Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 21. März 2012, S 11 KA 639/10, Urteil nachgehend BSG, B 6 KA 13/14 R Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 21. März 2

§ 85Nr.

38 Rdnr. 17 - 18), entschieden, dass - erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen o. ä. - jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwertes von 10 Pfennig, mithin 2,56 Cent, nicht unterschritten werden dürfe (BSGE 100, 254 =

§ 85Nr.

42, Rdnr. 65). Das schließt eine Einbeziehung in die RLV nicht aus. Vielmehr ist damit klargestellt, dass auch probatorische Sitzungen nicht losgelöst von Honorarbegrenzungsmechanismen zu honorieren sind. Zudem gewährleistet gerade die Einbeziehung in das RLV die Vergütung mit einem festen Punktwert (BSG, Urteil vom

1. Februar 2012 - B 6 KA 14/11 R -, juris). Randnummer 28 Die in den streitbefangenen Quartalen geltenden Regelungen des HVV entsprachen mit der Bildung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am
2. Oktober 2004 mit Wirkung für die Zeit ab
3. Januar 2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129) . Gemäß Teil III Nr. 2.1 i. V. m. Nr. 3 dieses Beschlusses waren die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert – oberer Punktwert) zu erfolgen hat. Im Fall der Überschreitung der RLV ist die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (sogenannte Restpunktwerte) zu vergüten. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses des BRLV waren - wie das BSG in ständiger Rechtsprechung entschieden hat (vgl. nur Urteil vom
4. Februar 2010, B 6 KA 31/08 R, juris Rdnr. 22 f., Urteil vom
5. August 2010, B 6 KA 27/09 R -) für die Partner des HVV verbindlich und ließen keine Spielräume für abweichende Regelungen über die Übergangsregelung in Teil III Nr. 2.2 BRLV vom
6. Oktober 2004 hinaus. Randnummer 29 Das BSG hat in seinem Urteil vom
7. Februar 2012 (B 6 KA 14/11 R) ausdrücklich offen gelassen, wie im Einzelnen die Vergütung probatorischer Sitzungen unter den Bedingungen der RLV auszugestalten ist. Es hat aber ausgeführt, dass der Bewertungsausschuss nach der Konzeption der RLV davon ausgehen durfte, dass im Regelfall innerhalb der RLV eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet ist. Die rechnerisch vorgesehene Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent wurde vom BSG auch unter dem Gesichtspunkt, dass der Punktwert einer Quotierung unterliegt, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte, nicht beanstandet. Diese notwendige Folge begrenzter Gesamtvergütungen stellt die grundsätzliche Privilegierung der dem RLV unterfallenden Leistungen nicht in Frage (BSG, Urteil vom
8. Februar 2012 - B 6 KA 14/11 R -, juris). Randnummer 30 Allerdings verstoßen die Regelungen zur Aufteilung der Gesamtvergütung in Ziff. 2.2 Anlage 1 (Primärkassenbereich) und Anlage 2 (Ersatzkassenbereich) zu Ziff. 7.2 HVV in den streitgegenständlichen Quartalen insoweit gegen § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V (in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz - G; G vom
9. November 2003, BGBl I S. 2190, m. W. v.
10. Januar 2004) als die Quotierung des Regelleistungspunktwerts (oberer Punktwert) in der Honorar(unter)gruppe B 2.24 des Klägers zu einem Punktwert von unter 2,56 Cent für die Leistungen der probatorischen Sitzungen nach GO-Nr. 35150 EBMplus geführt hat, was soweit ersichtlich nach der Neuberechnung durch die Beklagte lediglich im Quartal III/05 im Primärkassenbereich der Fall war. Randnummer 31 Ziff. 2.2 der Anlagen zu Ziff. 7.2 HVV sieht eine Quotierung des rechnerischen Punktwerts von 4,0 Cent vor, wenn der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreicht. Soweit die so festgestellten Quoten um mehr als 15%-Punkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten (mittleren) Quote abweichen, ist, soweit möglich, ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15%-Punkten von der mittleren Quote für alle Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 durchzuführen. Diese Stützungsregelung, die in den streitgegenständlichen Quartalen nach den Angaben der Beklagten zur Stützung des Punktwerts der Honorar(unter)gruppe des Klägers zur Anwendung gebracht wurde, ist (nur) unzureichend, soweit sie nicht den für eine angemessene Vergütung je Zeiteinheit nach der Rechtsprechung des BSG erforderlichen Punktwert von 2,56 Cent für die Leistungsanforderungen für probatorische Sitzungen nach GO-Nr. 35150 EBMplus innerhalb des Regelleistungsvolumens geführt hat. Randnummer 32 Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom
11. Mai 2008 - B 6 KA 9/07 R -, BSGE 100, 254-282;

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38 Rdnr. 17) ist bei den probatorischen Sitzungen zu beachten, dass sie zum Kern des Leistungsspektrums der Psychotherapeuten gehören. Diese durch strikte Zeitgebundenheit, aber fehlende Genehmigungsbedürftigkeit geprägten Leistungen werden im Gesetz ausdrücklich hervorgehoben (§ 28 Abs. 3 Satz 2, § 92 Abs. 6a Satz 1 SGB V), und zwischen ihnen und den sowohl zeitgebundenen als auch genehmigungsbedürftigen Leistungen der GO-Nr. 35200 ff. EBMplus (Nr. 871 ff. EBM-Ä a.F.) besteht ein enger Zusammenhang. Auf der Grundlage der probatorischen Sitzungen wird die Diagnose gestellt und die Entscheidung getroffen, ob eine Behandlung im Sinne der GO-Nr. 35200 ff. EBMplus veranlasst und welche der verschiedenen Behandlungsmethoden die sachgerechte ist, sowie, ob zwischen dem Therapeuten und dem Versicherten eine ausreichende Beziehungsbasis für eine erfolgreiche Behandlung besteht. Aus dieser zentralen Funktion der probatorischen Sitzungen folgt, dass die Beklagte im Rahmen der ihr - ab

1. Juli 2004 gemeinsam mit den Verbänden der Krankenkassen - obliegenden Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen für eine substanzielle Honorierung dieser Leistungen sorgen muss (BSG a.a.O.), die das BSG in seinem Urteil vom
2. Mai 2008 (B 6 KA 9/07 R -, BSGE 100, 254-282, Rdnr. 65) auf mindestens 2,56 Cent festgelegt hat. Randnummer 33 Eine Unterschreitung jedenfalls des (oberen) Regelleistungspunktwerts für Leistungen der probatorischen Sitzungen erachtet der Senat daher für unzulässig, auch wenn dies zu einer vergütungsrechtlichen Privilegierung dieser Leistungen führt. Diese Privilegierung ist durch die hervorgehobene Stellung der probatorischen Sitzungen für die Durchführung genehmigungspflichtiger Psychotherapien sowohl gegenüber anderen zeitgebundenen Leistungen als auch gegenüber sonstigen Leistungen, die innerhalb des Regelleistungsvolumens abgerechnet werden, gerechtfertigt. Randnummer 34 Aus dem gleichen Grund verstößt auch die Regelung der Ziff. 7.5 HVV gegen höherrangiges Recht, soweit sie zu einer Verminderung des (oberen) Regelleistungspunktwerts für Leistungen der probatorischen Sitzungen unter einen Wert von 2,56 Cent führt. Randnummer 35 Gem. Ziff. 7.
3. HVV erfolgt zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziff. 7.2 HVV ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruchs der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung in € im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterliegen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Zeigt der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5 % (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004), so erfolgt eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 %. Die für eine Stützung bei Fallwertminderungen - nach Maßgabe von Ziff. 7.5.2 HVV - notwendigen Honoraranteile gehen zu Lasten der jeweiligen Honorar(unter)gruppe, der die Praxis im aktuellen Quartal zugeordnet ist, und sind gegebenenfalls durch weitergehende Quotierung der Bewertungen bzw. Punktwerte zu generieren, falls die aus der Begrenzung der Fallwerte auf einen Zuwachs von 5 % resultierende Honoraranteile hierfür nicht ausreichend sollten (Ziff. 7.5.1 HVV). Randnummer 36 Diese Regelung verstößt gegen das Gebot der angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen pro Zeiteinheit gem. § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V in der hier maßgebenden Fassung, soweit zur Finanzierung der Ausgleichsregelung der Ziff. 7.5 HVV Honoraranteile für die Vergütung probatorischer Sitzungen innerhalb des RLV herangezogen werden, soweit der (obere) Regelleistungspunktwert für diese Leistungen 2,56 Cent nicht übersteigt. Nach der Rechtsprechung des BSG kommt es maßgeblich auf die substanzielle Honorierung dieser Leistung an (BSG, Urteil vom
4. Mai 2008 - B 6 KA 9/07 R -, BSGE 100, 254, 282, Rdnr. 64), so dass - worauf der Kläger zu Recht hinweist - auf den Auszahlungspunktwert vor - zwischen den Beteiligten unstreitig zulässigem - Abzug der Notdienstumlage (vgl. hierzu auch SG Marburg, Urteil vom
5. März 2010, S 11 KA 689/08 ZVW ) sowie - soweit Vertragsärzte betroffen sind - der EHV-Umlage abzustellen ist. Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es nicht darauf an, dass es sich bei der Ausgleichsregelung gem. § 7.5 HVV auch nach der Rechtsprechung des Senats um eine allgemeine Härtefallregelung handelt, die der Senat nicht beanstandet hat, soweit sie bei Fallwertverlusten von 5 % eine Begrenzung der Honorarminderung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 % vorsieht (Senatsurteil vom
6. November 2009, L 4 KA 99/08 juris; vom
7. Juli 2011, L 4 KA 14/10 , juris). Der Charakter einer Härtefallregelung ändert indessen nichts daran, dass durch die Finanzierung der Ausgleichsregelung eine Honorarumverteilung vorgenommen wird, die in allen streitgegenständlichen Quartalen in beiden Kassenbereichen nach den von der Beklagten vorgelegten Berechnungen zu einer (weiteren) Quotierung des (oberen) Punktwerts geführt hat, in deren Folge auch der Punktwert für probatorische Sitzungen auf einen Wert von unter 2,56 Cent gesunken ist. Ungeachtet dessen, dass die Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV keine Mengensteuerung bezweckt, ist sie in ihren honorarbegrenzenden Auswirkungen für die zur Finanzierung herangezogenen Praxen der betroffenen Honorar(unter)gruppe einer Mengenbegrenzungsregelung vergleichbar. Die zur Finanzierung der Ausgleichsregelung vorgenommene Quotierung führte im vorliegenden Verfahren dazu, dass in allen streitbefangenen Quartalen der (obere) Regelleistungspunktwert für die probatorischen Sitzungen selbst dann unter den Punktwert von 2,56 Cent gefallen ist, wenn er zuvor einen höheren Wert erreicht hatte. Randnummer 37 Soweit der (obere) Regelleistungspunktwert für probatorische Sitzungen den Wert von 2,56 Cent (vor Abzug Notdienst und ggf. EHV) in den streitgegenständlichen Quartalen unterschreitet, hat der Kläger einen Anspruch auf Neubescheidung seiner Quartalsabrechnungen. Randnummer 38 Ein weitergehender Anspruch auf Neubescheidung besteht dagegen auch nicht soweit der (untere) Restpunktwert den Punktwert in Höhe von 2,56 Cent in allen streitgegenständlichen Quartalen (bei Weitem) nicht erreicht. Die Unterschreitung des sog. Mindestpunktwerts für probatorische Sitzungen ist nach Auffassung des Senats rechtlich nicht zu beanstanden, soweit die Vergütung von Leistungsanteilen betroffen ist, mit denen das RLV überschritten wurde. Randnummer 39 Nach der Rechtsprechung des BSG ist - auch unter Berücksichtigung der zentralen Funktion probatorischer Sitzungen für die genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Behandlungen - nicht jede erbrachte probatorische Sitzung mit einem Punktwert von mindestens 2,56 Cent zu vergüten, sondern lediglich „die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen“ (BSG, Urteil vom
8. Mai 2008 - B 6 KA 9/07 R -, BSGE 100, 254-282). Randnummer 40 Die Bestimmung dieser Mindestzahl fällt entgegen der Auffassung der Beklagten nicht in deren Gestaltungspielraum als (zusammen mit den Landesverbänden der Krankenkassen) Normgeberin des HVV, sondern gem. § 85 Abs. 4a Satz 1 i. V. m. § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V in den Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses, der den Inhalt der Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen zu treffen hat, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleistet. Der Bewertungsausschuss hat mit dem BRLV in der Normierung der Regelleistungsvolumen implizit eine Bestimmung der für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendigen Mindestzahl an probatorischen Sitzungen vorgenommen. Deren Umfang wird in der Systematik der RLV durch den Anteil der probatorischen Sitzungen an dem Leistungsvolumen, das innerhalb des RLV zu einem oberen Punktwert, der nach Auffassung des Senats - wie dargelegt - 2,56 Cent als Auszahlungspunktwert vor Abzug von EHV und Notdienstumlage vergütet werden muss, bestimmt. Das durch die Vorgaben des BRLV zur Bestimmung des praxisindividuellen Regelleistungsvolumens definierte Leistungsvolumen, welches zu einem oberen Punktwert zu vergüten ist, bestimmt sich nämlich hinsichtlich der der Berechnung der Fallpunktzahlen gem. Anlage 2 zum Teil II zum BRLV unter Heranziehung des arztgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten des Vorjahresquartals sowie der arztgruppenspezifischen Anzahl kurativ-ambulanten Behandlungen im Bezugszeitraum. Es berücksichtigt somit rechnerisch auch den fachgruppendurchschnittlich erforderlichen Anteil des pro Behandlungsfall erforderlichen Leistungsbedarfs für probatorische Sitzungen in der Fachgruppe des Klägers. Hierbei ist davon auszugehen, dass in den jeweiligen Bezugsquartalen der fachgruppendurchschnittliche Leistungsbedarf pro Fall dem psychotherapeutisch tätigen Arzt/Psychotherapeuten eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung der Patienten mit probatorischen Sitzungen erlaubte. Randnummer 41 Die der RLV-Systematik immanente Mengenbegrenzung auf die Vergütung zum oberen Punktwert nur im Umfang des nach den Vorgaben des BRLV berechneten RLV ist - wie das BSG bereits entschieden hat (BSG, Urteil vom
9. Februar 2012 - B 56 KA 14/11 R) - zwangsläufige Folge einer begrenzten Gesamtvergütung. Die Vergütung von Leistungsanteilen, mit denen das RLV überschritten wurde, zu einem (unteren) Restpunktwert ist der RLV-Systematik immanent und auch für die Vergütung probatorischer Sitzungen hinzunehmen, denn von den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - kommt nach der Rechtsprechung des BSG, (Urteil vom
10. März 2010 - B 6 KA 43/08 R -, BSGE 106, 56-62; Urteil vom
11. August 2010 - B 6 KA 27/09 R -, SozR 4-1500 § 85 Nr. 58; Urteil vom
12. Mai 2012 - B 6 KA 30/11 R -, juris) besonderes Gewicht den festen Punktwerten zu. Dies ergibt sich aus dem Ziel der Regelung, den Ärzten Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen zu geben (vgl. die Begründungen zum Gesetzentwurf vom
13. Juni 2003, BT-Drucks 15/1170 S 79, und vom
14. September 2003, BT-Drucks 15/1525 S. 101). Für das hiermit bezeichnete Ziel, stabile Punktwerte zu gewährleisten und den Ärzten dadurch zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertragsärztliches Honorar sicherer abzuschätzen (vgl. BSGE 96, 53 =

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23, Rdnr. 24; BSG

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28 Rdnr. 12), stellt das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog. floatender Punktwerte) eine zentrale und strikte Vorgabe dar (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 43/08 R -, BSGE 106, 56-62). Ihre notwendige Folge ist wegen der begrenzten Gesamtvergütung eine (Rest-)Vergütung zum unteren Punktwert, dem auch die das RLV überschreitenden Leistungsanteile für probatorische Sitzungen unterliegen. Eine Stützung des unteren Punktwerts auf 2,56 Cent würde dagegen dazu führen, dass die von Bewertungsausschuss zulässigerweise normierte Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in das RLV im Ergebnis unterlaufen würde. Randnummer 42 Dieses Ergebnis ist auch unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Vergütung zeitgebundener psychotherapeutischer Leistungen hinzunehmen, weil der HVV der Beklagten mit Ziff. 6.3 eine hinreichende Härtefallregelung geschaffen hat, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung Ausnahmen vom Regelleistungsvolumen zu gestatten. Dass beim Kläger keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Voraussetzungen für eine Ausnahme von Regelleistungsvolumen im Sinne von Ziff. 6.3 HVV gegeben sind, führt nicht zur Rechtswidrigkeit der Vergütung zum (unteren) Restpunktwert unterhalb des Wertes von 2,56 Cent in allen streitgegenständlichen Quartalen. Randnummer 43 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 44 Die Revision war wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache gem. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009564