Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 29. April 2009, S 12 KA 835/08, Urteil nachgehend BSG, 14. August 2012, B 6 KA 10/12 B Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg v

§ 106Nr. 55 S. 307 f.; Soz

R 4-2500 § 106 Nr. 2 Rdnr. 14 f.; Nr. 3 Rdnr. 14). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall entweder bei dem Gesamtfallwert oder bei einem Sparten- oder einem Einzelleistungswert in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, also ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (st. Rspr, vgl.

§ 106Nr. 50 S. 263 f.; Soz

R 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m. w. N.). Dies gilt ebenso, wenn es sich um Überschreitungen nur im Bereich der so genannten Übergangszone handelt, die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung - evtl. mit anschließender Hochrechnung - gestützt wird (s. hierzu

§ 106Nr. 50 S. 267 f; vgl. auch BSG Soz

R 4-2500 § 106 Nr. 9 Rdnr. 8). Der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit wird allerdings entkräftet, wenn der (Zahn)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S. 298 f. m. w. N.). Eine solche Entkräftung des Anscheinsbeweises kann sich zum einen aus Praxisbesonderheiten und zum anderen aus so genannten kompensierenden Einsparungen ergeben (st.Rspr. BSG, z. B.

§ 106Nr.

57 S. 319). Randnummer 25 Das Sozialgericht hat zutreffend und ausführlich dargelegt, dass der Beklagte nach dieser Prüfmethode, ergänzt um die so genannte intellektuelle Betrachtungsweise, in rechtlich einwandfreier Weise eine unwirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers während der streitbefangenen Quartale im Bereich des Gesamtfallwertes in Höhe von insgesamt 42.332,98 € festgestellt hat und der angegriffene Beschluss auch in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden ist. Ebenfalls zutreffend hat es ausgeführt, dass unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urteil vom

1. August 1992 - 14a/6 RKa 4/90 - SozR 3-2500 Nr. 13; Urteil vom
2. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1) nicht zu beanstanden war, dass der Beklagte vom Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses bereits bei einer Überschreitung des Gesamtfallwerts von 40 % ausgegangen ist. Der Senat nimmt deshalb auf die Entscheidungsgründe des Sozialgerichts Bezug und sieht zur Vermeidung von Wiederholungen von einer weiteren Darstellung ab (§ 153 Abs. 2 SGG). Dabei kann dahingestellt bleiben, ob Endodontie-Fälle eine Praxisbesonderheit für die Wirtschaftlichkeitsprüfung des konservierend-chirurgischen Behandlungsbereichs begründen können, entscheidend ist, dass Praxisbesonderheiten im Verwaltungsverfahren nicht hinreichend substantiiert vorgetragen wurden und im Rahmen der Belegfallprüfung nicht festgestellt werden konnten. Randnummer 26 Diese Belegfallprüfung war Teil der sog. intellektuellen Prüfung. Sie diente dazu, den sich aus den Abrechnungswerten aufdrängenden Anschein einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise zu bestätigen oder zu widerlegen, da die statistische Auffälligkeit ebenso auch auf eine untypische Praxisausrichtung im Rahmen der therapeutischen Freiheit eines Vertrags(zahn)Arztes hindeuten kann. Der in der Sitzung vor dem Beklagten anwaltlich vertretene Kläger hatte daher Gelegenheit, konkret und im Einzelnen zu der als Praxisbesonderheit geltend gemachten Spezialisierung auf Endodontie vorzutragen. Die bereits im Vorverfahren zur Begründung der Praxisbesonderheit vorgetragene und im gerichtlichen Verfahren durch entsprechende Teilnahmebescheinigungen belegte Fortbildung in diesem Tätigkeitsbereich reicht hierzu nicht aus. Praxisbesonderheiten sind Umstände, die aus der Patientenstruktur herrühren und nicht arztbezogen sind. Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Aus- bzw. Fortbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (vgl. BSG, Urteil vom
3. Juni 1995 - 6 RKa 35/94). Entscheidend für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten ist, welche Leistungen die zu behandelnde Krankheit erforderlich macht; maßgeblich ist damit die Morbiditätsstruktur der Patienten des betroffenen Arztes (BSG, Urteil vom
4. Juni 1995 - 6 RKa 35/94 -). Nicht zu beanstanden ist daher, dass der Beklagte nach der unwidersprochenen Einlassung des Klägers dessen Fortbildungstätigkeit für nicht erheblich hielt, da der Kläger zu der Morbiditätsstruktur seiner Patienten - im Übrigen auch bis ins Berufungsverfahren - nichts vorgetragen hat. Randnummer 27 Der Kläger hat zur Entkräftung des Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit auch kompensatorische Einsparungen nicht hinreichend dargetan. Insoweit obliegt es dem betroffenen Zahnarzt darzulegen, durch welche vermehrten Leistungen er in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat (BSG, Urteil vom
5. November 1997 - 6 RKa 1/97). Dabei kann ein Mehraufwand in einem Bereich im Hinblick auf anderweitige Einsparungen nur dann hingenommen werden, wenn belegt bzw. nachgewiesen ist, dass gerade durch den Mehraufwand die Einsparungen erzielt werden und dass diese Behandlungsart medizinisch gleichwertig sowie auch insgesamt Kosten sparend und damit wirtschaftlich ist (Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Erg-Lfg. 4/08 – IV/08, K § 106 Rdnr. 368). Die Darlegungs- und Nachweislast liegt beim (Zahn)Arzt. Er muss das Vorliegen der Einsparungen, den methodischen Zusammenhang mit dem Mehraufwand, die medizinische Gleichwertigkeit und die kostenmäßigen Einsparungen darlegen und ggf. nachweisen. Das bedeutet nicht, dass der (Zahn)Arzt alle Einzelfälle - nach Art einer Einzelfallprüfung - anführen und medizinisch erläutern müsste; entscheidend ist vielmehr die strukturelle Darlegung der methodischen Zusammenhänge und der medizinischen Gleichwertigkeit (BSG Urteil vom
6. November 1997, 6 RKa 1/97, SozR 3-2500 § 106 Nr. 42). Die substantiierte Darlegung solcher Zusammenhänge fehlt. Mit seiner schriftlichen Widerspruchsbegründung im Schriftsatz vom
7. September 2007 hat der Kläger insoweit lediglich pauschal vorgetragen, viel mehr Zähne erhalten zu haben, als dies bei durchschnittlichen Vertragszahnärzten der Fall sei. Sämtliche abgerechneten Leistungen seien zur Erzielung des Behandlungserfolges, Erhalt des jeweiligen Zahnes, notwendig gewesen. Berücksichtige man die ersparten Aufwendungen für die anschließende prothetische Behandlung nach der Entfernung eines Zahnes, sei seine Behandlung wirtschaftlicher als dies im Durchschnitt bei den Vertragsärzten der Fall sei. Darüber hinaus ergibt sich auch aus dem Inhalt des angefochtenen Beschlusses nicht mehr als eine pauschale Darlegung der geltend gemachten Einsparungen. Der Kläger hat hierzu im Berufungsverfahren ausgeführt, es könne ihm nicht angelastet werden, wenn der Beklagte die einzelnen von ihm in der Sitzung des Beklagten vorgebrachten Argumente nicht vollständig dokumentiert habe, es sei kein Protokoll gefertigt worden, so dass er erst durch den angefochtenen Beschluss habe ersehen können, welche Argumente aufgegriffen worden seien. Es ist zwar zutreffend, dass eine Niederschrift über die mündliche Verhandlung vor dem Beklagten nicht vorhanden ist, indessen ergibt sich auch aus dem Berufungsvorbringen des Klägers nicht, dass der Inhalt seiner Darlegungen im mündlichen Beschwerdeausschussverfahren den genannten Substantiierungsanforderungen genügte. Denn danach hat er in der Sitzung des Beschwerdeausschusses lediglich dargelegt, dass er sich auf Endodontie spezialisiert und in diesem Bereich ein vermehrtes Patientenaufkommen habe, sowie dass durch seine Behandlung weniger Zahnersatz notwendig sei und insgesamt dadurch 40% weniger Kosten verursacht würden, dass die Leistungen für Zahnersatz in seiner Praxis unter dem Durchschnitt der Zahnärzte in Hessen lägen und auch dies kompensatorisch zu berücksichtigen sei. Randnummer 28 Erst im gerichtlichen Verfahren hat der Kläger sein Vorbringen weiter präzisiert. Hiermit kann er indessen nicht mehr gehört werden, denn ist es grundsätzlich Sache des Klägers, den durch die Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses erbrachten Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit seines Verhaltens durch die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten oder kompensatorischen Minderaufwendungen zu widerlegen. Ihn trifft hinsichtlich der Einwendungen die Darlegungslast. Die zumutbaren Ermittlungsmöglichkeiten des Beklagten im Rahmen der Amtsermittlungspflicht enden dort, wo Tatsachen beurteilungsrelevant werden, die mit den nicht von außen erkennbaren individuellen Praxisgegebenheiten des Arztes zusammenhängen. Alle bedeutsamen Umstände des Praxisbetriebes und die Zusammensetzung der Patientenschaft müssen vom Arzt vorgetragen werden. Behauptungen reichen dafür nicht aus. Die Prüforgane müssen nicht in die Praxis hinein ermitteln. Die Mitwirkungspflicht des Vertragszahnarztes ist gerichtet auf die umfassende Darlegung aller internen Umstände nebst deren vollständiger Verifizierung (vgl. Klaus Oehler, Der Zahnarzt in der Wirtschaftlichkeitsprüfung,
8. Auflage 2009, S. 149). Denn ebenso wie im privaten Geschäftsverkehr eine Rechnung ausreichend spezifiziert sein muss, ist auch der Vertragsarzt verpflichtet, seine Honorarforderung für die vertragsärztliche Tätigkeit, insbesondere einen außergewöhnlichen Mehraufwand zu begründen und zu belegen (BSG Urteil vom
9. Juli 2003, Az.: B 6 KA 45/02 R, zitiert nach juris: Rdnr. 26 m.w.N.). Die substantiierten Darlegung von Praxisbesonderheiten oder kompensatorischen Einsparungen kann insbesondere wegen des den Prüfgremien zustehenden Ermessensspielraums, aber auch wegen der gesamten Struktur des Verfahrens zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit vertrags(zahn)ärztlicher Leistungserbringung, in zeitlicher Hinsicht nur im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses erfolgen und im Gerichtsverfahren nicht nachgeholt werden (Urteil des Senats vom
10. Juli 2010, L 4 KA 99/09 , Juris, vgl. auch BSG, Urteil vom
11. September 1988, 6 RKa 22/87, SozR 2200 § 368n Nr. 57). Randnummer 29 Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sah sich der Senat auch nicht gedrängt, von Amts wegen den Beweisangeboten des Klägers zur Frage des Vorliegens einer Praxisbesonderheit und der kompensatorischen Einsparungen nachzukommen. Randnummer 30 Schließlich ist der Umfang der vorgenommenen Honorarkürzung nicht zu beanstanden. Die Kürzung auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe erweist sich als nicht ermessenfehlerhaft. Randnummer 31 Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzung als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessenspielraum zu, der die Möglichkeit einer ganzen Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen - vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes eröffnet. Gemäß § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG ist eine derartige Ermessenentscheidung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat. Ein Gericht darf sein Kürzungsermessen dagegen nicht an die Stelle desjenigen der Prüfgremien setzen (BSG, Urteil vom
12. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 m.w.N.). Ausgehend von diesen Grundsätzen sind Ermessensfehler hinsichtlich der vorgenommenen Honorarkürzung auf den Grenzwert zum offensichtlichen Missverhältnis der Überschreitung nicht ersichtlich. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) sowie hinsichtlich der Beigeladenen zu 2), die einen eigenen Antrag gestellt hat, auf § 162 Abs. 3 VwGO. Randnummer 33 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Randnummer 34 Die endgültige Festsetzung des Streitwerts beruht auf §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 47, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Auszugehen war von der auch im Berufungsverfahren im Streit befindlichen Honorarkürzung (vgl. Senatsbeschluss vom
13. August 2011, L 4 KA 1/10). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009280