Verordnung von physikalisch-therapeutischen Leistungen Leitsatz Anmerkung: Rechtsmittel eingelegt, BSG-Az: B 6 KA 17/08 R, erledigt: 06.05.2009 Verfahrensgang vorgehend SG Frankfurt, 12. März 2003, S

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4 Rdnr. 5 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2004 – B 6 KA 1/94 R – =

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9 = BSGE 94, S. 273 - 282). Die Abrechnungs- bzw. Verordnungskostenwerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe (ggf. mit einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe) im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der auch medizinsich-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, erbringt diese Methode typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse. Ergibt sich bei der Prüfung, dass die Verordnungskosten der vom betroffenen Arzt veranlassten physik.-therap. L. je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen – nämlich in einem Ausmaß diese überschreiten, dass dies im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklärbar ist – so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (BSG, st. Rspr., vgl. z.B.

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3 Rdnr. 8 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2005 – B 6 KA 1/04 R– a.a.O. Rdnr. 14). Es obliegt dann dem geprüften Arzt darzulegen und nachzuweisen, dass die im Bereich eines offensichtlichen Missverhältnisses liegenden und von ihm verursachten Verordnungen auf Besonderheiten der Praxisstruktur (sog. Praxisbesonderheiten ) zurückzuführen sind oder aber den veranlassten Mehrkosten (kompensatorische) Einsparungen gegenüberstehen, die ursächlich auf das Verordnungsverhalten zurückgeführt werden können. Nach der neueren Rechtsprechung des BSG ist davon auszugehen, dass ein offensichtliches Missverhältnis bei Überschreitungen von mehr als 40 % gegenüber den Vergleichswerten der Fachgruppe angenommen werden kann, soweit die statistischen Grundlagen, die der Prüfung zugrunde gelegt worden sind, hinlänglich aussagekräftig sind (BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr. 41 sowie BSG

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3 und Nr. 9). Randnummer 31 4.) Der Beklagte hat das Verordnungsverhalten des Klägers in den (zunächst) streitbefangenen Quartalen II/96, III/96 und IV/96 geprüft und dabei Überschreitungswerte im Bereich der veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen von 196 %, 246 % und zuletzt 313 % festgestellt. Bei Überschreitungswerten in dieser Größenordnung liegt ein offensichtliches Missverhältnis vor, das zum Ausschluss eines Regresses nur dann hätte führen können, wenn der vom Kläger geltend gemachte Tätigkeitsschwerpunkt uneingeschränkt als Praxisbesonderheit hätte bewertet werden und eine Überschreitung der Durchschnittswerte bei Verordnungen von physik.-therp. L. in der festgestellten Größenordnung hätte rechtfertigen können. Zur Überzeugung des Senats ist dies – wie darzulegen sein wird – für die hier noch streitbefangenen Quartale III/96 und IV/96 nicht gelungen. Allein der Umstand, dass der Kläger in einem – durchaus erheblichem Umfang – einen Tätigkeitsschwerpunkt bei Schulter- und (arthroskopischen) Knie-Operationen hatte, rechtfertigt nicht ohne weiteres – wie zu zeigen sein wird – von einem Praxisschwerpunkt auszugehen, welcher den vom Beklagten festgesetzten Regress ausschließen oder weiter mindern müsste. Randnummer 32 5.) Der Bescheid des Beklagten und die darin bestätigten Regresse sind – anders als der Kläger meint – nicht schon deshalb rechtswidrig, weil dem beklagten BA bei seiner Verhandlung und Entscheidung nicht sämtliche Verordnungsblätter über alle vom Kläger in den hier streitigen Quartalen verordneten physik.-therap. L. vorlagen; es war auch nicht geboten, die über die verordneten physik.-therp. L. in maschinenlesbarer Form erstellten Datensätze unmittelbar beim Beklagten vorzulegen und/oder sie durch diesen auswerten zu lassen. Randnummer 33 Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung hinsichtlich der Verordnungsweise eines Vertragsarztes setzen nicht generell voraus, dass sämtliche Originalverordnungsblätter des betroffenen Zeitraums zum Nachweis der Höhe der vom Arzt veranlassten Verordnungskosten vorliegen. Jedenfalls für den vorliegend streitigen Zeitraum (III/96 und IV/96 – und damit sieben Jahre vor In-Kraft-Treten des GKV-Modernisierungsgesetzes – GMG – vom

1. November 2003 – BGB I. I., S. 2190 ff. – und den dort mit Wirkung ab dem
2. Januar 2004 vorgenommenen – weitgehenden – Änderungen bzgl. der Regelungen über die Wirtschaftlichkeitsprüfung) war es für die vom Beklagten gewählten Prüfmethode der statistischen Vergleichsprüfung zur Durchführung einer ordnungsgemäßen Wirtschaftlichkeitsprüfung ausreichend, die aufaddierten (aggregierten) Daten über die veranlassten Verordnungen zu verwenden und nicht erforderlich, immer sämtliche Verordnungsblätter von den Krankenkassen heranzuziehen. Dies hat der Senat bereits entschieden; an dieser Auffassung wird jedenfalls für die vorliegende Fallkonstellation (Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von physik.-therap. L.) und die vorliegend streitbefangenen Quartale festgehalten. Auch das BSG hat dies grundsätzlich bestätigt und hiervon nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen eine Ausnahme gemacht: Nur wenn bereits im Verwaltungsverfahren der Prüfgremien geltend gemacht worden ist, dass die Zusammenstellung der Abrechnungsgrundlagen, welche dem Regress zu Grunde gelegt worden waren, fehlerhaft sind und der Nachweis der Fehlerhaftigkeit in einer Größenordnung von +/- 5 % gelingt, wird der Einzelnachweis der tatsächlich entstandenen und als unwirtschaftlich zu qualifizierenden Mehrkosten unverzichtbar und sind gegebenenfalls auch die in maschinenlesbaren Form aufbereiteten Daten vom Beklagten selbst zu prüfen und auszuwerten (anders der
3. Senat des Hess. LSG, der generell die Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter bei den Prüfgremien bzw. mindestens der maschinenlesbaren Verzeichnisse <"erweiterte Heilmitteldateien"> aller Krankenkassen <jedenfalls für Quartale des Jahres 1998 und später> für erforderlich hält; vgl. z.B. Urteil vom
4. Mai 2007 – L 4 KA 31/06– Revision vom BSG zugelassen zum Az.: B 6 KA 38/07 B und anhängig beim BSG; vgl. im Übrigen die Urteile des
5. Senats des Hess. LSG vom
6. April 2007 – L 4 KA 34/06– = BSG – B 6 KA 36/07 B – und vom
7. Mai 2007 – L 4 KA 25/96 – = BSG – B 6 KA 39/97 B –). Randnummer 34 Dies war und ist in der Rechtsprechung des BSG insbesondere für den Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005 – B 6 KA 1/04 R– = SozR 4 – 2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, 273 ). Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die nach Maßgabe der gesetzlichen Regelung in § 296 Abs. 3 SGB V (in der bis zum
8. Dezember 2003 maßgeblichen Fassung) erfassten, übermittelten und arztbezogen zusammengefassten sowie vom diesem Arzt veranlassten Verordnungskosten die Vermutung ihrer Richtigkeit haben. Sie begründen – so das BSG a.a.O. – den Anscheinsbeweis für das Volumen der vom Arzt veranlassten Verordnungskosten. Sowohl im Hinblick auf Gründe der Praktikabilität als auch insbesondere wegen datenschutzrechtlicher Aspekte ist das pauschalierte Verfahren vom parlamentarischen Gesetzgeber eingeführt worden. Eine auf den Versicherten beziehbare Datenübermittlung von den Krankenkassen an die kassenärztlichen Vereinigungen sollte deshalb auch zur Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen (ausnahmsweise) nur zulässig sein, soweit der Arzt im Rahmen des Prüfungsverfahrens die Verordnungsweise im Einzelnen darlegen müsse (BSG, Urteil vom
9. November 2005 – B 6 KA 63/04 R– Rdnr. 27). Aus den gesetzlichen Regelungen ergibt sich – so das BSG a.a.O. –, dass Durchschnittswertprüfungen der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen auf Grundlage der von den Krankenkassen ohne Versichertenbezug übermittelten Daten und nicht auf der Grundlage vollständiger Originalbelege durchzuführen sind. Jedenfalls für die Rechtslage bis Ende 2003 war die Vorlage aller Original-Verordnungsblätter bzw. der maschinenlesbaren Datensätze (z.B. sog "printimages") nicht rechtliche Voraussetzung für einen Verordnungskostenregress (vgl. – am Beispiel des Arzneikostenregresses – BSG- Urt. vom
10. April 2005 – B 6 KA 1/04 R– =

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9 Rdnr. 25 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zur – späteren – Neufassung von § 106 SGB V in BT-Drucks. 15/1525 S. 114). Allerdings gilt – insoweit, als auch der Regress wegen überhöhter Verordnungskosten der physikalisch-therapeutischen Leistungen das Eintreten eines Schadens voraussetzt –, dass die tatsächlich verursachten Verordnungskosten, welche der Regressentscheidung der Prüfgremien zugrunde gelegt werden sollen, auch hinlänglich verlässlich festgestellt sein müssen. Entsprechendes gilt auch für eine nachfolgende Überprüfung durch das Gericht (§ 128 SGG). Aber nur ernst zu nehmende und nicht ausräumbare Zweifel, wonach die von Seiten der Krankenkassen bzw. von den Prüfgremien dem Arzt zugerechneten Verordnungskosten von dem im tatsächlichen Regress berücksichtigten Umfang abweichen, führen zu einer anderen Beurteilung. Prüfgremien müssen weitergehende Ermittlungen zur Höhe der vom Arzt veranlassten Forderungskosten erst und nur dann – aber auch immer dann – anstellen, wenn der Anscheinsbeweis, den die von den Krankenkassen erfassten Verordnungsdaten begründen, durch konkrete Tatsachen erschüttert worden ist (BSG, a.a.O. Rdnr. 31 unter Bezugnahme auf Meyer-Ladewig, in: ders./et al., SGG,

1. Aufl., § 128 Rdnr. 9e). Die lediglich pauschale Behauptung eines Beteiligten, das Verordnungsvolumen sei nicht ordnungsgemäß erfasst worden, veranlasst keine Verpflichtung zur weiteren Beweiserhebung und ggf. zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter. Nur wenn der geprüfte Arzt anhand eigener aussagekräftiger Unterlagen aufzeigen kann, dass nachvollziehbare und (auch zahlenmäßig ) erhebliche Bedenken gegen die Vermutung der Richtigkeit der ihm zugeordneten Verordnungskosten bestehen (oder aber dann, wenn sich solche Umstände den Prüfgremien selbst hätten aufdrängen müssen), ist diesen Zweifeln weiter nachzugehen und muss ggf. versucht werden, sie auszuräumen. Randnummer 35 Nach Maßgabe dieser Grundsätze der Rechtsprechung, bestehen gegen die Vorgehensweise des Beklagten im vorliegenden Fall keine durchgreifenden Bedenken. Der Kläger hat weder in den Verhandlungen vor den Prüfgremien noch im erstinstanzlichen Verfahren Einwände vorgetragen – und zwar weder gegen die Anzahl der zugrunde gelegten Verordnungen noch hinsichtlich der ermittelten Überschreitungswerte (dargelegt jeweils in den Anlagen zu den Bescheiden des Prüfungsausschusses und in den Anlagen zu dem hier angefochtenen Bescheid des Beklagten). Er hat sich jeweils nur dahingehend eingelassen, dass die – ganz erhebliche – Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts durch die Zahl der von ihm durchgeführten Operationen, durch die Krankheitsbilder und seine Therapieansätze verursacht und gerechtfertigt gewesen seien. Den Prüfgremien lag eine ausreichende Anzahl von Verordnungsblättern vor, die im Rahmen der sog. "intellektuellen Prüfung" vom Prüfarzt auch durchgesehen und seiner Stellungnahme zugrunde gelegt worden sind. Der Kläger hat im Verfahren vor den Prüfgremien in keiner Weise und unter Bezugnahme auf die zahlreich vorliegenden Verordnungsblätter Einwände gegen die Datengrundlage und die Zuordnung der – erheblichen – Mehrkosten zu den von ihm veranlassten Verordnungen geltend gemacht. Randnummer 36 Unter Berücksichtigung der Grundsätze der Rechtsprechung und des Verlaufs des Prüfverfahrens, sind die vom Kläger vorgebrachten Einwände nicht geeignet, die Datengrundlage, auf welcher der Beklagte entschieden hat. zu erschüttern. Dabei lässt der Senat vorliegend offen, ob das Vorbringen des Klägers als verspätet zurückgewiesen werden könnte, weil er erstmals im Berufungsverfahren Einwände gegen die Datengrundlage vorgetragen hat (vgl. dazu BSG, Urt. vom
2. September 1988 – 6 RKa 22/87– = SozR 2200 § 368n Nr. 57 im Nachgang zu einer Entscheidung des – seinerzeitigen –
3. Senats des Hess. LSG in einem Fall, bei dem der Kläger im Verwaltungsverfahren gar nicht mitgewirkt hatte – Urt. vom
4. März 1987 – L 7 Ka 10032/86 –). Eine derartige (allgemeine) " Präklusionsregel " kennen (grundsätzlich) weder das Verwaltungsverfahrensrecht noch das Sozialgerichtsgesetz, weil hier der Amtsermittlungsgrundsatz gilt (§ 20 SGB X, §§ 103, 128 SGG; vgl. hierzu auch Peikert in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts,
5. Aufl., München 2006, § 20 Rdnr. 25). Einer Festlegung bzgl. der Geltung einer solchen Präklusionswirkung bedarf es vorliegend indes nicht, weil das Vorbringen des Klägers nicht geeignet ist, die Datengrundlage nachhaltig zu erschüttern und sich der Senat deshalb auch nicht zu einer weiteren Sachaufklärung gedrängt sehen musste. Der Kläger hat an sechs einzelnen Beispielen eine fehlerhafte Zuordnung der (für die so genannte ergänzende "intellektuelle Prüfung") beigezogenen und geprüften Verordnungsblätter zu bestimmten Quartalen gerügt. Soweit er dabei u. a eine Verschiebung der in der prüfärztlichen Stellungnahme vom Quartal II/96 (für das der Kläger vorliegend nicht mehr belastet wird) zum Quartal IV/96 bemängelt, macht diese Kritik in der Tendenz gar keine eindeutige Feststellung dahingehend möglich, dass die geringfügigen Verschiebungen überhaupt zu Lasten des Klägers gegangen wären. Denkbar ist dabei, dass die Verordnungskosten dann in IV/96 sogar noch höher gewesen sein könnten. Eine – statistisch relevante – Fehlerhaftigkeit ist nach der o. a. Rechtsprechung des BSG erst bei einer falschen Zuordnung von Verordnungen in der Größenordnung von etwa 5 % anzunehmen ist. Eine derartige Fehlerhaftigkeit der Abrechnungsdaten ist vorliegend nicht belegt. Unbestritten sind dem Kläger in den beiden vorliegend noch im Streit stehenden Quartalen jeweils mehr als 1000 Fälle mit Verordnungen zugerechnet worden (III/96: 1150 Fälle; IV/96: 1.039 Fälle). Es hätte demnach dem Kläger oblegen – zumindest anhand der im Gerichtsverfahren vorgelegten zahlreichen Unterlagen/Verordnungsblätter – bei jeweils mehr als 50 Fällen je Quartal (bzw.: +/- 5 %) die fehlerhafte Zuordnung nachzuweisen. Zumindest aber hätte, bezogen darauf, dass nicht für sämtliche – jeweils über 1.000 – Fälle – die Verordnungsblätter vorgelegt werden konnten, anhand einer repräsentativen Auswahl aus den vorliegenden Blättern der Nachweis erbracht werden müssen (und nur bei stichhaltigen Ergebnissen auch erbracht werden können), dass die Datengrundlage, von welcher der Beklagte ausgegangen ist, nicht stimmen konnte. Der Senat hat jedenfalls aufgrund der ihm möglichen – zwangsläufig nur ausgewählten – Durchsicht der Originalunterlagen keine Ansatzpunkte dafür erkennen können, dass in erheblichem Umfang eine falsche Zuordnung von Verordnungen erfolgt sein könnte. Randnummer 37 Im Übrigen ergibt sich aus der quartalsweisen Prüfung der durch Verordnungen verursachte Kosten zwangsläufig, dass im gewissen Umfang Verschiebungen vom einen in das andere Quartal stattfinden müssen, weil durch Serien sehr häufiger Mehrfach-Verordnungen (die von Seiten des prüfenden Arzt und – ihm folgend – dem Beklagte gerade als unwirtschaftlich beanstandet worden sind), Kosten in zwei Quartalen auslösen werden und erst im Folgequartal zur Abrechnung gelangen können. Solange dabei jedoch Kostenbelastungen, die in ein erstes Quartal der Prüfung hinein reichen, Berücksichtigung finden, werde diese – zumindest grundsätzlich – dadurch kompensiert, dass andere, durch die Verordnung des Klägers verursachte Kosten erst im Folgequartal (d. h.: vorliegend erst im Quartal I/97) abgerechnet werden konnten Insoweit muss bei allen Datensätzen, die aus so genannten "prozessproduzierten Daten" erstellt werden, eine gewisse Fehlerquote unterstellt werden (vgl. – für den Bereich der Arzneimittelverordnungen –BSG, Urt. vom
6. April 2005 – B 6 KA 1/04 R– =

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9, Rdnr. 23 unter Hinweis auf Sendatzki/Fink, Die Betriebskrankenkasse – BKK – 1998, S. 550 ff., 557). Da ein derartiger durchschnittlicher Ablauf und eine Normalverteilung der Fehler unterstellt werden kann, hätte es der detaillierten Darlegung von falschen Zuordnungen von Verordnungen und Kosten in dem oben genannten erheblichen Umfang bedurft, um den Beklagten (und/oder das Gericht) zu veranlassen, zunächst unter Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter (und der daraus erstellten "maschinenlesbaren" Datensätze) die Datengrundlage selbst zu überprüfen. Der Senat hatte eine erhebliche Anzahl von Verordnungsblättern vorliegen, die – bei notwendigerweise kursorischer Durchsicht auch mit Hilfe der sachkundigen ehrenamtliche Richter – keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass Verordnungen und die durch sie seinerzeit verursachten Kosten nicht richtig zugeordnet worden waren. Insbesondere haben sich auch für den Senat keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass systematisch zum Nachteil des Klägers falsche Zuordnungen von Verordnungen und Kosten erfolgt sein könnten. Allein der pauschalen Hinweis des Klägers und zusammen mit der dargelegten (aber in der Tendenz nicht eindeutig) falschen Zuordnung einiger weniger Fälle begründet nicht die Annahme, dass erhebliche Falschabrechnungen zur – systematischen und den Kläger benachteiligenden – Verzerrung der Ergebnisse zu Lasten des Klägers geführt haben könnten. Weder die Prüfgremien, insbesondere der Beklagte, noch das Gericht hatten deshalb Anlass und hätten sich demnach gedrängt fühlen müssen, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit des Verordnungsverhaltens des Klägers eine andere Datengrundlage zu erarbeiten. Dabei darf – jedenfalls vorliegend – auch Berücksichtigung finden, dass es um ganz erhebliche Überschreitungswerte (deutlich mehr als 240 % bzw. 300 % im Vergleich zur Fachgruppe) geht und dass, soweit der Beklagte Regresse festgesetzt hat, er dabei von vorne herein dem Kläger Mehraufwendungen im Vergleich zur Fachgruppe in einem erheblichen Umfang (100 %) belassen hat und deshalb erst die darüber hinausgehenden Mehrkosten – oberhalb von 100% der Überschreitung des Durchschnittswertes der relevanten Fachgruppe – vom Regress erfasst werden. Insoweit gewährleistet die Handhabung der Prüfgrundsätze durch den Beklagten in erheblichem und – zur Überzeugung des Senats auch ausreichendem – Maße, dass eventuell bestehende kleinere Ungenauigkeiten bei den ermittelten und dem Kläger zugerechneten Verordnungskosten bereits im Rahmen der großzügig geschätzten Überschreitungswerte und Mehrkosten ausgeglichen werden. Grundsätzlich war nach alledem von den von der Beklagten zugrunde gelegten Verordnungskosten und Überschreitungswerten auszugehen. Randnummer 38 6.) Der Beklagte war an der Bestätigung der Regressen für III/96 und IV/96 auch nicht deshalb gehindert, weil der ursprünglich vom Prüfungsausschuss auch für II/96 festgesetzte Regress aufgehoben worden war, unter Berücksichtigung eines Tätigkeitsschwerpunktes des Klägers bei (ambulanten und stationären) Operationen, worin nach Ansicht des Sozialgerichts die Anerkennung einer "Praxisbesonderheit" seitens der Prüfgremien gesehen werden müsse. Der Entscheidung des Beklagten stand insbesondere nicht die Regelung in § 9 Abs. 3 der Prüfvereinbarung entgegen, wonach in die Prüfung Ärzte nicht einbezogen werden sollen , bei denen bereits in früheren Abrechnungsquartalen in Verfahren vor den Prüfungseinrichtungen oder vor dem Sozialgericht das Vorliegen von Praxisbesonderheiten in einem Umfang anerkannt wurde, der die in Abs. 2 genannten Abweichungen vom Fachgruppendurchschnitt (d.h. hier: mehr als 40 % Überschreitung beim Gesamtfallwert) hat rechtfertigen können. Die erstmalige Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat nach dieser Regelung der Prüfvereinbarung durch den Prüfungsausschuss zu erfolgen. Schon nach dem Wortlaut dieser Regelung entfällt die Überprüfung des für III/96 und IV/96 festgesetzten Regresses, der trotz grundsätzlich berücksichtigter Besonderheiten beim Tätigkeitsschwerpunkt nur für das Quartal II/96 nicht aber für die Quartale III/96 und IV/96 entfallen soll, weil der Beklagte für II/96 von einem Regress abgesehen hat. Die Erwägungen, welche den Beklagten dazu veranlasst haben, für II/96 vom Regress abzusehen, sind in ein und demselben Verfahren geprüft und – in der Ausfertigung des Bescheides – dem Kläger mitgeteilt worden. Insoweit liegt schon nach dem Wortlaut des § 9 Abs. 3 der Prüfvereinbarung kein Fall vor, in dem bereits in einem früheren Verfahren Praxisbesonderheiten in dem dort genannten Umfang durch den Prüfungsausschuss anerkannt worden wären. Im Übrigen handelt es sich nach der Wortwahl " sollen " um eine Ermessensvorschrift, weshalb der Beklagte (und die Antragstellenden) im Rahmen der pflichtgemäßen Ausübung von Ermessen auch nicht daran gehindert gewesen wären, spätere Quartale prüfen zu lassen und insoweit zu einer abweichenden Bewertung und Beurteilung zu kommen. Randnummer 39 7.) Sowohl die Durchführung der Prüfung als auch die Festsetzung der Regressbeträge sowie die hierfür im Bescheid gegebene Begründung begegnen nach Auffassung des Senats – anders als das Sozialgericht meint – keinen durchgreifenden Bedenken. Randnummer 40 In Rechtsprechung und Literatur ist anerkannt, dass sowohl im Hinblick auf die Auswahl der Prüfmethode, der Abgrenzung der maßgeblichen Vergleichsgruppe und auch der Bewertung des Ausmaßes, bis zu dem eine Überschreitung hingenommen werden kann, den Prüfgremien ein weiter Beurteilungsspielraum zugebilligt wird, der z. T. sogar noch über das im rechtlichen Sprachgebrauch generell anerkannte Einräumen von "Ermessen" hinausgeht (vgl. dazu z.B. Clemens in: Schulin, Hg., Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 1, Krankenversicherungsrecht, München 1994, § 35 Rdnrn. 40 ff. mit zahlreichen Nachweisen der – st., auch der älteren – Rspr. des BSG; Peikert in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl. München 2006, § 20 Rdnr. 34). Grundsätzlich ist schon nach § 54 Abs. 2 SGG die Überprüfung von Ermessensentscheidungen selbst darauf beschränkt, ob der Beklagte die gesetzlichen Grenzen des ihm eingeräumten Ermessens eingehalten und/oder von dem Ermessen in einem der Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat; gemäß § 35 SGB X sind des weiteren aber Ermessensentscheidungen jedenfalls derart schriftlich zu begründen, dass die Gesichtspunkte erkennbar sind, von denen der Beklagte bei der Ausübung seines Ermessens ausgegangene ist. Diesen Anforderungen genügt der Bescheid des Beklagten. Auch unter Berücksichtigung dieser Anforderungen erweist sich der angefochtene Bescheid als rechtmäßig. Randnummer 41 Die Auswahl der Prüfmethode (hier: statistischer Gesamtkostenvergleich der veranlassten physik.-therp. L.), welche, wie dargelegt, als Regelprüfmethode rechtmäßig ist und die auch eingehalten wurde, oblag allein dem Beklagten. Eine Beschränkung der Prüfung auf die Verordnungskosten für physik.-therap. L. war – wie ausgeführt – grundsätzlich zulässig. Auch die Bestimmung der Vergleichsgruppe ist von den Prüfgremien vorzunehmen und steht in deren (weitem) Ermessen. Der Beklagte war deshalb (ebensowenig wie zuvor der Prüfungsausschuss) nicht gehalten, im Bezug auf den Kläger eine andere – engere – Vergleichsgruppe zu bestimmen. Die Begründung des Beklagten weist im Übrigen aus, dass die Überschreitungswerte bei einer anderen Auswahl der Vergleichsgruppe (Orthopäden mit Sportmedizin und/oder Chirotherapie) noch höher gelegen hätten. Der Beklagte war insbesondere nicht gehalten, auf eine andere, ganz kleine Vergleichsgruppe nur aus solchen Praxen abzustellen, die in einem mit dem Kläger direkt vergleichbaren Umfang belegärztlich-stationäre und (auch) ambulante Operationen durchgeführt haben; anhand der Anzahl- und Summenstatistik (vom Sozialgericht in anderem Zusammenhang zutreffend herausgearbeitet) lässt sich zeigen, dass bei einer derart kleinen Vergleichsgruppe keine hinlänglich repräsentativen, durchschnittlichen Praxistätigkeit als Voraussetzung für die Anwendung der statistischen Vergleichsprüfung als Regelprüfmethode hätte gewährleisten können. Da vorliegend die vom Kläger reklamierte operative Tätigkeit nur wenig mehr als 10 % – und in IV/96 unter 10 % – seiner "Fälle" ausmachten, war die Bildung einer besonderen, engen Vergleichsgruppe nicht geboten. Auf die Berücksichtigung einer besonderen, engen Vergleichsgruppe kann nach der Rspr. nur dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vornherein keine Aussagen über die Wirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (vgl. hierzu, BSG, Urt. vom 27. April 2005 – B 6 KA 39/04 R– =

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10 m. w. N. aus der Rspr. des BSG). Wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, wurde vorliegend gerade nicht die Durchführung der (ambulanten) Operationen (Nrn. 2400 ff., insbesondere Nr. 2447 des EBM'96) einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen, sondern das Ausmaß der (in einem ganz erheblichen Umfang davon unabhängig) verordneten physik.-therap. L.; deren Verordnung aber gehört generell zum Tätigkeitsspektrum eines Orthopäden, weshalb die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe insofern nicht erforderlich war. Randnummer 42 Auch für die Frage, ob – wie das Sozialgericht meint – durch den Beklagten nicht nur für II/96 sondern auch für die hier im Streit stehenden Folgequartale eine "echte" Praxisbesonderheit anzuerkennen war, stand dem Beklagten nach der (bisherigen) Rechtsprechung (auch des erkennenden Senats) ein weiter Beurteilungsspielraum zu, was das Sozialgericht nicht ausreichend beachtet hat. Unter Nutzung dieses weiten Beurteilungsspielraumes ist auch die Beurteilung des Beklagten gerechtfertigt, dem Kläger zwar für II/96 hohe Überschreitungswerte zuzubilligen, dies für die Folgequartale III/96 und IV/96 trotz Berücksichtigung eines besonderen Tätigkeitsschwerpunktes (der Terminus "Praxisbesonderheit" findet sich im angefochtenen Bescheid nicht) aber nur im deutlich verringerten Umfang zu tun. Der Kläger hat in den Nachfolgequartalen III/96 und IV/96 auch deutlich weniger Operationen durchgeführt (in IV/96 nur noch ca. die Hälfte im Vergleich zu II/96), was zwischen den Beteiligten auch nicht umstritten ist. Bei der im Bescheid auftauchenden Zahl "120" (anstatt "128") handelt es sich um einen offenkundigen Schreibfehler, der – anders als das Sozialgericht meint – nicht auf eine falsche Feststellung von Tatsachen hindeutet. Soweit der Kläger geltend gemacht hat und geltend macht, die weit überdurchschnittliche Verordnung von physik.-therap. L. sei dann später (d.h. auch in den vorliegend streitbefangenen Quartalen) auch mit dem Ziel erfolgt, präventiv zu wirken und damit ambulante Operationen zu vermeiden, hat der Beklagten diesem Argument zu Recht entgegengehalten, die Verordnung von physik.-therap. L. sowohl zu kurativen Zwecken wie auch zur Prävention im Sinne der Vermeidung von Operationen obliege jedem fachärztlich tätigen Orthopäden, gleichviel ob er mehr oder weniger Operationen durchführt. An der Verpflichtung des Klägers zur Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 SGB V vermag dies nichts zu ändern. Auch mit diesen Erwägungen bewegt sich der Beklagte im Rahmen des ihm eingeräumten Beurteilungsspielraums. Gerade der von den beteiligten Kreisen der Selbstverwaltung eingebrachte Sachverstand kann eine solche Bewertung und Beurteilung erst tragfähig machen; jedenfalls sind Ermittlung des Sachverhaltes, dessen Beurteilung und die Erwägungsgründe nicht derart grob sachwidrig, dass sie durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit als rechtswidrig beurteilt werden könnten. Randnummer 43 8.) Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts ist der Bescheid des Beklagten auch nicht deshalb rechtswidrig, weil sich unter der Annahme einer so genannten "Praxisbesonderheit" die Notwendigkeit hätte ergeben müssen, die daraus resultierenden, vom Kläger verursachten Mehrkosten für physik-therp. L. konkret zu berechnen. Der Beklagte konnte – anders als das Sozialgericht meint – die Regresse für III/96 und IV/96 auch im Hinblick auf die von ihm grundsätzlich anerkannten Tätigkeitsschwerpunkte des Klägers im Wege der Schätzung ermitteln und er hat dies unter Berücksichtigung des Umstands, dass der Kläger deutlich mehr Operationen durchführt, als es in der Fachgruppe üblich war, wegen der insoweit zu berücksichtigenden Besonderheiten auch getan. Randnummer 44 Der Beklagte war aber nicht verpflichtet – anders als er dies für das Quartal II/96 getan hat – auch für das Quartal III/96 und IV/96 von der Festsetzung eines Regresses vollständig abzusehen, weil er insoweit, wie in der Begründung ausdrücklich dargelegt, einerseits ein deutlicher Rückgang der "Fälle" bei den Operationen zu verzeichnen war, während in den beiden Quartalen die Überschreitungswerte bei den physik.-therp. L. nochmals – drastisch – angestiegen waren. Randnummer 45 Der Senat kann nicht feststellen, dass es sich insoweit überhaupt um eine "echte" Praxisbesonderheit (im "technischen" Sprachgebrauch des § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V i.d.F. des GSG und der Rechtsprechung der BSG) gehandelt hat oder lediglich um einen Tätigkeitsschwerpunkt im Rahmen einer ansonsten weitgehend dem Leistungsspektrum der übrigen Praxen der Vergleichsgruppe (Orthopäden) gleichstehenden Praxis. Die Darlegungs- und Nachweislast liegt insoweit zunächst allein beim Kläger (Clemens, a.a.O., § 35 Rdnr. 89). Dabei droht beim Sprachgebrauch bzgl. einer "echten" Praxisbesonderheit insoweit die Gefahr einer zirkulären Argumentation, wenn nur solche Abweichungen des Behandlungsspektrums Berücksichtigung finden sollten, die wiederum geeignet sind, nennenswerte Mehrkosten auszulösen. Deshalb soll allein der Umstand, dass bestimmte Behandlungsmöglichkeiten und Abrechnungsziffern des EBM – im Vergleich zur Fachgruppe – vermehrt vorkommen, die Annahme einer "Praxisbesonderheit" nicht rechtfertigen (z.B. Clemens, a.a.O., Rdnrn. 83 ff.). Zu Recht geht insoweit auch das Sozialgericht davon aus, dass allein deshalb, weil der Kläger (teils als Belegarzt, teils ambulant) im "Bereich" der Nr. 2447 EBM operierend tätig war, die Annahme einer Praxisbesonderheit – mit der Folge der Rechtfertigung der erheblichen Mehrkosten – nicht hätte gerechtfertigt werden können. Dagegen spricht insbesondere auch – wie oben dargelegt – dass die Fallzahlen insoweit nur bei rd. 10 % der Gesamtfallzahlen oder noch darunter lagen (in III/96: 128 von 1.150 in IV/96 80 von 1.039 Fällen). Zutreffend hat auch der Beklagte hierzu – unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des erkennenden (damals noch 7.) Senats darauf hingewiesen, dass allein (verhältnismäßig geringe) Abweichungen im Leistungsspektrum nicht dazu zwingen, eine Praxisbesonderheit anzuerkennen. Damit entfällt auch hier die Rechtsfolge für den Beklagten, einen Mehraufwand gemäß dem Amtsermittlungsgrundsatz (§ 20 SGB X) detailliert zu ermitteln und zu quantifizieren und darzulegen, in welchem Umfang ein – auch ein erheblicher – Mehraufwand konkret beziffert akzeptiert werden müsste. Randnummer 46 Im Übrigen hat das Sozialgericht auch hier den Beurteilungsspielraum der Prüfgremien – und damit auch hier des Beklagten – zu eng eingegrenzt. Zur Überzeugung des Senats muss dem Beklagten als Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung auch zugebilligt werden, nach Prüfung der Abrechnungsunterlagen (etwa in Form der Anzahl- und Summenstatistik) und des Vorbringen des geprüften Arztes zu entscheiden, ob überhaupt eine Praxisbesonderheit anzuerkennen ist. Ein solcher Beurteilungsspielraum besteht darüber hinaus auch bzgl. der Frage, ob und in welchem Maße Mehrkosten zugebilligt werden können. Diese Feststellungen und Bewertungen obliegen im Rahmen der spezifischen Fachkompetenz einem Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung, dem – so ließe sich auch formulieren – eine gewisse Einschätzungsprärogative – zugebilligt werden muss. Randnummer 47 Auch das BSG – in der vom Sozialgericht herangezogenen Rechtsprechung – hat nicht generell die Berechtigung der Prüfgremien in Abrede gestellt, trotz grundsätzlicher Anerkennung von Tätigkeitsschwerpunkten (und daraus resultierenden – "technisch" gesprochen – Praxisschwerpunkten) eine Schätzung des hinzunehmenden Mehraufwandes vorzunehmen – ohne detaillierte Berechnung desselben (die im Ergebnis zu einer – jedenfalls eingeschränkten – repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung führen müsste), und konsequent daraus abgeleitet, dass der über den noch hinzunehmenden Mehraufwand hinausgehende und deshalb mit einem Regress einzufordernde Mehraufwand (ebenfalls) zu schätzen ist (vgl. auch Clemens, a.a.O. § 35 Rdnrn. 84 ff., 98). Randnummer 48 Würde man, wie das Sozialgericht meint, in jedem Fall der – auch der krassesten – Überschreitung von Durchschnittswerten verlangen, das Ausmaß, in dem ein als Besonderheiten des Tätigkeitsschwerpunktes zu berücksichtigender Mehraufwand in Betracht kommt, vorab (also vor Berechnung und/oder Schätzung eines Regressbetrages) im Detail zu quantifizieren, hätte der statistische Fallkostenvergleich häufig gerade in solchen Fälle jede Berechtigung verloren, in denen der Anscheinsbeweis der unwirtschaftlichen Verordnungsweise – die relative Verlässlichkeit der Daten unterstellt – besonders "krass" und durchschlagend erscheint. Ob insoweit nach der zum

1. Januar 2004 wirksam gewordenen Änderung des § 106 SGB und nach der nunmehr maßgeblichen Rechtslage etwas Anderes zu gelten hat, war vom Senat nicht zu entscheiden und zu prüfen. Randnummer 49 Wenn aber – wie vorliegend – ein Überschreiten des Durchschnittswertes der Fachgruppe bei den Verordnungskosten von mehr als 200 % und 300 % vorliegt, dann müsste sich aus der behaupteten und/oder festgestellten Besonderheit der Praxistätigkeit zwingend ergeben, dass der festgestellte Mehraufwand auch tatsächlich gerechtfertigt sein könnte. Dabei muss es aber bei dem weiten Beurteilungsspielraum des Beklagten verbleiben, selbst zu schätzen und festzusetzen, wie hoch ein vertretbarer, noch zu rechtfertigender Mehraufwand hätte seine können. Wie der Beklagte zu Recht eingewandt hat, würde die vom Sozialgericht für erforderlich gehaltene detaillierte Berechnung, in welchem Ausmaß im Einzelnen die weit überhöhten Verordnungskosten auf den Praxisschwerpunkt (hier die Operationen) zurückzuführen sind, für Fallkonstellationen wie der vorliegenden bedeuten, die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach den Grundsätzen der statistischen Vergleichsprüfung "ad absurdum" zu führen. Soweit – wie dies vorstehend dargelegt worden ist – grundsätzlich von einer verlässlichen Datenbasis bei der Bemessung des Umfangs der überhöhten Verordnungskosten ausgegangen werden kann, verbleibt es deshalb dabei, dem Beklagten auch einen Beurteilungsspielraum dahingehend einzuräumen allein und eigenständig abzuschätzen, in welcher Höhe der festgestellte Tätigkeitsschwerpunkt überhaupt als eine Besonderheit anerkannt werden muss und ob er – und in welcher Höhe – eine Überschreitung der Durchschnittswerte noch zu rechtfertigen vermag. Solange das Ergebnis einer solchen Schätzung nicht grob unverhältnismäßig oder gar willkürlich erscheint, ist diese Einschätzungsprärogative auch verfassungsrechtlich zu akzeptieren . Es handelt sich um eine Regelung der Berufsausübung der zur vertragsärztlichen Versorgung Zugelassenen, die durch Gesetz oder jedenfalls auf Grund eines Gesetzes getroffen wird und auch nach Art 12 Grundgesetz mit sachgerechten und vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls (hier: Prüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V) gerechtfertigt werden kann (vgl. Clemens, a.a.O., § 35 Rdnrn. 44 ff.; Peikert, a.a.O. § 20 Rdnr. 5;). Randnummer 50 Weder das Vorgehen des Beklagten noch die Entscheidungsfindung und ihre Begründung im angefochtenen Bescheid sind insofern zu beanstanden, weil sie sich im Rahmen des dem Beklagte eingeräumten weiten Entscheidungsspielraumes bewegen können. Der Beklagte hat vorliegend – abgestuft nach der abnehmenden Zahl der (ambulanten und stationären) Operationen in den beiden Quartalen – dem Kläger jeweils etwas geringere Überschreitungswerte zugebilligt, als noch im Quartal II/
2. Der Beklagte hat sodann sowohl anhand der Anzahl- und Summenstatistik als auch mit Unterstützung des prüfenden Arztes, Dr. D, aufgezeigt, dass die – nochmals erhebliche – Steigerung der Verordnungen von physik-therap. L. in den beiden hier streitbefangenen Quartalen nicht in einem zwingenden Zusammenhang mit der operativen Tätigkeit standen. Der Kläger hat sich hierzu auch nicht mehr – anders als zunächst für II/96 – vergleichbar detailliert eingelassen und nicht mehr im Einzelnen versucht, die große Zahl von Verordnungen – jeweils Fall für Fall – einzelnen operativ "versorgten Fällen" zu zuordnen. Der Beklagte hingegen hat festgestellt und ausgeführt, dass in einem erheblichen Umfang die Verordnung von physik.-therap. L. gerade nicht in einem direkt nachvollziehbaren Zusammenhang mit der operativen Tätigkeit gesehen werden konnte, und insofern auch der direkte Vergleich mit der Fachgruppe angebracht war. Der Beklagte hat sodann anhand einer Anzahl von Fällen (so genannten "intellektuelle Betrachtung" nach ärztlichen/medizinischen Gesichtspunkten) auch dargelegt, dass insoweit Verordnungen z.T. unter Verletzung der Vorgaben der Heil- und Hilfsmittelrichtlinien erfolgt waren (z.B. fehlten u.a. adäquate Diagnosen, häufig wurden lange Serien verordnet) was der Kläger im Prüfverfahren (wenn auch nur an einigen wenigen Punkten) zunächst z.T. auch selbst eingeräumt hatte. Die Richtlinien über die Verordnung von physikalischer Therapie sahen auch seinerzeit (wie auch heute noch) vor, dass jedwede Erst- und Folgeverordnung in der Regel nur sechs "Anwendungen" enthalten soll. Dabei ist nicht generell ausgeschlossen, dass im Einzelfall davon abweichend auch längere "Serien" verordnet werden dürfen, wenn dies medizinisch zwingend erforderlich erscheint und durch eine entsprechende Dokumentation auch belegbar ist. Dr. D hat aber (und die Aufstellung des Klägers steht dem gerade nicht entgegen) ausgeführt, dass von Seiten des Klägers die Vorgaben der Heilmittelrichtlinie teilweise systematisch "unterlaufen" worden sind. Randnummer 51 Soweit der Beklagte sodann im Wege der Schätzung zu dem Ergebnis gelangt ist, der gerechtfertigte und zu belassende Mehraufwand sei mit 110 % bzw. 100 % über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe anzusetzen, ist dies zur Überzeugung des Senats nicht zu beanstanden. Der Beklagte konnte dabei wiederum von dem ihm eingeräumten (weiten) Ermessensspielraum Gebrauch machen (vgl. Clemens, a.a.O., § 35, Rdnr. 135). Ob etwas anderes zu gelten hätte, wenn durch die Kürzung die Überschreitung sich nur noch im Bereich der sog "Übergangszone" bewegen würden (also der Durchschnitt der Fachgruppe dann nur noch um +/- 40 % überschritten worden wäre), brauchte vorliegend nicht weiter erörtert und nicht entschieden werden, weil in einem ganz erheblichem Umfang ein Mehraufwand belassen worden ist, der weit über dem (mehr als das Doppelte !) offensichtlichen Missverhältnis liegt (insoweit weicht der vorliegende Fall auch deutlich von Konstellationen ab, welche bei einigen Entscheidungen des BSG zu Grunde lagen). Randnummer 52 Die Prüfgremien waren jedenfalls in Fällen wie dem vorliegenden nicht verpflichtet (ob insoweit seit dem
3. Januar 2004 etwas anderes zu gelten hat, sei wiederum dahingestellt), die Überschreitungsfälle und -werte jeweils im Detail zu ermittelten und sodann auf die Gesamtzahl der Behandlungsfälle hochzurechnen. Bei derart eklatant hohen Überschreitungen, wie sie vorliegend gegeben sind, genügte eine Abschätzung des zu berechnenden Mehraufwandes je Fall und die Multiplikation der betroffenen Fälle (hier jeweils nur die Fälle mit Verordnung von physik.-therap. L. im betreffenden Quartal). Der Beklagte war insbesondere auch nicht verpflichtet (was er notfalls nur im Wege der – mindestens eingeschränkten – repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung gekonnt hätte) vor jeder Schätzung einen möglichen Mehraufwand zunächst im Detail zu berechnen. Randnummer 53 9.) Nicht zu beanstanden ist im Rahmen des Beurteilungsspielraums des Beklagten auch, dass er die vom Kläger geltend gemachte Notwendigkeit, physikalisch medizinische Leistungen in einem Umfang zu verordnen, der auch nach Vereinbarungen für die sogenannte erweiterte ambulante physikalische Therapie (EAP) angezeigt gewesen wäre. Solche Vereinbarungen, soweit sie im streitbefangenen Zeitraum im Einzugsbereich der Praxis des Klägers bestanden haben sollten, galten – was auch zwischen den Beteiligten nicht strittig ist – nicht für die physiotherapeutischen Praxen, mit denen der Kläger – nach seinen eigenen Darlegungen – bevorzugt zusammen arbeiten wollte. Der Kläger hat selbst ausgeführt, dass er bestrebt war, mit einer bestimmten Gruppe qualifizierter Therapeuten zusammen zu arbeiten, denen aber die Möglichkeit zur Erbringung von EAP-Leistungen nicht eingeräumt worden war. Damit war eine Pauschalierung der Kosten für physik.-therap. L. – nicht möglich, was auch zur Folge hatte, dass Verordnungskosten im Einzelnen nicht zugunsten des Klägers hätten herausgerechnet werden können. Der Bericht des Prüfarztes durch Dr. D für den Beklagten weist überdies aus, dass in hohem Maße und regelmäßig bestimmte Kombinationen von Behandlungen verordnet worden sind, welche die Vermutung – so der Prüfarzt – rechtfertigen, dass nicht in möglichst wirtschaftlicher Weise verordnet worden ist. Randnummer 54 10.) Der Bescheid des Beklagten berücksichtigt auch zureichend die Möglichkeit kompensatorischer Einsparungen. Der Beklagte hat darin anerkannt, dass der Kläger weit unterdurchschnittlich eigene physiotherapeutisch-medizinische Leistungen nach der LG 9 des EBM '96 in seiner Praxis erbracht und abgerechnet hat. Die entsprechenden Unterschreitungen hat der Beklagte bei seiner Schätzung des anzuerkennenden Mehrbedarfes ausdrücklich und nachvollziehbar berücksichtigt bzw. – gewissermaßen spiegelbildlich – bei der Schätzung des nicht mehr hinzunehmenden Mehraufwandes und der Höhe des Regresse mit einbezogen. Auch insoweit ist der Bescheid aus Rechtsgründen nicht zu beanstanden. Randnummer 55 11.) Der Bescheid des Beklagten genügt schließlich auch – anders als das Sozialgericht meint – den Anforderungen an eine rechtlich einwandfreie Ermessensentscheidung (§ 54 Abs. 2 SGG) und der in einem schriftlichen Bescheid mitzuteilenden Gründe für diese Ermessensentscheidung (§ 35 SGB X). Insoweit kann dahinstehen, ob die "theoretische" Unterscheidung zwischen einem dem Beklagten zu zubilligenden "Beurteilungsspielraum" und der Ausübung von "Ermessen" auch einen Unterschied in den Anforderungen an die Begründung eines schriftlichen Verwaltungsaktes zur Folge haben müsste. Für den vorliegenden Rechtsstreit kommt es im Ergebnis darauf nicht an, weil die erforderlichen Begründungen im Bescheid enthalten sind (vgl. hierzu Clemens, a.a.O., § 35 Rdnr. 99). Randnummer 56 Nach § 54 Abs. 2 SGG liegen Ermessensfehler, welche einen Verwaltungsakt rechtwidrig machen, nur vor, wenn die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten werden (Ermessensüberschreitung), von dem Ermessen gar nicht (Ermessens U nter schreitung, Ermessens-Nicht-Gebrauch) oder aber in einer dem Zweck des Ermessens nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht worden ist (Ermessensfehlgebrauch – vgl. allg. Seewald in KassKomm, Loseblatt, Stand:
4. Sept. 2005, § 39 SGB I, RdNrn. 9 ff. und Krasney, ebd., § 35 SGB X, Rdnr. 6 ff.; Engelmann, in: von Wulffen, SGB X.
5. Aufl. München 2001, § 35 Rdnr. 6; Keller, in: Meyer-Ladewig, SGG,
6. Aufl. München 2005, § 54 Rdnrn. 28 ff.). Von der ihm durch Gesetz und Prüfvereinbarung eingeräumten Ermessensspielraum hat der Beklagte in der Begründung des ("Widerspruchs-") Bescheides. wie oben mehrfach dargelegt, erkennbar Gebrauch gemacht. Es liegt insoweit kein "Ermessens-Nichtgebrauch" vor. Der Beklagte hat vielmehr unter Berücksichtigung der tatsächlichen Gegebenheiten das "Für-und-Wider" seiner Regressentscheidung abgewogen und dargelegt, weshalb er für die beiden Quartale auch unterschiedliche Überschreitungswerte für anerkennenswert hält. Schließlich ist – ebenfalls mit schriftlicher Begründung – dargelegt worden, inwiefern der Einschätzung des Prüfungssauschusses bei der der Schätzung des Mehrbetrages und der Festsetzung des Regressbetrages je Fall (beschränkt auf die Fallzahl mit Verordnungen) gefolgt werden könne. Dies ist aus Rechtsgründen nicht zu beanstanden. Randnummer 57 Bei der nach § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X erforderlichen schriftlichen Begründung müssen in einem Verwaltungsakt, bei dem Ermessen auszuüben ist, alle wesentlichen Gesichtspunkte erkennbar sein und mitgeteilt werden, von denen der Beklagte hätte ausgehen können oder müssen und/oder ausgegangen ist. Berücksichtigt werden müssen – und in der Begründung darzulegen sind – dabei alle für den Einzelfall maßgeblichen tatsächlichen Umstände und Wertungsgesichtspunkte, d.h. auch Billigkeitsgesichtspunkte, die wirtschaftlichen Folgen für den Betroffenen und gegebenenfalls auch Fragen der Verursachung der eingetretenen Situation (z.B. bezüglich eventuell vorhandenen Verschuldens oder anderweitiger Zurechnung einer Situation/eines Ereignisses) sowie objektiv feststellbare Bedingungen für die Ermessenentscheidung. Daneben sind auch Gesichtspunkte der besonderen Härte in die Erwägungen einzubeziehen und in der schriftlichen Begründung darzulegen. Ohne Mitteilung der Gesichtspunkte tatsächlicher, rechtlicher und wertender Art, welche bei der Ausübung des Ermessens berücksichtigt worden sind oder jedenfalls hätten berücksichtigt werden können und/oder müssen, kann nicht geprüft werden, ob eine "pflichtgemäße" Ermessensausübung vorliegt. Der Begründungspflicht ist nicht Genüge getan, wenn lediglich nicht oder kaum nachvollziehbare Leerformeln in den Begründungstext aufgenommen werden (Engelmann, a.a.O., § 35 Rdnr. 6). Randnummer 58 Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe genügt zur Überzeugung des Senats die Begründung der vom Beklagten getroffenen Entscheidung den gesetzlichen Anforderungen. Bei der vorliegenden zu treffenden Ermessensentscheidung – insbesondere auch unter Berücksichtigung seines zum Teil sehr weiten Beurteilungsspielraums – hat der Beklagte nicht nur von dem ihm eingeräumten Ermessen in rechtlich nicht angreifbarer Weise Gebrauch gemacht – es liegt also kein Fall von Ermessensfehlgebrauch vor, weder in Form der Ermessensunterschreitung oder als Zweckverfehlung. Der Beklagte ist – auch soweit er auf die Ausführungen des Prüfungsausschusses Bezug genommen hat – erkennbar von einem eigenen Bewertungs- und Beurteilungsspielraum ausgegangen; er hat also insoweit Ermessen auch ausgeübt, insbesondere auch im Hinblick auf die Regelungen der Prüfvereinbarung. Die Begründung für diese Erwägungen des Beklagten finden sich im Bescheid detailliert wieder. Soweit der Bescheid dabei auf Ausführungen des Prüfungsausschusses hinweist und sich diese ausdrücklich zu eigen macht, ist dies nicht zu beanstanden, da die Begründungen des Prüfungsausschusse den Beteiligten bekannt waren und der Beklagte hinreichend deutlich gemacht hat, inwieweit er den Erwägungen des Prüfungsausschusses folgen will und wo er dies – und mit welcher Begründung – nicht getan hat. Insoweit ist für den Senat – entgegen der Auffassung des Sozialgerichts – auch nicht erkennbar ist, worin ein Begründungsmangel liegen sollte. Randnummer 59 Die Feststellung einer – ganz erheblichen – übermäßigen Verursachung von Verordnungskosten ist zutreffend, der daraus abzuleitende Regress ist jedenfalls nachvollziehbar und lässt keine Überschreitung des den Prüfgremien eingeräumten Beurteilungsspielraums erkennen; es wird von nachvollziehbaren tatsächlichen Grundlagen ausgegangen, es ist keine willkürliche Benachteiligung des Klägers zu erkennen, die Abwägung genügt Anforderungen an das Verhältnismäßigkeitsprinzip, nicht zuletzt deshalb, weil dem Kläger insgesamt eine deutliche Überschreitung des von der Vergleichsgruppe veranlassten Verordnungsvolumens zugebilligt worden ist. Auch die Schätzung des Umfangs des darüber hinausgehenden unwirtschaftlichen Verordnungsvolumens obliegt dem Beklagten und ist nachvollziehbar dargelegt worden. Zu einer (noch) detaillierteren Berechnung war der Beklagte, wie oben ausgeführt, nicht verpflichtet. Auch insoweit ist im Beschluss und seiner schriftlichen Ausfertigung den Anforderungen an eine zutreffenden Ermessensentscheidung und deren Begründung genüge getan. Randnummer 60 Nach alledem erweist sich der (Beschluss vom
7. Februar 2000) Bescheid des Beklagten vom
8. Juli 2000 als rechtens, weshalb das Urteil des Sozialgerichts vom
9. März 2003 keinen Bestand haben konnte und auf die Berufung des Beklagten aufzuheben war. Randnummer 61 III. Die Kostenentscheidung folgt noch aus § 193 Abs. 1 und Abs. 4 SGG, da die Klage vor Inkrafttreten des
10. SGG-Änderungsgesetzes erhoben worden war. Randnummer 62 IV. Die Revision musste im Hinblick auf § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG zugelassen werden. Hinsichtlich der Entscheidung des
11. Senates des Hess. LSG vom
12. Mai 2007 (– L 4 KA 31/06– ebenfalls einen Verordnungskostenregress betreffend) besteht für die Auslegung des § 106 Abs. 2 SGB V eine abweichende Einschätzung der bis zum
13. Dezember 2003 maßgeblichen Rechtslage (Divergenz). Bzgl. anderer Entscheidungen sowohl des
14. wie des
15. Senats des Hess. LSG (sowohl Arzneikostenregresse als auch Regresse wegen überhöhter Verordnungskosten betreffend) hat darüber hinaus das Bundessozialgericht in jüngerer Zeit mehrfach die Revision zugelassen (vgl. z.B.: – B 6 KA 16/07 R –) über die noch nicht entschieden worden ist, weshalb insofern auch der erkennende Senat davon ausgeht, dass der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zukommt. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190008710