Obsah (5)

§ 87§ 72§ 85§ 106§ 106a

Leitsatz Die im Anhang 3 zum EBM-Ä 2000plus festgelegten Prüfzeiten sind bundeseinheitliche Messgrößen, die für Vertragsärzte und Kassenärztliche Vereinigungen verbindlich sind. Die Angaben zum Zeitau

§ 87Nr.

6 Rn. 19, 21; BSG, Urteil vom 29. Mai 2008, a. a. O.; BSGE 94,50 =

§ 72Nr.

2, jeweils Rn. 86 m. w. N.; BSG

§ 85Nr.

39 Rn. 17). Für eine solche Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses sind hier keine hinreichenden Anhaltspunkte ersichtlich, zumal die Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes "EBM 2000plus" wissenschaftlich begleitet wurde (vgl. Abschlussbericht im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, Deutscher Ärzte Verlag Köln 2007) und damit die Rechtsträger des Bewertungsausschusses der aus der Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses als Normgeber korrespondierenden Beobachtungspflicht (vgl. hierzu Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 07/17, § 87 SGB V, Rn. 468f m. w. N.) nachgekommen sind. Nachdem dem "Abschlussbericht im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK" (Deutscher Ärzte Verlag Köln 2007) keine eindeutigen Ergebnisse über die Richtigkeit der in Anlage 3 zum EBM-Ä angegebenen Prüfzeiten zu entnehmen sind, sondern lediglich ausgeführt wird, dass es bei einigen Arztgruppen Hinweise gebe, "dass die Kalkulationszeit im EBM ggf. zu hoch angesetzt wurde" (Abschlussbericht im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, Deutscher Ärzte Verlag Köln 2007, S. 158), bestand nach Auffassung des Senats - jedenfalls hinsichtlich der streitgegenständlichen Quartale - auch keine Veranlassung zu einer Nachbesserung der Regelungen zu den Prüfzeiten, auch wenn die Kalkulationszeiten die Grundlage für die Quantifizierung der Prüfzeiten bilden (Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM,

1. Erg-Lfg., Stand
2. Oktober 2013, zu Anhang 3 EBM-Ä). Denn generell kommt ein Eingreifen einer Reaktionspflicht frühestens dann in Betracht, wenn dem Normgeber die entsprechenden Daten vorliegen (hierzu: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 07/17, § 87 SGB V, Rn. 468f m. w. N.). Angesichts der - wie ausgeführt - nur eingeschränkten richterlichen Kontrolle der dem Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses unterliegenden Prüfzeiten der Anlage 3 EBM-Ä, sah sich der Senat nicht gehalten, dem Beweisantrag des Klägers, zum Beweis der Tatsache, dass die im Anhang 3 zum EBM-Ä festgelegte Prüfzeit von 10 Minuten für die Leistungserbringung der Akupunkturbehandlung nach der EBM-Nr. 30791 insgesamt zu hoch bemessen ist, ein Sachverständigengutachten einzuholen, nachzukommen, da diese Tatsache nicht erheblich ist. Selbst unterstellt, die Annahme des Klägers sei richtig, ließe eine längere Prüfzeit für die Nr. 30791 EBM-Ä keine Rückschlüsse auf eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses im vorbeschriebenen Sinne zu. Soweit der Senat in seinem Beschluss vom
3. November 2009 (L 4 KA 70/09 B ER) noch zu erkennen gegeben hat, dass die Richtigkeit der Zeitansätze der Prüfzeiten im Anhang 3 zum EBM-Ä als auf ärztlichem Erfahrungswissen basierende Festlegung der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, nimmt er hiervon für die ab Einführung des EBM 2000plus geltende Rechtslage Abstand. Auf der Basis der - wie ausgeführt - für die Beteiligten verbindlichen Prüfzeiten des Anhangs 3 zum EBM-Ä hat die Beklagte - wie auch das Sozialgericht im Ergebnis zutreffend festgestellt hat - in rechtlich nicht zu beanstandender Weise die Implausibilität der Leistungserbringung durch den Kläger in den streitbefangenen Quartalen festgestellt, denn es ergeben sich aus den Quartals- und Tagesprofilen Überschreitungen der Arbeitszeit des Klägers in so erheblichen Ausmaß, das sich mit seinem Vorbringen im Verfahren nicht mehr erklären lässt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass es sich bei den in Anhang 3 zum EBM-Ä aufgeführten Prüfzeiten - auch zur Nr. 30791 EBM-Ä - im Unterschied zu den ebenfalls dort angegebenen Kalkulationszeiten nicht um Durchschnittszeiten handelt, sondern um Mindestzeiten (Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
4. Aufl. 2016, § 106a SGB V, Rn. 177; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 12/15, § 106a SGB V, Rn. 71; Steinhilper, MedR 2004, 507, 798 ), die ein Vertragsarzt für die Erbringung der jeweiligen Leistung mindestens benötigt. Diese sind - normativ durch den Bewertungsausschuss bestimmt - so bemessen, dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Angesichts dessen kann der Kläger gegen die Dauer der Prüfzeit von 10 Minuten für die Nr. 30791 EBM-Ä nicht mit Erfolg seine Spezialisierung und besonders gut organisierte Praxisstruktur einwenden. Da nach alledem der Vortrag des Klägers, seine Spezialisierung und besonders gut organisierte Praxisstruktur führe dazu, dass er für die Leistungserbringung der Nr. 30791 EBM-Ä deutlich weniger als 10 Minuten benötige, nicht erheblich ist, war der Senat auch nicht gehalten, dem Beweisantrag des Klägers auf richterliche Inaugenscheinnahme Folge zu leisten. Überdies hat der Kläger auch nicht hinreichend substantiiert dargelegt, worin seine Spezialisierung und die besonders gute Praxisorganisation im Einzelnen bestehen und wie sich daraus Unterschiede zu anderen Vertragsärzten, die Leistungen der Körperakupunktur nach Nr. 30791 EBM-Ä erbringen, von solcher Gewichtigkeit ergeben, die es dem Kläger erlauben, die Prüfzeit deutlich zu unterschreiten Der Senat sieht im Weiteren von einer Darstellung der Entscheidungsgründe ab und nimmt insoweit auf die Gründe des erstinstanzlichen Urteils, Urteilsumdruck S. 14 vorletzter Absatz bis S. 15 dritter Absatz, nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug. Ergänzend ist noch auszuführen: Wie das Sozialgericht schon zutreffend entschieden hat, kann sich der Kläger - auch mit Rücksicht auf das Bestätigungsschreiben der Beklagten vom
5. Juli 2007 - nicht mit Erfolg auf Vertrauensschutz berufen. Nach der höchstrichterlicher Rechtsprechung kann ein Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; BSG

§ 106Nr 24 Rd

Nr 18). Das BSG hat hierzu im Urteil vom 28. August 2013 (B 6 KA 43/12 R) ausgeführt: "Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt. Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 =

§ 85Nr 11, Rd

Nr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f =

§ 85Nr 22, Rd

Nr 14 ff mwN; BSG

§ 106aNr 1 Rd

Nr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V,

1. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff)." Keine der vom BSG entwickelten Fallgruppen, die Vertrauensschutz zugunsten des Vertragsarztes begründen könnten, liegen vor. Weder hat die Beklagte die Frist von vier Jahren seit Erlass der betroffenen Honorarbescheide - wie das Sozialgericht bereits zutreffend ausgeführt hat - für die nachträgliche Korrektur der Honorarabrechnung überschritten, noch hat sie ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits dadurch "verbraucht", dass sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. Sie hat es auch nicht unterlassen, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Soweit der Kläger in seinen quartalsweise vorgelegten Schreiben auf Überschreitungen der Tagesprofile wegen der - nach seiner Ansicht - zu hohen Prüfzeit von 10 Minuten für die Durchführung der Körperakupunktur nach Nr. 30791 EBM-Ä hingewiesen hat, begründet dies noch keine bekannte Ungewissheit hinsichtlich der Abrechnungsgrundlagen. Diesbezügliche Hinweispflichten entstehen erst dann, wenn gegen die Rechtmäßigkeit der von der KÄV angewandten Auslegung des Regelwerks ernsthafte Bedenken bestehen, die sich insbesondere auf Grund abweichender Gerichtsentscheidungen ergeben (Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 12/15, K § 106a RdNr 33c). Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der Beklagten auch nicht begrenzt, weil die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors besteht. Ob neben diesen Fallgruppen ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, hat das BSG zuletzt ausdrücklich offen gelassen (BSG, Urteil vom
2. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180,

§ 106aNr.

11, Rn. 29) und bedarf hier auch keiner Entscheidung durch den Senat. Denn allein aus dem Umstand, dass die Beklagte vom Kläger in dessen Schreiben vom

1. Juli 2007 auf Überschreitungen der statistischen Tagesprofile hingewiesen worden ist, und sie den Eingang des Schreibens bestätigt sowie zugesagt hat, das Schreiben dem Prüfgremium zur Beurteilung der Gesamtsituation vorzulegen, ergibt sich noch keine wissentliche Duldung einer unberechtigten Leistungserbringung durch den Kläger. Die positive Kenntnis implausibler Leistungserbringung aufgrund von Überschreitungen von Zeitprofilen lässt sich nämlich letztlich nur durch die Durchführung des Prüfverfahrens selbst gewinnen. Auch ist nicht von einer fehlerhaften Ausübung des Schätzungsermessens hinsichtlich der Honorarberichtigung auszugehen. Der Beklagten kommt hierbei ein weites Schätzungsermessen zu (vgl. BSG, Urteil vom
2. September 1997 - 6RKa 86/95, Juris Rn. 23). Bei Schätzungen besteht jedoch kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum. Vielmehr hat das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen. Die Verpflichtung zur eigenen Schätzung bedeutet allerdings nicht, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt. Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (vgl. BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14; BSG, Urteil vom
3. September 1997 - 6RKa 86/95, Juris Rn. 28). Insoweit macht sich der Senat die zutreffenden Ausführungen in den Bescheiden der Beklagten zu Eigen. Diese hat nachvollziehbar und plausibel dargelegt, dass sie je Quartal die Zeiten über 12 Stunden addiert und ins Verhältnis zur Gesamtarbeitszeit (Angaben in Minuten) gesetzt hat und um den daraus ermittelten Überschreitungsprozentsatz die Nettohonorarforderungen der jeweiligen Quartale reduziert hat. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Revision war zuzulassen. Der Senat misst der Frage der Verbindlichkeit der in Anlage 3 zum EBM-Ä angegebenen Prüfzeiten grundsätzliche Bedeutung im Sinne von § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG bei. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 3 Satz 1, § 47 Abs. 1 GKG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190010016