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Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 34/14; L 4 KA 33/14 Urteil

Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 2. April 2014, S 12 KA 889/11 vorgehend SG Marburg, 2. April 2014, S 12 KA 888/11 Tenor Auf die Berufungen der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg

§ 87Nr.

3 Rn. 11; BSG, Urteil vom 22. März 2006 B 6 KA 80/04 R -,

§ 87Nr.

12 Rn. 9; BSG, Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 38/11 R -,

§ 87bNr.

1, Rn. 13). Der Streit darüber wird deshalb nicht gegenstandslos, wenn die auf dem Bemessungsgrundlagenbescheid basierenden Honorarbescheide ergangen sind (BSG, Urteil vom

  1. Oktober 1998 B 6 KA 71/97 R -, BSGE 83, 52-62, SozR 3-2500 § 85 Nr. 28, Rn. 14). Die Berufungen sind auch begründet, denn der Bescheid der Beklagten vom
  2. Mai 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  3. November 2011 ist ebenso wie der Honorarbescheid für das Quartal III/2010 vom
  4. Dezember 2010, geändert durch Bescheid vom
  5. Oktober 2011, in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  6. November 2011 rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat weder einen Anspruch auf eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen noch Anspruch auf die Neubescheidung ihres Honoraranspruchs. Rechtsgrundlage für die von der Klägerin beanstandete Vergütung der nephrologischen Leistungen des Abschnittes 13.3.6 EBM innerhalb des arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumen ist die Regelung unter Abschnitt II Nr. 2.1 des Honorarvertrags 2010 (HV) und Anlage 1 zum HV, wonach Regelleistungsvolumina für Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie zur Anwendung kommen. Diese Regelungen stehen mit höherrangigem Recht in Einklang. Nach § 87b Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch,
  7. Buch, Gesetzliche Krankenversicherung i.d.F. des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) mit Geltung ab
  8. April 2007, BGBl. I S. 378 (im Folgenden: SGB V a. F.) wurden abweichend von § 85 SGB V die vertragsärztlichen Leistungen ab dem
  9. Januar 2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V a. F. vergütet. Nach § 87b Abs. 2 SGB V a. F. waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen (Satz 1). Ein RLV nach Satz 1 war die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V a. F. enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten war (Satz 2). Abweichend von Absatz 1 Satz 1 war die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten konnte hiervon abgewichen werden (Satz 3). Bei der Bestimmung des Zeitraums, für den ein RLV festgelegt wurde, war insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten gewährleistet war (Satz 4). Weitere vertragsärztliche Leistungen konnten außerhalb der RLV vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war (Satz 7). Nach § 87b Abs. 4 SGB V a. F. bestimmte der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum
  10. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten (Satz 1). Er bestimmte darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum
  11. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen nach Abs. 3 Satz 5 (Satz 2). Nach § 87b Abs. 5 SGB V a. F. oblag die Zuweisung der RLV an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb der RLV vergütet wurden, sowie der jeweils geltenden regionalen Preise der Kassenärztlichen Vereinigung; die Zuweisung erfolgte erstmals zum
  12. November 2008 und in der Folge jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des RLV (Satz 1). § 85 Abs. 4 Satz 9 galt (Satz 2). Der Bewertungsausschuss (BewA) hat in seiner
  13. Sitzung am 27./
  14. August 2008 unter Teil F einen Beschluss gemäß § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V a.F. zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen RLV nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V a.F. gefasst (DÄBl 2008, A-1988). Gemäß Teil F Nr. 2.1 des Beschlusses, der insoweit auf der Ermächtigung des § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V a.F. beruht, kamen RLV für Ärzte der in Anlage 1 genannten Arztgruppen zur Anwendung. Anlage 1 Nr. 4 zu dem vorgenannten Beschluss benennt u. a. als für RLV relevante Arztgruppen Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Nephrologie. Mit weiterem Beschluss vom
  15. März 2010 hat der BewA mit Wirkung ab
  16. Juli 2010 in Teil F Abschnitt I Nrn. 1 und 2 und Anlage 2 Nr. 4 u. a. vorgeben, dass auch sämtliche Leistungen der Fachärzte für Innere Medizin mit dem (Versorgungs-)Schwerpunkt Nephrologie in die RLV-Systematik einzubeziehen sind. Ergänzend hierzu können die Gesamtvertragspartner auf Landesebene nach der Nr. 2.3 vereinbaren, "besonders förderungswürdige Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen" zu vergüten, für die dann nach der Nr. 3.1.4 ein zusätzlicher Vergütungsbereich aus dem arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen zu bilden ist. Aufgrund dieser Vorgaben waren die Gesamtvertragspartner auf Landesebene dazu verpflichtet, auch die seit dem
  17. April 2005 weitestgehend durchgehend (bis auf die Quartale I und II/2009) als freie Leistungen vergüteten nephrologischen Behandlungsmaßnahmen nach dem Kapitel 13.3.6 des EBM in die RLV-Systematik mit einzubeziehen. In der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom
  18. Februar 2010 - B 6 KA 31/09 R - BSGE 105, 236 =

§ 85Nr.

53; Beschlüsse vom 12. Januar 2017 - B 6 KA 48/16 B, B 6 KA 68/16 B, B 6 KA 69/16 B) ist bereits geklärt, dass die dem BewA zustehende Gestaltungsfreiheit ihn berechtigt, innerhalb der hierfür maßgeblichen Grenzen insbesondere dem Gebot der Gleichbehandlung gemäß Art. 3 Abs. 1 GG - zu entscheiden, für welche Arztgruppen er RLV vorsieht und für welche nicht (BSG

§ 85Nr. 58 Rd

Nr. 27 ff; BSG

§ 87bNr. 8 Rd

Nr. 24 sowie BSG, Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 18/15 R - RdNr. 44). Speziell in Bezug auf die Fachgruppe der Nephrologen und die von diesen erbrachten Leistungen nach Nr. 13600 bis 13621 EBM Ä hat das BSG ausgeführt, dass die im Dialysebereich bestehenden Besonderheiten den BewA zwar berechtigten, aber nicht verpflichteten, die Nephrologen und die Dialyseleistungen von der Einbeziehung in RLV freizustellen (BSGE 105, 236 =

§ 85Nr. 53, Rd

Nr. 27). Dabei gehören zu diesen Besonderheiten auch der Umstand, dass im Dialysebereich eine Leistungs- und Mengenausweitung zwar nicht ausgeschlossen ist, diese Gefahr aber im Hinblick auf die Zuweisung von Versorgungaufträgen sowie auch die Vorgaben für die Sicherung der Qualität der Leistungserbringung (vgl. Senatsurteil vom

  1. April 2008, L 4 KA 69/07 ) gering ist. Wegen dieser Besonderheiten durfte der BewA von der Einbeziehung der Nephrologen und der Dialyseleistungen in die RLV auch absehen. Andererseits sind die Besonderheiten - auch zusammengenommen - nicht von so großem Gewicht, dass der BewA verpflichtet gewesen wäre, von einer Einbeziehung der Nephrologen und/oder der Dialyseleistungen in die RLV abzusehen. Vielmehr hat der BewA insoweit Gestaltungsfreiheit (Senatsurteil vom
  2. September 2016, L 4 KA 37/13 unter Hinweis auf: BSG, Urteil vom
  3. Februar 2010 - B 6 KA 31/08 R -, BSGE 105, 236-243,

§ 85Nr. 53, Soz

R 4-5540 Anl. 9.1 Nr. 1, Rn. 29), die er mit der Einbeziehung der Nephrologen in die RLV im streitgegenständlichen Quartal nicht überschritten hat. Auch die Partner der Gesamtverträge in Hessen haben den ihnen bundesrechtlich eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten, wenn sie - wie im streitgegenständlichen Quartal - davon abgesehen haben, von der ihnen in Teil F Abschnitt I Nr. 2.3 des Beschlusses des BewA vom

  1. März 2010 eingeräumten Ermächtigung, besonders förderungswürdige Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen zu vergüten, hinsichtlich der nephrologischen Leistungen keinen Gebrauch zu machen. Soweit diese Gestaltungsfreiheit durch das Gebot der Gleichbehandlung gemäß Art. 3 Abs. 1 GG begrenzt (vgl. zu den Grenzen der Gestaltungsfreiheit in Bezug auf nephrologische Leistungen auch BSG, Urteil vom
  2. Februar 2010 - B 6 KA 31/08 R -, BSGE 105, 236-243,

§ 85Nr.

53, Rn. 28) ist und eine sachgerechte Bemessung von RLV schwierig sein kann, weil bei den im Dialysebereich abrechnenden Praxen und Gemeinschaftspraxen das Verhältnis zwischen dem Anteil an Dialyseleistungen- und demjenigen an anderen internistischen Leistungen sehr unterschiedlich ist und deshalb bei schematisierender Einbeziehung in vereinheitlichende RLV in erheblichem Umfang Stützungszahlungen erforderlich werden könnten (BSG a. a. O.), haben die Gesamtvertragspartner dem mit der Regelung in Abschnitt II Nr. 3.7 HV 2010 (in der Fassung der

  1. Nachtragsvereinbarung) Rechnung getragen und von der Ermächtigung zu Schaffung einer Ausgleichsregelung in Teil F Abschnitt II Nr. 3.8 des Beschlusses vom
  2. März 2010 Gebrauch gemacht, nach der die Beklagte im Einzelfall auf Antrag der betroffenen Praxis befristete Ausgleichszahlungen an die Arztpraxis leisten kann, wenn sich das Honorar einer Arztpraxis um mehr als 15% gegenüber dem Vorvorjahresquartal verringert, sofern die Honorarminderung mit der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet ist, dass die Partner der Gesamtverträge bisherige Regelungen zu den sogenannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt haben, Abschnitt II Nr. 3.7 HV
  3. Mit dieser Regelung ist der Einbeziehung nephrologischer Leistungen in die RLV-Systematik im Quartal III/2010 hinreichend Rechnung getragen (vgl. auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom
  4. Juni 2016, L 3 KA 12/14). Die Klägerin kann weiterhin die geltend gemachte Sonderregelung zum RLV nicht für sich beanspruchen, der diesbezügliche Bescheid vom
  5. Mai 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  6. November 2011 ist rechtlich nicht zu beanstanden, ein Anspruch auf Neubescheidung ihrer Honorarabrechnung besteht nicht. Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist die Regelung unter Abschnitt II Ziffer 3.5 S. 5 bis 7 des HV 2010 in der Fassung der ab
  7. Juli 2010 geltenden
  8. Nachtragsvereinbarung, die wie folgt lautet: "Der Vorstand der KV Hessen kann außerdem im Hinblick auf die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung von einer Abstaffelung in Ausnahmefällen und auf Antrag ganz oder teilweise absehen und in begründeten Fällen Sonderregelungen beschließen. Dies gilt insbesondere für Praxisbesonderheiten, die sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 20 % vorliegt (RLV und QZV). Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen entscheidet hierüber im Einzelfall und informiert die Vertragsparteien." Auch diese Regelung ist mit höherrangigem Recht vereinbar, abweichende Bestimmungen des SGB V oder des Bewertungsausschusses gab es in dem streitigen Quartal nicht (vgl. hierzu auch Senatsurteil vom
  9. November 2016, L 4 KA 60/14). Insbesondere die Regelungen des Bewertungsausschusses erschöpften sich in der Festlegung, dass die Praxisbesonderheiten zwischen den Partnern der Gesamtverträge zu regeln seien und sich Praxisbesonderheiten aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergäben (vgl. Teil F, Ziffer I, 3.7 des Beschlusses des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V in seiner
  10. Sitzung am
  11. März 2010 mit Wirkung zum
  12. Juli 2010). Eine darüber hinausgehende inhaltliche Normierung, wie sie noch in Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 4 SGB V in seiner
  13. Sitzung am
  14. und
  15. August 2008 getroffen worden war, bestand im streitgegenständlichen Zeitraum nicht mehr. Soweit die Klägerin hierzu geltend macht, eine eine Sonderregelung rechtfertigende Praxisbesonderheit liege bei ihr wegen der ihr nach § 3 Abs. 3 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä/EKV-Ä erteilten Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen vor, ist ihr zunächst zuzugestehen, dass diese Genehmigung einen "besonderen Versorgungsauftrag" im Sinne von Ziffer 3.5 S. 6 HV 2010 bzw. Teil F, Ziffer I, 3.7 des Beschlusses des BewA vom
  16. März 2010 darstellt. Dies ergibt sich daraus, dass worauf das Sozialgericht zutreffend hinweist - der Dialysearzt zur Übernahme des Versorgungsauftrags der besonderen Genehmigung nach §§ 3, 4 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä/EKV-Ä bedarf und die Leistungserbringung mit speziellen Vorgaben für die Sicherung der Qualität und für die Gewährleistung einer kontinuierlichen wirtschaftlichen Versorgungsstruktur verbunden ist (vgl. BSG, Urteil vom
  17. Februar 2010, B 6 KA 31/08 R a. a. O. Rn. 28). Indessen reicht die Übernahme des besonderen Versorgungsauftrags als solche nach dem eindeutigen Wortlaut der Regelung sowohl von Ziffer 3.5 S. 6 HV 2010 als auch Teil F, Ziffer I, 3.7 des Beschlusses des BewA vom
  18. März 2010 nicht zur Erfüllung der tatbestandlichen Voraussetzungen einer Sonderregelung aus, da erforderlich ist, dass sich aus dem besonderen Versorgungsauftrag (oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung) eine Praxisbesonderheit "ergeben" muss. Die Praxisbesonderheit muss also eine Folge der Übernahme des besonderen Versorgungsauftrags darstellen und besteht nicht aus der Übernahme des Versorgungsauftrags selbst. Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung (siehe nur BSG; Urteil vom
  19. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 R,

§ 87Nr.

10, juris Rn. 47) ist Praxisbesonderheit im Rahmen der Honorarverteilung als Synonym für atypische Umstände zu begreifen. Ebenso wie nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29. Juni 2011, B 6 KA 17/10 R,

§ 85Nr.

66) zum "besonderen Versorgungsbedarf", der neben einer im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommenden Spezialisierung eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung erfordert, reicht demnach auch beim Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs im Sinne der streitgegenständlichen Regelung ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen nicht aus. Die Überschreitung des RLV muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden (BSG a. a. O, juris Rn. 22). Solche gegenüber ihrer Vergleichsgruppe atypischen Verhältnisse bestehen in der Praxis der Klägerin nicht, insbesondere auch nicht unter Berücksichtigung des von ihr aufgrund der Genehmigung nach §§ 3, 4 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä/EKV-Ä übernommenen besonderen Versorgungsauftrags der Dialysebehandlung. Zwar sind Dialyseleistungen als Leistungen aus einem arztgruppenübergreifenden Versorgungsbereich grundsätzlich besonders geeignet, eine spezielle Ausrichtung im Sinne einer Praxisbesonderheit zu begründen. Allerdings stellen innerhalb der Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Nephrologie die nephrologischen Leistungen des Abschnitts 13.3.6 EBM-Ä keine atypischen Leistungen dar. Dies ergibt sich zunächst schon daraus, dass nach dem unwidersprochenen erstinstanzlichen Vortrag der Beigeladenen zu 2) mehr als 50% der Ärzte der Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie nephrologische Leistungen erbringen (was nach der Systematik der RLV/QZV dazu führte, dass dieser Arztgruppe für die nephrologischen Leistungen keine qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen eingeräumt wurde). Auch der Umstand, dass im streitgegenständlichen Quartal von 82 Ärzten mit der Genehmigung nach §§ 3, 4 der Anlage 9.1 zum BMV-Ä/EKV-Ä in Hessen, von denen sechs nicht über die Schwerpunktbezeichnung Nephrologie verfügen, mithin nicht der Fachgruppe der Klägerin angehören, nach dem ebenfalls unwidersprochenen Vortrag der Beklagten lediglich 17 keine Leistungen des Abschnitts 13.3.6 EBM-Ä abrechneten, spricht dafür, dass eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisbesonderheit bei der Klägerin nicht gegeben ist. Etwas anderes ergibt sich nach Auffassung des Senats auch nicht aus der von der Klägerin geltend gemachten Inhomogenität der Vergleichsgruppe. Wie bereits ausgeführt, sahen die Honorarverteilungsregelungen in Hessen für das streitgegenständliche Quartal mit Abschnitt II Nr. 3.7 HV 2010 zum Ausgleich etwaiger Honorarverluste aufgrund der Einbeziehung der noch im Vorquartal als Vorwegleistung außerhalb des Regelleistungsvolumens vergüteten Leistungen des Abschnitts 13.3.6 EBM-Ä eine Härtefallregelung vor, die geeignet war, die aufgrund der Einbeziehung der Leistungen in das RLV entstehende Honorarverwerfungen auszugleichen. Die Klägerin hat indessen ausweislich des Bescheids der Beklagten vom 30. Mai 2016 bereits die tatbestandlichen Voraussetzungen der Ausgleichsregelung nicht erfüllt, da sie im streitgegenständlichen Quartal gegenüber dem Vorvorjahresquartal lediglich einen Honorarverlust in Höhe von 9,27 % erlitten hat. Soweit die Klägerin hierzu vorträgt, dass für das von der Beklagten insoweit der Berechnung zugrundegelegte Quartal III/2008 erhebliche Honorarnachzahlungen, welche sich aus der seinerzeit rechtswidrigen Einbeziehung ihrer Fachgruppe in die RLV ergaben, nicht berücksichtigt wurden, kann sie hiermit nicht gehört werden, da der Bescheid vom 30. Mai 2016 bestandskräftig (§ 77 SGG) geworden ist. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens zu tragen, da sie unterlegen ist. Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese keine Anträge gestellt haben. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben, da die Beteiligten über die Auslegung ausgelaufenen Rechts streiten. Soweit die Beklagte darauf hinweist, dass der Begriff "besonderer Versorgungsaufwand" auch noch in ihren aktuellen Honorarverteilungsregelungen Verwendung findet, liegt revisibles Recht im Sinne von § 162 SGG nicht vor (vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 22/10 R,

§ 85Nr.

65). Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. §§ 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG) i. V. m. § 63 Abs. 2 Satz 1 GKG und berücksichtigt das wirtschaftliche Interesse der Klägerin an der Neubescheidung der Quartalsabrechnung für das Quartal III/2010, welches mit ihrem Interesse an der Neubescheidung des Antrags auf Sonderregelung identisch ist. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190010015

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