Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 30. Januar 2013, S 12 KA 170/11 Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. Januar 2013 abgeändert. Der Bescheid vom 23

Ziff. 7.5 HVV seien durch die Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich für rechtmäßig erachtet worden. Dementsprechend sei die Beklagte dem Grunde nach auch zu unterschiedlichen Rückforderungen befugt gewesen. Die Beklagte könne jedoch gerade bei noch nicht bestandskräftigen Bescheiden nicht - wie vom SG gefordert - im jeweils nachfolgenden Bescheid im Rahmen der Ermessensausübung die vorangegangene Kürzung bei der Festsetzung des konkreten Kürzungsbetrages berücksichtigen. Reduzierten sich die zurückgeforderten Beträge oder fielen weg, würde die Berücksichtigung der Beträge den Arzt bei der Berechnung der Honorarkorrektur in einem anderen späteren erfolgten Prüfverfahren unangemessen besser stellen. Eine Berücksichtigung sei somit erst bei Berechnung des letzten Kürzungsbetrages möglich, wenn alle Bescheide bestandskräftig geworden seien. Nach den Vorgaben des SG müsste zunächst berechnet werden, in welchem Verhältnis eine Implausibilität in Bezug zum ursprünglichen Honorar vorliege. Dann müssten vom ursprünglichen Honorar die Rückforderungen aus dem Jobsharing-Verhältnis und der Ausgleichsregelung abgezogen werden. Vom verbleibenden Honorar müsste die Rückforderung aus der Plausibilitätsprüfung in dem Verhältnis abgezogen werden, wie dies ursprünglich festgestellt worden sei. Im konkreten Fall wäre im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nur noch ein Betrag in Höhe von 68.222,82 € anstatt von 76.447,01 € zurückzufordern. Es werde bestritten, dass die Nichtberücksichtigung der Rückforderungsbeträge aus den anderen Prüfverfahren den Kläger überproportional belaste. Vom LSG Berlin- Brandenburg sei eine Honorarkürzung bis zum Fachgruppendurchschnitt als rechtmäßig angesehen worden (Hinweis auf urteil vom

1. Oktober 2007 - L 4 7 KA 56/03). Aus der Gegenüberstellung lasse sich erkennen, dass der Unterschied gerade mal 10,8 % betrage. Berücksichtige man lediglich die Rückforderung aus dem Jobsharing-Verhältnis (insgesamt 30.587,01 €) und nicht aus der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV (insgesamt 84.641,25 €), käme man auf einen Rückforderungsbetrag von 74.260 €. Dies seien 3 % weniger als der von der Beklagten zurückgeforderte Betrag in Höhe von 76.447,01 €. Hier von einer überproportionalen Belastung auszugehen, die nicht mehr vom Schätzungsermessen der Beklagten gedeckt sei, ginge zu weit. Daher habe das SG der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
2. Januar 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er hält das angefochtene Urteil des SG für rechtmäßig. Wegen weiterer Einzelheiten sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts und Verwaltungsakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist. Entscheidungsgründe Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Urteil des SG vom
3. Januar 2013 ist rechtlich nicht zu beanstanden, soweit der Bescheid vom
4. Juli 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
5. Januar 2011 für das Quartal III/05 vollständig aufgehoben wurde. Für die übrigen Quartale waren die angefochtenen Bescheide nur insoweit rechtswidrig und aufzuheben, als die Beklagte bei der Berechnung des Rückforderungsbetrages die vorangegangene Honorarkürzung wegen Überschreitung der Leistungsbeschränkungen für das Job-Sharing-Verhältnis sowie die Honorarrückforderung aus der Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV nicht berücksichtigt hat. Daher war das Urteil des SG betreffend die Quartale II/05, IV/05 bis I/07 abzuändern. Die Rechtswidrigkeit des Bescheids vom
6. Juli 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
7. Januar 2011 für das Quartal III/05 resultiert aus einer fehlerhaften Anwendung des sog. Quartalsprofils. Das SG hat zunächst unter Hinweis auf die ständige Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom
8. November 1993 - R 6 Ka 70/91, Rn. 24 ff.; BSG, Urteil vom
9. März 2000 - B 6 KA 16/99 R, Rn. 48) zutreffend dargelegt, dass die Beklagte im Rahmen der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung grundsätzlich berechtigt gewesen ist, Tages- und Quartalsprofile zu erstellen, um zu ermitteln, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß, d.h. ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen erbracht worden sind. Nach jüngerer Rechtsprechung des BSG werden auch für die zeitbezogene Plausibilitätsprüfung

§ 106aAbs.

2 Satz 1

1. Halbsatz SGB V in der Fassung durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom
2. November 2003, BGBl. I 2003, 2190 sowohl Tagesprofile als auch Quartalsprofile als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung als geeignet angesehen (vgl. BSG Beschluss vom
3. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, Rn. 6 f m. w. N.; so auch HLSG, Beschluss des erkennenden Senats vom
4. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER; Beschluss vom
5. März 2011 - L 4 KA 7/10; Urteil vom
6. Juli 2012 - L 4 KA 64/11 ). Ein Verstoß gegen die Anforderungen der BSG-Rechtsprechung an Tagesprofile oder Quartalsprofile als Beweismittel (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
7. November 1993 - 6 Rka 70/91, Rn. 25 ff = BSGE 73, 234, 238 f = SozR 312500 § 95 Nr. 4 S 13 ff) ist im vorliegenden Rechtsstreit nicht ersichtlich.

§ 106aAbs.

2 Satz 2 SGB V ist Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes.

§ 106aAbs.

2 Satz 4 SGB V sind, soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz SGB V bestimmt sind, diese bei den Prüfungen nach § 106a Abs. 2 SGB V zu Grunde zu legen.

§ 87Abs.

2 Satz 1 SGB V bestimmt der EBM den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen. So ist z. B. nach der Leistungslegende (ergänzende Anmerkung) der Nr. 16220 EBM 2005 "Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Min." bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Nrn. 16210 bis 16212 und 16220 eine Dauer der Arzt-Patienten- Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach Nr.

1. Bei der Nebeneinanderberechnung diagnostischer bzw. therapeutischer Leistungen und der Leistung nach der Nr. 16220 ist eine mindestens 10 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden Leistungen angegeben Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr.
2. Von daher entspricht der Ansatz von 20 Minuten für die Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach Nrn. 16210 bis 16212 und 16220 EBM 2005 in den Tagesprofilen den gesetzlichen Vorgaben in § 106a Abs. 2 Satz 4 i. V. m. § 87 Abs. 2 Satz 1
3. Halbsatz SGB V. Entsprechendes gilt für die Nebeneinanderabrechnung der Nrn. 21210 bis 21212 und 21220 EBM
4. Sowohl der Kläger als auch die Beklagte sind an diese gesetzlichen Vorgaben gebunden. Ebenso hat das SG zutreffend ausgeführt, das Tages- und Quartalsprofil alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinanderstehen (vgl. BSG, Beschluss vom
5. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, Rn. 6 f m. w. N.). Zur Überzeugung des Senats steht fest, dass die Überschreitung des Quartalsprofils im Quartal III/05 bei Berücksichtigung der Jobsharing-Angestellten Dr. D. mit einem Faktor von 0,25 bei der Berechnung des Quartalsprofils keine ausreichende Indizwirkung für eine implausible Abrechnung entfaltet. Der Zulassungsausschuss hat dem Kläger mit Beschluss vom
6. Juni 2005 die Genehmigung zur Anstellung der Fachärztin Dr. D. als ganztags beschäftigte Ärztin bei gleichzeitiger Festlegung von Leistungsbeschränkungen im Rahmen des sog. Jobsharing erteilt. Voraussetzung für die Genehmigung von Anstellungen nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V, 32b Abs. 2 Zulassungsordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) i. V. m. den Angestellte-Ärzte-Richtlinien (AÄRL) in überversorgten Gebieten zum Zweck eines sog. Jobsharing ist unter anderem, dass sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet. Eine solche Verpflichtungserklärung des Klägers lag vor. Jedoch können weder den vorgenannten Vorschriften noch § 8 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen

§ 106a Abs.

6 SGB V in der ab 1. April 2005 geltenden Fassung (DÄ 2004 A 2555, A 3135) unmittelbare Vorgaben für die zeitliche Aufteilung der Tätigkeit zwischen dem Vertragsarzt und eines im Rahmen eines Jobsharing angestellten Arztes oder zeitliche Obergrenzen für die Umsetzung eines sog. Jobsharing entnommen werden. § 8 Abs. 3 und 4 der Richtlinie

§ 106aSGB V lauten:

der Genehmigung des Zulassungsausschusses ganztags angestellte Ärztin im Rahmen eines sog. Jobsharing innerhalb des (Quartals-)Zeitprofils für zwei in Vollzeit tätige Ärzte abrechnen, ist dies nach Auffassung des Senats nicht ohne Weiteres implausibel, auch wenn die Jobsharing- Leistungsbegrenzungen überschritten sind, wenn anderweitig keine fehlerhafte Abrechnung nachgewiesen werden kann. Dies ist hier bezogen auf das Quartal III/05 nicht der Fall. Wenn wie hier eine Ganztagsanstellung einer Ärztin genehmigt ist und keine Anhaltspunkte für eine davon abweichend vereinbarte Arbeitszeit vorliegen, ist dieser Sachverhalt auch im Quartalsprofil entsprechend zu berücksichtigen. Unabhängig davon beziehen sich die Leistungsbegrenzungen im Rahmen des Jobsharing auf das gesamte Leistungsjahr, so dass grundsätzlich eine unterschiedliche Praxisorganisation hinsichtlich der Arbeitszeit der Jobsharing-Partner nicht nur innerhalb einer Arbeitswoche denkbar ist, sondern auch innerhalb der Quartale des Leistungsjahres. Für die übrigen Quartale II/05 und IV/05 bis I/07 hat die Beklagte mit den Tagesprofilen den Indizienbeweis der inkorrekten Abrechnung geführt. Tatsächlich räumt der Kläger mit seinem Vortrag auch ein, dass er die Abrechnungsbestimmungen des EBM in Bezug auf die zeitgebundenen Gesprächsleistungen nicht eingehalten hat. Er hat über seinen Prozessbevollmächtigten mit Schriftsätzen vom

1. Juni 2011 und
2. Oktober 2011 zugestanden, die Überschreitung des Tagesumfangs liege daran, dass die Beklagte nach Einführung des EBM 2005 gekoppelte Leistungen nicht, wie von ihm selbst, mit 10 Minuten, sondern mit 20 Minuten angesetzt habe. Damit räumt der Kläger in der Sache ein, die für ihn verbindlichen Vorgaben des EBM bei der Nebeneinanderabrechnung von Gesprächsleistungen und Ordinationskomplex nicht beachtet zu haben. Er hat somit in den streitgegenständlichen Quartalen zumindest grob fahrlässig falsch abgerechnet, womit die Garantiewirkung der Abrechnungssammelerklärung entfallen ist. Der Senat ist wie das SG der Auffassung, dass vorliegend die Honorarkürzungen wegen Leistungsbegrenzungen beim Jobsharing sowie Honorarkürzungen aufgrund zeitbezogener Plausibilitätsprüfungen von der Beklagten im Rahmen der Ausübung des Schätzungsermessens bei der jeweils späteren Honorarkürzung zu berücksichtigen sind. Das SG hat zur Berechnung der Honorarkürzungen zutreffend ausgeführt, dass der Berechnungsansatz der Beklagten, im Rahmen ihres Schätzungsermessens den Leistungsanteil abzuschöpfen, der im Quartal III/05 auf Leistungen jenseits der zeitlichen Grenze von 12 Stunden bzw. der in den übrigen Quartalen auf die Überschreitung des Quartalsprofils entfalle, nicht zu beanstanden ist. Damit hat die Beklagte alle Vergütungsanteile und eventuelle Sachkostenerstattungen einbezogen, was ebenso wenig zu beanstanden ist. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird insoweit ergänzend auf die zutreffenden erstinstanzlichen Ausführungen

§ 153Abs.

2 SGG Bezug genommen. Im Übrigen kommt der Beklagten bei Neufestsetzungen des Honorars und Rückforderung des Differenzbetrags bei Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung ein weites Schätzungsermessen zu. In aller Regel ist es nicht zu beanstanden, wenn die Kassenärztliche Vereinigung in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegt, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornimmt und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnügt, dem Vertragsarzt ein Honorar z.B. in Höhe des Fachgruppendurchschnittes - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten eventuell niedriger - zuzuerkennen (vgl. BSG, Urteil vom

1. September 1997 - 6RKa 86/95, Rn. 23; BSG, Urteil vom
2. November 1993 - 6 RKa 70/91, Rn. 27). Bei Schätzungen besteht jedoch kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum. Vielmehr hat das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen. Die Verpflichtung zur eigenen Schätzung bedeutet allerdings nicht, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt. Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (vgl. BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14; BSG, Urteil vom
3. September 1997 - 6 RKa 86/95, Rn. 28). Vorliegend ist die von der Beklagten bei der Schätzung zugrunde gelegte Annahme zu beanstanden, dass beim Zusammentreffen verschiedener Honorarkürzungen, hier wegen Überschreitung der Leistungsbegrenzungen für das Jobsharing, Honorarrückforderungen aus der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV und Honorarkürzungen wegen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung, die vorangegangenen Honorarkürzungen bei der jeweils späteren Honorarkürzung nicht zu berücksichtigen sind. Wenn bei der von der Beklagten gewählten Methode das tatsächliche Honorar als Ausgangsbasis der Schätzung zugrunde gelegt wird, muss, wenn das tatsächliche Honorar bereits durch vorangegangene Honorarkürzungen - unabhängig von deren Bestandskraft - vermindert ist, dies bei der Berechnung nachfolgender Honorarkürzungen berücksichtigt werden. Ansonsten würde sich die Beklagte mit eigenen Festsetzungen in Widerspruch setzen und der Vertragsarzt würde ansonsten bei jeder weiteren Honorarkürzung überproportional belastet, wie vom SG zutreffend festgestellt wurde. Die überproportionale Belastung ergibt sich nicht aus der prozentualen Höhe der Mehrbelastung, sondern aus dem methodischen Ansatz. Dies führt allerdings nur insoweit zur Rechtswidrigkeit des Bescheids der Beklagten vom
4. Juli 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
5. Januar 2011, als die für die Quartale II/05, IV/05 bis I/07 vorgenommenen Honorarkürzungen über die in der Vergleichsberechnung vom
6. Januar 2013 (vorgelegt in der mündlichen Verhandlung bei dem SG am
7. Januar 2013) aufgeführten Kürzungsbeträge, bei denen die vorangegangenen Honorarkürzungen berücksichtigt wurden, hinausgehen. Insoweit wird es als zulässig angesehen, bei Ermittlung der Berechnungsgrundlage die Honorarkürzungen wegen Überschreitung der Leistungsbegrenzungen des Jobsharing innerhalb des Leistungsjahres gleichmäßig über die Quartale zu verteilen. Im Übrigen waren die Honorarkürzungen rechtlich nicht zu beanstanden, weshalb das Urteil des SG insoweit aufzuheben war. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -, die Nichtzulassung der Revision auf § 160 Abs. 2 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009628