Verfahrensgang vorgehend SG Kassel, 7. September 2009, S 3 AL 43/08, Urteil Tenor I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 7. September 2009 wird zurückgewiesen. II

§ 12SGB V zu beachten.

Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Gegenüber diesen Regelungen des SGB V enthält das SGB IX im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelungen (§§ 26 Abs. 2 Nr. 6, 31 Abs. 1 u. 3 SGB IX). Sofern im Übrigen für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt wurde, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit der Zahlung des Festbetrages (§ 12 Abs. 2 SGB V). Im Rahmen der sich aus § 36 Abs. 1 SGB V (in der bis zum

1. Juni 2008 geltenden Fassung) ergebenden Ermächtigung haben die Spitzenverbände der Krankenkassen (jetzt: Spitzenverband Bund der Krankenkassen) Festbeträge für Hörhilfen bestimmt (Beschluss der Spitzenverbände der Krankenkassen über die Festsetzung von Festbeträgen für Hörhilfen vom
2. Oktober 2006). Randnummer 35 In seiner richtungweisenden Entscheidung vom
3. Dezember 2009 (B 3 KR 20/08 R) hat der
4. Senat des Bundessozialgerichts zum Anspruch auf Hörgeräteversorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung und zur Reichweite von Festbetragesregelungen ausgeführt, der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich bemesse sich danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht werde. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs sei die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen Ausgleichs der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen geleitet. Davon sei auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktionen selbst ermögliche, ersetze oder erleichtere. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen medizinischen und technischen Fortschritts. Dies diene in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens i.S.v. § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX. Beschränkter sei die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktionen nicht oder nicht ausreichend möglich sei und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung benötigt würden (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall seien die Krankenkassen nur für einen Basisausgleich eintrittspflichtig, denn der mittelbare Behinderungsausgleich erstrecke sich nicht auf einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich sei von der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitige oder mildere und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Bei der Versorgung mit Hörgeräten gehe es um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich, denn diese seien unmittelbar auf die mindestens teilweise Wiederherstellung des körpereigenen Hörvermögens und nicht lediglich auf den Ausgleich mittelbarer Behinderungsfolgen ausgerichtet. Dementsprechend sei in aller Regel ohne besondere weitere Prüfung immer ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen und Erforderlichkeit i.S. von § 33 Abs 1 S. 1 SGB V - begrenzt durch

§ 12Abs.

1 SGB V - zu bejahen. Ziel der Versorgung mit Hörgeräten sei die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen im Sinne eines vollständigen Gleichziehens. Dementsprechend reiche eine Versorgung mit Hörgeräten, die lediglich eine Verständigung beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache ermöglichten, nicht aus. Vielmehr sei Teil des von den Krankenkassen geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleich, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu öffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Gerätetechnik (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Begrenzt sei der Anspruch allerdings durch

§ 12Abs.

1 SGB V mit der Folge, dass die Krankenkasse nicht verpflichtet sei, teure Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleichs funktionell ebenfalls geeignet sei. Keine Leistungspflicht bestehe für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen würden, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung sei dagegen eine kostenaufwändige Versorgung dann, wenn diese einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative biete. Das Bundessozialgericht hat in der genannten Entscheidung weiter ausgeführt, dass die Festbetragsregelungen lediglich eine Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebotes darstellen und nicht zu grundsätzlichen Einschnitten in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung berechtigen, sondern zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die kostengünstigste Art der Versorgung. Mit der Ermächtigung zur Festsetzung von Festbeträgen habe der Gesetzgeber das Sachleistungsprinzip nicht aufgegeben und der Versicherte müsse sich nicht mit einer Teilkostenerstattung zufrieden geben. Dies entspreche der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Hinweis auf das Urteil vom

1. Dezember 2002, 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95 u. 1 BvL 30/95 = BVerfGE 106, 275 bis 310 u. SozR 3-2500 § 35 Nr 2). Davon ausgehend bewirke ein Hilfsmittelfestbetrag keine Leistungsbegrenzung, soweit er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreiche (Hinweis auf BSG, Urteil vom
2. Januar 2003, B 3 KR 7/02 R = BSGE 90, 220, 224 u. SozR 4-2500 § 33 Nr 1 RdNr 13). Dementsprechend bleibe es bei der Verpflichtung der Krankenkasse zur - von Zuzahlungen abgesehen - kostenfreien Versorgung der Versicherten, soweit der Festbetrag für den Behinderungsausgleich objektiv nicht ausreichend sei. Randnummer 36 Unter Anwendung dieser von dem Bundessozialgericht entwickelten Grundsätze steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die Versorgung der Klägerin mit Hörgerätesystemen entsprechend der Festbetragsregelung nicht zu dem möglichen und - gemessen an dem Ziel eines vollständigen Gleichziehens mit einem hörgesunden Menschen - gebotenen Behinderungsausgleich führt. Vielmehr ist nach dem Ergebnis der vorzunehmenden Einzelfallprüfung die Versorgung der Klägerin mit den selbst angeschafften Hörgeräten HÖ1 micro Power V 300 dAZ erforderlich, die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Auszugehen ist nach den Ausführungen des HNO-ärztlichen Sachverständigen Prof. Dr. WW. in seinem Gutachten vom
3. Oktober 2008 von den Diagnosen einer hochgradigen kombinierten Schwerhörigkeit rechts (Hörverlust 80 %) und einer mittel- bis hochgradigen kombinierten Schwerhörigkeit links (Hörverlust 60 %) bei chronischer Mittelohrentzündung und Zustand nach mehrfachen Operationen. Hieraus ergibt sich für die Klägerin das Erfordernis, beidseits Hörgeräte zu tragen. Wie die Messungen im Rahmen des Zusatzgutachtens (Stellungnahmen des Hörgeräteakustik-Meisters EE., eingegangen am
4. Februar 2009 und
5. März 2009) ergeben haben, war mit dem selbst beschafften Hörsystem HÖ1 micro Power V 300 dAZ (16-kanaliges Hörsystem) gegenüber den in die Vergleichsmessungen einbezogenen Festbetrags-Hörsystemen (HÖ3 213 und HÖ4, jeweils 2-kanalig) bei einem Nutzsignal von vorne von 65 dB und einem Störgeräusch von hinten von 60 dB ein um 20 % verbessertes Sprachverstehen erreichbar. Lediglich ohne Störgeräusch (Nutzsignal von vorne von 65 dB) ergaben sich nahe beieinander liegende Messergebnisse von 80 % bzw. 90 %. Die besseren Messergebnisse unter Störschall beruhen darauf, dass die von der Klägerin angeschafften Hörgeräte neben der digitalen 16-kanaligen Signalverarbeitung mit einer Rückkopplungsauslöschung sowie einer Störgeräuschunterdrückung einschließlich Digital Audio Zoom (Mehrmikrofontechnologie) und einer Programmautomatik ausgestattet sind. Die in die Messungen einbezogenen Festbetragsgeräte verfügen zwar auch über eine digitale Signalverarbeitung (2-kanalig), jedoch nicht über die genannten Zusatzausstattungen. Bei dem Hörgewinn unter Störgeräusch von 20 % handelt es sich nicht lediglich um eine geringfügige Verbesserung, sondern um einen wesentlichen Gebrauchsvorteil. Dies gilt grundsätzlich und im Fall der Klägerin im besonderen Maße, weil die Messergebnisse mit Störgeräusch im unteren Bereich lagen (Festbetragsgeräte 25 % und selbst beschaffte Geräte 45 %). Es liegt auf der Hand, dass die Erhöhung des Sprachverstehens von 25 % auf 45 % eine gewichtigere Verbesserung darstellt gegenüber einer Erhöhung bspw. von 70 % auf 90 %. Ein weiterer wesentlicher Gebrauchsvorteil für die Klägerin besteht zudem darin, dass die von ihr angeschafften Geräte aufgrund der Ausstattung mit Rückkopplungsauslöschung eine offenere Versorgung zulassen, was nach den Ausführungen des Sachverständigen EE. insbesondere im Hinblick auf die mehrmaligen Operationen am linken Ohr wichtig ist. Insoweit ist eine gute Belüftung von Vorteil. Soweit die Sachverständigen Prof. Dr. WW. und EE. im Gutachten bzw. ihren Stellungnahmen hervorgehoben haben, dass die Hörgeräte HÖ1 micro Power V 300 dAZ Vorteile insbesondere in der Arbeitssituation der Klägerin erzielen, beruht dies auf einer entsprechenden zielgerichteten Fragestellung des Sozialgerichts mit der Beweisanordnung vom
6. September
7. Im Berufungsverfahren hat der Sachverständige Prof. Dr. WW. - wie ausgeführt - mit seiner ergänzenden Stellungnahme vom
8. Juni 2011 für den Senat nachvollziehbar klargestellt, dass sich das um 20 % verbesserte Sprachverstehen wesentlich auch im Alltagsleben auswirkt, weil vielfältige Situationen denkbar sind, in denen ebenso Störgeräusche auftreten. Randnummer 37 Im Ergebnis ist davon auszugehen, dass es vorliegend um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich geht mit dem Ziel eines möglichst vollständigen Ausgleichs. Betroffen ist ein Grundbedürfnis der Klägerin des täglichen Lebens, das sich auch auf das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen erstreckt. Hörgeräte entsprechend der Festbetragsregelung ermöglichen der Klägerin eine ausreichende Kommunikation lediglich in ruhiger Umgebung, nicht jedoch auch in Alltagssituationen mit Störgeräuschen. Dementsprechend erstreckt sich die Verpflichtung der Krankenkasse - nachdem auch keine atypische Versorgungslage (vgl. BSG vom
9. Dezember 2009 a.a.O.) ersichtlich ist - auf die kostenfreie Versorgung der Klägerin mit den Hörgeräten HÖ1 micro Power V 300 dAZ bzw. nach Selbstbeschaffung auf eine entsprechende Kostenerstattung. Diese Verpflichtung hat die Beklagte als erstangegangener Leistungsträger mangels Weiterleitung des Antrags in Anwendung von § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX zu erfüllen. Randnummer 38 Die Höhe des Kostenerstattungsanspruches der Klägerin beläuft sich auf 3.631,12 €. Die Rechnung bzw. der Kostenvoranschlag der Firma HÖ2 vom
10. September 2006 weist zwar 4.440,00 € aus, hierbei sind jedoch bereits Zuzahlungen in Höhe von 2 x 10,00 € abgezogen, so dass die Geräte ohne diesen Abzug insgesamt 4.460,00 € gekostet haben. Die Beigeladene zu
11. hat 828,88 € abzüglich 20,00 € Zuzahlung geleistet, wie sich dies aus ihrer Verwaltungsakte ergibt. Unter Berücksichtigung der Zuzahlung verbleibt ein offener Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 3.631,12 €. Randnummer 39 Die Berufung der Beklagten war zurückzuweisen. Randnummer 40 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 41 Die Revision war mangels Vorliegen der Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht zuzulassen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009396