Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 62/06 Urteil Kassenärztliche Vereinigung - Festsetzung des Honoraranspruchs - Bindung an Entscheidung d

Kassenärztliche Vereinigung - Festsetzung des Honoraranspruchs - Bindung an Entscheidung des Zulassungsausschusses aufgrund eines Job-Sharings - Honorarberichtigung - Angestellte-Ärzte-Richtlinien Verfahrensgang vorgehend SG Marburg,

1. August 2006, S 12 KA 637/05 nachgehend BSG,
2. Januar 2009, B 6 KA 17/08 B Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
3. August 2006 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert beträgt 30.080,84 €. Tatbestand Randnummer 1 Streitig ist zwischen den Beteiligten die Rechtmäßigkeit eines Honorarrückforderungsbescheides. Randnummer 2 Die Klägerin ist als Ärztin für Allgemeinmedizin in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom
4. April 2003 beantragte sie die Beschäftigung der Ärztin Dr. H als teilzeitbeschäftigte angestellte Ärztin. Mit ihrer Unterschrift erkannte die Klägerin am
5. April 2003 die in den Quartalen IV/01 bis III/02 abgerechneten Punktzahlen als zutreffend an. Die Klägerin gab in diesem Zusammenhang am
6. April 2003 folgende schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (im Folgenden: Zulassungsausschuss) ab: „ Anstellung eines Arztes gemäß § 32b der Ärzte-Zulassungsverordnung nach dem
7. GKV Neuordnungsgesetz. Sehr geehrte Damen und Herren, ich erkläre, dass ich die nach Maßgabe von Nr. 3 der Angestellten-Ärzte-Richtlinien von der KVH-Bezirksstelle B-Stadt ermittelte und vom Zulassungsausschuss festzulegende Leistungsbeschränkung anerkenne. …“ Randnummer 3 Mit Beschluss vom
8. Mai 2003 gab der Zulassungsausschuss dem Antrag der Klägerin unter Bezugnahme auf die Vorschriften des § 101 Abs. 1 Nr. 5 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in Verbindung mit § 32b Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) statt und legte Leistungsbeschränkungen für das erste Kalenderjahr wie folgt fest: Jahresquartal Punktzahl der Antragstellerin 3 % der Punktzahl der Fachgruppe Gesamtpunktzahlvolumen für das
9. Leistungsjahr 1 1.172.822,3 29.649,3 1.202.471,6 2 1.238.748,3 28.801,8 1.267.550,1 3 1.284.538,1 28.272,1 1.312.810,2 4 1.213.752,5 29.299,9 1.243.052,4 Randnummer 4 Dieser Bescheid wurde bestandskräftig. Randnummer 5 Mit Bescheid vom
10. Januar 2005 forderte die Beklagte von der Klägerin Honorar in Höhe von 30.080,84 € zurück. Die Klägerin habe im ersten Leistungsjahr (Quartale III/03 ist II/04) 751.763,0 Punkte zu viel abgerechnet, was unter Berücksichtigung des praxisindividuellen Punktwertes zu dieser Rückforderung führe. Dagegen legte die Klägerin am
11. Januar 2005 Widerspruch ein. Sie wies darauf hin, dass ihre "Scheinzahl" insgesamt stabil geblieben sei. Im Januar 2003 habe eine Gesetzesänderung bezüglich der Methadon-Substitution gegriffen. Seit diesem Zeitpunkt seien fast alle Heroinabhängigen unabhängig von schweren Begleiterkrankungen zu einer Substitution zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung berechtigt. Im Zuge der veränderten Gesetzeslage seien bei den Arztpraxen, die die Sachkunde erworben hätten, die Zahl der Substitutionsplätze angepasst worden. Bezüglich ihrer Praxis seien anstelle von vorher 30 daraufhin 60 (mittlerweile 65) Plätze genehmigt worden. Dies bedeute, dass 30 (bis 35) Patienten aus der so genannten „grauen" (privat liquidierten) in die gesetzliche „weiße" Substitution überführt worden seien. Randnummer 6 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
12. Juli 2005 zurück. Randnummer 7 Dagegen hat die Klägerin am
13. August 2005 Klage bei dem Sozialgericht Marburg erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, sie betreibe eine überwiegend allgemeinärztlich orientierte Praxis. Außerdem führe sei Substitutionsbehandlungen bei Opiatabhängigen durch. Während die allgemeinen Leistungen gemäß § 85 Abs. 1 SGB V seitens der Krankenkassen durch eine Gesamtvergütung pauschal abgegolten würden, seien die mit der Durchführung der Methadon-Substitution einhergehenden Kosten gemäß § 85 Abs. 2a SGB V gesondert von den Krankenkassen außerhalb dieser zu erstatten. Eine Kompetenz zur Beschränkung im Rahmen der Honorarverteilung bestehe nicht. Dem Zulassungsbescheid des Zulassungsausschusses könne insbesondere nicht entnommen werden, dass nicht beschränkbare Honoraranteile contra legem einer Beschränkung unterzogen werden sollten. Die Beschränkungen bezüglich der Leistungen würden sich nur auf solche Leistungen beziehen, die mit der Gesamtvergütung zu honorieren seien. Das Job-Sharing sei zum
14. Februar 2005 beendet worden. Randnummer 8 Am
15. September 2005 hat die Klägerin außerdem bei dem Sozialgericht Marburg im Rahmen eines einstweiligen Anordnungsverfahrens den Antrag gestellt, die aufschiebende Wirkung der erhobenen Anfechtungsklage gegen den Rückforderungsbescheid der Beklagten vom
16. Januar 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
17. Juli 2005 bis zur rechtskräftigen Entscheidung anzuordnen. Diesen Antrag hat das Sozialgericht Marburg (Az.: S 12 KA 783/05 ER ) mit Beschluss vom
18. Oktober 2005 abgelehnt. Die dagegen eingelegte Beschwerde hat der erkennende Senat mit Beschluss vom
19. Dezember 2005 (Az.: L 4 KA 42/05 ER) zurückgewiesen. In den Gründen hat der Senat ausgeführt, dass Grundlage der Leistungsbeschränkung für die Klägerin allein das Zulassungsrecht sei. Es komme nicht darauf an, dass der Klägerin aufgrund des Bescheides vom
20. Juni 2003 die Möglichkeit eröffnet worden sei, 60 Methadon-Patienten zu substituieren. Damit werde nichts an der Leistungsbeschränkung geändert. Die Klägerin hätte dem gegebenenfalls mit einer Verringerung ihrer allgemeinen ärztlichen Tätigkeit begegnen können. Randnummer 9 Mit Urteil vom
21. August 2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, die Beklagte habe zu Recht das Punktezahlvolumen abgesetzt, welches im ersten Jahr der Tätigkeit der angestellten Ärztin über dem vom Zulassungsausschuss genehmigten Leistungsvolumen gelegen habe. Das durch den bestandskräftigen Bescheid des Zulassungsausschusses genehmigte Honorarvolumen sei mit dem von der Klägerin abgerechneten Honorarvolumen überschritten worden, was die entsprechende Honorarrückforderung auslöse. Sowohl die Klägerin als auch die Beklagte seien an den Zulassungsbescheid des Zulassungsausschusses gebunden. Die auf Grundlage der §§ 95 Abs. 9, 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V ergangene Angestellte-Ärzte- Richtlinien würden nicht nach der Art der Leistung bei der Berechnung des Punktezahlvolumens unterscheiden. Die Begrenzung des Leistungsvolumens erfolge vor allem deshalb, weil die Anstellung eines Arztes gerade auch in wegen Überversorgung gesperrten Zulassungsbereichen ermöglicht werde. Der im Rahmen des Job-Sharing angestellte Arzt werde nicht mehr bei der Bedarfsplanung berücksichtigt, weshalb eine Leistungsausweitung nur in ganz engen Grenzen möglich sei. Diese Begrenzung des Leistungsumfangs sei unabhängig davon, wie und weshalb eine Vergütung gezahlt werde, sondern folge letztlich der Bedarfsplanung für die vertragsärztliche Versorgung. Änderungen hätten gegenüber dem Zulassungsausschuss geltend gemacht werden müssen. Nur auf Antrag des Vertragsarztes seien die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Fachgebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen hätten. Soweit die Klägerin auf die Bestimmungen zur Zahlung der Gesamtvergütung (§ 85 Abs. 1 und Abs. 2a SGB V) verweise, so beträfen diese Regelungen ausschließlich das Verhältnis zwischen den Krankenkassen zu den kassenärztlichen Vereinigungen. Insbesondere würden daraus keine Besonderheiten für die letztlich auf der Bedarfsplanung beruhende Zulassung eines angestellten Arztes unter Beschränkung des Praxisumfanges folgen. Etwaigen Besonderheiten würden die Angestellte-Ärzte-Richtlinien mit der Möglichkeit einer Erweiterung des Praxisumfanges auf Antrag hinreichend Rechnung tragen. Dem Einwand der Klägerin, die Honorare für die Durchführung der Methadon-Substitution unterlägen grundsätzlich keinem Budget, sei nicht zu folgen. Maßgeblich seien hierfür die genannten Regelungen zu der Anstellung eines Arztes. Diese würden nicht nach den Leistungsinhalten, sondern allein nach dem durch das Punktezahlvolumen bestimmbaren Leistungsumfang differenzieren. Randnummer 10 Gegen das der Klägerin am
22. September 2006 zugestellte Urteil hat diese am
23. Oktober 2006 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Randnummer 11 Unter Vertiefung ihres bisherigen Vorbringens weist die Klägerin darauf hin, es sei ihr weder möglich noch zumutbar gewesen, den Umfang ihrer allgemeinen ärztlichen Tätigkeit zu verringern. Der Bescheid des Zulassungsausschusses vom
24. Mai 2003 treffe keine Bestimmung darüber, welche ärztlichen Leistungen erbracht werden könnten und dass deren Honorierung auch hinsichtlich der grundsätzlich nicht beschränkbaren Vergütungsanteile gemäß § 85 Abs. 2a SGB V in Verbindung mit § 5 Ziffer