Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 29. April 2009, S 12 KA 313/08, Urteil nachgehend BSG, 28. Juni 2012, B 6 KA 9/12 B Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom

§ 106Nr. 55 S. 307 f.; Soz

R 4-2500 § 106 Nr. 2 Rdnr. 14 f.; Nr. 3 Rdnr. 14). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall entweder bei dem Gesamtfallwert oder bei einem Sparten- oder einem Einzelleistungswert in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, also ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (st. Rspr, vgl.

§ 106Nr. 50 S. 263 f.; Soz

R 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m. w. N.). Dies gilt ebenso, wenn es sich um Überschreitungen nur im Bereich der so genannten Übergangszone handelt, die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung – evtl. mit anschließender Hochrechnung - gestützt wird (s. hierzu

§ 106Nr. 50 S. 267 f; vgl. auch BSG Soz

R 4-2500 § 106 Nr. 9 Rdnr. 8). Der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit wird allerdings entkräftet, wenn der (Zahn)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S. 298 f m. w. N.). Eine solche Entkräftung des Anscheinsbeweises kann sich zum einen aus Praxisbesonderheiten und zum anderen aus so genannten kompensierenden Einsparungen ergeben (st.Rspr. BSG, z. B.

§ 106Nr.

57 S. 319). Randnummer 40 Das Sozialgericht hat zutreffend und ausführlich dargelegt, dass der Beklagte nach dieser Prüfmethode, ergänzt um die so genannte intellektuelle Betrachtungsweise, in rechtlich einwandfreier Weise eine unwirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers während der streitbefangenen Quartale im Bereich des Gesamtfallwertes in Höhe von insgesamt 21.163,72 € festgestellt hat und der angegriffene Beschluss auch in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden ist. Ebenfalls zutreffend hat es ausgeführt, dass die Fallzahl des Klägers für die Prüfung nach Durchschnittswerten nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG ausreichend groß war, und unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urteil vom

1. August 1992 - 14a/6 RKa 4/90 - SozR 3-2500 Nr. 13; Urteil vom
2. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1) nicht zu beanstanden war, dass der Beklagte vom Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses bereits bei einer Überschreitung des Gesamtfallwerts von 40 % ausgegangen ist. Der Senat nimmt deshalb insoweit auf die Entscheidungsgründe des Sozialgerichts Bezug und sieht zur Vermeidung von Wiederholungen von einer weiteren Darstellung ab (§ 153 Abs. 2 SGG). Randnummer 41 Das Berufungsvorbringen des Klägers gibt zu keiner abweichenden Beurteilung Anlass. Soweit der Kläger unter weitgehender Wiederholung seines erstinstanzlichen Vorbringens erneut Praxisbesonderheiten geltend macht, die in einen Schwerpunkt im Bereich der PAR-Behandlung, der konservierenden Zahnbehandlung sowie der prothetischen Zahnbehandlung, der Praxisausstattung mit einem Kariesdiagnosegerät sowie aus der Zusammensetzunge seines Patientenklientels bestehe, das sich vornehmlich aus Patienten im Alter von 30 – 55 Jahren zusammensetze und eine sanierungsbedürftige Altersgruppe darstelle, das berufsbedingt einen hohen Sanierungsbedarf aufweise, hat er mit diesem Vortrag den durch die Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses erbrachten Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit seines Verhaltens nicht widerlegt. Randnummer 42 Praxisbesonderheiten sind Umstände, die aus der Patientenstruktur herrühren und nicht arztbezogen sind. Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -; Urteil des Senats vom 04.11.1998 - L11 KA 174/97 -). Eine umfangreiche oder besondere apparative Praxisausstattung ist keine Praxisbesonderheit. Denn welche Leistungen für die Behandlung der Versicherten erforderlich sind, hängt von den Erkrankungen der Versicherten ab. Eine apparative Praxisausstattung kann nur dann eine Praxisbesonderheit sein, wenn etwa zur Durchführung bestimmter apparativer Untersuchungen Überweisungen eingehen (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
3. November 2001, L 5 KA 4509/00). Der den Mehraufwand rechtfertigende Grund besteht aber nicht in der Praxisausstattung, sondern darin, dass die erbrachten Leistungen zur Diagnostik und Therapie notwendig waren (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 39). Entscheidend für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten ist, welche Leistungen die zu behandelnde Krankheit erforderlich macht; maßgeblich ist damit die Morbiditätsstruktur der Patienten des betroffenen Arztes (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -), zu der der Kläger im Hinblick auf den Einsatz des Diagnosegeräts ebenso wenig etwas dargetan hat wie zu den weiterhin behaupteten Praxisschwerpunkten der PAR-Behandlung, der konservierenden Zahnbehandlung sowie der prothetischen Zahnbehandlung. Randnummer 43 Soweit es sich hierbei um genehmigungspflichtige Leistungen handelt, gilt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zwar, dass die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans grundsätzlich zum Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung führt, dieser Ausschluss ist jedoch beschränkt auf Maßnahmen der Planung, soweit die eingereichten Unterlagen die Überprüfung der Planung ermöglichen, auf Ausführungsmaßnahmen, soweit diese sowohl dem genehmigten Heil- und Kostenplan als auch gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt wurden (BSG, Beschluss vom
4. Juli 2006, B 6 KA 5/06 B). Randnummer 44 Auch genehmigte PAR-Behandlungen können unter diesem Gesichtspunkt nicht als unwirtschaftlich behandelt werden. Da nach den Ausführungen des Beklagten konservierend-chirurgische Leistungen, die mit den Begleitbehandlungen einer PAR-Behandlung anfallen, auch in anderem Zusammenhang anfallen können, worauf die nach den nachvollziehbaren Feststellungen des Sozialgerichts unterdurchschnittliche Behandlungshäufigkeit im Bereich der PAR-Behandlungen spricht, wäre es Aufgabe des Klägers gewesen, im Einzelnen darzulegen, welche der konservierend-chirurgischen Maßnahmen als Begleitleistung zu den PAR-Leistungen anzusehen sind und welche im Rahmen anderer Behandlungen angefallen sind. Dieser Darlegungspflicht ist der Kläger bis ins Berufungsverfahren nicht nachgekommen. Er beschränkt sich insoweit darauf, die genehmigten Leistungen aus dem Fallwert herauszurechnen. Randnummer 45 Soweit der Kläger eine Praxisbesonderheit aus der Lage seiner Praxis in der Stadtmitte C.s herleiten will, deren Patientengut sich aus einer nach seiner Auffassung besonders sanierungsbedürftigen Gruppe der 30- bis 55-jährigen rekrutiere, das im Hinblick auf die Lage im Bankenviertel aus berufsbedingten Gründen einer hohen Flukuation unterliege und langjährig Zahnbehandlungen vernachlässigt habe, hat der Kläger im Gerichtsverfahren lediglich die altersbezogene Zusammensetzung seines Patientengutes ausgeführt, indessen nicht den Bezug zu einem höheren Behandlungsbedarf im Einzelnen dargelegt. Der Kläger hätte insoweit jedoch im Einzelnen darlegen müssen, wie hoch der Anteil der einen Mehraufwand begründenden Patienten im Verhältnis zur Vergleichsgruppe ist und wie die herangezogenen äußeren Umstände sich im konkreten Behandlungsfall auf den Behandlungsbedarf in seiner Praxis auswirken (vgl. zu den Anforderungen an die Darlegung auch Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom
5. Juli 2005 – L 6/7 KA 621/00). Den Kläger trifft hinsichtlich dieser Einwände die Darlegungslast. Die Amtsermittlungspflicht des Beklagten endet dort, wo Tatsachen beurteilungsrelevant werden, die mit den individuellen Praxisgegebenheiten des Arztes zusammenhängen. Die Prüforgane müssen nicht in die Praxis hinein ermitteln. Die Mitwirkungspflicht des Vertragszahnarztes ist gerichtet auf die umfassende Darlegung aller internen Umstände nebst deren vollständiger Verifizierung. Denn ebenso wie im privaten Geschäftsverkehr eine Rechnung ausreichend spezifiziert sein muss, ist auch der Vertragsarzt verpflichtet, seine Honorarforderung für die vertragsärztliche Tätigkeit, insbesondere einen außergewöhnlichen Mehraufwand, zu begründen und zu belegen (Urteil des Senats vom
6. Juli 2010, L 4 KA 99/09 , Juris; BSG, Urteil vom
7. Juli 2003, B 6 KA 45/02 R, Juris Rdnr. 26 m. w. N.). Wegen des den Prüfgremien zustehenden Ermessensspielraums, aber auch wegen der gesamten Struktur des Verfahrens zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit vertrags(zahn)ärztlicher Leistungserbringung, kann dieser Vortrag in zeitlicher Hinsicht nur im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses erfolgen und im Gerichtsverfahren nicht nachgeholt werden (Urteil des Senats vom
8. Juli 2010, a.a.O.). Randnummer 46 Ein derart substantiiertes Vorbringen des Klägers im Verwaltungsverfahren vor dem Beklagten ist nicht zu erkennen. So hatte der Kläger sich im Verfahren vor dem Prüfungsausschuss in seiner Stellungnahme vom
9. September 2005 hinsichtlich der Quartale I/04 bis IV/04 auf den Hinweis der Praxisneugründung im März 2003 beschränkt und zu den Praxisbesonderheiten im Verfahren vor dem Beklagten im Wesentlichen auf den Einsatz des Kariesdiagnosegeräts abgestellt. Es ist nicht zu erkennen, dass der Kläger - auch nicht im Rahmen seiner Anhörung durch den Beklagten - in diese Richtung unter Darlegung von Einzelheiten seines Patientenkollektivs vorgetragen hätte. Dabei sind die Besonderheiten einer sog. Anlaufpraxis nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteile vom
10. Mai 1995, 6 RKa 2/94 und 6 RKa 3/94) zwar für einige Quartale zu berücksichtigen, jedenfalls ab einen Zeitraum von mehr als vier Quartalen nur beim Vorliegen besonderer Gründe (BSG, Urteil vom
11. April 2004 - B 6 KA 24/03 R). Nachdem sich aus den Unterlagen über die intellektuelle Prüfung durch den Beklagten (Bl. 320 ff. der Verwaltungsakte) ergibt, dass im Patientenklientel des Klägers auch in den streitgegenständlichen Quartalen noch Patienten aus seiner ursprünglichen Praxis in GQ.-GR. enthalten sind, hätte der Kläger im Einzelnen dartun müssen, wie hoch der Anteil an Neupatienten in seinem Patientenkollektiv war und bei welchen Patienten dieser Gruppe überdurchschnittlich aufwändige Untersuchungen medizinisch erforderlich waren. Randnummer 47 Wie das Sozialgericht bereits ausgeführt hat, ist weiterhin eine vorgängige Beratung bei Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses nicht erforderlich. Dies gilt auch dann, wenn der (Zahn-)Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19 Juni 1996 - 6 RKa 40/95 -, vom
12. Juni 1997 - 6 RKa 95/96 -, vom
13. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom
14. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom
15. April 2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom
16. Mai 2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom
17. November 2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -). Randnummer 48 Schließlich ist der Umfang der vorgenommenen Honorarkürzung nicht zu beanstanden. Die Kürzung auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe erweist sich als nicht ermessenfehlerhaft. Randnummer 49 Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzung als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessenspielraum zu, der die Möglichkeit einer ganzen Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen – vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes eröffnet. Gemäß § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG ist eine derartige Ermessenentscheidung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat. Ein Gericht darf sein Kürzungsermessen dagegen nicht an die Stelle desjenigen der Prüfgremien setzen (BSG, Urteil vom
18. Mai 2003 – B 6 KA 32/02 R–SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 m.w.N.). Ausgehend von diesen Grundsätzen sind Ermessensfehler hinsichtlich der vorgenommenen Honorarkürzung auf den Grenzwert zum offensichtlichen Missverhältnis der Überschreitung nicht ersichtlich. Randnummer 50 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) sowie hinsichtlich der Beigeladenen zu 2) und 3), die eigene Anträge gestellt haben, auf § 162 Abs. 3 VwGO. Randnummer 51 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Randnummer 52 Die endgültige Festsetzung des Streitwerts beruht auf §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 47, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Auszugehen war von der auch im Berufungsverfahren im Streit befindlichen Honorarkürzung (vgl. Senatsbeschluss vom
19. August 2011, L 4 KA 1/10). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009279