Leitsatz Die Zulassungsgremien sind nach § 31 Abs. 1 und 7 Ärzte-ZV berechtigt, einem Krankenhausarzt eine bundesweit wirkende Ermächtigung zu erteilen, wenn dies erforderlich ist, um den Versicherten

§ 116Nr. 23 S. 102; Soz

R 3-5520 § 20 Nr. 4 S. 42; BVerfG <Kammer>SozR 4-1500 § 54 Nr. 4 Rdnr. 4, jeweils m. w. N.). Die Ermächtigung eines Krankenhausarztes gemäß § 116 SGB V und § 31a Abs 1 Ärzte-ZV erfordert nach der Rechtsprechung des BSG entweder einen quantitativ-allgemeinen oder einen qualitativ-speziellen Versorgungsbedarf (st. Rspr: z. B.

§ 116Nr. 11 S. 59; BSGE 73, 25, 29 = Soz

R 3-2500 § 116 Nr. 4 S. 29;

§ 116Nr.

24 S. 111 f.). Die Erteilung oder Versagung einer Ermächtigung ist dabei nicht nur insgesamt (als Gesamtakt) überprüfbar, sondern auch hinsichtlich abgrenzbarer Teile, so dass ein Streitverfahren auf einzelne Leistungen, auf die sich die Ermächtigung erstreckt bzw. zusätzlich erstrecken soll, beschränkt sein kann (vgl. BSGE 73, 25, 28 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4 S. 28;

§ 116Nr.

12 S. 63). Randnummer 40 Vorliegend hat der Beklagte den ihm bei solchen Entscheidungen zustehenden Beurteilungsspielraum nicht gewahrt, als er dem Beigeladenen zu 1) neben der (unangegriffenen) Ermächtigung, 200 Fälle im Quartal aus dem Planungsbereich A-Stadt-F-Stadt sowie den unmittelbar angrenzenden Planungsbereichen zu behandeln, eine weitere Ermächtigung dahin erteilt hat, bei maximal 300 Patienten im Quartal aus den übrigen Planungsbereichen – also dem restlichen Bundesgebiet – besondere Untersuchungsmethoden auf dem Gebiet der Neuroradiologie bei ambulant vordiagnostizierten Patienten mit neurologischen Erkrankungen sowie zur Betreuung endovaskulärer Therapien durchzuführen. Randnummer 41 Den Zulassungsinstanzen steht bei der Prüfung der Frage, ob die Beteiligung eines Krankenhausarztes notwendig ist, um eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, ein Beurteilungsspielraum zu. Der Begriff der Notwendigkeit ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der zwar durch gesetzliche Bestimmungen weitgehend inhaltlich ausgefüllt ist. Ob das Leistungsangebot der niedergelassenen Ärzte ausreicht, die Beteiligung eines Krankenhausarztes also nicht notwendig ist, hängt aber von mehreren Faktoren ab (z.B. Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsverbindungen), die wiederum nicht nur als Einzelfaktoren, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Ob und inwieweit eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten durch die niedergelassenen Kassenärzte gewährleistet ist, werden deshalb auch die fachkundigen und ortsnahen Zulassungsinstanzen oft nur ungefähr sagen können. Es müssen daher alle Entscheidungen der Zulassungsinstanzen, die sich im Rahmen der „ungefähren Richtigkeit“ halten, als rechtmäßig angesehen werden. Die Kontrolle des Gerichts beschränkt sich deshalb darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlich und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (so bereits BSG, Urteil vom 23. Mai 1984, 6 RKa 2/83, Juris;

§ 116Nrn. 1 und 4; Med

R 2007, 127 f. m. w. N.). Randnummer 42 Entgegen der Ansicht der Klägerin folgt die Rechtswidrigkeit der Entscheidung des Beklagten nicht bereits daraus, dass dieser mit seinem Beschluss dem Beigeladenen zu 1) eine bundesweit geltende Ermächtigung erteilt hat. Diese räumliche Erstreckung ist auf der Grundlage von § 31a Abs. 3 i. V. m. § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV zulässig. Danach ist die Ermächtigung u. a. „räumlich zu bestimmen“. Diese Regelung steht trotz ihrer Bezeichnung als Rechtsverordnung im Range eines formellen Gesetzes, weil sie als Teil des Gesundheitsreformgesetzes im formellen Gesetzgebungsverfahren erlassen worden ist (BSG, Urteil vom

1. Februar 1992, 6 RKa 15/91, Juris). Die Vorschrift soll der subsidiären Funktion der Ermächtigung der Krankenhausärzte Rechnung tragen. Sie wird im Regelfall dazu dienen, die Ermächtigung an einen bestimmten regionalen Bereich zu binden, für den die Zulassungsgremien eine Versorgungslücke festgestellt haben, um eine Ausweitung der Tätigkeit des Krankenhausarztes auf einen darüber hinausgehenden Bereich zu verhindern. Bereits der Wortlaut der Norm schließt aber nicht aus, eine Ermächtigung in der Weise räumlich zu bestimmen, dass sie für das gesamte Bundesgebiet gilt. Randnummer 43 Eine derartige räumliche Erstreckung auf das gesamte Bundesgebiet ist auch mit dem Sinn und Zweck der Ermächtigung von Krankenhausärzten vereinbar. Diese soll es den Zulassungsgremien und der Kassenärztlichen Vereinigung ermöglichen, den Sicherstellungsauftrag (§ 75 Abs. 1 SGB V) auch dort zu erfüllen, wo niedergelassene Vertragsärzte generell oder solche mit speziellen Qualifikationen nicht oder nicht in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen. Eine solche Versorgungslücke kann jedoch nicht nur regional, sondern in besonderen Fällen auch bundesweit bestehen, etwa wenn bestimmte Krankheitsbilder in der Bundesrepublik nur von wenigen hoch spezialisierten Ärzten behandelt werden. Dem Sozialgericht ist in seinen Ausführungen zu folgen, dass der Sicherstellungsauftrag sich insoweit nicht auf Planbereichsgrenzen reduziert. Die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung haben – unabhängig vom ihrem Wohnort – im Rahmen der Dienst- oder Sachleistung Anspruch auf alle medizinisch notwendigen Leistungen (§§ 2 Abs. 1 und 2, 27 Abs. 1 SGB V). Zulassungen und Ermächtigungen haben in diesem System vorrangig die Funktion, den Behandlungsanspruch der Versicherten zu erfüllen. Die Zulassungsgremien und die Kassenärztliche Vereinigung sind deshalb – da der Gesetzgeber insoweit keine überregionalen Gremien geschaffen hat, welche zur Schließung derartiger Versorgungslücken zuständig sind – auch verpflichtet, den Versorgungsbedarf außerhalb des Planungsgebiets in den Blick zu nehmen, wenn sich im Rahmen eines Ermächtigungsantrags ein Mangel im Leistungssystem zeigt. In dem Ausnahmefall, dass ein Krankenhausarzt hoch spezialisierte ärztliche Leistungen erbringt, welche in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fallen und welche ansonsten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht vorgehalten werden, sind die Zulassungsgremien daher gehalten, durch eine entsprechende räumliche Ausweitung der Ermächtigung den Versicherten Zugang zu diesen Leistungen zu verschaffen (dahingehend auch Kruschinsky in Hauck/Nofz, Kommentar zum SGB V, § 116 Rdnr. 19). Auf die diesbezüglichen Ausführungen des Sozialgerichts nimmt der Senat ausdrücklich Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Randnummer 44 Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Ermächtigung von Krankenhausärzten ergibt sich nichts anderes. Soweit dort für die Ermittlung des Bedarfs auf den Planungsbereich abgestellt wird, ist dies auf die hier vorliegende Situation nicht übertragbar. Denn die Rechtsprechung hatte bisher nur über Fälle zu entscheiden, in denen sich die Frage eines Versorgungsdefizits allein bezogen auf den Planungsbereich stellte, wobei in besonderen Fällen außer auf die Versorgungslage im Planungsbereich auch auf die Situation in benachbarten Planungsbereichen abzustellen war (z. B. bei besonders guter Erreichbarkeit des nächsten Planungsbereichs, vgl. BSG SozR 4-2500 § 116 Nr. 3). Weshalb – wie die Beklagte meint – die Erteilung einer überregionalen Ermächtigung, welche der Sicherstellung des Behandlungsanspruchs der Versicherten in Fällen dient, in denen bestimmte Leistungen nur von einem einzelnen Krankenhausarzt angeboten werden, mit den Grundsätzen der Bedarfsplanung „unvereinbar“ sein soll, erschließt sich dem Senat nicht. Randnummer 45 Im vorliegenden Fall hat der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum jedoch dadurch verletzt, dass er zu der Frage, ob es für die speziellen Leistungen des Beigeladenen zu 1) einen bundesweiten Bedarf gibt, keine ausreichenden Ermittlungen angestellt und infolge dessen auf einer nicht ausreichenden Tatsachengrundlage entschieden hat. Randnummer 46 Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts reichen die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen eines Krankenhausarztes für sich allein nicht aus, um eine Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung zu rechtfertigen. Für die vertragsärztliche Versorgung können diese speziellen Kenntnisse und Erfahrungen erst von Bedeutung sein, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen. Es muss sich dabei um Leistungen handeln, die im Rahmen einer ausreichenden ambulanten ärztlichen Versorgung benötigt und von den niedergelassenen Ärzten nicht oder nicht ausreichend angeboten werden (vgl. bereits Urteil vom
2. Mai 1984 = BSG SozR 5520 § 29 Nr. 3). Der Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte gilt für den gesamten Bereich der ambulanten Krankenversorgung einschließlich der konsiliarischen Tätigkeit. Angesichts des hohen und zunehmenden Grades der Spezialisierung ärztlicher Tätigkeit kann davon ausgegangen werden, dass im Regelfall auch frei praktizierende Ärzte für die Diagnose und Therapie seltener Erkrankungen oder schwieriger oder komplexer Krankheitsbilder und damit auch für eine entsprechende Konsiliartätigkeit zur Verfügung stehen (BSG, Urteil vom
3. Juni 2001, B 6 KA 39/00 R, Juris Rdnr. 16). Randnummer 47 Vorliegend hat der Beklagte keine ausreichenden Sachverhaltsfeststellungen getroffen, welche eine Feststellung erlauben, dass bundesweit eine ausreichende ärztliche Versorgung ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse des Beigeladenen zu 1) nicht sichergestellt ist. Hierbei ist zu beachten, dass die für die Einräumung eines Beurteilungsspielraums bedeutsame Vermutung, der fachkundig besetzte Berufungsausschuss verfüge über besondere Kenntnisse hinsichtlich der medizinischen Versorgung mit den streitbefangenen Leistungen, in erster Linie auf die Situation im Planungsbereich bezogen ist. Soweit der Berufungsausschuss die Versorgungssituation in darüber hinaus gehenden Gebieten beurteilt, bedarf es der besonderen Darlegung, woher sein diesbezügliches Wissen resultiert. Angesichts der Ausdifferenzierung ärztlicher Leistungen und der Unübersichtlichkeit des bundesweiten Leistungsangebots ist nämlich nicht anzunehmen, dass die Zulassungsgremien dies allein aufgrund ihres Erfahrungswissens beurteilen können. Zudem hat die Erteilung einer räumlich uneingeschränkten Ermächtigung eines Krankenhausarztes durch die Zulassungsgremien mittelbare Auswirkungen auf andere Beteiligte der vertragsärztlichen Versorgung im Bundesgebiet. Die niedergelassenen Ärzte in den übrigen Planungsbereichen erhalten mit der bundesweit wirkenden Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) einen potentiellen Konkurrenten. Für die Kassenärztlichen Vereinigungen in anderen Bundesländern ergeben sich zudem finanzielle Verpflichtungen aufgrund des Fremdkassenausgleichs; denn ab
4. Januar 2009 muss die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde, von der Kassenärztlichen Vereinigung, in der der Versicherte wohnt, die Vergütung erhalten, die sich aufgrund der in den Vereinbarungen nach § 87a SGB V ab dem
5. Januar 2009 einzuführenden und ab dann geltenden Euro-Gebührenordnung ergibt (§ 75 Abs. 7a SGB V, vgl. Hesral in Juris-PK, § 75 Rdnr. 108). Wenngleich diese Auswirkungen im konkreten Einzelfall wegen des auf 300 Fälle im Quartal beschränkten Ermächtigungsumfangs sicherlich gering wären, so zwingt der Eingriff in Interessen Dritter den Beklagten dennoch zu einer sorgfältigen Ermittlung des tatsächlichen Bedarfs. Randnummer 48 Der Beklagte hat seine Entscheidung auf die Angaben des Beigeladenen zu 1) im Rahmen des Widerspruchsverfahrens und bei seiner persönlichen Anhörung durch den Beklagten gestützt. Der Beigeladene zu 1) hat ausgeführt, sein Tätigkeitsspektrum beziehe sich auf neuroradiologische-diagnostische Untersuchungen bei schwierigen Diagnosen im Rahmen von vaskulären und tumorösen Erkrankungen. Er behandle sehr seltene Krankheitsbilder, z.B. cerebrale Angiome und cerebrale Aneurysma. Bestimmte Untersuchungen, insbesondere im Rahmen der pränatalen Diagnostik von Föten sowie bei Neugeborenen, könnten nur von ihm oder bei einem Fachkollegen in E-Stadt durchgeführt werden. Der Beigeladene zu 1) hat in diesem Zusammenhang auf blutungs- und durchblutungssensitive kernspintomographische Untersuchungen sowie cerebrale und spinale Angiographie hingewiesen und ausgeführt, derartige Untersuchungsmethoden seien im niedergelassenen Bereich sehr selten vorhanden und würden bspw. im MVZ A-Stadt nicht durchgeführt. Für sämtliche hypervaskularisierten Prozesse stellten diese Untersuchungstechniken jedoch den Goldstandard dar. Randnummer 49 Zwar legen diese Ausführungen nahe, dass der Beigeladene zu 1) in der Behandlung hochspezieller Krankheitsbilder eine Kapazität darstellt und die Kombination aus seinen besonderen Kenntnissen und Erfahrungen bei der Diagnostik solcher Krankheitsbilder in Kombination mit der im Rahmen einer Universitätsklinik vorgehaltenen exzellenten apparativen Ausstattung ein besonderes Leistungsangebot darstellt, welches niedergelassene Ärzte nur schwer erbringen können. Auch die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht zu Protokoll gegeben, sie gehe davon aus, dass es bundesweit nur sehr wenige Spezialisten für das Leistungsspektrum des Beigeladenen zu 1) gebe. Jedoch bedarf dies der Objektivierung. Denn der Beklagte legt seiner Entscheidung letztlich allein die tatsächlichen Angaben des Beigeladenen zu 1) zugrunde. In dem angegriffenen Beschluss finden sich keine Ausführungen dazu, dass der Beklagte über die Ausführungen des Beigeladenen zu 1) hinausgehende tatsächliche Erkenntnisse in Bezug auf die Versorgungssituation bei diesen speziellen Krankheitsbildern im Bundesgebiet hat. Ebenso wenig hat eine Überprüfung der Angaben des Beigeladenen zu 1), dass er für die angeführten Krankheitsbilder deutschlandweit einer der wenigen Spezialisten sei, stattgefunden. Vielmehr deuten die Beschlussgründe darauf hin, dass der Beklagte aus der Tatsache der aus dem ganzen Bundesgebiet erfolgenden Überweisungen an den Beigeladenen zu 1) auf den entsprechenden Bedarf geschlossen hat. Zwar ist dies ein Indiz für ein spezielles Leistungsangebot, welches jedoch alleine nicht ausreicht. Denn die Inanspruchnahme des Beigeladenen zu 1) kann insoweit auf anderen Faktoren, insbesondere seinem akademischen Bekanntheitsgrad und seinem Ruf als Kapazität für bestimmte Krankheitsbilder beruhen, ohne dass insoweit tatsächlich in den jeweiligen Regionen eine Versorgungslücke im ambulanten Bereich besteht. Randnummer 50 Der Beklagte wird daher zur Klärung der Sicherstellungsproblematik eine Befragung der Kassenärztlichen Vereinigungen in anderen Bundesländern – insbesondere solcher, aus denen dem Beigeladenen zu 1) Patienten überwiesen werden – zu der Frage vorzunehmen haben, ob dort im niedergelassenen Bereich Ärzte vorhanden sind, die das besondere Behandlungsangebot des Beigeladenen zu 1) anbieten. Denkbar erscheint auch eine Befragung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten im niedergelassenen Bereich für die angesprochenen speziellen Krankheitsbilder und ob der Vortrag des Beigeladenen zu 1) zu seiner Expertenrolle bestätigt werden kann. Schließlich kann auch der Beigeladene zu 1) zur Aufklärung beitragen, da nach seinen Ausführungen die von ihm angebotenen Leistungen ansonsten nur noch von wenigen Spezialisten in der Bundesrepublik erbracht werden. Insoweit kommt in Betracht, von diesen Stellungnahmen zu der Darstellung des Beigeladenen zu 1) einzuholen. Randnummer 51 Der Einwand des Beklagten, er sei mangels administrativen Unterbau nicht in der Lage, derartige Ermittlungen anzustellen, sondern dies könne nur von der Klägerin geleistet werden, die derartige Bedarfsanalysen jedoch nicht vorgelegt habe, führt zu keinem anderen Ergebnis. Die im Widerspruchsverfahren seitens der Klägerin geäußerte Rechtsmeinung, ein überregionaler Bedarf sei bei der Entscheidung nicht zu berücksichtigen, hinderte den Beklagten nicht, ausgehend von seiner abweichenden Rechtsansicht die Klägerin aufzufordern, entsprechende Sachermittlungen anzustellen. Die Rechtsprechung hat wiederholt klargestellt, dass die Zulassungsgremien zur Feststellung der Notwendigkeit einer Ermächtigung die erforderlichen Ermittlungen von Amts wegen durchzuführen haben. Sofern die Klägerin eine dafür erforderliche Verwaltungshilfe nicht leisten sollte, muss der Beklagte dies erforderlichenfalls selbst in die Hand nehmen. Hinsichtlich der entstehenden Kosten ist auf §§ 97 Abs. 2 Satz 4, 96 Abs. 3 Satz 2 SGB V zu verweisen. Randnummer 52 Hingegen hat die Berufung keinen Erfolg, soweit sich die Klägerin gegen die Erweiterung des Facharztfilters im Beschluss des Beklagten von
6. Januar 2009 wendet. Die Entscheidung des Beklagten ist, wie das Sozialgericht zutreffend ausführt und worauf der Senat Bezug nimmt, von seinem Beurteilungsspielraum gedeckt. Entgegen der Ansicht der Klägerin hat der Beklagte seinen Beschluss auch ausreichend begründet. Der Beschlussbegründung ist zu entnehmen, dass der Beklagte bei der Entscheidung über den Facharztfilter auf der Basis der durch Fallbeispiele gestützten Ausführungen des Beigeladenen zu 1) entschieden hat, wonach er Überweisungen von radiologisch bereits voruntersuchten Patienten unmittelbar auch von HNO-Ärzten und MKG-Chirurgen erhalte, wenn die radiologische Voruntersuchung ergebnislos verlaufen sei. Auch wenn die entsprechenden Ausführungen sich nicht im Begründungs-, sondern im Darstellungsteil des Beschlusses vom
7. Januar 2009 finden, so ergibt sich aus dem Zusammenhang eindeutig, dass der Beklagte sich von diesen Ausführungen hat überzeugen lassen und die von ihm vorgenommene Erweiterung des Facharztfilters auf HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen unter den im Beschluss näher bezeichneten Voraussetzungen hierauf beruht. Randnummer 53 Da der Beschluss des Beklagten somit teilweise aufgehoben werden muss, hat der Beklagte mit der Entscheidung in der Hauptsache auch eine neue Entscheidung im Kostenpunkt zu treffen. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass – sollte der Beklagte nach Durchführung der erforderlichen Ermittlungen seine frühere Entscheidung bestätigen – er die Kostenentscheidung für nachvollziehbar hält. Randnummer 54 Die Kostenentscheidung für das gerichtliche Verfahren beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 3, 155 Abs. 1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Sie berücksichtigt, dass der Beigeladene zu 1) eigene Anträge gestellt hat. Randnummer 55 Die Streitwertfestsetzung folgt aus §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Randnummer 56 Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Angelegenheit zuzulassen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009062