Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine aufschiebende Wirkung - Anhörung und Bescheidbegründung bei Plausibilitätsprüfungen - Festlegung der Durchschnittszeit für

§ 86bRdnr.

12). Dabei sind unter Berücksichtigung der Erfolgsaussichten der Klage in der Hauptsache die widerstreitenden Interessen der Beteiligten – das private Interesse des Antragstellers an der Aussetzung der Vollziehung und das öffentliche Interesse der Antragsgegnerin an der Vollziehung des Verwaltungsaktes – gegeneinander abzuwägen. Gem. § 86a Abs. 3 Satz 2 SGG soll auch im Falle der gerichtlichen Entscheidung die Aussetzung der Vollziehung erfolgen, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes bestehen oder wenn die Vollziehung für den Betroffenen eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte (vgl. zur Anwendbarkeit von § 86a Abs. 3 Satz 2 SGG auf die gerichtliche Entscheidung: Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 9. Auflage 2008,

§ 86bRdnr.

12b). Randnummer 30 Ernstliche Zweifel an der Rechtsmäßigkeit des mit der Klage vom

1. April 2009 angegriffenen Verwaltungsakts bestehen nicht. Dieser erscheint sowohl formell als auch materiell rechtmäßig. Randnummer 31 Rechtsgrundlage für die Honorarberichtigung ist § 75 Abs. 2 Satz 2 HS. 1 SGB V, § 106a Abs. 1 und 2 SGB V i. V. m. § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä), wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit berichtigt. Zur Feststellung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, § 106a Abs. 2 Satz 1 HS. 2 SGB V, deren Gegenstand insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes ist, § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V. Randnummer 32 Der angegriffene Verwaltungsakt unterliegt hinsichtlich der Darstellung der Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 (Ordinationskomplex) in den Tagesprofilen keinem erheblicher Verfahrensfehler (vgl. § 42 SGB X). Randnummer 33 Der Antragsteller ist zunächst hinreichend angehört worden. § 24 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch– Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) erfordert es, dem Beteiligten Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern, bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in dessen Rechte eingreift. Hierfür reicht die Übersendung der Tagesprofile mit dem Anhörungsschreiben vom
2. Februar 2005 aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die inplausible Abrechnung (vgl. BSG, Urteil vom
3. November 1993 – 6 RKa 70/91– SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 - zitiert nach Juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist. Spätestens mit Schreiben der Antragsgegnerin vom
4. Januar 2009 (Bl. 256 VA) wurde der Antragsteller weiterhin auf die Berücksichtigung des Ordinationskomplexes mit 10 Minuten bei einer Abrechnung neben diagnostischen bzw. therapeutischen Leistungen entsprechend der Leistungslegende des EBM 2005 hingewiesen. Randnummer 34 Der Bescheid vom
5. Juli 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
6. März 2009 genügt des weiteren den Anforderungen von § 35 SGB X. Etwaige Begründungsmängel hinsichtlich der Darstellung der Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 (Ordinationskomplex) in den Tagesprofilen sind jedenfalls mit dem Schriftsatz der Antragsgegnerin im Hauptsacheverfahren vor dem Sozialgericht vom
7. Juni 2009 geheilt (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X; vgl. auch Engelmann in von Wulffen, SGB X,
8. Auflage 2008, § 35 Rdnr. 8); den Erlass eines weiteren Bescheids bedarf es insoweit nicht . Randnummer 35 Für die Begründung des Verwaltungsaktes gilt nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom
9. März 1994 – 6 RKa 18/92– SozR 3-2500 § 106 Nr. 23, zitiert nach Juris Rdnr. 21), dass zwar gemäß § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitgeteilt werden müssen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründungsanforderungen sind aber von Fall zu Fall verschieden und richten sich nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebietes und nach den Umständen des Einzelfalles. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekanntgegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß verteidigen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (BSG SozR 2200 § 773 Nr. 1; BVerwGE 22, 215, 217 f; 38, 191, 194; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; 919, 921; jeweils m. w. N.). Dabei ist dem Umstand Bedeutung zuzumessen, dass sich die im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ergehenden Bescheide an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Leistungs- und Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist und zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der wirtschaftlichen Praxisführung und der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen unter Wahrung des Gebots der Wirtschaftlichkeit Bescheid zu wissen. Das erlaubt es den Prüfgremien, entsprechende Kenntnisse vorauszusetzen und die Begründung ihrer Bescheide hierauf einzustellen. Randnummer 36 Nach Auffassung des erkennenden Senats sind diese Grundsätze auch für den Bereich der Plausibilitätsprüfung heranzuziehen. Hieraus folgt, dass die Antragsgegnerin davon ausgehen durfte, dass dem Antragsteller die einschlägigen Regelungen des EBM 2005 zur Leistungslegende des Ordinationskomplexes nach Ziff. 04120 ebenso bekannt waren wie die im Anhang des EBM 2005 abgedruckten Prüfzeitregelungen. Zusammen mit den Darlegungen im Schriftsatz vom
10. Juni 2009 ist nach Auffassung des Senats eine hinreichende Erläuterung des Ermittlungsergebnisses und der tatbestandlichen Voraussetzungen gegeben. Einer Darstellung, bei welchen Behandlungsfällen eine Nebeneinanderberechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 bei der Erstellung der Tagesprofile erfolgte, ist demgegenüber nicht erforderlich. Denn § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X erfordert lediglich die Mitteilung der wesentlichen tatsächlichen Gründe, wozu die Einzelheiten der Erstellung der Tagesprofile nicht gehören. Randnummer 37 Zu Unrecht hat das Sozialgericht hinsichtlich der Anforderungen an die Begründung des Verwaltungsakts demgegenüber angenommen, dass es sich um eine Ermessensentscheidung handelt. Nur bei Ermessensentscheidungen ist es gem. § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X erforderlich, dass auch die Tatsachen, die zur Ermessenausübung herangezogen werden, im Bescheid nachvollzogen werden können. Bei der hier im Streit stehenden Plausibilitätsprüfung handelt es sich indes nicht um eine Ermessenentscheidung. Nach dem Wortlaut der Ermächtigungsgrundlage (vgl. § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä:“ Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes…“) liegt hinsichtlich des Erlasses der Honorarberichtigung eine gebundene Entscheidung vor; auch § 8 Nr. 7 der Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der Antragsgegnerin räumt dieser keinen Ermessenspielraum ein. Hinsichtlich der Höhe der Kürzung wird zwar in der Literatur teilweise vertreten, es liege ein „Schätzungsermessen“ vor (vgl. Wehebrink, NZS 2005, 400, 405). Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.9.1997 – 6 RKa 86/95– SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 – zitiert nach Juris Rdnr. 28), von der abzuweichen der Senat angesichts des Wortlauts von § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä keine Veranlassung sieht, steht der Kassenärztlichen Vereinigung vielmehr ein Beurteilungsspielraum bei der Vornahme der Schätzung zu. Es besteht dabei kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum, sondern die Schätzung gehört zu den Tatsachenfeststellungen, die das Gericht ggf. selbst vornehmen und dabei unter Umständen auch die Schätzungsgrundlage selbst erheben muss. Randnummer 38 Der erkennende Senat hat auch keine durchgreifenden Zweifel an der materiellen Rechtmäßigkeit des Berichtigungsbescheids. Auf die insoweit zutreffenden Ausführungen im Beschluss des Sozialgerichts vom
11. Juli 2009 (Umdruck S. 13 bis 15,
12. Absatz) wird zur Vermeidung von Wiederholungen nach eigener Überzeugungsbildung Bezug genommen. Ergänzend ist folgendes auszuführen: Randnummer 39 Soweit der Antragsteller die Richtigkeit des Prüfzeitansatzes von 3 Minuten für die Allergiebehandlung (Ziff. 30130 EBM 2005) anzweifelt, kann zunächst davon ausgegangen werden, dass die im Anhang zum EBM 2005 angegebene Zeit sich an einem erfahrenen geübten und zügig arbeitenden Arzt orientiert. Der Qualifizierung als Durchschnittszeit entspricht es, dass es sich hierbei nicht um die Festlegung absoluter Mindestzeiten handelt, sondern um eine Zeitvorgabe, die im Einzelfall durchaus unterschritten werden kann. Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar. Die Festlegung der für eine ärztliche Leistung aufzuwendenden Durchschnittszeit beruht auf ärztlichem Erfahrungswissen. Sie ist deshalb ebenso und in dem Umfang gerichtlich überprüfbar, in dem auch im Übrigen auf ärztlichem Erfahrungswissen beruhende Festlegungen überprüft werden (BSG, Urteil vom 24.11.1993 – RKa 70/91 – a. a. O. Rdnr. 26). Ob und inwieweit die Festsetzungen im Anhang des EBM 2005 durch dessen Normgeber einer gerichtlichen Überprüfung standhält, soweit vom Antragsteller substantiiert dargelegt werden könnte, dass aufgrund rationeller Praxisführung in einer optimal organisierten Praxis (vgl. hierzu Clemens, Juris PK § 106a SGB V, Rdnr. 144 m. w. N.) die von ihm aufzuwendende Durchschnittszeit regelmäßig den Zeitansatz von drei Minuten trotz ordnungsgemäßer Leistungserbringung signifikant unterschritten wurde, vermag der Senat im Rahmen der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren gebotenen summarischen Prüfung nicht zu entscheiden. Ggf. müssten hierzu Ermittlung durchgeführt werden, die dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben müssen. Randnummer 40 Nach alledem sind die Erfolgsaussichten des Hauptsacheverfahrens allenfalls offen, so dass kein überwiegendes Interesse des Antragstellers an der Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage erkennbar ist. Es verbleibt bei der gesetzlichen Wertung des § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG i. V. m. § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V. Randnummer 41 Etwas anderes ergibt sich auch nicht, weil eine unbillige Härte i. S. v. § 86a Abs. 3 Satz 2 SGG den Antragsteller im Falle der Vollziehung des Bescheides treffen würde. Randnummer 42 Eine solche unbillige Härte liegt z.B. vor, wenn dem Betroffenen durch die Vollziehung Nachteile entstehen, die über die eigentliche Zahlung hinausgehen und nicht oder nur schwer wieder gutgemacht werden können, dabei muss der Antragsteller insoweit konkrete Angaben machen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz,
13. Auflage 2008,

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27b). Randnummer 43 Unabhängig davon, ob die im Beschwerdeverfahren glaubhaft gemachte wirtschaftliche Situation des Antragstellers die Annahme einer unbilligen Härte rechtfertigt, kommt die Anordnung der aufschiebenden Wirkung unter diesem Gesichtspunkt schon deshalb nicht in Betracht, weil § 86a Abs. 3 Satz 2 SGG zusätzlich ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des Verwaltungsakts verlangt, welche – wie ausgeführt – nicht bestehen. Randnummer 44 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 45 Die endgültige Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, §§ 47, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Danach bestimmt sich der Streitwert aus der sich aus dem Antrag des Rechtsmittelführers ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen des Gerichts. Auszugehen war im Beschwerdeverfahren über den Antrag auf Aussetzung der Vollziehung des Verwaltungsaktes von einem Drittel des in der Hauptsache im Streit stehenden Honorarberichtigungsbetrags. Randnummer 46 Dieser Beschluss ist gemäß § 177 SGG unanfechtbar. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190008956