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Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 25/08 Urteil Kassenärztliche Vereinigung Hessen - Auslegung der Ausnahmeregelung nach Ziff 6.3 des Hono

Obsah (5)§ 116§ 101§ 75§ 87§ 85

(Kassenärztliche Vereinigung Hessen - Auslegung der Ausnahmeregelung nach Ziff 6.3 des Honorarverteilungsvertrages - Ausnahme vom Regelleistungsvolumen unter Berücksichtigung der Honorarverteilungsger

§ 116Nr.

4 S 29; BSG

§ 101Nr.

1 S 4 f; BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 35/99 R). Auch bei der Entscheidung der KV, zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in einem bestimmten Ort oder Ortsteil den Betrieb einer Zweitpraxis zu genehmigen, hat diese einen Beurteilungsspielraum (BSGE 77, 188, 191 =

§ 75Nr.

7 S 28 f). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich daher darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die durch Auslegung des Begriffs „Sicherstellung“ zu ermittelnden Grenzen eingehalten und die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Randnummer 24 Eine Sicherstellungsproblematik hat die Beklagte im Fall der Klägerin mit nachvollziehbarer Begründung verneint. Die ärztliche Versorgung mit den von der Klägerin erbrachten Leistungen im Raum A-Stadt ist ausreichend sichergestellt. Das ist bereits deshalb anzunehmen, weil angiologische Leistungen von einer eigenen Fachgruppe, nämlich den Internisten mit entsprechender Zusatzbezeichnung, erbracht werden. Nach den Feststellungen der Beklagten sind in A-Stadt fünf Internisten in Einzelpraxis und weitere drei Internisten in zwei Gemeinschaftspraxen mit dem Schwerpunkt Angiologie tätig, welche die streitgegenständlichen sonographischen Leistungen erbringen. Ferner sind vier Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie niedergelassen. Angesichts dessen zweifelt der Senat nicht daran, dass auch ohne das spezialisierte Angebot der Klägerin die von ihr betreuten Patienten in dem städtischen Ballungsraum von A-Stadt eine anderweitige Behandlungsmöglichkeit finden würden. Randnummer 25 Soweit das Sozialgericht in dem angegriffenen Urteil davon ausgeht, der Begriff der Sicherstellung sei nicht in diesem engen Sinne, sondern weitergehend zu verstehen im Sinne einer allgemeinen Ausnahmeregelung für atypische Fälle, folgt der Senat dem nicht. Das Bundessozialgericht stellt für die Auslegung vertragärztlicher Vergütungsregelungen in erster Linie auf den Wortlaut ab; ergänzend kann eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Bestimmungen erfolgen (Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, juris Rdnr. 22). Im Zweifel ist ein bereits eingeführter Begriff, wenn er auch in weiteren Regelungen verwendet wird, jeweils übereinstimmend auszulegen (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009, B 6 KA 26/08 R, juris Rdnr. 16). Der Begriff der Sicherstellung der Versorgung ist in der bisherigen Verwaltungspraxis und Rechtsprechung jedoch in anderer Weise verstanden worden als die Begriffe Versorgungsschwerpunkt bzw. Praxisschwerpunkt, mit denen das Sozialgericht argumentiert. Das Erfordernis eines Versorgungsschwerpunkts wird vom Bundessozialgericht ausdrücklich unterschieden von dem des Versorgungsbedarfs und dem hierzu gehörenden Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung (vgl. BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009, B 6 KA 26/08, unter Hinweis auf BSGE 87, 112, 116 ff. =

§ 87Nr.

26 S 136 ff.; BSG USK 2001-143 S 866 f.; BSG

§ 87Nr. 31 S 178 ff.; BSG Soz

R 4-2500 § 87 Nr. 12 Rdnr. 15 ff.). Angesichts des ausdrücklich auf Sicherstellungsgründe beschränkten Wortlauts kann Ziffer 6.3 HVV deshalb nicht im Sinne einer allgemeinen Ausnahmeregelung für atypische Fälle verstanden werden, zumal sich die Formulierung „aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung“ erkennbar an den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 (DÄ 2004, 101

(46), Ä-3129) anlehnt, der unter Ziffer 3.1 zur Ermittlung des Regelleistungsvolumens ausgeführt hat, dass Anpassungen des Regelleistungsvolumens im HVV „zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung“ vorgenommen werden können. Es ist daher auch ausgeschlossen, das Fehlen einer generalklauselartigen Härtefallregelung im Wege ergänzender Auslegung in den HVV hineinzuinterpretieren (vgl. hierzu BSG, Beschluss vom
  1. November 2006, B 6 KA 43/06 B, juris Rdnr. 10 m.w.N.). Randnummer 26 Der für die streitgegenständlichen Quartale maßgebliche HVV erweist sich als mit höherrangigem Recht aber insoweit unvereinbar, als eine allgemeine Härtefallregelung fehlt, die im Fall einer in besonderer Weise spezialisierten Praxis - wie bei der Klägerin - eine Ausnahmeregelung zulässt. Randnummer 27 Das Bundessozialgericht hat zu Honorarverteilungsmaßstäben wiederholt festgestellt, dass auf eine allgemein gehaltene Härteregelung nicht verzichtet werden kann (Urteil vom
  2. Oktober 1998, B 6 KA 71/97 R, juris Rdnr. 29; Urteil vom
  3. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10). Es stellt dabei auf den aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG folgenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ab, der entsprechende Ausnahmeregelungen im HVM erforderlich macht (Urteil vom
  4. Oktober 1998, B 6 KA 65/97 R, juris Rdnr. 24 f). Berufsausübungsregelungen müssen, auch wenn sie in der gewählten Form prinzipiell zulässig sind, die Unterschiede berücksichtigen, die typischerweise innerhalb der betroffenen Berufsgruppe bestehen. Angesichts der mit der Rechtsetzung durch einen Berufsverband verbundenen Gefahr der Benachteiligung von Minderheiten kommt der Forderung nach Verteilungsgerechtigkeit und ausreichender Differenzierung beim Erlass von Vergütungsregelungen besonderes Gewicht zu; die den kassenärztlichen Vereinigungen - bzw. unter der Geltung der Honorarverteilungsverträge den Vertragspartnern der Vergütungsverträge - eingeräumte Verteilungsautonomie lässt sich im Hinblick auf die Bedeutung des Grundrechts der Berufsfreiheit nur rechtfertigen, wenn damit die Verpflichtung zur strikten Beachtung des Gleichheitsgebots verbunden wird. Dadurch wird den zur Normsetzung befugten Körperschaften freilich nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität einer Regelung zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren. Der Gleichheitssatz lässt dem Normgeber einen weiten Gestaltungsspielraum. Ob er jeweils die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat, ist vom Gericht nicht nachzuprüfen. Ein Verfassungsverstoß liegt jedoch vor, wenn die Ungleichheit in dem jeweils in Betracht kommenden Zusammenhang so bedeutsam ist, dass ihre Beachtung nach einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise geboten erscheint (BVerfGE 60, 113, 119; 67, 70, 85 f.). Dabei kann es bei komplexen Sachverhalten vertretbar sein, dass dem Normgeber zunächst eine angemessene Zeit zur Sammlung von Erfahrungen eingeräumt wird und er sich in diesem Anfangsstadium auch mit gröberen Typisierungen und Generalisierungen begnügen darf, die unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität namentlich deshalb gerechtfertigt sein können, weil eine Verfeinerung die Gefahr mangelnder Wirksamkeit mit sich bringen kann (BVerfGE 33, 171, 189). Randnummer 28 Diese Erwägungen gelten auch im Anwendungsbereich von arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumina, welche Fallpunktzahlen zuordnen, die sich nach dem durchschnittlichen Leistungsgeschehen in der jeweiligen Arzt- bzw. Facharztgruppe richten. Denn es sind Fallgestaltungen denkbar, bei denen innerhalb einer Arztgruppe bestimmte Untergruppen mit den vorgesehenen Fallpunktwerten infolge einer Spezialisierung nicht auskommen. Allerdings steht eine derartige individuelle Betrachtung prinzipiell im Widerspruch zu dem mit den Regelleistungsvolumina angestrebten Steuerungsziel, wie es das Sozialgericht zutreffend beschrieben hat: Durch Regelleistungsvolumina soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden, um zum Einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen, zum Anderen den ökonomischen Anreiz zur Leistungsausweitung zu begrenzen (vgl. BT-Drucks 15/1170, S. 79). Regelleistungsvolumina zielen somit auch auf eine Begrenzung des ärztlichen Leistungsverhaltens, indem nur das typische Leistungsgeschehen innerhalb einer Arztgruppe zum Maßstab genommen und mit einem festen Punktwert vergütet wird, hingegen darüber hinaus erbrachte Leistungen nur noch mit deutlich niedrigeren Punktwerten. Die Vertragspartner des HVV sind insoweit auch nicht verpflichtet, für jedes der in den Weiterbildungsordnungen genannten Gebiete und Teilgebiete eine eigene Arztgruppe zu bilden (Engelhard in Hauck, Kommentar zum SGB V, § 85 Rdnr. 259b). Gleichwohl gilt auch unter der Geltung der Regelleistungsvolumina, dass bei der Verteilung der Gesamtvergütungen Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrunde zu legen sind (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Randnummer 29 Zur Überzeugung des Senats erfordert Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG deshalb eine Ausnahme vom Regelleistungsvolumen außer für den im HVV 2005 geregelten Fall einer Sicherstellungsproblematik auch dort, wo sich innerhalb einer Arztgruppe bereits vor Inkrafttreten der Regelungen über die Regelleistungsvolumina Ärzte mit Leistungen in zulässiger Weise spezialisiert hatten und dieses spezifisches Leistungsangebot durch das Regelleistungsvolumen der Fachgruppe, der sie zugeordnet sind, nicht leistungsangemessen abgedeckt wird. Denn es gibt keinen Hinweis, dass der Gesetzgeber mit § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom
  5. November 2003 (BGBl. I 2190), durch das die bis dahin als Sollvorschrift ausgestalteten Regelungen über die Regelleistungsvolumina geändert und diese nunmehr verbindlich vorgeschrieben wurden, Spezialisierungen, welche sich in der Vergangenheit innerhalb einer Arztgruppe entwickelt hatten, von Vornherein nicht berücksichtigen wollte. Solche Spezialisierungen sind, wie bereits das Sozialgericht betont hat, im Grundsatz Ausdruck einer sinnvollen Arbeitsteilung innerhalb der Ärzteschaft und damit gleichzeitig ein Gewinn für die Versorgung der Versicherten, weil aus der Spezialisierung einer Praxis eine besondere Behandlungsqualität folgen kann. Nicht zuletzt spricht die in – allerdings erst für Quartale seit
  6. Januar 2009 anwendbare – modifizierte Regelung in § 87b SGB V (i. d. F. von Art. 1 Nr. 57b GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz m. W. v.
  7. April 2007, BGBl. I, S. 378), wonach auch Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind, dafür, dass zumindest der Erhalt eines vorhandenen Leistungsschwerpunkts durch die Einführung der Regelleistungsvolumina nicht prinzipiell unbeachtet bleiben sollte. Randnummer 30 Entsprechende Spezialisierungen waren in der Vergangenheit nicht nur möglich, sondern wurden auch entsprechend honoriert. Unter der Geltung des EBM 1996/1997 standen verschiedenen Arztgruppen qualifikationsabhängige Zusatzbudgets nach Teil B Nr. 4.1 EBM offen. In dieses Zusatzbudget fielen bei der Fachgruppe der Chirurgen – unter der Voraussetzung der Erfüllung der entsprechenden Qualifikationsanforderungen – u.a. Leistungen der Gefäßchirurgie (Teilgebiet) und/oder Phlebologie (Zusatzbezeichnung), sonographische Untersuchungen (EBM-Ziffern 375 bis 389, 398) und sonographische Gefäßuntersuchungen (Ziffern 668 bis 689 EBM). Bei den letztgenannten Ziffern handelt es sich um Leistungen, die ansonsten den Fachärzten für Innere Medizin vorbehalten sind. Die Fachgruppe der Chirurgen war somit unter der Voraussetzung entsprechender Qualifikationsnachweise (z.B. den Fachkundenachweis im Bereich der Ultraschalldiagnostik) berechtigt, sonographische Untersuchungen als Leistung anzubieten und dies im Rahmen der Zusatzbudgets abzurechnen. Randnummer 31 Dann ist es jedoch mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar, wenn der Honorarverteilungsmaßstab eine solchermaßen zulässige und entsprechend honorierte Tätigkeit bei der Umstellung auf das Recht der Regelleistungsvolumina nicht berücksichtigt, wenn die entsprechende Spezialisierung sich nicht als unwirtschaftlich darstellt. Dafür gibt es vorliegend keine Anhaltspunkte. Es kann daher auch keine Rolle spielen, dass das Leistungsspektrum der Klägerin ansonsten von einer anderen Fachgruppe, nämlich den Internisten, erbracht wird. Das Argument des Sozialgerichts, eine Ausnahmeregelung zugunsten der Klägerin führe zu einer Verschiebung zwischen den Honorar(unter-)gruppen, berücksichtigt nicht ausreichend, dass sich die Klägerin mit ihrem Leistungsangebot bereits vor dem Inkrafttreten von § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung durch das GMG innerhalb ihrer Fachgruppe zulässigerweise auf sonographische Randnummer 32 Leistungen spezialisiert hatte und damit einen bestehenden Versorgungsbedarf abdeckte. Randnummer 33 Für die Frage, wann eine echte Spezialisierung vorliegt, welche im Rahmen des Regelleistungsvolumens die Notwendigkeit einer Ausnahmeregelung begründet, kann an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu ähnlichen Problemlagen angeknüpft werden. Zu dem Begriff der „Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs“ als Voraussetzung für die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä 1997 hat es ausgeführt, dies setze eine von der Typik der Arztgruppe nachhaltig abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw. eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets voraus, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei. Indizien für eine entsprechende Spezialisierung seien ein gegenüber dem Durchschnitt der Fachgruppe signifikant erhöhter Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen in der Vergangenheit sowie eine im Leistungsangebot bzw. in der Behandlungsausrichtung der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung. Während das Bundessozialgericht insoweit bei der Beurteilung des Begriffs des „Versorgungsschwerpunkts“ im Sinne der Weiterentwicklungsvereinbarung vom
  8. August 1996 einen Leistungsanteil von mindestens 20 % der von der Praxis abgerechneten Gesamtpunktzahl gefordert hatte (BSGE 87, 112, 117 ), hat es von einer solchen strikten Grenze im Bezug auf den Begriff der „Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs“ abgesehen, allerdings darauf hingewiesen, dass Abweichungen der einzelnen Praxis von der Typik der Arztgruppe, die sich (auch) in abweichenden Anteilen des auf bestimmte Leistungen entfallenden Punktzahlvolumens niederschlügen, ein wichtiges Indiz für die Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs seien (BSG

§ 87Nr. 31; Soz

R 4-2500 § 87 Nr. 12). Randnummer 34 Im Fall der Klägerin liegt ein Härtefall vor, weil das ihr zuerkannte Regelleistungsvolumen ihre besondere, vom Durchschnitt der Arztgruppe deutlich abweichende Praxisstruktur nicht berücksichtigt (vgl. BSG, Urteil vom

  1. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, juris Rdnr. 42, zu einer auf ambulante Operationen spezialisierten Augenarztpraxis). Denn bei ihr besteht eine eindeutige Spezialisierung, nämlich auf sonographische Untersuchungen zur Abklärung bestimmter Gefäßerkrankungen. Nach dem durch die Parameterstatistik untermauerten Vortrag der Klägerin erbringt sie die Leistungen der Ziffern 33072 (Sonographische Untersuchung der extremitätenver- und/oder -entsorgenden Gefäße mittels Duplex-Verfahren) bzw. 33061 EBM 2000plus (Sonographische Untersuchung der extremitätenver- und/oder -entsorgenden Gefäße mittels CW-Doppler-Verfahren) in nahezu jedem Behandlungsfall. Entsprechendes gilt für die Ziffer 33075 EBM 2000plus (Zuschlag für die Durchführung als farbcodierte Untersuchung), welche die Klägerin im Quartal II/05 90 mal auf 100 Behandlungsfälle erbracht hat. Allein die sonographischen Leistungen nach den Ziffern 33061 bis 33078 EBM 2000plus machten in den Quartalen II/05 und III/05 bei der Klägerin 43,14 % bzw. 38,9 % der Gesamtpunktzahl aus. Wie die Klägerin nachvollziehbar darlegt, führt dieses Leistungsspektrum regelhaft zu einer deutlichen Überschreitung des zur Verfügung stehenden Regelleistungsvolumens von im Fall der Klägerin durchschnittlich 1.000 Punkten. Denn hierdurch fallen neben den allgemeinen Leistungskomplexen, insbesondere der Ordinationsgebühr nach Ziffer 07211/07212 EBM 2000plus mit 310 bzw. 335 Punkten und der Gesprächsleistung nach Ziffer 07720 EBM 2000plus mit 235 Punkten, für die speziellen Leistungen der Klägerin nach Ziffer 33061 EBM 2000plus 285 Punkte, für die Leistung nach Ziffer 33072 EBM 2000plus 700 Punkte und für die Leistung nach Ziffer 33075 EBM 2000plus 175 Punkte an. In diesem Zusammenhang kann vergleichsweise das Regelleistungsvolumen der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Angiologie herangezogen werden, die ein ähnliches Leistungsspektrum aufweisen. Bei diesen staffelt sich die Fallpunktzahl nach dem HVV wie folgt: Altersklasse: 0-5 6 – 59 >60 Primärkassen: 1.402 1.236 1.539 Punkte Ersatzkassen: 1.486 1.302 1.613 Punkte. Randnummer 35 Das Fehlen einer Härteregelung für fachlich spezialisierte Praxen im Rahmen der Vorschriften über das Regelleistungsvolumen ist auch nicht im Hinblick auf Ziffer 7.5 HVV unbeachtlich. Diese Regelung, die nach ihrem Wortlaut der Vermeidung praxisbezogener Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus dient, sieht vor, dass der für das aktuelle Abrechnungsquartal berechnete fallbezogene Honoraranspruch (Fallwert in €) der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung in € im entsprechenden Abrechnungsquartal 2004 verglichen wird, ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterliegen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Zeigt der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung von mehr als 5 % (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004), so erfolgt eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 %. Bei der Ermittlung der Fallwerte bleiben Fälle, die gemäß Anlage 1 bzw. 2 zu Ziffer 7.1 zur Honorierung kommen (extrabudgetäre Leistungen, wie z.B. Früherkennung und Schutzimpfungen), unberücksichtigt. Randnummer 36 Diese Begrenzung auf einen fünfprozentigen Honorarverlust steht allerdings unter einer Vielzahl weiterer Voraussetzungen. Sie erfolgt nämlich nur auf der Basis vergleichbarer Praxisstrukturen und maximal bis zu der Fallzahl, die im entsprechenden Quartal des Jahres 2004 zur Abrechnung gekommen ist (Ziffer 7.5.2 HVV). Ein Ausgleich ist ausgeschlossen, wenn im aktuellen Quartal im Vergleich zum Vorjahresquartal erkennbar (ausgewählte) Leistungsbereiche nicht mehr erbracht wurden oder sich das Leistungsspektrum der Praxis, u.a. als Folge einer geänderten personellen Zusammensetzung der Praxis, verändert hat. Es ist des Weiteren ausgeschlossen, wenn sich die Kooperationsform der Praxis, z.B. durch Übergang von einer Gemeinschaftspraxis zu einer Praxisgemeinschaft, verändert hat. Zudem müssen ausgleichsfähige Fallwertminderungen oberhalb von 15 % ihre Ursache vollständig in der Einführung des EBM 2000plus haben. Schließlich steht Ziffer 7.5 HVV unter dem weiteren Vorbehalt der Zahlung einer gegenüber dem Ausgangsquartal vergleichbaren budgetierten Gesamtvergütungszahlung und eines ausreichenden Honorarvolumens nach Durchführung weiterer, aufgrund des Beschlusses der Bewertungsausschusses vom
  2. Oktober 2004 vorzunehmender Honorarverschiebungen (vgl. Ziffer 7.5.3 HVV). Randnummer 37 Damit schließt die Konstruktion der Auffüllregelung durch das Anknüpfen an die Fallzahl des Jahres 2004 ein Wachstum der Praxis aus und hindert durch die weiteren Einschränkungen die betroffenen Praxen an jeglicher Änderung ihrer Praxisstruktur, da sie anderenfalls den Anspruch auf Ausgleichszahlungen verlieren. Sie ist zudem in ihren tatsächlichen finanziellen Wirkungen wegen der Vorbehalte in Ziffer 7.5.3 HVV nicht vorhersehbar und bedeutet für die betroffenen Praxen somit kein Element verlässlicher Planung. Tatsächlich ist es bei den Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV, wie sich aus den Honorarbescheiden der Beklagten ergibt, bereits ab dem dritten Quartal 2005 nicht mehr möglich gewesen, die Fallwertverluste bis auf die vorgesehenen 5 % auszugleichen. Nach den Feststellungen des Sozialgerichts Marburg, welches bereits über eine Vielzahl derartiger Fälle entschieden hat, haben die Auffüllbeträge in der Vergangenheit je nach Quartal und Fachgruppe zwischen 95 % und 67 % geschwankt (Urteil vom
  3. September 2009, S 12 KA 341/08 , juris). Angesichts dessen kann Ziffer 7.5 HVV unabhängig von der Frage, ob hierdurch im Einzelfall erhebliche Honorarverluste verhindert worden sind, nicht als ausreichende Regelung angesehen werden, welche dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit genügt. Im Fall der Klägerin kommt hinzu, dass die Beklagte von ihr mittlerweile für die Quartale II/06 bis IV/06 Auffüllbeträge in Höhe von insgesamt 85.038,46 € zurückfordert, weil die Klägerin in diesem Zeitraum die Voraussetzungen der Ausgleichsregelung nicht mehr erfüllt haben soll. Randnummer 38 Das Fehlen einer Härteregelung im Rahmen von Ziffer 6.3 HVV ist schließlich auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbeachtlich. Zwar gesteht das BSG bei der erstmaligen Gestaltung von Honorarbegrenzungsregelungen den Kassenärztlichen Vereinigungen einen besonders großen Typisierungsspielraum zu (vgl. etwa BSG

§ 85Nr.

16). Vorliegend ist jedoch zu beachten, dass die Notwendigkeit einer entsprechenden Ausnahmeregelung den Vertragspartnern des Honorarverteilungsvertrags aufgrund der bereits erwähnten langjährigen und gefestigten Rechtsprechung des BSG zu derartigen Härteregelungen bekannt war (vgl. BSG, Urteil vom

  1. Oktober 1998, B 6 KA 71/97 R, juris Rdnr. 29; Urteil vom
  2. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10). Randnummer 39 Mithin ist der HVV als Normsetzungsvertrag (siehe hierzu: Freudenberg, in Juris Praxiskommentar SGB V, 2008, § 85, Rdnr. 114) insoweit rechtswidrig, weil er eine regelungsbedürftige und durch Auslegung nicht zu schließende Lücke enthält, die von den Vertragspartnern des HVV kraft gesetzlichen Auftrags (Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit) zu schließen ist. Insoweit ist ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung „teilweise nicht zustande“ gekommen i.S.d. § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit der Folge, dass jede der Vertragsparteien befugt ist, einen Antrag bei dem zuständigen Landesschiedsamt auf Herbeiführung einer entsprechenden Regelung zu stellen (siehe hierzu Beier in Juris Praxiskommentar, § 89 SGB V, Rdnr. 31), sofern nicht vorab eine vertragliche Ergänzung erfolgt. Sollten sich die Vertragsparteien wider Erwarten nicht einigen und auch keinen Antrag beim Schiedsamt stellen, könnte die zuständige Aufsichtsbehörde nach Ablauf einer von ihr gesetzten angemessenen Frist das Schiedsamt mit Wirkung für die Vertragsparteien anrufen (§ 89 Abs. 1a Satz 1 SGB V). Eine rechtmäßige Ergänzung der Ziffer 6.3 HVV muss dahin gehen, dem Vorstand der Beklagten eine Befugnis einzuräumen, Änderungen des Regelleistungsvolumens außer im Fall einer Sicherstellungsproblematik auch bei sonstigen Härtefällen vorzunehmen. Randnummer 40 Bei der anschließend zu treffenden Ermessensentscheidung, in welchem Umfang eine Erweiterung des Regelleistungsvolumens geboten ist, stehen der Beklagten verschiedene Möglichkeiten offen. Die Beklagte wird zunächst die auf der Grundlage des Schwerpunkts im einzelnen Behandlungsfall notwendiger Weise zu erbringenden Leistungen zu erfassen und dem Regelleistungsvolumen gegenüber zu stellen haben. Dabei kann die Beklagte berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf der Grundlage von 80 % der auf der Basis des EBM 2000plus an sich zugrunde zulegenden Punktzahlen berechnet worden sind, um eine gewisse Reserve für andere Stützungs- und Ausgleichsmaßnahmen z.B. für Praxen in der Aufbauphase zu haben. Die Beklagte kann aber auch den praxisspezifischen Leistungsbedarf entsprechend der Formel nach Anlage 2 zum Teil III BRLV anhand der Vorquartale II/03 bis I/04 berechnen und den so ermittelten Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 multiplizieren. In diesem Fall würde der Leistungsbedarf der Klägerin also anhand der vom Bewertungsausschuss bestimmten Referenzquartale berechnet, jedoch unter Berücksichtigung des besonderen Leistungsbedarfs der Klägerin für die vorgenannten sonographischen Leistungen. Darüber hinaus sind noch andere sachgerechte Ermessenserwägungen denkbar (vgl. etwa BSG, Urteil vom
  3. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, juris Rdnr. 44 f). Randnummer 41 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 und 2 VwGO. Der Senat hat für das erstinstanzliche Verfahren berücksichtigt, dass hier ursprünglich zwei verschiedene Streitgegenstände anhängig waren (Erhöhung des Regelleistungsvolumens sowie Erhöhung der Fallzahl). Die Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens trägt dem ursprünglichen, über das Bescheidungsbegehren hinausgehenden Antrag der Klägerin Rechnung. Randnummer 42 Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Streitsache zugelassen (§ 160 Abs. 2 SGG). Randnummer 43 Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 47, 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz. Für die erste Instanz hat der Senat die Streitwertfestsetzung des Sozialgerichts im Hinblick auf die verschiedenen Streitgegenstände, für die jeweils der Regelstreitwert zugrunde zu legen war, von Amts wegen abgeändert (§ 63 Abs. 3 GKG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190008996

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