50, vorhergehend Urteil HLSG vom 3.2.1999 – L 7 KA 226/98 ). Dabei ist auch unbeanstandet geblieben, dass bei dieser Prüfmethode eine ergänzende repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung auf einer Basis von 10 % der Verordnungen (mit Behandlungsscheinen) rechtens ist. Randnummer 92 Die dabei repräsentativ festgestellten Unwirtschaftlichkeiten hat der Beklagte zum Ausgangspunkt seiner Regressforderung gemacht. Allerdings hat er eine weitere Einschränkung dadurch vorgenommen, dass er die hochgerechnete Regresssumme so gekürzt hat, dass dem Kläger noch mindestens ein Mehrbetrag von 20 % zur Vergleichsgruppe (Grenze zum sog. Streubereich) verblieb, ausgehend von dem bereinigten Fallwert (die vom Beklagten als schwere Fälle anerkannten Fälle wurden bei dieser Zwischenrechnung von der Gesamtverordnungssumme des Klägers abgesetzt, während bei der Vergleichsgruppe keine entsprechenden Absetzungen erfolgten). Im Ergebnis wirkte sich dies für den Kläger so aus, dass seinen gewichteten Verordnungskosten gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt jeweils eine Überschreitung von über 40 % verblieb, und zwar im Quartal III/97 = 53,45 %, im Quartal IV/97 = 44,01 % und im Quartal II/98 = 43,54 %. Randnummer 93 Bei der ergänzenden Einzelfallprüfung wurden Heil- und Hilfsmittel nicht in die Hochrechnung einbezogen. Die diesbezüglichen Einwendungen des Klägers, bei den im Verfahren beigezogenen und von ihm geprüften Verordnungen seien auch Heil- und Hilfsmittel enthalten gewesen, die deshalb in seine Gesamtverordnungskosten eingegangen seien, sind wegen der durchgeführten ergänzenden Einzelfallprüfung unbeachtlich. Randnummer 94 Der Beklagte hat den Kläger ohne Ermessensfehler mit seiner Fachgruppe der Allgemeinärzte verglichen. In dem angefochtenen Bescheid i.V.m. den vorliegenden Anzahl- und Summenstatistiken ist für den erkennenden Senat nachvollziehbar, dass der Kläger über ein unterdurchschnittliches Leistungsspektrum verfügt, z.B. ohne Leistungen der Gastroenterologie, der Dermatologie, der kleinen Chirurgie, der Chirotherapie, der ambulanten Operationen, der Punktionen, der Proktologie sowie der phys.-med. Leistungen. Eine Vergleichbarkeit mit der Fachgruppe kann sich daher nicht zum Nachteil des Klägers auswirken. Randnummer 95 Unterschiedliche Ausgestaltungen der Praxen im Übrigen bzw. die unterschiedliche Zusammensetzung des Patientenklientels und unterschiedliche Behandlungsangebote der Ärzte dieser Fachgruppe im Übrigen sind (wenn dazu Anlass besteht) im Rahmen der Prüfung von Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. Solche Praxisbesonderheiten können bei dem Kläger jedenfalls für die streitbefangenen Quartale nicht festgestellt werden. Soweit der Kläger auf die Betreuung von mehreren Altersheimen hinweist, kann darin keine Praxisbesonderheit gesehen werden. Der erhöhte Rentneranteil in der Praxis des Klägers gegenüber der Fachgruppe wird durch den "gewichteten" Vergleich berücksichtigt. Die Bewohner eines Altersheims können gegenüber den in eigener Wohnung lebenden oder von der Familie betreuten alten Menschen nicht generell als behandlungsbedürftiger oder höhere Verordnungskosten verursachend angesehen werden. Gesunde Versicherte begeben sich meist nicht in die Behandlung eines Arztes, unabhängig davon, ob sie zu Hause oder in einem Altersheim leben. Soweit durch die Prüfgremien auch schwere und verordnungsintensive Fälle festgestellt wurden, bedeutet dies nicht, dass alle teuren Fälle deshalb auch schon schwere Fälle sind. Der Prüfarzt Dr. W hat bei der ergänzenden repräsentativen Einzelfallprüfung hierzu ausgeführt, dass es sicher einige wenige, von der Krankheit her, schwere Fälle gebe. Die weitaus größere Zahl zeichne sich nur durch einen hohen Arzneimittelbedarf aus. Dass es sich bei diesen nicht um schwere Fälle handeln könne, belege hier in etlichen Fällen die Tatsache, dass kein Arzt-Patientenkontakt stattgefunden habe. Eine zusätzliche Berücksichtigung haben die sog. teuren Fälle dadurch erfahren, dass zwar die jeweiligen Einzelbeanstandungen zur Grundlage des Regresses gemacht wurden, eine Hochrechnung jedoch unterblieb (vgl. Anmerkung zu den Einzelbeanstandungen in roter Schrift). Gänzlich unberücksichtigt bei der Regressfestsetzung blieben diejenigen (als unwirtschaftlich bezeichneten) Arzneimittel, die vom Patienten selbst bezahlt wurden (vgl. Anmerkung zu den Einzelbeanstandungen in schwarzer Schrift). Randnummer 96 Der Kläger hat gegenüber dem erkennenden Senat die aufgestellte Behauptung der überproportional vorhandenen teuren Fälle nicht näher begründet. Dabei ist davon auszugehen, dass auch die Praxen der Fallgruppe schwere und verordnungsintensive Fälle zu betreuen haben. Als Praxisbesonderheit kann damit nut eine überdurchschnittliche Häufung von Patienten anerkannt werden, die einer besonders teuren Medikamentenversorgung notwendig bedürfen. Es reicht also nicht aus, dass festgestellt wird, dass überdurchschnittlich viel Patienten mit einer sehr teuren Medikation versorgt würden. Zusätzlich ist zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit die Feststellung erforderlich, dass die jeweilige Medikation auch notwendig ist, denn Versicherte haben nur Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen, die das Maß des Notwendigen nicht übersteigen dürfen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewirken, § 12 Abs. 1 SGB 5. Unter Berücksichtigung der Feststellungen des Beklagten im Rahmen der ergänzend erforderlichen intellektuellen Prüfung (vgl. BSG 9.3.1994 – 6 RKa 17/92 = ArztR 1995, 157) sowie der ergänzenden repräsentativen Einzelfallprüfung geht auch der erkennende Senat davon aus, dass keine Praxisbesonderheit – überdurchschnittlich viele schwere und verordnungsaufwendige Fälle – bei dem Kläger in den streitbefangenen Quartalen feststellbar ist. Randnummer 97 Demgegenüber haben die Einzelbeanstandungen des Prüfarztes im Rahmen der ergänzenden repräsentativen Einzelfallprüfung auch zur Überzeugung des erkennenden Senates die Bestätigung der statistisch vermuteten Unwirtschaftlichkeit erbracht. Insoweit wird auf den zusammenfassenden Prüfbericht des Dr. W die Niederschrift des Beklagten vom 16. September 2000 und die Gründe des angefochtenen Beschlusses vom 16. September 2000 Bezug genommen. Die Stellungnahme des Klägers vom 27. Oktober 2001 zu den Einzelbeanstandungen war nicht geeignet, die getroffenen Feststellungen zu widerlegen. Der Kläger hat lediglich in allgemeiner Form dargelegt, dass er hinsichtlich der Einzelbeanstandungen nicht unwirtschaftlich verordnet oder gegen die Arzneimittelrichtlinien verstoßen habe, anstatt in jedem Einzelfall unter Vorlage des Krankenblattes den Nachweis zu erbringen, dass und aus welchen Gründen in diesem speziellen Fall die vom Prüfarzt als unwirtschaftlich belegte Verordnung dennoch ausnahmsweise wirtschaftlich bzw. dort eine Ausnahme von den Arzneimittelrichtlinien zu machen gewesen sei. Der Kläger hat dies auch im Berufungsverfahren nicht deutlicher gemacht. Dabei wurde dem Kläger bei der Verhandlung vor dem Beklagten etwa am Beispiel der Diagnose Refluxösophagitis deutlich gemacht, dass sich die Beanstandung nicht generell gegen die vom Kläger vorgenommene Therapie wende, sondern dass die Häufigkeit der Diagnose auf den Behandlungsscheinen stark in Zweifel gezogen werde. Es hätte nunmehr am Kläger gelegen, die allgemeine Behauptung, die Diagnose sei von dem Internisten am Ort gestellt worden, in jeden entsprechenden Einzelfall zu belegen und ggf. noch darzulegen, dass er in geeigneten Fällen die Diagnose auch hinterfragt habe. Randnummer 98 Die Beklagte hat in den streitbefangenen Quartalen auch zu Recht und ohne Ermessensfehler festgestellt, dass die Arzneiverordnungen des Klägers sich im Vergleich zur Fachgruppe im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses befinden und sich damit die Vermutung der unwirtschaftlichen Verordnungsweise ergibt (vgl. Urteil BSG 6.9.2000 – B 6 KA 46/99 R =
51). Dabei beginnt nach der ständigen Rechtsprechung des BSG die Grenze zum Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Überschreitung zwischen 40 % und 50 %, die aber auch bei einem großen Leistungsspektrum bei 60 % beginnen könne (vgl. BSG 2.6.1987 – 6 RKa 23/86 = BSGE 62, 24). Die Verordnungskosten des Klägers überschritten die statistischen Durchschnittswerte der Fachgruppe um 60,49 % in III/97, um 46,14 % in IV/97 und um 52,78 % in II/98. Unter Berücksichtigung des geringen Leistungsspektrums der Praxis des Klägers erscheint es dem erkennenden Senat nicht ermessensmissbräuchlich, dass der Beklagte das Bestehen eines offensichtlichen Missverhältnisses bereits bei den vorliegenden Überschreitungen angenommen hat. Auch unter Berücksichtigung des Arzneikostenregresses befand sich der Kläger weiterhin im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses (s.o.), ungeachtet der vom Beklagten angestellten Hilfsüberlegung (hinsichtlich eines bereinigten Fallwertes), dass dem Kläger unter Berücksichtigung des Regresses noch ein Mehrbetrag von 20 % (außerhalb des Streubereichs) verbleiben solle. Randnummer 99 Soweit der Kläger beanstandet, dass er nicht Einblick in alle seine Verordnungen erhalten hat, ändert dies nichts am Ergebnis und der Rechtmäßigkeit des Regressverfahrens. Das eigentliche Prüfverfahren ist von der Beanstandung nicht betroffen, da die dem Prüfarzt vorgelegten Verordnungsscheine und damit insbesondere die von ihm beanstandeten Verordnungen vom Kläger eingesehen und zur Grundlage seiner Stellungnahmen gemacht werden konnten. Rechtliches Gehör hinsichtlich der Einzelbeanstandungen hat der Kläger damit gehabt. Dass es den Beigeladenen zu 2) bis 8) auch im Berufungsverfahren nicht gelungen ist, sämtliche Verordnungsblätter des Klägers aus den streitbefangenen Quartalen dem Gericht vorzulegen und damit dem Kläger entsprechende Einsicht zu ermöglichen, ändert ebenfalls nichts an der Rechtmäßigkeit des Regressverfahrens. Bei der Vielzahl der beteiligten Krankenkassen mit zum Teil nur wenigen im Quartal abgerechneten Fällen (bezogen auf den einzelnen Arzt) und der dezentralen Lagerung der Verordnungsscheine bei den Krankenkassen würde es sowohl das Verfahren bei den Prüfgremien als auch bei den Gerichten unzumutbar belasten bzw. unmöglich machen, wenn die Forderung erhoben würde, dass sämtliche Verordnungsscheine vorliegen müssen (vgl. hierzu BSG 6.9.2000 – B 6 KA 46/99 R =
51). Randnummer 100 Selbst, wenn davon auszugehen wäre, dass die statistischen Größen im Falle des Klägers zweifelhaft sein sollten, ändert dies nichts an der Richtigkeit des von dem Beklagten festgestellten Regress, da dieser seine Begründung findet in den vom Prüfarzt festgestellten, im Ausschuss diskutierten und sodann in den Beschluss einzeln aufgenommenen Beanstandungen, wie oben gezeigt. Dabei ist der Ausgangspunkt eines Regressverfahrens auf der Grundlage der statistischen Auffälligkeiten selbst dann nach Überzeugung des erkennenden Senates unbeachtlich, wenn sich später herausstellen sollte, dass bei richtiger statistischer Bewertung die Aufgreifkriterien für ein Prüfungsverfahren nicht gegeben sein sollten. Denn § 106 Abs. 2 SGB 5 sah auch vor den streitbefangenen Quartalen bereits Stichprobenprüfungen vor. Das bedeutet, dass die Durchführung einer Prüfung auch dann rechtmäßig ist, wenn keine statistischen Auffälligkeiten des zu prüfenden Arztes vorliegen. Randnummer 101 Der erkennende Senat geht nach der Anhörung von Herrn H und Dr. W im Parallelverfahren am
38). Die Verpflichtung zum Ersatz im Rahmen der Berufsausübung selbst verursachten Schadens trifft nicht nur Vertragsärzte. Ein Verstoß gegen Art. 14 Abs. 1 GG ist nicht erkennbar. Randnummer 118 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 119 Die Revision hat der Senat zugelassen, da er der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beimisst, § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190008274
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