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Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 2/11 Urteil Die Beteiligten streiten über die Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeit

Obsah (5)§ 85§ 24§ 153§ 106a§ 87

Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 8. Dezember 2010, S 12 KA 229/09, Urteil Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8. Dezember 2010 wird zurückgewiesen. Der K

den abgerechneten Ziffern. Es bleibe der Vorwurf, dass mit dem klägerischen Vortrag, die Software sei fehlerhaft, der Kläger selbst einräume, dass er anders abgerechnet hätte, wäre ihm bewusst gewesen, dass er einen plausiblen Zeitaufwand überschreite. Der Kläger habe vorsätzlich mit seiner Abrechnung gegen die Leistungslegende verstoßen. Der Kläger habe auch Gelegenheit gehabt, zu den Vorwürfen sowohl im Rahmen des Plausibilitätsverfahrens als auch im Rahmen des Widerspruchverfahrens Stellung zu nehmen. Sie sei von den Vorgaben des Anhangs 3 im EBM nicht abgewichen. Sie habe die Leistungen nach Ziffer 04110 und 04111 nicht in die Tagesprofile eingerechnet. Der Ansatz von Prüfzeiten für Quartalsziffern im Tageszeitprofil habe allein Darstellungsgründe und sei auf den Umstand zurückzuführen, dass ein Nebeneinander von Beratungsziffern, hier die Ziffer 04120 EBM, mit dem Ordinationskomplex (04110, 04111, 04112) eine Leistungszeit von weiteren zehn Minuten fordere. Dieses zusätzliche Zeiterfordernis bilde sie durch die Darstellung des Ordinationskomplexes ab, so dass nachvollziehbar sei, ob die Beratungsziffer in Verbindung mit dem Ordinationskomplex oder aber lediglich einzeln abgerechnet worden sei. Die Leistungen nach Ziffer 30130 EBM seien nur in geringem Umfang erbracht worden. Diese Leistungen erklärten nur einen unwesentlichen Teil der Überschreitungszeit im Tagesprofil. Gleiches gelte für den klägerischen Vortrag zu den Impfziffern. Randnummer 24 Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom

  1. Dezember 2010 abgewiesen, weil der angefochtene Honorarrückforderungsbescheid der Beklagten vom
  2. Juli 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  3. März 2009 rechtmäßig sei. Randnummer 25 Die Beklagte sei grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung. Nach § 75 Abs. 1 SGB V hätten die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragszahnärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2
  4. Halbsatz SGB V hätten die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehöre unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Randnummer 26 Die Kassenärztliche Vereinigung stelle die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehöre auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. § 106a SGB V erstrecke die Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung auf alle Bereiche, in denen sie aufgrund gesetzlicher Erweiterung des Sicherstellungsauftrags (vgl. § 75 Abs. 3 bis 6 SGB V) auch die Abrechnung vornehme. Randnummer 27 Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstrecke sich auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - somit ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind. Solche Verstöße könnten z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (Hinweis auf BSG, Urteil vom
  5. Juli 1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659 = USK 98163, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m.w.N.). Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, sei es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (Hinweis auf BSG, Urteil vom
  6. November 1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urteil vom
  7. März 2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48). Tagesprofile seien ein geeignetes Beweismittel, um einem Arzt im Wege des Indizienbeweises unkorrekte Abrechnungen nachweisen zu können. Für ihre Erstellung seien bestimmte Anforderungen erforderlich. Für die Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Arztes an einem Tag dürften nur solche Leistungen in die Untersuchung einbezogen werden, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen hätten außer Betracht zu bleiben. Zu berücksichtigen sei weiter, dass die für die einzelnen ärztlichen Leistungen zugrunde zu legenden Durchschnittszeiten so bemessen sein müssen, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Der Qualifizierung als Durchschnittszeit entspreche es, dass es sich hierbei nicht um die Festlegung absoluter Mindestzeiten handelt, sondern um eine Zeitvorgabe, die im Einzelfall durchaus unterschritten werden kann. Die Durchschnittszeit stelle sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (Hinweis auf BSG, Urteil vom
  8. November 1993 – 6 RKa 70/91– a.a.O., Rdnr. 24 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
  9. Oktober 2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21). Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genüge bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1). Randnummer 28 Ausgehend hiervon sei die Beklagte grundsätzlich berechtigt, Tagesprofile zu erstellen. Die Beklagte habe den Kläger durch Übersendung des Anhörungsschreibens vom Februar 2008 ausreichend angehört. Der angegriffene Bescheid sei auch im Übrigen formell rechtmäßig. Eine Darstellung, bei welchen Behandlungsfällen eine Nebeneinanderberechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 bei der Erstellung der Tagesprofile erfolgt sei, sei nicht erforderlich. Für eine Anhörung reiche die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile würden den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung erbringen (Hinweis auf BSG, Urteil vom
  10. November 1993 - 6 RKa 70/91– a.a.O. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich sei (Hinweis auf Beschluss des erkennenden Senats vom
  11. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER). Die Beklagte habe in zulässiger Weise in ihrer Satzung bestimmt, dass die Landesstelle als Widerspruchsstelle

§ 85

SGG über einen Widerspruch entscheidet und bei ihr ein Widerspruchsausschuss gebildet wird, dem der Erlass von Widerspruchsbescheiden übertragen wird (§ 5 Abs. 5 Buchst, a Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen in der Fassung vom

  1. Mai 2004, geändert durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung vom
  2. Juni 2004 sowie Beschluss der Vertreterversammlung vom
  3. Januar 2005). Es bestehe keine Rechtsnorm, die die Beklagte zur Benennung der Ausschussmitglieder im Widerspruchsbescheid verpflichten würde. Randnummer 29 Der angegriffene Bescheid sei auch materiell rechtmäßig. Randnummer 30 Die Beklagte habe die Tagesprofile nicht falsch berechnet. Sie habe die Tagesprofile auf der Grundlage der Zeitangaben im EBM 2005 erstellt und bei einer Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 zutreffend im Behandlungsfall 20 Minuten angesetzt. Ziffer 04120 EBM 2005 „Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten" könne für je vollendete 10 Minuten angesetzt werden und werde mit 150 Punkten berücksichtigt. Nach dem EBM 2005 sei aber bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Nrn. 04110 und 04111 und 04120 eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr.
  4. Dies folge eindeutig aus der klaren und bestimmten Leistungslegende dieser Vorschriften. Bei der die Leistungslegende ergänzenden Anmerkungen handele es sich um einen Teil des vom Bewertungsausschuss verabschiedeten EBM, der insofern die eigentliche Leistungslegende ergänze. Sie gelte für den behandelnden Vertragsarzt und die Kassenärztliche Vereinigung und normiere gleichfalls die Voraussetzungen für eine vollständige Leistungserbringung. Randnummer 31 Gerade bei zeitlichen Vorgaben verbleibe kein Auslegungs- oder Interpretationsspielraum; solche Vorgaben seien schon aus diesem Grund eindeutig und bestimmt. Der Arzt könne auch die Einhaltung der zeitlichen Vorgaben ohne großen Aufwand selbst kontrollieren, da hierfür nur eine normale Uhr benötigt werde. Ein neuer Gebührentatbestand werde damit nicht geschaffen. Es sei daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewerte, ebenso wie es unerheblich sei, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeige (Hinweis auf LSG Hessen, Beschluss vom
  5. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER- und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - ; SG Marburg, Urteil vom
  6. Januar 2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig HLSG - L 4 KA 7/10 -). Maßgeblich für die Abrechnung seien allein die Bestimmungen des EBM
  7. Der mit der Abrechnung geltend gemachte Zeitaufwand, der zu den implausiblen Zeiten geführt habe, beruhe allein auf der Abrechnung des Klägers. Soweit der Kläger eine fehlende zeitnahe Information des Beklagten rüge, räume er letztlich ein, er hätte anders abgerechnet, wäre ihm bewusst geworden, dass er einen plausiblen Zeitaufwand überschreite. Die Abrechnung von Leistungen könne sich aber allein an der Erbringung der Leistung orientieren und nicht an vermeintlichen Zeitkontingenten im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung. Von daher bedürfe es auch keiner Beratung vor Durchführung einer Plausibilitätsprüfung. Letztlich räume der Kläger damit ein, vorsätzlich mit seiner Abrechnung gegen die Leistungslegende verstoßen zu haben. Von der Kammer sei nicht zu prüfen, inwieweit damit der Betrugstatbestand des § 263 StGB erfüllt werde. Randnummer 32 Nicht zu beanstanden sei auch der zeitliche Ansatz der Leistungen nach Ziffer 30130 EBM 2005 (Desensibilisierung) mit zwei Minuten und Nr. 04115 EBM 2005 (Konsultation) mit drei Minuten. Auch könnten Impfleistungen berücksichtigt werden, da auch hierfür ein tagesbezogener Zeitaufwand erforderlich sei. Im Übrigen sei der zeitliche Aufwand für diese Leistungen, wie die Beklagte zutreffend ausgeführt habe, angesichts der z. T. sehr hohen Tagesprofile zu vernachlässigen. Randnummer 33 Auf die Einhaltung der Quartalsprofile komme es nicht an. Mit der Überschreitung der Tagesprofile werde hinreichend nachgewiesen, dass an diesen Tagen eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht mehr möglich war. Dies treffe insbesondere auf die Beratungsleistungen zu, die eine strikte Zeitvorgabe durch den EBM 2005 hätten. Erst bei Erreichen der in der Leistungslegende vorgegebenen Dauer sei der Leistungsinhalt vollständig erbracht und könne die Leistung abgerechnet werden. Ein Zusammenhang mit den Quartalsprofilen bestehe nicht. Im Übrigen sei der Kläger auch in allen Quartalsprofilen auffällig. Ein Quartalsprofil von 1.000 und mehr Stunden bedeute eine durchschnittliche Wochenarbeitszeit - ohne die hierfür notwendigen weiteren Arbeitszeiten von zwei bis drei Stunden täglich - von 77 und mehr Stunden bzw. - bei einer 5-Tage-Woche - über das gesamte Quartal hinweg von täglich 15 1/2 Stunden und mehr. Randnummer 34 Delegationsfähige Leistungen würden bei den Tagesprofilen nicht mitgerechnet. Nur solche Leistungen würden berücksichtigt, deren Prüfzeit eine Eignung im Tageszeitprofil aufweisen. In der Prüfzeit werde lediglich die ärztliche Zeit abgebildet. Randnummer 35 Bei der Plausibilitätsprüfung handele es sich nicht um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung. Auf eine Einzelfallprüfung der Behandlungen komme es nicht an. Mit dem Nachweis der Implausibilität werde der zulässige Nachweis einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung erbracht. Einer weitergehenden Einzelfallprüfung oder des Nachweises in jedem Einzelfall bedürfe es dann nicht. Wie auch immer geartete Praxisbesonderheiten könnten daher nicht berücksichtigt werden. Randnummer 36 Nicht zu beanstanden sei auch die Annahme, dass bei Tagesprofilen von über 16 Stunden bzw. bei wenigsten drei Tagesprofilen von über 12 Stunden im Quartal eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht mehr gegeben sei. Im Rahmen des Schätzungsermessens seien daher auch nicht vermeintliche Praxisbesonderheiten des Klägers zu berücksichtigen. Auf einen Vertrauensschutz könne sich der Kläger nicht berufen. Die Beklagte habe keinen Vertrauenstatbestand dahingehend gesetzt, dass sie die Abrechnungsweise des Klägers für zutreffend halte oder dass sie von einer Berichtigung absehen werde. Nichtstun allein könne einen Vertrauenstatbestand nicht begründen. Randnummer 37 Verjährung bzw. Ausschluss einer Berichtigung wegen Zeitablaufs sei nicht eingetreten. Randnummer 38 Die Beklagte könne eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (Hinweis auf BSG Urteil vom
  8. November 1995-6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 und BSG, Urteil vom
  9. März 2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 Rdnr. 16 m. w. N.). Soweit die Beklagte eine kürzere Ausschlussfrist von zwei Jahren vorsehe, gälte dies nicht bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Falschabrechnung und bei Honorarberichtigungen aufgrund von Plausibilitätsprüfungen (vgl. Ziff. 8.6 der ab dem Quartal II/05 geltenden Honorarvereinbarung). Tagesprofile seien zunächst lediglich ein Aufgreifkriterium, um eine nähere Prüfung des Abrechnungsverhaltens eines Vertragsarztes durchzuführen. Auch von daher könne im Regelfall eine Prüfung erst nachträglich erfolgen. Randnummer 39 Nicht zu beanstanden sei auch die Berechnung des Berichtigungsbetrages. Im Rahmen ihres Schätzungsermessens habe die Beklagte den Leistungsanteil abgeschöpft, der auf Leistungen jenseits der zeitlichen Grenze von 12 Stunden entfällt. Letztlich habe sie einen erwirtschafteten Minutenpreis für alle abgerechneten Leistungen ermittelt und auf diese Weise alle Vergütungsanteile und evtl. Sachkostenerstattungen einbezogen. Dies sei nicht zu beanstanden. Die letztlich hier zu Tage tretende systematisch fehlerhafte Abrechnung habe die Beklagte damit zu Gunsten des Klägers letztlich nur auf die Tage bezogen, an denen eine Überschreitung der 12-Stunden-Grenze vorliege. Randnummer 40 Gegen dieses dem Kläger am
  10. Dezember 2010 zugestellte Urteil hat dieser am
  11. Januar 2011 (einem Montag) Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Er beanstandet, dass die Beklagte bisher nicht erklärt habe, welche Abrechnungen, in welcher Art und Weise und in welcher Anzahl fehlerhaft seien und weist auf sein Vorbringen in erster Instanz hin. Hervorzuheben sei, dass mit Beginn des Quartals II/2005 mit dem EBM 2000 ein gänzlich neues Abrechnungssystem in Kraft getreten sei und es sich in der Folgezeit herausgestellt habe, dass die von ihm erworbene Software fehlerhaft gewesen sei. Der Beklagten sei die Fehlerhaftigkeit der Software bekannt gewesen, sie habe die Pflicht gehabt, ihn auf die Fehlerhaftigkeit hinzuweisen, was sie nicht getan habe. Es treffe sie eine Mitschuld. Die eingetretenen Abrechnungsfehler beruhten nicht auf Vorsatz oder Fahrlässigkeit von ihm. Der Rückforderungsbescheid sei verspätet, es sei abwegig, die entscheidenden Fristen erst mit dem Versenden der Abrechnung beginnen zu lassen. Randnummer 41 Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
  12. Dezember 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom
  13. Juli 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  14. März 2009 aufzuheben. Randnummer 42 Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 43 Das klageabweisende Urteil des Sozialgerichts sei zu Recht ergangen. Ihr Vorgehen bei der Prüfung der eingereichten Abrechnungsunterlagen des Klägers auf Plausibilität durch Erstellung von Tagesprofilen entspreche den gesetzlichen Vorgaben. Im Ergebnis habe der Kläger mithin an 218 Behandlungstagen mehr als 12 h, darunter 75 Tage mit mehr als 16 h auf zeitbewährte prüffähige EBM-Leistungen verwendet. Sie weist nochmals auf den Unterschied zwischen den im EBM ausgewiesenen Zeiten, die eine Abrechnungsfähigkeit der Leistung regeln und den im Anhang drei zum EBM für die Plausibilitätsprüfung zugrunde zu legenden Zeiten hin. Die Tagesprofile seien von der Beklagten anhand der vom Kläger selbst eingereichten Honorarabrechnung berechnet worden, für Fehler bei der Abrechnung sei allein der Vertragsarzt verantwortlich. Quartalsziffern hätten tatsächlich keinen unzulässigen Eingang in die Tagesprofile gefunden, sie erläutert die Vorgehensweise beispielhaft anhand des
  15. April
  16. Es bleibe daher dabei, dass der Kläger Leistungen ausweislich der Tagesprofile in einem derartigen Umfang abgerechnet habe, dass dieser ohne Zweifel nicht mehr den im EBM ausgewiesenen Zeiten und damit auch in qualitativer Hinsicht nicht mehr ärztlichem Standard entsprechen konnten. Auch der Rückforderungsbescheid für das Quartal II/2005 sei innerhalb der festgelegten vierjährigen Frist (§ 3 Abs. 2 S. 1 der Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der kassenärztlichen Vereinigung Hessen gem. § 106a Abs. 2 SGB V) ergangen. Der Kläger selbst räume ein, seiner Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung nicht nachgekommen zu sein, diese Pflicht stelle jedoch eine Grundpflicht des Vertragsarztes gegenüber der kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen dar. Die Garantiefunktion der Abrechnung als Sammelerklärung sei wegen der aufgrund des Sachleistungsprinzips im Vertragsarztrecht auseinanderfallenden Beziehungen bei der Leistungserbringung und den damit verbundenen Kontrolldefiziten unverzichtbar. Die Richtigkeit der Angaben auf den Behandlungsausweisen könne nur in engen Grenzen überprüft werden, Kontrollen seien mit erheblichem Aufwand und unsicheren Ergebnissen verbunden. Die Sammelerklärung sei Voraussetzung der Vergütung der von dem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen, erweise sich diese als falsch, könne sie ihre Garantiewirkung nicht mehr erfüllen, eine Voraussetzung für die Festsetzung des Honoraranspruchs des Arztes fehlte sodann. Das Sozialgericht führe in seiner Entscheidung zutreffend aus, dass der Kläger, soweit er eine fehlende zeitnahe Information durch die Beklagte rüge, letztlich einräume, er hätte anders abgerechnet, wäre ihm bewusst geworden, dass er einen plausiblen Zeitaufwand überschreitet. Randnummer 44 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 45 Die zulässige Berufung ist unbegründet. Randnummer 46 Das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
  17. Dezember 2010 und der Bescheid der Beklagten vom
  18. Juli 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  19. März 2009 sind rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte hat aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsforderung zu Recht Honorarrückforderungen in Höhe von 34.712,06 € netto (bezogen auf die Quartale II/05-III/06) festgesetzt. Randnummer 47 Das Sozialgericht hat in seinen Entscheidungsgründen zutreffend darauf hingewiesen, dass die angefochtenen Bescheide formell rechtmäßig ergangen sind, insbesondere der Kläger

§ 24Abs.

1 SGB X ausreichend angehört wurde. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat

§ 153Abs.

2 SGG auf die Ausführungen des SG Bezug zur formellen Rechtmäßigkeit und macht sich diese zu Eigen. Randnummer 48 Entsprechendes gilt hinsichtlich der materiellen Rechtmäßigkeit der Bescheide. Auch insoweit nimmt der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts

§ 153Abs.

2 SGG Bezug. Randnummer 49 Die Beklagte hat mit den Tagesprofilen den Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung geführt. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die aktuelle Rechtsprechung des BSG auch für die Plausibilitätsprüfung

§ 106aAbs.

2 Satz 1

  1. Halbsatz SGB V Tagesprofile als Indizienbeweis als geeignet ansieht (vgl. BSG Beschluss vom
  2. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, Juris Rn. 6 f m. w. N.; so auch der Beschluss des erkennenden Senats vom
  3. November 2009 – L 4 KA 70/09 B ER; Beschluss vom
  4. März 2011 - L 4 KA 7/10; Urteil vom
  5. Juli 2012 - L 4 KA 64/11 ). Ein Verstoß gegen die Anforderungen der höchstrichterlichen Rechtsprechung an Tagesprofile als Beweismittel (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
  6. November 1993 - 6 Rka 70/91, Juris Rn. 25 ff = BSGE 73, 234, 238 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 ff) ist im vorliegenden Rechtsstreit nicht ersichtlich.

§ 106aAbs.

2 Satz 2 SGB V ist Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes.

§ 106aAbs.

2 Satz 4 SGB V sind, soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz SGB V bestimmt sind, diese bei den Prüfungen nach § 106a Abs. 2 SGB V zu Grunde zu legen.

§ 87Abs.

2 Satz 1 SGB V bestimmt der EBM den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind Leistungen mit Angaben zu den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen. So ist nach der Leistungslegende der Nr. 04120 EBM 2005 „Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Min.“ bei der Nebeneinanderberechnung dieser Ziffer mit dem Ordinationskomplex eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit, die nicht delegiert werden kann, von mindestens 20 Min. Voraussetzung für die Berechnung der Leistung. Von daher entspricht der Ansatz von 20 Min. für die Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach Nr. 04120 mit dem Ordinationskomplex EBM 2005 in den Tagesprofilen den gesetzlichen Vorgaben in § 106a Abs. 2 Satz 4 i. V. m. § 87 Abs. 2 Satz 1

  1. Halbsatz SGB V. Sowohl der Kläger als auch die Beklagte sind an diese Vorgaben gebunden. Randnummer 50 Auch der Einwand, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen durchschnittlich in kürzerer Zeit ordnungsgemäß erbringen könne, kann nicht gefolgt werden. Dies folgt auch nicht aus den Ergebnissen des Gutachtens des IGES-Institutes mit dem Titel „Plausibilität der Kalkulation des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)“. Soweit der EBM im Rahmen einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung durch die Gerichte inzident überprüft werden kann, ist zu beachten, dass der Bewertungsausschuss einen weiten Gestaltungsspielraum bei der Aufstellung des Leistungsverzeichnisses und der Bewertung der Leistungen hat, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist. Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Diese ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19 ), d.h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (vgl. BSG, Urteil vom
  2. Mai 2008, Juris Rn. 16 m. w. N.). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Normen auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen können und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftigen Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 Rn. 19, 21; BSG, Urteil vom
  3. Mai 2008, a. a. O.; BSGE 94,50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 86 m. w. N.; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 39 Rn. 17). Für eine solche Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses sind hier keine hinreichenden Anhaltspunkte ersichtlich. In diesem Zusammenhang verweist der Senat ergänzend auf die wissenschaftliche Begleitung zur Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes „EBM 2000plus“, Abschlussbericht im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, Deutscher Ärzte Verlag Köln 2007, Seite 157, in der unter „5.
  4. Ergebnisse der Plausibilitätsanalyse der ärztlichen Arbeitszeit“ ausgeführt wird: „Vor dem Hintergrund der oben formulierten Einschränkungen deuten die Ergebnisse der differenzierten Fachgruppenanalyse der Arztzeit darauf hin, dass bei den meisten Arztgruppen die in der Kalkulation der EBM-Ziffern angesetzten Zeiten plausibel angesetzt sind. Dies gilt für Allgemeinärzte….“. Randnummer 51 Im Übrigen ergeben sich aus den klägerischen Ausführungen im Berufungsverfahren weder konkreten Anhaltspunkte für eine rechtswidrige Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses noch Hinweise auf eine rechtswidrige Umsetzung dieser Vorschriften durch die Beklagte. Der Kläger hat vielmehr trotz mehrmaliger Belehrung durch die Beklagte und das Sozialgericht in der mündlichen Verhandlung am
  5. Dezember 2014 vor dem Senat nochmals die Auffassung vertreten, er sei berechtigt (gewesen), die Mitarbeit von Kaufinteressenten in seiner Praxis abzurechnen. Er hat damit (abermals) selbst eingeräumt, dass er Fremdleistungen als persönlich erbrachte Leistungen abgerechnet, und damit (auch im Hinblick auf das ungewöhnlich hohe Maß an Zeitüberschreitungen) zumindest grob fahrlässig falsch abgerechnet hat. Der von dem Kläger behauptete Fehler in der von ihm benutzten Software ist dabei (und im vorliegenden insgesamt) unerheblich. Randnummer 52 Auch ist nicht von einer fehlerhaften Ausübung des Schätzungsermessens hinsichtlich der Honorarberichtigung auszugehen. Der Beklagten kommt hierbei ein weites Schätzungsermessen zu (vgl. BSG, Urteil vom
  6. September 1997 – 6RKa 86/95, Juris Rn. 23). Bei Schätzungen besteht jedoch kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum. Vielmehr hat das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen. Die Verpflichtung zur eigenen Schätzung bedeutet allerdings nicht, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt. Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (vgl. BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14; BSG, Urteil vom
  7. September 1997 – 6RKa 86/95, Juris Rn. 28). Insoweit macht sich der Senat die zutreffenden Ausführungen in den Bescheiden der Beklagten zu Eigen. Diese hat nachvollziehbar und plausibel dargelegt, dass sie je Quartal die Zeiten über 12 Stunden addiert und ins Verhältnis zur Gesamtarbeitszeit (Angaben in Minuten) gesetzt hat und um den daraus ermittelten Überschreitungsprozentsatz die Nettohonorarforderungen der jeweiligen Quartale reduziert hat. Angesichts der konkreten Umstände des Falles erscheint dies als eine für den Kläger großzügige Regelung. Randnummer 53 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), die endgültige Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 47, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz - GKG - sowie die Entscheidung über die Nichtzulassung der Revision auf § 160 Abs. 2 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190009643

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