblich für den Kostenanteil für private Behandlungen (etc.) und damit - wie ausgeführt – für die Kostenstruktur insgesamt, wofür sich jedenfalls Hinweise auch aus dem Gutachten der Rinke Treuhand GmbH entnehmen lassen. Weitere Auskünfte hierzu hat der Kläger, auch nach Anforderung, dem Senat nicht vorgelegt, weshalb der Senat bislang lediglich für zwei von drei Quartalen Kenntnis von geringeren, als den erwünschten, Überschüssen des Klägers hat. Eine weitere Beweiserhebung zur Offenlegung und Analyse sämtlicher Einnahmen – und zu deren Verwendung – aus der Praxis des Klägers über einen längeren Zeitspanne hält der Senat nicht für geboten, da aus der Kenntnis der Daten einer einzelnen Praxis - und für eine begrenzte Zahl von Quartalen - nicht auf die dauerhafte zu geringe Finanzierung oder gar auf die Gefährdung der Versorgung in einem ganzen Versorgungsbereich geschlossen werden könnte. Sollten Ausnahmesituationen tatsächlich vorliegen und - außerhalb der üblichen Margen - Härtefälle oder Sicherstellungsprobleme auftreten, verbliebe der Beklagten die Möglichkeit - gegebenenfalls in einem gesonderten Verwaltungsverfahren - von Regelungen zum Härteausgleich und insbesondere zur Sicherstellung der Versorgung mit radiologischen etc. Leistungen Gebrauch zu machen. Randnummer 47 Im Übrigen ist gerichtsbekannt – und auch den Beteiligten aus zahlreichen Parallelverfahren zugänglich – dass nach der Kostenstrukturanalyse des ZI (der KBV und der KVen) in den Jahren 1996 bis 1998 von Radiologen (in den alten Bundesländern) jährlich Gesamteinnahmen von mehr als 1 Mio. DM/je Arzt erwirtschaftet worden sind, von denen ca. 76,41 % auf KV-Honorareinnahmen entfielen (bei Überschüssen aus KV-Tätigkeit von durchschnittlich rd. 163 TDM und von ca. 50 TDM aus sonstiger ärztlicher Tätigkeit). Der Betriebskostenanteil betrug dabei ca. 80 % der Gesamteinnahmen. Auch wenn der Repräsentationsgrad mit 1,42 % (alte Bundesländer) gering ist, geben die Zahlen Anlass zu der Annahme, die Versorgung im Bereich der Radiologie könne nicht – generell – gefährdet sein. Das vom Senat beigezogene Gutachten der Rinke Treuhand Gmbh - wenn auch einen anderen KV-Bezirk betreffend – verweist auf die Bedeutung der äußerst kontroversen Einschätzungen auf der Kostenseite und ergibt im Übrigen keine Anhaltspunkte dafür, dass in der Bundesrepublik (West) - jedenfalls für die Zeit der hier streitbefangenen Quartale - verbreitet (auf Bundesebene) von einer Gefährdung der Versorgung im Bereich der Radiologie gesprochen werden könnte. Der Senat verkennt die Kritik an der schmalen Datenbasis bundesweiter Erhebungen nicht; deren Verbesserung kann Aufgabe der KBV und des Beigeladenen werden, etwa bei der Erarbeitung der Grundlagen für eine Neuregelung des EBM. Es sind aber, neben dem - zwangsläufigen - Hinweis auf die schmale Datenbasis aller vorliegender Informationen, auch von Klägerseite keine substantiierten Darlegungen derart vorgetragen worden, wonach sich der Senat - flächendeckend und jedenfalls für die „alten“ Bundesländer und/oder für Hessen - hätte veranlasst sehen müssen, Beweis über eine Gefährdung der Versorgung im Bereich der Radiologie zu erheben. Der Senat kann dahingestellt sein lassen, ob dies anders wäre, wenn der Kläger (oder jedenfalls sein Prozessbevollmächtigter) durch Vorlage valider, geprüfter und repräsentativer Auskünfte aus der Vielzahl der beim erkennenden Senat anhängigen Streitverfahren der immer wieder (auch von Fachkollegen des Klägers) vorgetragenen Behauptung Plausibilität verschaffen könnte, die Mehrzahl radiologischer Praxen müsste die vertragsärztliche Tätigkeit in naher Zukunft einstellen mit der Folge, dass die Versorgung mit Leistungen der diagnostischen Radiologie, der CT, der MRT etc. auch in der Fläche gefährdet werden könnte. Ermittlungen „ins Blaue“ oder gar ein „Ausforschungsbeweis“ durch Befragung einer Vielzahl - auch nicht an einem Klageverfahren beteiligter - Praxen bzgl. sämtlicher Praxiseinnahmen und deren Verwendung sowie der Kostenkalkulation sind nach dem rechtlichen Ausgangspunkt des Senats nicht angezeigt – insbesondere auch angesichts des zur Überzeugung des Senats (auch in der Fläche) gesicherten Versorgungsniveaus. Die Beobachtung sich verändernder Entwicklungen obliegt insoweit dem Normgeber, d.h. hier in erster Linie dem Beigeladenen. Es ist nicht erkennbar, dass er dieser Aufgabe nicht nachgekommen sei. Auch das Gutachten der Rinke Treuhand GmbH liefert für ein solches Versäumnis - im Bezug auf andere Versorgungsgebiete - keine Anhaltspunkte. Auch die Ausführungen in dem von dem Kläger vorgelegten Gutachten von Frau G. Kempny vom 2. Nov. 1998 zwingen zu keiner anderen Betrachtung. Die Annahme eines steigenden Kostenanteils bei sinkendem Punktwert wäre nur dann plausibel, wenn auch die Frage diskutiert würde, inwieweit diese Annahme dann noch Geltung beanspruchen könnte, wenn der sinkende Punktwert auf einer Leistungsausweitung beruht, die wiederum zu einer deutlichen Absenkung des Kostenanteils führen müsste. Auch wird in dem Gutachten die Frage nach dem Anteil privatärztlicher Tätigkeit, welcher für die Klärung der Kostenstruktur erhebliche Bedeutung zukommen kann - wie oben ausgeführt und auch dem Gutachten der Rinke Treuhand GmbH zu entnehmen - weder gestellt noch diskutiert. Dies zu klären, kann - wie ausgeführt - zuförderst eine Aufgabe des Beigeladenen sein. Jedenfalls nach der derzeitigen Rechtslage und seinem derzeitigen Erkenntnisstand muss sich der Senat nicht zu einer Beweiserhebung im Sinn des Beweisantrags der Kläger gedrängt sehen, wobei auch hier dahingestellt bleiben kann, ob - und unter welchen konkreten Rahmenbedingungen - sich dies ändern könnte und/oder müsste. Randnummer 48 VI. Die Honorarfestsetzung des Klägers folgt auch aus einem EBM , der, soweit für die Honorarfestsetzung des Klägers maßgeblich – wie auch der HVM u.a aus den oben dargelegten Gründen – rechtlich nicht zu beanstanden ist. Die Regelungen des EBM entstammen - wie auch die des HVM - einem System autonomer Rechtssetzung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben. Randnummer 49 1.) § 87 SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes vom 23. Juni 1997, BGBl. I. S. 1520; in Kraft ab 1. Juli 1997)), wonach die KBVen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse ... einen einheitlichen Bewertungsmaßstab ... vereinbaren (müssen), der den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt (§ 87 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V), bietet hierfür eine rechtsstaatlich hinlänglich klare, von Verfassungs wegen nicht zu beanstandende Grundlage. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 25. August 1999 – B 6 KA 39/

§ 135Nr.

11 sowie Urteil vom 20. Januar 1999 – B 6 KA 9/

§ 87Nr.

21, jeweils m. w. N.), welcher der erkennende Senat folgt, kommt es in Bezug auf den EBM nicht auf die Legitimation der Mitglieder des Bewertungsausschusses an, sondern allein darauf, ob die Partner der Bundesmantelverträge eine ausreichende demokratische Legitimation haben. Entscheidend ist, dass der EBM in der vereinbarten Form als untergesetzliche Rechtsnorm zum Gegenstand einer Normsetzung gemacht wird. Dies begrenzt zugleich auch die Möglichkeit und Notwendigkeit der Überprüfung des Zustandekommens des EBM und seines Inhalts (vgl. P. Axer, Normsetzung der Exekutive ..., a.a.O., S. 64, 151, 385 ff.). Der hinsichtlich ihrer insoweit vorgetragenen Einwendungen von dem Kläger beantragten Beweiserhebung war deshalb nicht nachzugehen. Der Regelungsspielraum, den die Normgeber haben, ist von den Gerichten zu respektieren (BSG, Urt. vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - Die Leistungen 2001, Beil. S. 289 und vom 13. November 1996 - 6 RKa 31/95 - SozR 3-2500 § 87 Nr. 14). Randnummer 50 2.) EBM und HVM sind zwangsläufig inhaltlich eng aufeinander bezogen, wobei ihnen eine je unterschiedliche Regelungsfunktion zukommt. Dem EBM kommt neben der Festlegung, Definition und Bewertung ärztlicher Leistungen sowie Verrichtungen auch die Funktion zu, das Leistungsverhalten der Vertragsärzte zu steuern (vgl. BSG, Urt. vom 8. März 2000 – B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1). Bei der Neuregelung von komplexen Regelungsbereichen und vornehmlich auch im Bereich der Erprobung und bei einer Anfangssituation hat der Normgeber einen weiteren Regelungsspielraum. Dieser kann dazu führen, dass in stärkerem Umfange zu typisieren ist und ein geringeres Maß an Differenzierungen von den Beteiligten akzeptiert werden muss (vgl. BSG, Urt. vom 6. Sept. 2000 - B 6 KA 40/99 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 26, m. w. N.). Für eine vorübergehende Zeit müssen deshalb auch Unzulänglichkeiten sowie „krasse Schieflagen" hingenommen werden (vgl. Clemens, in: MedR 1998, S. 264). Ab 1. Juli 1997 sind im EBM zudem Neuerungen eingeführt worden, die neue Strukturelemente beinhalten und deren Auswirkungen auf die ärztliche Leistungserbringung nicht in vollem Umfang absehbar waren. Randnummer 51 3.) Der Kläger kann deshalb auch nicht mit dem Einwand überzeugen, die Honorarbescheide beruhten auf einem EBM (und ebenso auf einem HVM) die nicht sach-, system- und verteilungsgerecht seien. Aus dem Rechtsstaatsprinzip folgt keine allgemeine Verpflichtung für die Schaffung von Normen in dem Sinne, dass der erhebliche Sachverhalt, auf den die Normen Anwendung finden sollten, vollständig und zutreffend ermittelt sein müsse und den Entscheidungen des Normgebers bei der Schaffung der Normen zwingend und unverzüglich zu Grunde zu legen sei. Aus der Rechtsprechung des BVerfG zu einer derartigen Pflicht des Normgebers (Beschl. vom 17. Juli 1996 - 2 BvF 2/93 - NJW 1997, S. 383 und weiteren Entscheidungen), kann keine entsprechende Verallgemeinerung hergeleitet werden, denn das BVerfG hat sich jeweils mit konkreten und individuellen Einzelfallmaßnahmen befasst, die in Gesetzesform beschlossen worden waren, aber keines weiteren Vollzugsaktes mehr bedurft hätten. In den angeführten Fällen befand sich der Normgeber in der Rolle der vollziehenden Verwaltung und musste, wie sonstige Behörden auch, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermitteln und seiner Entscheidung zugrunde legen. Beim EBM (und den HVMen) handelt es sich jedoch um generelle und abstrakte Regelungen, die im Einzelfall erst durch die KVen umgesetzt werden müssen Randnummer 52 4.) Dies beinhaltet (und begrenzt zugleich) die Möglichkeiten vorausschauender Ermittlungen und beschränkt wiederum die Möglichkeit einer gerichtlichen Kontrolle. Der Normgeber des EBM (wie auch des HVM) hat deshalb einen weiten, durch die prognostische Situation gegebenen Einschätzungsspielraum und entsprechende Gestaltungsmöglichkeiten, um den zu erwartenden künftigen Auswirkungen zu begegnen, für die es - insbesondere im Zusammenspiel verschiedener Regelungsbereiche - keine bzw. noch keine empirischen Daten gibt. Dies stellt einen Normgeber von der Datenerhebung nicht frei, vielmehr hat er alle Möglichkeiten der Datenerhebung zu nutzen. Der Beigeladene hat insoweit entsprechende Überlegungen im Zusammenhang mit dem EBM angestellt und einbezogen und wird dies auch künftig müssen. Auch die Beklagte hat insoweit überzeugend dargelegt, dass die Erfahrungen der Verwaltung in die Vorbereitung der Entscheidungsfindungen einbezogen worden sind. Randnummer 53

  1. a)Die Kostensätze, die dem EBM zugrunde gelegt worden sind, beruhten auf einer Reihe von Gutachten und begleitenden gutachterlichen Stellungnahmen, auf deren Basis die tatsächlichen Kostenstrukturen der einzelnen Arztgruppen ermittelt worden sind, im Übrigen auch für den Bereich der Radiologie, wie sich aus den – u.a. auch den in den vor dem erkennenden Senat geführten Parallelverfahren - vorgelegten Unterlagen des Beigeladenen und weiteren den Beteiligten bekannten Unterlagen und Gutachten ergibt. Es trifft nicht zu, wie die Kläger meinen, der Normgeber habe selbst Zweifel an der Datengrundlage gehabt, weshalb Praxisbudgets für Radiologen in den EBM nicht aufgenommen worden seien; maßgeblich war allein, dass keine Praxisbudgets für Arztgruppen gelten sollten, die nur auf Überweisung von Vertragsärzten in Anspruch genommen werden können oder für die wegen des hohen Grades an Spezialisierung kein ausreichendes statistisches Material zur Ermittlung der Praxiskosten zur Verfügung stand. Dabei ist bei den Radiologen aus den zuerst genannten Gründen - im Hinblick auf die Tätigkeit auf Überweisung hin - von der Einrichtung von Praxisbudgets abgesehen worden (vgl. hierzu auch BSG, Urt. vom 15. Mai 2002 – B 6 KA 33/01 R -). Randnummer 54
  2. b)Auch der Einwand der Kläger, den EBM-Regelungen hätten keine ausreichenden betriebs-wirtschaftlichen Daten zugrunde gelegen, vielmehr seien frühere Regelungen nach summarischer Prüfung fortgeschrieben worden, überzeugt nicht. Bei der Festlegung der bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze für die Berechnung der Praxisbudgets (dort die Facharztgruppe der Hautärzte betreffend) handelt es sich nach der Rspr. des BSG um normative Regelungen, nicht um Tatsachenfeststellungen (BSG, Urt. 15. Mai 2002 - B 6 KA 33/01 R - ). Auch wenn für den Bereich der Fachuntergruppe des Klägers Praxisbudgets nicht vorgesehen sind, kann dieser Rechtsprechung eine generelle Aussage entnommen werden. Die gegenteilige Ansicht des Klägers, es handle sich insoweit um die Feststellung von Tatsachen durch den Bewertungsausschuss (wenn auch in „normativer Gestalt“), weshalb kein Normsetzungs- bzw. Gestaltungsspielraum bestehe und die Richtigkeit der Kostenfeststellung - nötigenfalls mit Hilfe von Sachverständigengutachten - gerichtlich voll zu überprüfen sei, widerspricht die klare Aussage der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Der Annahme einer Tatsachenfeststellung steht bereits entgegen, dass die exakte Ermittlung der Kosten bei den verschiedenen Arztgruppen faktisch nicht möglich ist. Bei den Kostensätzen handelt es sich um Näherungswerte, die aufgrund einer Bewertung der zur Verfügung stehenden, zum Teil erheblich voneinander abweichenden statistischen und betriebswirtschaftlichen Daten festgestellt worden sind. Nicht nur die Beurteilung der Validität der vorhandenen statistischen Unterlagen erfordert eine Bewertung. Die Entscheidung, was überhaupt den Praxiskosten zuzurechnen ist, erfolgt notwendigerweise ebenfalls im Wege einer Bewertung (vgl. BSG in der Entscheidung vom 15. Mai 2002 a.a.O), etwa bei der Frage, welche Kosten in welchem Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der privatärztlichen Tätigkeit oder aber der privaten Lebensführung zuzuordnen sind. Auch das BSG (a.a.O.) verweist insoweit auf verschiedene Gutachten, nämlich auf Kostenberechnungen von Seiten der KBV und der Beratungsfirma KPMG sowie das Gutachten von Prof. Männel, und damit auf Unterlagen, die auch vorliegend von den Beteiligten in Bezug genommen worden sind. Vor diesem Hintergrund ist der 6. Senat des BSG auch schon früher und in anderem Zusammenhang (in seinen Urteilen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen), vom normativen Charakter der Kostensätze ausgegangen (vgl. BSG vom 15. Mai 2002, a.a.O., unter Hinweis auf BSG in SozR 3-2500 § 85 Nr. 29; SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 und SozR 3-2500 § 85 Nr. 41). Nach der Rspr. des BSG (Urteil vom 15. Mai 2002 a.a.O.) hat die Qualifizierung der Festlegung des bundesdurchschnittlichen Kostensatzes als Normsetzung zwangsläufig auch Auswirkungen auf die gerichtliche Kontrolldichte. Kommt dem Bewertungsausschuss - wie jedem Normsetzer bei der ihm überantworteten Rechtssetzung - Gestaltungsfreiheit zu (vgl. schon BSG in SozR 3-2500 § 87 Nr. 29), so ist diese von der Rechtsprechung zu respektieren und darf von ihr nur in Ausnahmefällen korrigiert werden. Der Gestaltungsspielraum eines Normgebers ist verstärkt zu beachten, wenn - sei es auch nur mittelbar - Regelungen über die Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme im Streit stehen (unter Hinweis auf Bundesverfassungsgericht in: BVerfGE 81, S. 156 sowie BSG in: SozR 2200 § 180 Nr. 37) oder wenn es um die Bewältigung komplexer Sachverhalte geht, wie sie vielfach im Krankenversicherungs- und Vertragsarztrecht anzutreffen sind (BSG, Urt. vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 33/01 R - a.a.O. unter Hinweis auf BVerfGE 68, S. 193 und BSG in SozR 3-2500 § 135 Nr. 16). Der Normgeber ist bei der Festlegung der Kostensätze im Zusammenhang mit der Normsetzung in seiner Gestaltungsmöglichkeit allerdings nicht völlig frei. Eine Begrenzung des Gestaltungsspielraums ergibt sich insbesondere daraus, dass bei verschiedenen Arztgruppen bundesdurchschnittliche Kostenansätze aus vorangegangener Zeit verfügbar sind, an die anzuknüpfen ist. Auf tatsächliche Verhältnisse wird etwa dort, wo auf Kostensätze des Jahres 1994 zurückgegriffen wird, in Bezug genommen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht folgt hieraus eine Prüfung dahingehend, ob der Bewertungsausschuss (der hier Beigeladene) bei der Festlegung der Kostensätze für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren ist und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist, d.h. ob er sich in sachgerechter Weise an Berechnungen des Kostensatzes aus dem Jahre 1994 orientiert hat und ob sich seine Festsetzung innerhalb des Spektrums der verschiedenen Erhebungsergebnisse hält (BSG, Urt. vom 15. Mai 2002 a.a.O.). Im Rahmen seines Gestaltungsspielraums dürfen auch weitere Gesichtspunkte wie z.B. die unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen oder Ähnliches berücksichtigt werden. Auf der Grundlage dieser Annahmen hat das BSG in früheren Entscheidungen das Vorliegen einer offensichtlichen Fehlbewertung etwa in dem Fall verneint, wenn neuere statistische Erhebungen von dem normativ festgesetzten Kostensatz um 0,4 v.H. bzw. 3,2 v.H. abgewichen sind (vgl. BSG in: SozR 3-2500 § und 80 Nr. 41). Randnummer 55 5.) § 87 Abs. 2a SGB V enthält eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Budgetierungsregelungen des EBM. § 87 Abs. 2a Satz 7 regelt, dass die Bewertung der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen so festgelegt werden kann, dass sie mit zunehmender Menge mit dem Ziel der sog. Abstaffelung sinkt. § 87 Abs. 2a Satz 8 regelt, dass für eine Menge von Leistungen oder Gruppen von Leistungen, die von einer Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbar sind, Obergrenzen vorgesehen werden können, die zudem für die Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden können. Damit werden Teilbudgets mit Obergrenzen hinsichtlich der Punktzahlen von der gesetzlichen Ermächtigung umfasst, wie auch das BSG ausdrücklich bestätigt hat (vgl. Urteil vom 8. März 2000 – B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 sowie vom 8.März 2000 - B 6 KA 8/99 R - Kurzwiedergabe in ZfS 2000, S. 141). Teilbudgets kommt neben dem Ziel der Mengenbegrenzung die Funktion zu, jedem Arzt in bestimmten, für seine Praxisführung wichtigen Leistungsbereichen eine verlässliche Kalkulationsgrundlage zu geben (vgl. hierzu weiter oben die bereits zitierte Rechtsprechung des BSG). Die Stabilisierung der Punktwerte soll zugleich bewirken, dass sich der einzelne Arzt nicht gedrängt sieht, nur aus wirtschaftlichen Gründen das Leistungsvolumen weiter auszudehnen. Solche Regelungen können mit Art. 12 Abs. 1 GG in Einklang gebracht werden, weil es sich um vernünftige und auch aus dem Sozialstaatsbezug der gesetzlichen Krankenversicherung herleitbare Erwägungen handelt. Dem kann der Kläger nicht mit dem Hinweis entgegentreten, dass jede Form der Begrenzung mit der Ausübung eines freien Berufs unvereinbar sei. Honorarbegrenzungsregelungen sind, worauf bereits hingewiesen worden ist, auch in den Gesamtzusammenhang des Gemeinwohlbelangs zu stellen. Für die Berechnung der Budgets hat der Normgeber des EBM mit Wirkung vom 1. Juli 1997 bestimmte Kostensätze, auch im Hinblick auf eine fiktive Einkommenserwartung eines durchschnittlichen Arztes, angestellt (vgl. dazu näher Ballast, in: ErsK 1996, S. 440, 441 mit Beträgen von - fiktiv errechnet - bundesweit 138.000 DM). Die Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen erfolgt mit einem bundesdurchschnittlichen arztgruppenbezogenen prozentualen Kostensatz, wie dieser in der Anlage 3 Buchst. b ausgewiesen ist. Unter dem Gesichtspunkt des weiten Gestaltungsrahmens und im Hinblick auf die Erprobungsphase erscheint diese Regelung im Ergebnis nicht zu beanstanden. Randnummer 56 6.) Auch die Begrenzung der Scanzahl bei der CT und die Frequenzzahlbeschränkung bei der MRT hält sich in diesem Rahmen, wobei die KBV mit dieser Begrenzung das Ziel verfolgt, einer medizinisch nicht begründbaren Mengenausweitung entgegenzuwirken, was unter dem Gesichtspunkt, dass es sich um eine Anfangsregelung handelt, vertretbar ist. Vorliegend bedarf dies jedoch keiner weiteren Erörterung, da der Kläger nicht konkret durch diese Regelung betroffen und damit von ihr auch nicht beschwert ist; eine weitergehende Prüfung im Sinne einer abstrakten Normenkontrolle ist dem Senat – wie dargelegt - verwehrt. Bereits schon aus diesem Grund war dem Beweisantrag des Klägers hinsichtlich der erforderlichen Scanzahlen nicht nachzugehen. Randnummer 57 7.) Soweit der Begriff des Behandlungsfalles auf ein Quartal bezogen wird und nicht auf den konkreten Leistungsfall, mit der Folge, dass gegebenenfalls mit dem Begriff des Behandlungsfalles mehrere Untersuchungen in einem Quartal ohne weitere Abrechnungsmöglichkeit verbunden sein können, ist dies nicht zu beanstanden. Die Regelung findet ihre Rechtfertigung in § 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte– BMV-Ä und zugleich auch eine Korrektur in § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Dass der ärztliche Aufwand von Behandlungsfall zu Behandlungsfall schwankt und durch besonders aufwändige Behandlungsfälle bei Ärzten eine höhere Belastung eintreten kann, ist keinesfalls ungewöhnlich, sondern durchaus typisch. Der Normgeber konnte deshalb auch hier den allgemeinen Begriff des Behandlungsfalles heranziehen, wird jedoch die Auswirkungen zu überprüfen haben. Von Klägerseite ist bislang überhaupt nicht quantifiziert worden, in welchem Ausmaß er von der Regelung konkret betroffen war. Der Normgeber jedenfalls war nicht gedrängt, bereits ab 1. Juli 1997 insoweit für Radiologen eine von § 21 Abs. 1 BMV-Ä abweichende Regelung vorzusehen. Randnummer 58 VII. 1.) Bezüglich der Honorarverteilungsregelungen im HVM ist höchstrichterlich anerkannt, bei der Honorarverteilung dürfe in der Weise differenziert werden, dass bei höheren Fallwerten der volle Punktwert nur für Leistungen bis zu einem bestimmten Fallwert gewährt und die Vergütung für darüber hinausgehende Leistungen abgesenkt wird; dabei darf die abschließende Festlegung des Grenzwertes für den vollen Punktwert und das Ausmaß der Absenkung dem Vorstand überlassen werden (vgl. BSG, Urt. vom 3. März 1999 - B 6 KA 15/

§ 85Nr.

31). Die Vergütung aller ärztlichen Leistungen mit einem einheitlichen Punktwert entspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars, an den die KVen im Rahmen der Honorarverteilung gebunden sind; den normsetzenden Körperschaften verbleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihnen ermöglicht, dem Sicherstellungsauftrag oder ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (vgl. BSG, Urt. vom

  1. Januar 2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 38). § 85 Abs. 4 SGB V berechtigt die KVen, die Honorarverteilung nach festen, arztgruppenbezogenen Kontingenten vorzunehmen und auch gesonderte Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden, wie die Rechtsprechung ausdrücklich anerkannt hat (vgl. BSG, Urt. vom
  2. März 2000 - B 6 KA 7/99 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31); § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V lässt eine nach Arztgruppen unter-schiedliche Verteilung ausdrücklich zu. Werden Steuerungszwecke angestrebt, so ist die Bildung von Honorartöpfen für einzelne Leistungsbereiche zulässig, soweit hierfür sachliche Gründe gegeben sind (vgl. BSG, Urt. vom
  3. August 1999 - B 6 KA 46/98 R -). Die Festschreibung von Honorarkontingenten durch die Bildung von Honorartöpfen ist als sachgerecht anzusehen, wenn damit das Ziel verfolgt wird, die gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütung an die Vertragsärzte weiterzugeben und zugleich zu vermeiden, dass eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Bereichen das Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zu Lasten anderer Arztgruppen beziehungsweise Leistungsbereiche beeinflusst (vgl. BSG, Urteil vom
  4. März 1999 - B 6 KA 15/

§ 85Nr.

31). Zulässiges Ziel der Bildung von festen Honorarkontingenten kann auch sein, die kontingentierten Leistungen vor dem Punktwertverfall zu schützen, der sich aus einer Ausweitung der Leistungsmengen in anderen Bereichen ergeben kann (vgl. BSG, Urteil vom

  1. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 26). Zulässig und innerhalb des der KVen zustehenden Gestaltungsrahmens ist es hierbei auch, wenn die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festgeschrieben werden; durch eine solche Regelung wird vermieden, dass sich Leistungsausweitungen einer bestimmten Fachgruppe zwangsläufig auf andere Fachgruppen auswirken (vgl. BSG, Urt. vom
  2. März 1999 - B 6 KA 56/97 R - sowie vom
  3. Januar 1998 - B 6 KA 96/96 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24). Randnummer 59 2.) Die Möglichkeit der Mengenbegrenzung durch die Bildung von Honorartöpfen ist auch bei überweisungsgebundenen Leistungen zulässig, wie dies vorliegend auch für Radiologen gilt. Hat die Honorarverteilung auf der Grundlage fester arztgruppenbezogener Kontingente zum Ziel, das Risiko der Leistungsmengenausweitung bei den Ärzten der jeweiligen Fachrichtungen zu belassen, so erscheint es gerechtfertigt, auch die auf Überweisung durch andere Vertragsärzte tätig werdenden Ärzte einzubeziehen. Eine vergleichbare Situation ergibt sich etwa auch für Pathologen, Laborärzte oder eben auch Nuklearmediziner, die ausschließlich auf Überweisungen tätig werden. Jedenfalls wird es nicht für gerechtfertigt gehalten, diese Gruppe von Ärzten völlig aus der Mengensteuerung eines HVMs herauszunehmen (vgl. ebenso BSG, Urt. vom
  4. Januar 1998 - B 6 KA 96/96 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 und vom
  5. März 1999 - B 6 KA 56/97 R - ). Randnummer 60 3.) Folge der Bildung von Honorartöpfen im HVM ist es, dass dies zu einer ungleichen Vergütung gleicher oder zumindest vergleichbarer Leistungen bei unterschiedlichen Arztgruppen führt, worin die Beanstandung des Klägers ihren Grund findet, dass die gleichen Leistungen bei Vollradiologen und Teilradiologen deutlich unterschiedlich honoriert würden. Diese Situation hätte sich im Übrigen auch zwischen Radiologen ergeben, wenn den Vorstellungen des Klägers gefolgt würde, innerhalb der Untergruppe der Radiologen nochmals weitere Unter-Untergruppen zwischen verschiedenen Formen der Praxisführung und Geräteausstattung vorzunehmen. Eine solche weitere Differenzierung hätte sich schon im Hinblick auf die Erprobungsphase ab
  6. Juli 1997 nicht empfohlen und ihr Unterlassen lag jedenfalls im Rahmen der Gestaltungsbefugnis des Normgebers, wie bereits ausgeführt worden ist. Insoweit bedurfte es auch keiner weiteren Beweiserhebung i.S. des entsprechenden Beweisantrags des Klägers. Die Beklagte hat insoweit auch zu Recht vorgetragen, dass sich die Einrichtung von Honorarkontingenten in den Grenzen der Bewertungsvorgaben des EBM bewegt, der für alle Leistungen ein wertmäßiges Verhältnis zueinander festlegt, da es sich insoweit nicht um Bewertungskorrekturen sondern um Honorarverteilungsregelungen handelt, die aus anderen Gründen erfolgt sind. Randnummer 61 4.) Der Normgeber kann jedoch gehalten sein, höchst unterschiedliche Punktzahlergebnisse zwischen Ärzten, welche die gleichen Leistungen erbringen, zu überprüfen und eine Anpassung vorzunehmen; diese Verpflichtung entspricht seiner generellen Beobachtungs- und Anpassungspflicht. Im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung kann jedoch die Einschätzung durch den Normgeber regelmäßig nur dann beanstandet werden, wenn die Regelung willkürlich und entgegen besserer Erkenntnis erfolgt ist. Dabei ist stets auch zu berücksichtigen, dass sich unterschiedliche Auszahlungspunktwerte auch aus einer unterschiedlichen Kostensituation ergeben können; dies kann es im Einzelfall rechtfertigen, dass ein und dieselbe Leistung durch unterschiedliche Arztgruppen unterschiedlich zu honorieren ist. Es verdeutlicht die Komplexität, die in jeder Überprüfung von Honorarregelungen angelegt ist, rechtfertigt aber auch, dass sich ein Anspruch des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert nicht begründen lässt (vgl. BSG, Urt. vom
  7. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - m.w.N.). Unterschiedliche Auszahlungspunktwerte können sich auch zwischen den einzelnen radiologischen Praxen innerhalb derselben Untergruppe ergeben, worauf der Kläger zu Recht hinweist. Diese Unterschiede sind jedoch Folge der unterschiedlichen Praxisausrichtung, wodurch das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verletzt wird. Denn für die Bewertung der Verteilungsgerechtigkeit ist jeweils auf die Arztgruppe im Bereich einer KV abzustellen, nicht aber auf das Verhältnis der Ärzte dieser Gruppe untereinander (vgl. BSG, Urt. vom
  8. März 1999 - B 6 KA 8/

§ 85Nr.

30). Deshalb darf von unter-schiedlichen Auszahlungspunktwerten, wie sie der Kläger beanstandet, nicht (sogleich) auf die Unwirksamkeit der Regelung im HVM geschlossen werden. Erst wenn Schwankungen in einem erheblichem Maße zu beanstanden sind, muss ausdrücklich die Möglichkeit bestehen, solche Schwankungen bzw. Härten, die aus nicht vorhersehbaren Praxisgegebenheiten folgen können, gemäß LZ 607 HVM und/oder LZ 803 HVM im Rahmen eines gesonderten Verwaltungsverfahrens auszugleichen, wobei der Begriff der „Härte" nicht an die existenzielle Beeinträchtigung der Praxis an schließt, sondern an eine atypische Versorgungssituation (vgl. BSG, Urt. vom

  1. März 1999 - B 6 KA 63/98 R - USK 99119). Die insoweit differenzierte Regelung im HVM ist insbesondere geeignet, dem Erfordernis der Verhältnismäßigkeit entgegen zu kommen und bekräftigt das oben gefundene Ergebnis, dass sie als Berufsausübungsregelung den Maßstäben des Art. 12 Abs. 1 GG entspricht. Randnummer 62
  2. ) Es besteht - wie oben gezeigt, in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung - auch kein zwingender Grund, Ärzte, die ausschließlich auf Überweisung anderer Ärzte tätig werden, von Maßnahmen der Mengenausweitung ausnehmen (vgl. BSG, Urt. vom
  3. März 1999 - B 6 KA 8/98 R - ), u.a. auch deshalb, weil auch bei Überweisungsgebundenheit der Leistungen eine Mengenausweitung möglich erscheint mit der Folge, dass bestimmte kostenintensive Leistungen dann gehäuft nur auf Überweisung erbracht werden. Die Beklagte ist im Übrigen hier ihrer verstärkten Korrekturverpflichtung in Fällen der auf Überweisung tätigen Ärzte nachgekommen. Während nach der Rechtsprechung des BSG Anlass zur Überprüfung und Korrektur der Honorarverteilung besteht, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen auf Dauer um 15 v.H. und mehr niedriger ist, als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen ärztlichen Leistungen (vgl. BSG, Urt. vom 25.August 1999 - B 6 KA 46/98 R - und v.
  4. März 1999 - B 6 KA 56/97 R - ), erhält die Honoraruntergruppe, welcher der Kläger angehört, bereits bei einer Abweichung vom mittleren Punktwert (für die gesamte Honorargruppe 4) um 10 v.H. nach unten zur Sicherstellung eines maximalen Punktwertabstandes von 10 v.H. Auffüllungsbeträge; entsprechende Stützungsmaßnahmen sind für die streitbefangenen Quartale von der Beklagten auch tatsächlich durchgeführt worden. Randnummer 63 6.) Auch die hier im Streit stehenden Maßnahmen der Honorarbegrenzung durch die in den Abschnitten I, II und III der Anlage 3 zu LZ 702 HVM vorgenommenen Regelungen sind nicht zu beanstanden. Die Übernahme von Honorarbegrenzungsregelungen des EBM, die - wie festgestellt - rechtens sind, in den HVM, entsprechen den gesetzlichen Vorgaben; dem entspricht auch die Übernahme der Regelung nach LZ 702 HVM. Fallwertbegrenzungen, wie dies in den Abschnitten I und II des hier maßgeblichen HVM enthalten sind, sind zulässige Instrumente im Hinblick auf die Mengenbegrenzung und Stabilisierung der Punktwerte. Dies gilt auch für die Bildung unterschiedlicher Punktwertquoten, die mit einer unterschiedlichen Honorierung innerhalb der Fallwerte verbunden sind, indem ein begrenzter Basiswert nach einem höheren Punktwert, darüber hinausgehende Leistungen jedoch nur nach Maßgabe der verbleibenden Restvergütung honoriert werden (vgl. BSG, Urt. vom
  5. März 1999 - B 6 KA 15/

§ 85Nr.

31). Vornehmlich die Übernahme der so genannten „EBM-Wippe" in den HVM ist rechtens, da diese eine zulässige Abstaffelungsregelung auch für - auf Überweisung hin tätige - Arztpraxen regelt, die nicht in die Praxisbudget-Regelung des EBM einbezogen sind. Die Regelung hält sich insbesondere im Rahmen des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit, indem Anhebungen und Absenkungen um jeweils 10 v.H. sowie bei darüber hinaus gehenden Überschreitungen Absenkungen von 20 v.H. vorgesehen sind. Verhältnismäßig ist die Regelung insbesondere auch deshalb, weil eine Absenkung unter den Durchschnitt der Arztgruppe ausgeschlossen ist. Randnummer 64 7.) Die Kläger können auch nicht mit Erfolg beanstanden, dass der Bezug auf die Durchschnittszahlen der Fachgruppe durch Anknüpfung an ein Basisjahr erfolgt; diese Maßnahme ist rechtens, da andernfalls die Relationen zwischen den verschiedenen Arztgruppen nicht ausreichend kalkulierbar wären. Diese Regelungen sind ebenfalls vom

  1. Juli 1997 an als Anfangsregelungen und Erprobungsregelungen für einen längeren Zeitraum vertretbar, wie dies insbesondere auch das BSG (vgl. Urteil vom
  2. Mai 2002 - B 6 KA 33/01 R -) für die Arztgruppe der Hautärzte im Hinblick auf die Bemessung von Praxisbudgets festgestellt hat; erst mit Wirkung vom 1.1.2003 an und mit einer Berücksichtigung ab dem Quartal III/2003 ist dort eine Überprüfung der Kostenansätze mit Auswirkungen auf den EBM in Form einer Ankündigung (was als Aufgabe der obersten Bundesgerichte angesehen wird) verlangt worden. Insbesondere die Begrenzung der Vergütungsansprüche durch eine individuelle Bemessungsgrundlage und Bemessungsgrenze, wie in Abschnitt II geschehen, ist nicht zu beanstanden. Der eigene Praxisumsatz eines Arztes in der Vergangenheit stellt eine zulässige Anknüpfung dar, die dem Arzt die Möglichkeit der Planung und Kalkulation und zugleich einen Schutz gegen einen Punktwertverfall gibt, der aus einer generellen Mengenausweitung der Fachgruppe folgen könnte. Demgegenüber musste der Einwand des Klägers, derartige Regelungen verstießen gegen Grundsätze der freien Praxisführung, zurückstehen. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die individuelle Bemessungsgrenze grundsätzlich für zulässig erklärt (vgl. bereits BSG, Urt. vom
  3. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 sowie - - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27). Die Beklagte war folglich berechtigt, die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festzuschreiben, um zu verhindern, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss auf die Honorierung ärztlicher Leistungen anderer Fachgruppen haben können (vgl. hierzu insbesondere BSG, Urt. vom
  4. März 1999 – B 6 KA 56/97 R - ). Die Anknüpfung an eine individuelle Bemessungsgrenze eröffnet zugleich jedoch auch der Beklagten, Veränderungen i.S. einer zulässigen Mengenausweitung zu Gunsten des Arztes vorzusehen. Hierbei kann insbesondere die medizinische Entwicklung und der Bedarf an entsprechenden Leistungen, vornehmlich auch bei einer Tätigkeit auf Überweisung hin, sachgerecht berücksichtigt werden. Randnummer 65 8.) Entsprechende Regelungen durfte die Beklagte auch bezüglich der Fallzahlgrenze vornehmen, die individuell für den einzelnen Arzt festgelegt wird und an die individuellen Abrechnungswerte vergangener Quartale i.S. einer individuellen Bemessungsgrenze anknüpften. Diese Verfahrensweise findet ihre Grenze allerdings darin, dass Praxen mit einer unterdurchschnittlichen Fallzahl nicht daran gehindert werden dürfen, wenigstens einen durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erzielen; regelmäßig kann nur bei einer durchschnittlichen Auslastung ein durchschnittlicher individueller Kostensatz erreicht werden, was durch die Rechtsprechung mehrfach bestätigt worden ist (vgl. BSG, Urt. vom
  5. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 sowie vom
  6. Oktober 1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 und vom
  7. April 1999 - B 6 KA 63/98 R -). Eine entsprechende Regelung ist in den HVM der Beklagten zwar erst mit Wirkung vom 1.7.1999 aufgenommen worden; hierdurch und insbesondere durch die verzögerte Aufnahme ist der Kläger jedoch nicht beschwert. Nur mittelbar beschwert ist der Kläger auch durch die im Abschnitt II Nr. 2 und Abschnitt III Nr. 1 enthaltenen Regelungen, die eine Besserstellung von neuen bzw. nur kürzere Zeit geführten Arztpraxen gegenüber eingeführten Arztpraxen vorsehen. Der Kläger müsste jedenfalls gegen sich gelten lassen, dass es sich hierbei um eine zulässige Differenzierung handelt; der Schutz von Praxen in der Aufbauphase ist allgemein anerkannt (vgl. BSG, Urt. vom
  8. April 1999 - B 6 KA 63/98 -). Randnummer 66 9.) Auch für die Herausnahmeregelungen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM hat die Beklagte sachliche Gründe angeführt, wonach Leistungen unterschiedlich zu bewerten sind, wenn diese durch Radiologen einerseits und Pathologen und Laborärzte bzw. im Verhältnis von niedergelassenen und ermächtigten Radiologen erbracht werden. Die Regelungen halten sich innerhalb der Grenzen des Einschätzungsspielraumes, der insbesondere in einer Erprobungsphase dem Normgeber einzuräumen ist. Derartige Bewertungen, halten sich in den Grenzen der Verhältnismäßigkeit und Vertretbarkeit und sind im gerichtlichen Verfahren nicht zu beanstanden, weil der Normgeber soweit einen Einschätzungs- und Beurteilungsspielraum hatte. Randnummer 67 VIII. 1.) Aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist kein Anspruch auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen in dem Sinne abzuleiten, dass ein Arzt aus einer vertrags-ärztlichen Tätigkeit, die mit vollem persönlichen Einsatz in einer voll ausgelasteten und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich optimal geführten Praxis ausgeübt wird, die Chance haben muss, einen Praxisüberschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit in der Größenordnung zu erzielen, wie ihn Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen durch entsprechende Tätigkeit durchschnittlich erreicht haben bzw. erreichen. Diese Rechtsprechung ist insbesondere im Zusammenhang mit der Honorierung von Psychotherapeuten entwickelt worden und betrifft wiederum die Arztgruppe und nicht den einzelnen Arzt (vgl. BSG, Urt. vom
  9. Januar 2000 - B 6 KA 4/99 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 35 sowie vom
  10. August 1999 - B 6 KA 14/

§ 85Nr. 33, ferner auch Urt. vom 20. Januar 1999 – B 6 KA 46/97 R - Soz

R 3-2500 § 85 Nr. 29). Diese Rechtsprechung orientiert sich maßgeblich an der Möglichkeit des Praxisüberschusses, d.h. am durchschnittlichen Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit abzüglich des durchschnittlichen Praxiskostenaufwandes pro Jahr (vgl. BSG, Urt. vom 25. Aug. 1999 - B 6 KA 14/

§ 85Nr.

33). Die Gewinnerzielungschancen können jedoch nicht genau an einer bestimmten Arztgruppe festgemacht und werden und bedürfen zudem - anhand entsprechender Daten über einen längeren Zeitraum, und nicht nur, wie vorliegend für drei Quartale - der Beobachtung und Prüfung. Randnummer 68 2.) Soweit auf die Gewinnerzielungschancen in Verbindung mit einer Kostenstrukturanalyse abgestellt wird, sind die den Normgebern des EBM und - unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten - des HVM verfügbaren Daten begrenzt. Dies erscheint nicht ungewöhnlich und gibt für sich genommen noch keinen Anlass, eine Regelung deshalb außer Kraft zu setzen (vgl. BSG, Urt. vom

  1. Mai 2002 - B 6 KA 33/01 R -); diese Situation befreit jedoch die Normgeber nicht davon, die notwendigen Ermittlungen anzustellen beziehungsweise verfügbare Daten einzubeziehen. Dies schließt auch die Möglichkeit ein, dass beobachtete Entwicklungen Anlass zu verstärkter Nachprüfung geben können, wie dies etwa das BSG für den Fall der Hautärzte hinsichtlich der Praxisbudgets nach dem EBM-Ä für die Zeit ab 1.1.2003 angemahnt hat. Nach den nach Aktenlage verfügbaren Erkenntnissen, über welche die Beteiligten auch in Verbindung mit anderen Verfahren vor dem erkennenden Senat (u. a. - L 7 KA 721/00 - ) durch ausdrückliche Bezugnahme auf die Schriftsätze des Klägers verfügen können, ergibt sich (noch) keine zwingende Verpflichtung der Normgeber, entsprechenden Veränderungen im EBM oder HVM Rechnung zu tragen. Den Ergebnissen einer vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung durchgeführten Untersuchung, nämlich der „Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1998 vom Juli 2000“, ist zu entnehmen, dass Radiologen und Nuklearmediziner in Deutschland-West in den Jahren 1995 bis 1997 Betriebsausgaben im Schnitt von 80,4 v.H. des Gesamtumsatzes hatten. Das Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit vor Steuern und ohne Ausgaben für Sicherungsmaßnahmen im Alter und gegen Krankheit sowie im Zusammenhang mit der Tilgung von Praxiskrediten betrug für alle Ärzte im Jahre 1998 danach 153.402 DM, für die Gruppe der Fachärzte insgesamt 162.474 DM sowie speziell nur für die Radiologen 163,006 DM. Die empirische Grundlage dieser Daten kann unzulänglich sein. Abweichende Ergebnisse sind den von der KBV herausgegebenen Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, 1999, zu entnehmen. Die entsprechenden Zahlen ergeben für das Jahr 1999 Betriebskosten für Radiologen, gerechnet auf der Basis des Jahres 1997, in Höhe von 79,5 v.H.; hier wird ein Überschuss je Arzt im Jahresdurchschnitt 1995 bis 1997 für Radiologen einschließlich der Nuklearmediziner für Deutschland-West im Durchschnitt in Höhe von 224.000 DM (bei einem Überschuss für alle Ärzte von 187.600 DM und nur für die Fachärzte von 201.400 DM) errechnet. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat jedenfalls für das Jahr 1996 für den Bereich der Radiologen und Nuklearmediziner noch eine Situation angenommen, bei der mit vollem persönlichen Einsatz und optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung eine existenzfähige Praxis geführt werden konnte (vgl. BSG, Urt. vom
  2. März 1999 - B 6 KA 7/98 R - und vom
  3. März 1999 - B 6 KA 8/

§ 85Nr.

30). Randnummer 69 3.) Die Umsetzung der EBM-Vorgaben in die ab

  1. Juli 1997 geltenden HVM-Regelung ist insbesondere unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtens. Der Normgeber des HVM hat Interventionsmechanismen vorgesehen, die geeignet sind, Unzulänglichkeiten der Regelung auszugleichen, wie bereits ausgeführt worden ist. Dem steht nicht entgegen, dass der verfügbare Datenbestand (auch) für die Zeit bis zum
  2. Juli 1997 wenig aussagekräftig ist; für die Zeit ab
  3. Juli 1997 ist eine in wesentlichen Teilen neue HVM-Regelung erfolgt, für welche die Grundsätze gelten, die für eine Erprobungszeit anerkannt sind. Vornehmlich in der beschriebenen Situation ist der Normgeber des HVM - wie auch der Normgeber des EBM - gehalten, seiner Beobachtungs- und Prüfungspflicht zu entsprechen, aus der die Verpflichtung folgt, notwendige Korrekturen vorzunehmen. Diese Beobachtungspflicht hat die Rechtsprechung mehrfach festgestellt; Korrekturen sind etwa bei unzuträglichen Verwerfungen und unzumutbaren Auswirkungen für die betroffenen Ärzte geboten, vgl. BSG, Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 23; Urt. vom 31.1.2001 – B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
  4. Ohnedies hat die Beklagte laufend eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht dahingehend, dass sie die Verteilungsregelungen im Hinblick auf ihre Auswirkungen zu überprüfen, zu ändern und weiterzuentwickeln hat. Diese Verpflichtung greift insbesondere, wenn dadurch die Rechtsposition der betroffenen Ärzte wesentlich berührt wird, vgl. BSG, Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 42/95 - SozR 3-2500 § 85 Nr.
  5. Eine Verpflichtung zur Korrektur setzt regelmäßig voraus, dass es sich um eine auf Dauer angelegte Veränderung und nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt, wie die Rechtsprechung wiederum mehrfach bestätigt hat, vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97; Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/

§ 85Nr.

  1. Vornehmlich unter Berücksichtigung der neueren Rechtsprechung zur Reaktionspflicht müssen auch längere Zeiträume hingenommen werden, bevor insbesondere eine Verpflichtung zur Ermittlung und Datenerhebung greift, wie dies in der Entscheidung des BSG vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R zum Ausdruck kommt. Dort ist eine Verpflichtung des Bewertungsausschusses, des Beigeladenen, angenommen worden, angesichts der eingetretenen Entwicklung (nach einem Zeitraum von etwa fünf Jahren) in eine Überprüfung der Kostensätze einzutreten; zunehmend hatten sich Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die realen Praxisverhältnisse, gemessen an den dargelegten Anforderungen, nicht mehr ausreichend berücksichtigt würden und im Verhältnis zu anderen Arztgruppen wesentliche Verschiebungen eingetreten sein könnten. Auch hier geht die Rechtsprechung noch von einer Übergangszeit bis zur zwingenden Erhebung entsprechender Daten und einem weiteren Zeitraum der Umsetzung (hier bis zum Quartal III/2003) aus, die jedenfalls keinen Anlass geben, für den hier streitbefangenen Zeitraum - Quartale III/97, IV/97 und I/98 - zwingend von einer fehlerhaften Datenbasis der Honorarverteilungsregelungen auszugehen. Randnummer 70 4.) Etwas anders folgt auch nicht aus dem weiteren Parteivortrag von Frau G. Kempny auf den sich der Kläger beruft. Soweit diesen Ausführungen Hinweise zur Kostenstruktur der Radiologen entnommen werden können, könnten diese u.U. geeignet sein, den Beigeladenen zu veranlassen, eine den Vorgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung genügende (neue) Kostenberechnung unter Einbeziehung der privatärztlichen Tätigkeit wie auch der privaten Lebensführung (vgl. BSG, Urt. vom
  2. Mai 2002 - B 6 KA 33/01 R- ) vorzunehmen. Dies schließt das Tätigwerden des Normgebers des HVM ein, im Anschluss an eine entsprechende EBM-Regelung die Behauptung des Klägers zu prüfen, EBM und HVM würden im Zusammenwirken dazu führen, dass keine leistungsproportionale Vergütung geleistet werde. Ein derzeit durchsetzbarer Anspruch folgt hieraus in Übereinstimmung mit der angeführten höchstrichterlichen Rechtsprechung, der sich der erkennende Senat anschließt, nicht. Randnummer 71 IX. Die Honorarbescheide sind weiterhin auch nicht zu beanstanden, soweit von der zur Verteilung zu bringenden Gesamtvergütung ein Abzug für die Erweiterte Honorarverteilung- EHV - in Höhe von 5 v.H. erfolgt. Dieser Abzug ist rechtlich nicht zu beanstanden. Randnummer 72 1.) Der Rechtsnatur nach handelt es sich bei der EHV um eine Form der Honorarverteilung; insoweit unterscheidet sich die Regelung grundlegend von berufsständischen Versorgungswerken, wie diese für verschiedene selbständige Berufe eingerichtet worden sind. Für Versorgungswerke sind Beiträge aufzuwenden; die Bemessung dieser Beiträge sind in Relation zu möglichen Leistungen zu stellen. Davon unterscheidet sich die EHV grundlegend. Ein Teil der Gesamtvergütung fließt in die EHV und kommt damit unter den honorarberechtigten Ärzten erst gar nicht zur Verteilung. Im Ergebnis stünde auch dem Kläger - wie auch allen anderen Ärzten - ein höherer Betrag für die Verteilung zur Verfügung, wenn Aufwendungen zur EHV nicht abgezweigt würden. Entgegen der Auffassung des Klägers handelt es sich jedoch nicht um einen Abzug von Teilen des Honorars, vielmehr werden die Aufwendungen für die EHV von der Gesamtvergütung vor der Honorarberechnung nach dem HVM abgezogen und stehen gleichrangig neben den Honorarverteilungsregelungen des jeweiligen HVM. Deshalb kann nicht davon ausgegangen werden, Ärzten würden „Beiträge zur EHV abgezogen", sondern die Aufwendungen für die EHV werden - gleichrangig neben dem HVM - für die Zwecke des mit der EHV erstrebten Sicherungsziels abgezweigt. Der für die EHV verwendete Geldbetrag steht für die Honorarverteilung im Rahmen des HVM nicht mehr zur Verfügung und mindert deshalb den Punktwert. Randnummer 73 2.) Als bestehende und bereits eingerichtete Regelung wird die EHV durch § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V bestätigt; eine landesrechtliche Regelung ist rechtens, wenn diese auf dem Gesetz über Kassenarztrecht - GKAR - vom 17.August 1955 (BGBl. I S. 513) beruht und bereits am
  3. August 1955 bestanden hat (vgl. Art. 4 § 1 Abs. 1 GKAR). Für das Land Hessen ist die EHV auf Grund des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Kassen-zahnärztliche Vereinigung Hessen vom
  4. Dezember 1953 (Hess. GVBl. S. 206) eingerichtet worden, worin eine ausreichende Rechtsgrundlage zu sehen ist (vgl. BSG, Urt. vom
  5. Juli 1966 - 6 RKa 1/66 - SozR Nr. 1 zu Art. 4 § 1 - NJW 1967, S. 315 ). Diese Rechtsgrundlage wird auch im Schrifttum bestätigt (vgl. Hess in: Kassler Kommentar, § 85 SGB V, RdNr. 72). Die Abführung eines Gesamtbetrags an die EHV stellt damit eine besondere Form der Honorarverteilung dar, weshalb die Anforderungen, die an die Honorarverteilung schlechthin gestellt werden, auch für die Abführung der Aufwendungen hierfür geltender und deshalb für den Bereich der EHV keine strengeren Anforderungen verlangt werden dürfen. Deshalb bietet § 8 des Gesetzes vom
  6. Dezember 1953 eine ausreichende Rechtsgrundlage. Nicht zu beanstanden ist auch, dass die Umsetzung dieser Regelung der Selbstverwaltung überlassen wurde; was der erkennende Senat im Zusammenhang mit der Anwendung der Grundsätze der EHV bereits für rechtens anerkannt hat (vgl. Hess. LSG, Urteil vom 18.10.2000 - L 7 KA 277/00 -). Die Einwendungen des Klägers bezüglich der Normenklarheit wie auch des Parlaments- und Gesetzesvorbehalts sind deshalb auch mit den selben Gründen zurückzuweisen, wie dies vorstehend bereits zum HVM - und vergleichbar zum EBM – geschehen ist. Auch die für den Kläger als Parteivortrag vorgetragenen Einwände des Herrn K. - im Parallelverfahren ( L 7 KA 721/00 -) auch mündlich gehört - vermögen den Senat nicht zu überzeugen. Der Beklagte kommt auch für die EHV der ihr eingeräumte Gestaltungsspielraum zu, weshalb sie auch nicht gezwungen war, teilweise oder vollständig Möglichkeiten zur Befreiung von der EHV vorzusehen oder eine Sonderregelung für bestimmte Arztgruppen, etwa radiologische Praxen, zu treffen. Der Gestaltungsspielraum umfasst nicht nur die Frage der Abführung von Geldbeträgen, sondern auch den Leistungsbereich, da die Einrichtung der EHV nicht den engen Grenzen eines Versorgungswerkes unterliegt; deshalb war es der Beklagten gestattet, in dem vorgesehenen Umfang eine Umverteilungskomponente vorzunehmen. Der EHV ist auch nicht mit versicherungsmathematischen Überlegungen mit Erfolg zu begegnen, da das Regelwerk nicht den zwingenden Grundsätzen von Leistung und Gegenleistung unterworfen ist; es konnte deshalb dahinstehen, inwieweit die Beanstandungen der Klägerseite insoweit durchgreifen; auch die angeregte Beweiserhebung verbot sich aus den dargelegten Gründen. Randnummer 74 3.) Da die Überprüfung der Abführung eines Gesamtbetrages an die EHV bereits im Rahmen des Honorarstreitverfahrens vorzunehmen war, besteht für den hilfsweise gestellten Feststellungsantrag nicht das notwendige eigenständige Rechtsschutzinteresse weshalb auch diesem Antrag kein Erfolg beschieden sein konnte. Randnummer 75 X. Schließlich sind auch die Einwendungen des Klägers gegen den Abzug von Verwaltungskosten und deren Verwendung nicht geeignet, die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide zu rechtfertigen. Randnummer 76 1.) Die Beklagte ist berechtigt, entsprechende Abzüge vorzunehmen, wie sich aus § 81 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 SGB V ergibt. In ihrer Satzung durfte die Beklagte in Anwendung des § 24 und damit im Rahmen der Bestimmung über die Aufbringung der Mittel tätig werden. Nicht zu beanstanden ist auch die Einrichtung von Bezirksstellen, zumal § 81 Abs. 2 SGB V hierzu eine dies bestätigende Regelung enthält. Soweit ersichtlich sind im Zusammenhang mit den Verwaltungskosten von KVen bisher keine besonderen Probleme erwachsen, wie eine Sichtung einschlägiger Rechtsprechung ergibt. Die Verwaltungskosten sind jeweils, wie die Beklagte bestätigt hat, entsprechend den Haushaltsvoranschlägen erhoben worden. Betreffend die hier streitbefangenen Quartale ist dies für das Jahr 1997 mit Beschlussfassung der Abgeordnetenversammlung der Beklagten vom
  7. November 1996 und für das Jahr 1998 mit Beschlussfassung vom
  8. November 1997 jeweils ordnungsgemäß erfolgt und bekannt gemacht worden. In der Beschlussfassung über den Haushaltsplan konnten zugleich auch Entscheidungen zur Höhe der Verwaltungskosten getroffen werden (entsprechend § 7 Abs. 1 Buchst. g der Satzung in der für den streitbefangenen Zeitraum maßgeblichen Fassung). Da die Beklagte auch zur Einrichtung von Bezirksstellen befugt war, war sie berechtigt, zugleich auch für diese anteilige Verwaltungskosten vorzusehen; dies schließt zugleich die Befugnis ein, entsprechend den jeweiligen Aufwendungen für die Bezirksstellen unterschiedliche Verwaltungskostenumlagen anzusetzen. Dabei hatte die Beklagte alle weiteren von Gesetzes wegen vorgeschriebenen Aufwendungen einzubeziehen, etwa auch die an Dritte abzuführenden Beträge, etwa an die KBV. Randnummer 77 2.) a) Dem Kläger steht im Rahmen der Honorarüberprüfung kein rechtlich fundierter Überprüfungsanspruch dahingehend zu, inwieweit die Verwaltungskostenbeiträge durch die Beklagte sparsam und wirtschaftlich verwendet wurden bzw. werden und die Verwaltung ordnungsgemäß geführt wird. Die Beklagte unterliegt zwar im Rahmen des § 81 Abs. 1 Abs. 3 Nr. 6 SGB V der Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung. Der einzelne Arzt hat jedoch keinen Anspruch darauf, eigenständig eine gerichtliche Überprüfung der Verwaltungsausgaben durchzusetzen, weshalb beispielsweise im Rahmen der Honorarprüfung auch nicht die Frage der Zahlung von Aufwandsentschädigungen an Vertragsärzte als ehrenamtliche Richter im sozialgerichtlichen Verfahren zu prüfen war. Dies gilt auch für weitere Fragen im Zusammenhang mit dem Verwaltungsgebaren der Beklagten. Randnummer 78 b) Auch die Rechtmäßigkeit von Rückstellungen - zu deren Bildung die Beklagte im Übrigen nach § 78 Abs. 3 Satz 3 SGB V i.V.m. § 82 SGB IV verpflichtet ist - unterliegt nicht der Überprüfung im Rahmen einer Honorarstreitigkeit, und zwar sowohl was den Umfang der Rückstellungen als auch die damit angestrebten Zielsetzungen betrifft; der Kläger kann deshalb nicht mit Erfolg die Verwendung der Rückstellungen, etwa für ausgewiesene Härtefälle oder Sicherstellungsmaßnahmen, rügen. Die Beklagte unterliegt der Aufsicht des Hessischen Sozialministeriums (vgl. § 1 Abs. 1, § 9 Abs. 1 des Gesetzes vom
  9. Dezember 1953 in Verbindung mit § 105 Abs. 1, § 106 Abs. 1 Satz 2, § 62 Landeshaushaltsordnung - LHO); die Bildung von Rücklagen führt zwangsläufig zur Minderung des Betrages, der für die Honorarverteilung an die Vertragsärzte insgesamt zur Verfügung steht; kann im Rahmen des Honorarstreitverfahrens um sein Honorar kann dies der Kläger nicht aus eigenem Recht zur Überprüfung stellen. Randnummer 79 XI. Keiner der vom Kläger gestellten Beweisanträge erweist sich nach der vom erkennenden Senat vertretenen Rechtsauffassung erheblich, weshalb es auch keiner entsprechenden Ermittlungen durch das Gericht bedurfte. Randnummer 80 XII. Das Verfahren war auch nicht, entsprechend der Auffassung des Klägers, nach Art. 100 GG auszusetzen, um dem BVerfG die Frage vorzulegen, ob bestimmte Vorschriften über die Honorarfestsetzung und -verteilung des Vertragsarztrechts im SGB V (insbesondere die §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 SGB V) insoweit mit Art. 12 Abs. 1 GG unvereinbar sind, als sie keine subjektiven Ansprüche des Klägers als Vertragsarzt auf ein „angemessenes Honorar“ begründen würden. Auch bezüglich der vom Kläger aufgeworfenen Frage, ob §§ 29, 33 und 46 Abs. 2 des Vierten Buches des Sozialgesetzbuches - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (SGB IV) in Verbindung mit §§ 77 Abs. 1, 79, 80, 83 Abs. 1 , 85 Abs. 4 Satz 2 und 87 Abs. 1 SGB V insoweit mit dem GG vereinbar sind, als sie ohne hinlängliche demokratische Legitimation die KVen und die Krankenkassen zum Erlass grundrechtsbegrenzender Normen ermächtigen, war eine Aussetzung des Verfahrens und die Vorlage an das BVerfG nicht geboten. Der Kläger verkennt insoweit die engen Vorgaben, die in der jüngeren Rechtsprechung des BVerfG für die Richtervorlage nach Art. 100 GG gezogen worden sind. Da es sich bei den vom Kläger in den konkreten Auswirkungen beanstandeten Normen (EBM und HVM) zuförderst um untergesetzliches Recht handelt, obliegt es zunächst den Gerichten, durch gesetzes- bzw. verfassungskonforme Auslegung rechtsstaatliche Maßstäbe umzusetzen und „praktische Konkordanz“ bei der Interpretation herzustellen. Dieser Aufgabe hat sich das BSG - dem der Senat insoweit aus den oben im Einzelnen ausführlich dargelegten Gründen folgt - durch seine Rechtsprechung zur (begrenzten) Inhaltskontrolle von EBM und HVMen bereits unterzogen - insbesondere mit der an Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG orientierten Rechtsprechung zur Zulässigkeit von Berufsausübungsregelungen durch untergesetzliche Normen sowie zur Honorarverteilungsgerechtigkeit. Bevor eine Vorlage an das BVerfG nach Art. 100 GG überhaupt für zulässig erachtet wird, müssen sich die Instanzgerichte mit der Rechtsprechung des zuständigen obersten Bundesgerichts auseinandersetzen. Dies hat der Senat mit dem Ergebnis getan, dass er für die vorliegend in Streit stehenden Regelungen - untergesetzliche Normen des EBM und des HVM - und deren Zustandekommen von der Verfassungsmäßigkeit des Regelungswerkes - und insoweit auch der Vorschriften des SGB V - überzeugt ist. Dies gilt (jedenfalls für die vorliegende Fallkonstellation des Vertragsarztrechts) sowohl für die Legalität und Legitimität der Verfahrensregelungen - der Delegation von Normsetzung bzgl. der Festsetzung und Verteilung des Honorars für vertragsärztliche Tätigkeit - als auch im Bezug auf die Inhalte der für den vorliegenden Rechtsstreit entscheidungserheblichen - konkreten - Regelungen de

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