Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 6. Oktober 2010, S 11 KA 189/10, Urteil nachgehend BSG, 17. Juli 2013, B 6 KA 44/12 R Tenor Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg

§ 106Nr.

6 Rdnr. 21) . Sie stellt rechtlich gesehen eine Praxis dar (

§ 106Nr.

6 Rdnr. 21 ; BSG, Urteil vom 8. Dezember 2010 - B 6 KA 38/09 R = USK 2010-148 S 1307; s auch

§ 85Nr.

57 Rdnr. 15; zuletzt BSG Urteil vom

1. Oktober 2011, Az.: B 6 KA 22/10) ; dementsprechend ist sie auch Adressat der Honorarbescheide und der hier streitbefangenen Zuweisungsbescheide. Weder Veränderungen in der personellen Zusammensetzung der Gemeinschaftspraxis (hier das Hinzutreten von Frau Dr. EE. im Januar 2008), noch die Verlegung des Standorts der Praxis innerhalb desselben Planungsbereichs (vgl. hierzu LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom
2. Mai 2011, Az.: L 5 KA 4/10) rechtfertigen die honorarrechtliche Gleichstellung mit einer Neuniederlassung. Randnummer 26 Das Sozialgericht geht zunächst zutreffend von den Vorgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den Wachstumsmöglichkeiten für junge und für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen im Hinblick auf honorarbegrenzende Maßnahmen aus. Randnummer 27 Nach gefestigter Rechtsprechung des BSG (bestätigt insbesondere mit Urteil vom
3. Februar 2010, Az.: B 6 KA 1/09 R) müssen umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Dem Vertragsarzt muss - wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sogenannten Honorarverteilungsgerechtigkeit - die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen. Für Praxen in der Aufbauphase gilt die Besonderheit, dass ihnen in der Aufbauphase, die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden kann, die Steigerung auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden muss (BSG a. a. O. mit zahlreichen Nw.) Randnummer 28 Nachdem das BSG in der genannten Entscheidung klargestellt hat, dass diese Grundsätze nicht allein für Honorarbegrenzungsregelungen - namentlich Individualbudgets und Fallzahlzuwachsregelungen – gelten, sondern auf alle Honorarverteilungsregelungen anzuwenden sind, die sich im Ergebnis auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes honorarbegrenzend auswirken, bedarf es keiner näheren Begründung, dass diese Grundsätze auf die vorliegend relevanten Regelungen zum Regelleistungsvolumen anzuwenden sind, zumal diese unmittelbar an die Fallzahlen des Aufsatzzeitraums anknüpfen und daher auch den Fallzahlzuwachsregelungen zugeordnet werden können. Es handelt sich jedenfalls um Honorarbegrenzungsregelungen, die den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen so viel Spielraum lassen müssen, dass der Durchschnittsumsatz der Fachgruppe innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren erreicht werden kann. Diesen Grundsätzen höchstrichterlicher Rechtsprechung werden die Vorgaben des EBA und die Regelungen des HV 2009 nicht gerecht. Randnummer 29 Nach § 87b Abs. 2 SGB V sind ab dem
4. Januar 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzusetzen, d. h. die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Die Beklagte ist für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, sowie der jeweils geltenden regionalen Preise zuständig (§ 87b Abs. 5 SGB V). Randnummer 30 Ausgehend von den gesetzlichen Vorgaben hat der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) in seiner
5. Sitzung am
6. und
7. August 2008 unter Teil F einen Beschluss gemäß § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V gefasst (DÄBl. 2008 <Heft 38>, A-1988, im Folgenden EBA 7F) , geändert bzw. ergänzt u. a. durch Beschluss in seiner
8. Sitzung am
9. Oktober 2008 zur Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs <EBM> sowie zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Teil A, DÄBl. 2008 <Heft 48>, A 2602 sowie Beschluss in der
10. Sitzung am
11. April 2009 zur Umsetzung und Weiterentwicklung der Regelungen zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Teil A „Änderung des Beschlusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V“ (DÄ 2009 <Heft 19>, A-942) mit Wirkung zum
12. Juli
13. Randnummer 31 Auf der Grundlage dieser Regelungen im SGB V und den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses haben die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Verbände der Primärkassen sowie die Ersatzkassen den Honorarvertrag vom
14. Dezember 2008 für die Zeit ab
15. Januar 2009 geschlossen (HVV 2009). In Abschnitt II HVV 2009 werden auf der Grundlage der genannten Beschlüsse des EBA dessen Regelungen weitgehend wortgleich übernommen. Die Vergütung für vertragsärztliche Leistungen erfolgt hiernach für eine je Quartal vorgegebene abrechenbare Menge vertragsärztlicher Leistungen (Regelleistungsvolumen – RLV-) auf der Basis der maßgeblichen Euro-Gebührenordnung für die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungen nach einem abgestaffelten Preis mit einem Punktwert, der quartalsweise je Versorgungsbereich ermittelt wird (Abschn. II Zi. 1.1). Die Höhe des Regelleistungsvolumens eines Arztes bzw. einer Praxis ergibt sich für die in Anlage 1 benannten Arztgruppen aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV–bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes (FWAG) gemäß Anlage 2 zu Teil F der Beschlüsse des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./
16. August 2008 und vom
17. Oktober 2008 und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal (Zi. 3.2.1). Randnummer 32 Der HVV 2009 enthält darüber hinaus in Zi. 3.4 in einer Sonderregelung Kriterien zur Ausnahme von der Abstaffelung, die nach den zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts vorliegend nicht einschlägig ist. Auch die Regelung zum Regelleistungsvolumen bei Neuzulassung und Umwandlung der Kooperationsform (Zi. 3.5) ist vorliegend nicht einschlägig, da die Klägerin in dem für das Quartal III/2009 maßgeblichen Aufsatzzeitraum des Quartals III/2008 bereits zugelassen war. Randnummer 33 Es fehlt indessen an einer Regelung, die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen - wie die Klägerin - eine hinreichende Wachstumsmöglichkeit bis zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht. Das Sozialgericht hat insoweit zutreffend ausgeführt, dass Praxen, die im Vorjahresquartal als Aufsatzquartal bereits zugelassen waren, nach dem HVV 2009 nur die seinerzeit abgerechnete Fallzahl, unabhängig davon, ob und in welchem Umfang sie unter der durchschnittlichen Fallzahl liegt, erhalten können. Eine Steigerung des Regelleistungsvolumens im Folgejahr ist daher nur möglich, wenn im aktuellen Quartal die Fallzahl im Vergleich zum Vorjahresquartal über das zugewiesene Regelleistungsvolumen hinausgehend gesteigert und damit in Kauf genommen wird, dass diese Leistungen nur zu einem Bruchteil honoriert werden. Der Vertragsarzt bzw. die Gemeinschaftspraxis ist hiernach gezwungen, zunächst Leistungen nahezu vergütungslos zu erbringen, um im Folgejahr die Vergütung steigern zu können. Je geringer die RLV-relevante Fallzahl dabei ist, umso höher ist die Summe der Leistungen, die bis zum Erreichen der Fallzahl des Fachgruppendurchschnittes ohne nennenswerte Vergütung erbracht werden muss. Randnummer 34 Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten entspricht eine solche Regelung nicht den dargestellten Grundsätzen der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu der Möglichkeit für umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Hiernach reicht es nicht aus, dass es dem einzelnen Vertragsarzt mit unterdurchschnittlichem Umsatz „überhaupt“ ermöglicht wird, den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen, erforderlich ist vielmehr eine „effektive“ Möglichkeit, die nicht kontinuierlich sein muss, sondern auf das Ergebnis - das Erreichen des Durchschnittsumsatzes - ausgerichtet ist (BSG Urteil vom
18. Januar 2009, Az.: B 6 KA 5/08 R). Eine nahezu vollständig honorarfreie (systemimmanente) Steigerungsmöglichkeit ist nicht „effektiv“ im Sinne dieser Grundsätze, nach Sinn und Zweck dieser Sonderbehandlung ist es vielmehr erforderlich, diesen Praxen eine honorarbegrenzungsfreie Steigerung ihrer Fallzahlen bis zu dem Durchschnitt ihrer Fachgruppe innerhalb von fünf Jahren zu ermöglichen. Randnummer 35 Das Fehlen einer solchen Regelung verletzt die - unstreitig weit unterdurchschnittlich abrechnende - Klägerin in ihren Rechten. Mit Schrieben vom
19. Oktober 2007 hatte die Beklagte das Durchschnittshonorar eines Radiologen mit MRT und CT bereits für das Quartal III/2006 mit ca. 95.985 € und für das Quartal IV/2009 mit ca. 103.577,00 € beziffert. Das praxisbezogene Regelleistungsvolumen der Klägerin war für das streitbefangene Quartal III/2009 mit 5.860,69 € (90 Fälle) festgesetzt worden, die Honorarforderung von 40.600,00 € (371 Fälle) hat dieses demnach um 34.739,506 € überschritten. Diese übersteigenden Leistungen (281 Fälle) wurden als quotiertes Regelleistungsvolumen jedoch nur mit 2.799,78 € honoriert. Dies ist rechtswidrig. Soweit die Beklagte geltend macht, sie sei an die Beschlüsse des EBA gebunden und diese seien vollständig im HVV 2009 umgesetzt worden, kann dies keine andere rechtliche Beurteilung rechtfertigen, denn auch die vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Regelungen sind an den rechtlichen Vorgaben und der hierzu ergangenen Rechtsprechung des BSG zu messen. Das Fehlen einer Sonderregelung zugunsten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen in den vom Bewertungsausschuss beschlossenen Regelungen enthebt die Beklagte bzw. die Partner des HVV 2009 unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt davon, in ihrem HVV entsprechende Regelungen vorzusehen (BSG Urteil vom
20. Februar 2010 a. a. O.). Randnummer 36 Der HVV 2009 bedarf daher einer ergänzenden Regelung, die es unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen ermöglicht, ihr Honorar in einem zeitlichen Rahmen von fünf Jahren begrenzungsfrei auf das Durchschnittshonorar ihrer Fachgruppe zu steigern. Bei der Ausgestaltung dieser Regelung haben die Vertragspartner wie für den HVV insgesamt einen Gestaltungsspielraum (vgl. BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, Rdnr. 50 m. w. N.;

§ 85Nr.

40 Rdnr. 17 -st. Rspr.-) . Diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG a. a. O. m. w. N.) . Der HVV muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars (vgl. BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG; BSGE 81, 213, 217 = Soz.R 3-2500 § 85 Nr. 23 S. 152) sowie den aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten (z. B. BSGE 75, 187, 191 f. = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S. 9; BSG, Urteil vom 28. November 2007, B 6 KA 23/07 R = SozR 4-2500 § 85 Nr. 36 Rdnr.10) . Randnummer 37 Die Beklagte bzw. die Vertragsparteien des HVV 2009 werden bei der konkreten Ausgestaltung dieser Sonderregelung zu beachten haben, dass vor dem Hintergrund des von der höchstrichterlichen Rechtsprechung betonten Rechts des Vertragsarztes auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sogenannten Honorarverteilungsgerechtigkeit und der ratio legis der Regelleistungsvolumina, eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis zu verhindern (Art. 87b Abs. 2 S.1 SGB V), die Notwendigkeit, innere Rechtfertigung und die Verhältnismäßigkeit von Honorarbegrenzungen durch das Instrument des praxisbezogenen RLV um so mehr schwindet, je deutlicher der konkrete Praxisumsatz von dem durchschnittlichen Praxisumsatz der Fachgruppe abweicht. Es liegt daher nahe, zugunsten von Vertragsärzten und Praxen, die - wie die Klägerin im Quartal III/2009 - lediglich einen geringen Prozentsatz des Durchschnittsumsatzes ihrer Fachgruppe erreichen, gänzlich auf Honorar begrenzende Maßnahmen zu verzichten. Für das Instrument des praxisbezogenen RLV bietet sich als erforderliche Minimalregelung für Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz im Übrigen an, die tatsächlich erreichten Fallzahlen des jeweiligen Aufsatzquartals bei der Errechnung des RLV in angemessenem Umfang aufzustocken, um das rechtlich gebotene begrenzungsfreie Anwachsen der Praxisumsätze innerhalb von fünf Jahren zu ermöglichen. Randnummer 38 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 39 Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009301