Verfahrensgang vorgehend SG Kassel, 24. Februar 2012, S 12 KR 321/11, Gerichtsbescheid Tenor Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kassel vom 24. Februar 2012 wird zu

§ 31Nr 9, Rd

Nr 13 - Lorenzos Öl;). Randnummer 15 Versicherte können nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Krankenbehandlung verlangen, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Eine Krankheit liegt nur vor, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn eine anatomische Abweichung entstellend wirkt (st. Rechtsprechung, vergl. nur BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R). Randnummer 16 Unter dem maßgeblichen Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion stellen die Form und die Größe der Brust der Klägerin keine körperliche Anomalie dar, die als Krankheit zu bewerten wäre. Der behandelnde Oberarzt der Gynäkologischen Klinik des Universitätsklinikums hat in seinem an die Beklagte gerichtetem Schreiben vom 01.07.2010 keine Erkrankung der Brüste selbst beschrieben, sondern die Indikation für eine beidseitige Brustverkleinerung im Wesentlichen mit der Notwendigkeit der Entlastung der Wirbelsäule der Klägerin und zur Prophylaxe gegen weitere drohende Wirbelsäulenoperationen begründet. Daran hat er auch in seinen späteren Stellungnahmen festgehalten. Auch der Gynäkologe Dr. E. hat in seiner ärztlichen Bescheinigung vom 21.12.2011 rezidivierende Beschwerden im Halswirbel- und Brustwirbelsäulenbereich als Indikation für die durchgeführte Mamma-Reduktionsplastik benannt. Randnummer 17 Die Größe der Mammae der Klägerin stellt auch unter dem Gesichtspunkt der Entstellung keine Krankheit dar. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit erzeugt und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung Anderer wird und sich deshalb aus dem Leben der Gemeinschaft zurückzuziehen oder zu vereinsamen droht, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG, Urteil vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R,

§ 27Nr.

14 = BSGE 100, 119). Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein. Die körperliche Auffälligkeit muss in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi im Vorbeigehen bemerkbar macht. Das BSG hat eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R,

§ 27Nr.

3 = BSGE 93, 252). Gleichermaßen kann der bei der Klägerin vorliegende Befund nicht als entstellend gewertet werden. Eventuelle kosmetische Defizite stellen keine Krankheit dar. Eine (ggf. subjektiv empfundene) Verbesserung des Aussehens ist kein Behandlungsziel der gesetzlichen Krankenversicherung (ebenso LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.06.2008 - L 9 KR 589/07). Randnummer 18 Die orthopädischen Beschwerden begründen die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs im Bereich der Brüste nicht. An die Notwendigkeit derartiger Operationen zur Behandlung orthopädischer Leiden sind besonders strenge Anforderungen zu stellen, da in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen würde (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26.04.2006 - L 11 KR 24/05; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.05.2007 - L 5 KR 118/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14.01.2011 - L 1 KR 197/08; LSG Hessen, Urteil vom 21.08.2008 - L 1 KR 7/07 ). Randnummer 19 Erhebliche, schwerwiegende Erkrankungen der Wirbelsäule lagen bei der Klägerin nach dem MDK-Gutachten von Frau Dr. D. vom 25.10.2010, in dem die von der Klägerin vorgelegten Fremdbefunde ausgewertet wurden, nicht vor. Es handelte sich vielmehr um Erkrankungen, die einer konsequenten konservativen orthopädischen Behandlung zugänglich sind. Für die Richtigkeit dieser sozialmedizinischen Beurteilung sprechen auch die Angaben und die medizinischen Unterlagen, welche die Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung am 10.04.2013 gemacht bzw. vorgelegt hat. Daraus ergibt sich, dass zwar bei der Klägerin im Jahre 2006 Bandscheibenvorfälle aufgetreten sind. Der erste Vorfall im Segment L4/5 wurde am 10.03.2006 in mikrochirurgischer Technik von dem Neurochirurgen Dr. G. operiert. Daran schloss sich eine Anschlussheilbehandlung in der Reha-Klinik Dr. H., Bad Salzschlirf, an, die vom 27.

1. bis zum 17.04.2006 dauerte. Aus dem von der Klägerin vorgelegten Entlassungsbericht dieser Klinik ergibt sich, dass bei Entlassung das allgemeine Leistungsvermögen nur geringfügig eingeschränkt war auf mittelschwere Tätigkeiten von über sechs Stundentäglich, ohne häufiges Bücken und ohne Zwangshaltungen. Im medizinischen Aufnahme- und Entlassungsbefund findet sich keinerlei Hinweis darauf, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Mamma-Befund und dem orthopädischen Leiden bestehen könnte. Das damalige Gewicht der Klägerin ist in dem Entlassungsbericht mit 107 Kilogramm bei einer Körpergröße von 167 cm angegeben. Nach Angaben der Klägerin ist es dann im November 2006 zu einem Rezidivbandscheibenvorfall im Segment L4/5 gekommen. Für die Richtigkeit dieser Angabe spricht der vorgelegte Kurzarztbrief des Radiologen Dr. vom 27.11.
2. Nachvollziehbar sind auch die Angaben der Klägerin, dass sie dann wieder den Neurochirurgen Dr. G. aufgesucht habe, der aber von einer erneuten Bandscheibenoperation abgeraten habe. Allerdings hat die Klägerin dann auf ausdrückliches Befragen angegeben, weitere fachärztliche Behandlungen ihrer Wirbelsäulenbeschwerden seien nicht mehr erfolgt. Sie habe nur bei ihrem Hausarzt wegen der Rückenbeschwerden in Behandlung gestanden und teilweise privat nach dem Auslaufen der Bewilligung von Krankengymnastik Physiotherapie in Anspruch genommen. Damit in Einklang steht wiederum die Ausführung in dem MKD-Gutachten vom 25.10.2010, dass ein aktueller orthopädischer Bericht nicht vorgelegt worden sei. Wenn aber über Jahre hinweg trotz geltend gemachter massiver Wirbelsäulenprobleme nach dem Jahr 2006 bis zur durchgeführten Mamma-Reduktionsplastik im Februar 2011 keinerlei fachärztliche Behandlung, insbesondere keine orthopädische oder neurochirurgische Behandlung in Anspruch genommen wurde, so spricht dies nach Überzeugung des Gerichts dafür, dass die von der Klägerin als Grund für ihr Verlangen nach Übernahme der Kosten für eine Mamma-Reduktionsplastik angeführten Wirbelsäulenbeschwerden und Funktionsbeeinträchtigungen nicht massiv ausgeprägt waren. Randnummer 20 Des Weiteren folgt das Berufungsgericht auch der sozialmedizinischen Beurteilung in dem MDK-Gutachten vom 25.10.2010, wonach ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einer Mamma-Hypertrophie und Rückenbeschwerden generell nicht belegt sei. Dr. C. ist dem nur mit dem Hinweis entgegengetreten, es gäbe Daten, die seit 1921 in der medizinischen Literatur verankert seien und einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Mamma-Hypertrophie und Rückenbeschwerden belegten. Belegstellen, insbesondere aus der medizinischen Literatur, benennt Dr. C. nicht. Das Berufungsgericht geht wie insbesondere auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 26.04.2006 – L 11 KR 24/05 und Beschluss vom 30.04.2012 – L 1 KR 224/11 B) davon aus, dass es keine klaren wissenschaftlichen Erkenntnisse zu einem ursächlichen Zusammenhang zwischen orthopädischen Gesundheitsstörungen und der Brustgröße gibt. Bei derartig unsicherer Kausalität besteht keine Verpflichtung der Krankenkasse zur Bewilligung einer Brustverkleinerungsoperation, die etwaige Rückenbeschwerden bessern solle. Randnummer 21 Dafür, dass andere Gründe als orthopädische Leiden den Wunsch der Klägerin nach einer beidseitigen Brustverkleinerungsoperation bedingten, sprechen auch die Angaben der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung. Sie hat ausgeführt, dass sie im Jahre 2007 mit einer allgemein deutlichen Gewichtsreduktion begonnen habe und im Jahr 2008 ihr Gewicht extrem weiter habe reduzieren können. Bei dieser Sachlage liegt näher, dass infolge der massiven Körpergewichtsreduktion die großen Brüste der Klägerin als unproportional von dieser empfunden wurden und deshalb eine Brustverkleinerung gewünscht war. Randnummer 22 Da der von der Klägerin geltend gemachte Erstattungsanspruch bereits daran scheitert, dass die Beklagte nicht verpflichtet war, der Klägerin die streitige Brustverkleinerungsoperation als Sachleistung zu gewähren, bedarf es keiner weiteren ausführlichen Prüfung, ob – worauf das Sozialgericht seine Klageabweisung allein gestützt hat – die Klägerin aufgrund der mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg getroffenen Pauschalvereinbarung überhaupt einer wirksamen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt war. Die Ausführungen des Sozialgerichts treffen jedenfalls dann zu, wenn es allein um die Kosten einer ärztlichen Behandlung, insbesondere einer solchen durch einen Krankenhausbelegarzt geht. Es wird allerdings darauf hingewiesen, dass der Anwendungsbereich der GOÄ dagegen nicht eröffnet ist, wenn der Patient weitergehend einen umfassenden sogenannten totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen hat. In einem solchen Fall schuldet der Träger des Krankenhauses nach näherer Maßgabe der vertraglichen und gesetzlichen Bestimmungen nicht nur ärztliche Leistungen, sondern zusätzlich auch alle anderen medizinisch erforderlichen Leistungen des Krankenhauses, insbesondere auch nichtärztliche pflegerische Betreuung, Unterbringung, Verpflegung und Medikation. Der behandelnde Krankenhausarzt wirkt an der Erfüllung dieser Pflicht des Krankenhausträgers für diesen mit und ist ihm gegenüber verpflichtet. Der behandelnde Krankenhausarzt ist dagegen in einem solchen Fall gegenüber den Patienten weder zur Erbringung der ärztlichen Leistungen im eigenen Namen verpflichtet noch berechtigt, ihm seine Leistungen in Rechnung zu stellen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 11.09.2012 –B 1 KR 3/12 R [Ausmaß des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung in Form einer Mamma-Augmentationsplastik] Juris Rz. 38 ff.). Randnummer 23 Es war daher zu entscheiden, wie geschehen. Randnummer 24 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Randnummer 25 Anlass, die Revision zuzulassen, bestand nicht (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009446