Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 16. April 2008, S 12 KA 390/07, Urteil nachgehend BSG, 9. Februar 2011, B 6 KA 53/10 B Tenor Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Mar

§ 27Nr. 5 = BVerf

GE 115, 25) hingewiesen. Danach sei es unzulässig, einen Versicherten, der an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leide, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorlägen, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen, sofern die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspreche. Ein solcher Fall liege hier vor. Bei der pulmonalen Hypertonie, an der die Patientin U. W. erkrankt sei, handele es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von drei Jahren. Zu Beginn des hier strittigen Behandlungszeitraums habe auch keine Behandlungsalternative bestanden, wie die mündliche Verhandlung ergeben habe. Im Jahr 2001 habe nur die Möglichkeit zur Gabe von Ilomedin®, entweder intravenös oder inhalativ, bestanden. Die Patientin sei zunächst mit Ilomedin® inhalativ behandelt worden und habe sich darunter zunächst stabilisiert, ihr Gesundheitszustand habe sich dann aber im Jahr 2001 verschlechtert und eine Therapieerweiterung sei erforderlich gewesen. Als Alternative sei die intravenöse Gabe von Ilomedin® in Betracht gekommen; diese Medikation geht aber mit vielen weiteren Problemen einher. Alternativ habe zusätzlich, eben als Kombination, Sildenafil eingesetzt werden können. Eine andere Möglichkeit habe auch aus heutiger medizinischer Sicht zum damaligen Zeitpunkt nicht bestanden, wie der die Klägerin in der Folgezeit behandelnde Arzt Dr. R. in der mündlichen Verhandlung für die Beigeladene zu 9) im Einzelnen erläutert habe. Bosentan sei erst ein Jahr später verfügbar gewesen. Eine Umstellung sei der Patientin dann aber aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar gewesen, da sie dies auch nicht gewünscht habe. Die Patientin hatte sich unter der Gabe von inhalativem Ilomedin® in der Kombination mit Sildenafil so gut stabilisiert, dass eine Änderung der Therapie medizinisch nicht zu rechtfertigen gewesen sei. Die Behandlung sei auch nicht im Rahmen einer klinischen Studie erfolgt. Von daher habe die Patientin einen Anspruch auf Versorgung mit Sildenafil gegenüber der Klägerin gehabt. Soweit aber ein Versorgungsanspruch bestehe, sei ein Arzneikostenregress ausgeschlossen. Randnummer 11 Gegen das ihr am

1. April 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am
2. Mai 2008 Berufung eingelegt. Randnummer 12 Sie führt – gestützt auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom
3. September 2009 – aus, das Sozialgericht gehe unzutreffend von einem zulässigen Off-Label-Use aus. Es hätten Therapiealternativen zu Viagra® zur Verfügung gestanden. Bereits 2001 sei eine intravenöse Gabe von Ilomedin® in Betracht gekommen; weshalb dies nicht angewandt worden sei, sei nicht nachvollziehbar. Ebenfalls habe seit 1995 Flolan® mit dem Wirkstoff Epoprostenol existiert. Die Behauptung, eine Umstellung auf das zugelassene und sichere Medikament Tracleer ® ab 2002 sei aus medizinischen Gründen nicht zumutbar gewesen, entbehre der Grundlage. Medizinische Gründe gegen eine Umstellung hätten nicht vorgelegen; der vom Sozialgericht angeführte Wunsch der Patientin, nicht umgestellt zu werden, sei allein nicht ausreichend. Schließlich habe auch für den Einsatz von Viagra keine ausreichende Aussicht auf einen Behandlungserfolg bestanden. Das Sozialgericht setze sich überhaupt nicht mit der Datenlage zum Verordnungszeitpunkt bezüglich der Behandlungsaussichten auseinander. Randnummer 13 Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
4. April 2008 sowie den Beschluss des Beklagten vom
5. August 2007 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Randnummer 14 Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 15 Er meint, ausschlaggebend seien die individuellen patientenbezogenen Verordnungsgründe, die das Sozialgericht überzeugend dargelegt habe. Randnummer 16 Die Beigeladenen zu 1) bis 8) stellen keine Anträge und haben sich zur Sache inhaltlich nicht geäußert. Randnummer 17 Die Beigeladene zu 9) trägt vor, eine Zulassung für eine intravenöse Dauerinfusion von Ilomedin® habe weder damals noch heute in Deutschland bestanden, so dass es sich ebenfalls um einen Off-Label-Use gehandelt hätte. Es handele sich um eine nachgewiesen wirksame Therapie, die jedoch mit ungleich ausgeprägteren und gefährlicheren Nebenwirkungen einhergehe und zudem für den Patienten wegen der Dauerkatheterisierung ungleich stärker belastend und mit Risiken (z.B. Infektionsgefahren) verbunden sei. Die Jahrestherapiekosten seien um den Faktor 5 höher als bei Sildenafil. Gleiches gelte für intravenöses Flolan®, welches die erste Therapie für die idiopathische PAH gewesen sei; Ilomedin sei ein „weiterentwickeltes“ Flolan® mit längerer Wirkungszeit. Schon im Jahre 2002 hätten nach ihrer Auffassung ausreichende Studienergebnisse vorgelegen, die eine gute klinische Wirksamkeit von Sildenafil nahe gelegt hätten. Die Patientin sei mit Sildenafil gut behandelt und stabil gewesen. Es sei einheitliche Meinung der internationalen PAH-Spezialisten, dass eine Therapieumstellung von einer Substanzgruppe auf eine andere nicht ohne zwingende medizinische Gründe erfolgen dürfe, da die individuelle Ansprache auf die Medikation nicht voraussagbar sei und eine klinische Verschlechterung nach einem solchen Umstellungsversuch teilweise nicht mehr aufgefangen werden könne. Bei ungenügendem Ansprechen auf eine Therapie oder Verschlechterung unter Therapie würden die Substanzen nicht gegen eine andere Gruppe gewechselt, sondern um eine weitere Substanzgruppe ergänzt. Dieses Vorgehen werde auch in der aktuellsten Therapieempfehlung, basierend auf dem World Meeting for PAH in Dana Point 2008, wiedergegeben. Vor dem Hintergrund des natürlichen Verlaufs der Erkrankung ohne Therapie (50% verstorben in 2,5 Jahren) sei im Nachhinein der vergleichsweise gute Zustand der Patientin nach nunmehr fast 10jähriger Therapie mit Sildenafil als großer therapeutischer Erfolg zu werten. Randnummer 18 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten des Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 19 Der Senat konnte trotz des Ausbleibens der Beigeladenen zu 1) bis 9) aufgrund der mündlichen Verhandlung entscheiden, weil die Beigeladenen ordnungsgemäß zum Termin geladen und mit der Ladung darauf hingewiesen worden sind, dass auch im Falle ihres Nichterscheinens verhandelt und entschieden werden kann (§ 110 Abs. 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz– SGG). Randnummer 20 Die zulässige Berufung der Klägerin hat auch in der Sache Erfolg. Das Urteil des Sozialgerichts kann keinen Bestand haben. Der angegriffene Beschluss des Beklagten ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Der Beklagte ist verpflichtet, über den Antrag auf Festsetzung eines Arzneikostenregresses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Randnummer 21 Nach § 106 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arzt-bezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen, und zwar entweder nach Durchschnittswerten oder anhand von Richtgrößenvolumina und/oder auf der Grundlage von Stichproben geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (vgl. zusammenfassend BSG

§ 106Nr. 17 Rd

Nr. 12 f m.w.N.). Diese Prüfvereinbarungen ermächtigen regelmäßig auch zu Einzelfallprüfungen. Diese waren auch in §§ 13, 14 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vom

1. Dezember 1992 (PV) vorgesehen. Randnummer 22 Vorliegend hat der Beklagte es zu Unrecht abgelehnt, gegen die Beigeladene zu 9) einen Regress wegen der Verordnung von Viagra® in der Zeit zwischen September 2001 und April 2005 vorzunehmen. Denn dieses Arzneimittel durfte nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden; insoweit bestand weder eine Leistungspflicht der Krankenkassen noch ein Versorgungsanspruch der Versicherten (vgl. BSG, Urteil vom
2. Mai 2009 – B 6 KA 3/08 R– Juris RdNr. 25). Randnummer 23 Ein Anspruch auf Versorgung besteht im Rahmen der GKV nur nach Maßgabe des § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 i. V. m. § 31 Abs. 1 SGB V. Diese Bestimmungen ergeben im Kontext mit den allgemeinen Regelungen der § 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 SGB V, dass im Rahmen der GKV nur solche Verordnungen zulässig sind, die die Gewähr für Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, jeweils nach Maßgabe des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse, bieten. Dafür sind zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über das Arzneimittel in dem Sinne erforderlich, dass der Erfolg der Behandlung mit ihm durch eine ausreichende Anzahl von Behandlungsfällen belegt ist (vgl. BSG, Urteil vom
3. September 2005 – B 1 KR 6/04 R - BSGE 95, 132 RdNr. 18 f. =

§ 31Nr. 3 Rd

Nr. 25 f). Randnummer 24 Aufgrund der Datenlage bestand keine hinreichend begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg mit Viagra® (Wirkstoff Sildenafil). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSGE 89, 184, 192 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8;

§ 31Nr.

5) kann von hinreichenden Erfolgsaussichten dann ausgegangen werden, wenn Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Dies kann angenommen werden, wenn entweder (

1. a)die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt worden ist und Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht worden sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder (
2. b)außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht worden sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht. Diese Voraussetzungen lagen in Bezug auf die Behandlung der primären schweren pulmonalen Hypertonie mit Sildenafil nicht vor. Es gab im Zeitraum der streitigen Verordnungen noch keine Erkenntnisse, die über Qualität und Wirksamkeit dieses Mittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zuließen und aufgrund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne bestand. Es existierten lediglich einzelne unkontrollierte Studien und Fallbeobachtungen; kontrollierte, randomisierte Studien wurden erst Ende 2004 publiziert (Prasad u.a., New England Journal of Medizin 2000, 343

§ 27Nr.

1; Urteil vom

1. April 2006 – B 1 KR 5/05 R, Juris). Randnummer 25 Vor allem war aber der Nutzen einer Kombinationstherapie von zwei Substanzen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus, wie hier bei der Kombination von inhalativem Ilomedin® mit Viagra®, zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie ungeklärt. Im Jahr 2004 wurden derartige Kombinationen in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Diagnose und Therapie der PAH (Galiè u.a., Eurpean Heart Journal 2004; 25: 2243-2278) nach Maßgabe evidenzbasierter Bewertung mit IIb C bewertet, also als Therapien, für die keine Daten aus randomisierten Studien vorlagen und bei denen die Meinung der Experten zum Nutzen dieser Therapie divergent war. Bezüglich der Kombination von inhalativem Iloprost mit Sildenafil existierten bis 2005 lediglich drei kleinere unkontrollierte Studien (vgl. Schering GmbH (Hsgb.): Iloprost aktuell Nr. 19, S. 11, Heidelberg 2006). Noch im Jahr 2006 wurde in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie−, Herz− und Kreislaufforschung, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie festgestellt, dass kontrollierte Studien zu Kombinationstherapien ausstünden (Pneumologie 2006; 60; 749, 766). Lediglich für die Kombination von inhalativem Iloprost kombiniert mit Bosentan gab es ab dem Jahr 2005 mit der sog. STEP-Studie einen Nachweis der Wirksamkeit dieses Behandlungsansatzes (vgl. Iloprost aktuell Nr. 19, S. 14, Heidelberg 2006). Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass die Firma Pfizer Pharma GmbH noch in ihrer Produktinformation zu REVATIO vom Mai 2006 darauf aufmerksam machte, dass die Wirksamkeit und Sicherheit von Sildenafil bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen Arzneimitteln zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie (z.B. Bosentan, Epoprostenol, Iloprost) bisher nicht in kontrollierten Studien untersucht worden sei und eine gleichzeitige Gabe von Sildenafil zusammen mit diesen Arzneimitteln deshalb nicht empfohlen werden könne. Randnummer 26 Auch unter Berücksichtigung des Verfassungsrechts war der Beigeladene zu 9) nicht berechtigt, die Patientin U.W. mit einer Kombination von inhalativem Iloprost und Sildenafil zu Lasten der Klägerin zu behandeln. Allerdings geht die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( vgl. Urteil vom
2. April 2006 - B 1 KR 7/05 R) davon aus, dass die Regelungen des Leistungsrechts der GKV zur Arzneimittelversorgung aufgrund des Beschlusses des BVerfG vom
3. Dezember 2005 einer verfassungskonformen Auslegung bedürfen, wenn Versicherte an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leiden, bei der die Anwendung der üblichen Standardbehandlung aus medizinischen Gründen ausscheidet und andere Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen. Vorliegend stand jedoch eine anerkannte Standardbehandlung zur Verfügung, und zwar in Form der intravenösen Gabe von Epoprostenol. Zwar war auch dieses Medikament in Deutschland für die Behandlung der schweren pulmonalen Hypertonie nicht zugelassen. Hierauf kommt es jedoch nicht an. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verlangt vor der Anwendung eines Medikaments, dessen Wirksamkeit in dem entsprechenden Anwendungsgebiet nicht durch kontrollierte Studien nachgewiesen ist, auch die Prüfung, ob andere Medikamente im Rahmen eines nach den dargestellten Grundsätzen zulässigen Off-Label-Use angewandt werden können. Denn eine aus dem Gesichtspunkt des Verfassungsrechts zum Schutz der Patienten in notstandsähnlichen Situationen geschuldete Erweiterung der leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB V auf Therapien, für die es bisher keinen Wirksamkeitsnachweis gibt, sondern lediglich ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Erfolg der Heilung oder auch nur auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall, hat das Bundesverfassungsgericht nur für solche Situationen gefordert, in denen eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht existiert (vgl. BVerfGE 115, 25 ff. = Juris Rdnr. 67). Gibt es aber eine solche – zwar nur „off-label“ verfügbare, aber anerkannt wirksame Therapie –, so hat diese den Vorrang (vgl. BSG, Urteil vom
4. September 2006, B 1 KR 1/06 R). Randnummer 27 Die Behandlung von Patienten mit idiopathischer pulmonaler Hypertonie im Stadium III mit dem Wirkstoff Epoprostenol stellt eine anerkannte Standardbehandlung dar (vgl. Galiè u.a., European Heart Journal 2004; 25: 2243, 2262). Aus der Stellungnahme der Beigeladenen zu 9) vom
5. Juni 2009 ergeben sich keine Anhaltspunkte, dass eine Behandlung der Patientin U.W. mit Epoprostenol aus individuellen medizinischen Gründen ausgeschieden wäre. Eine Behandlung mit Epoprostenol durch die Beigeladene zu 9) wäre auch tatsächlich möglich gewesen, weil dieses Medikament im Rahmen eines zulässigen Einzelimports aus dem Ausland nach § 73 Abs. 3 AMG hätte beschafft werden können (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
6. September 2006, B 1 KR 1/06 R, Juris Rdnr. 28). Randnummer 28 Als Behandlungsalternative zu Sildenalfil kam zudem das Medikament Ilomedin® (Wirkstoff Iloprost) in intravenöser (statt wie bis dahin in inhalativer) Anwendung in Betracht. Dr. RR. hat als Vertreter der Beigeladenen zu 9) vor dem Sozialgericht erklärt, dass diese Behandlungsmöglichkeit bestand. In ihrer Stellungnahme vom
7. Juni 2009 hat die Beigeladene zu 9) ausgeführt, dass es sich bei dieser Therapie um eine durch Therapiestudien und offene Beobachtungsstudien nachgewiesen wirksame Therapie bei der idiopathischen pulmonalarterilellen Hypertonie handele. Allerdings war die Behandlung mit Ilomedin® intravenös im Jahr 2001 keine durch kontrollierte Studien nachgewiesen wirksame Therapie der pulmonalen Hypertonie. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie−, Herz− und Kreislaufforschung, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie (Pneumologie 2006; 60; 749-771) wird diese Behandlungsform mit der Evidenzstufe IIa C bewertet, also als Konsensus−Meinung von Experten basierend auf Studien und klinischer Erfahrung, bei der Nutzen/Effektivität einer Maßnahme mit positiver Tendenz beurteilt wurde. Es wird darauf hingewiesen, dass Ilomedin intravenös in mehreren nichtkontrollierten Studien vergleichbare Wirkungen und Nebenwirkungen wie intravenöses Epoprostenol gezeigt habe, dabei aber aufgrund seiner chemischen Stabilität erhebliche praktische Vorteile und einen Vorteil bei unbeabsichtigten Therapieunterbrechungen biete, weshalb es in Deutschland bevorzugt werde (aaO., S. 764 f.); in diesem Zusammenhang wird auch auf den außerordentlich hohen Preis für Epoprostenol hingewiesen. Auch wenn Ilomedin intravenös somit kein nachgewiesen wirksames Medikament bei der Behandlung der pulmonalen Hypertonie war, so bleibt doch festzuhalten, dass es unter Experten aufgrund von Studien und klinischer Erfahrung eine positive Bewertung hatte, während für die von der Beigeladenen zu 9) gewählte Kombinationstherapie zum damaligen Zeitpunkt überhaupt keine belastbaren Erkenntnisse über eine Wirksamkeit vorlagen und der Nutzen dieser Therapie unter Experten divergent beurteilt wurde. Randnummer 29 Soweit die Beigeladene zu 9) in diesem Zusammenhang auf mögliche Nebenwirkungen der Behandlung mit intravenösem Epoprostenol bzw. Ilomedin und die Erschwernisse für den Patienten, die sich aus der bei dieser Behandlungsform nötigen Anlage eines Dauerkatheders ergeben, hinweist, sind diese Einwände nicht geeignet, die Voraussetzungen für einen zulässigen off-label-use von Sildenafil in der Kombination mit Ilomedin zu begründen. Eine Kontraindikation gegen Epoprostenol oder Ilomedin intravenös bestand bei der Patientin nicht. Die potentiellen Gesundheitsgefahren, die im Rahmen einer nachgewiesen wirksamen Therapie von der Notwendigkeit der Anlage eines Dauerkatheters ausgehen, können keinen Vorrang zugunsten einer hinsichtlich ihrer Wirksamkeit ungeklärten Therapie begründen. Deshalb reicht auch der Gebrauchsvorteil, der aus der oralen Anwendung von Viagra gegenüber der intravenösen Anwendung von Iloprost folgt, nicht aus, um einen zulässigen off-label-use zu begründen. Denn letztlich würde über eine derartige Argumentation der unbegrenzte Einsatz nicht ausreichend erprobter Medikamente ermöglicht, weil alternative Therapien typischerweise damit werben, dass sie für den Patienten weniger belastend sind. Ebenso wenig kommt es auf Kostenvorteile der Therapie mit Viagra an. Eine derartige Betrachtungsweise würde die Frage der Zulässigkeit des Einsatzes von Arzneimitteln außerhalb ihres zugelassenen Anwendungsbereichs allein von einem Kostenvergleich abhängig machen und damit den Anwendungsvorrang nachgewiesen wirksamer Medikamente grundlegend unterlaufen. Randnummer 30 Steht damit fest, dass die Beigeladene zu 9) bereits bei der Erstverordnung von Viagra im Jahr 2001 unwirtschaftlich gehandelt hat, bedarf es keiner Prüfung der zwischen den Beteiligten umstrittenen Frage, ob die Patientin U.W. ab Mai 2002 auf das ab diesem Zeitpunkt zur Behandlung der PAH zugelassene Medikament Tracleer® hätte eingestellt werden können. Randnummer 31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Als unterliegende Partei hat der Beklagte die Kosten des Verfahrens zu tragen. Randnummer 32 Gründe für die Zulassung der Revision lagen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009039