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Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 88/14 Urteil Vertragsarztrecht Art. 12 Abs. 1 GG, Art. 14 Abs. 1 GG, Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG, § 85 Abs

Vertragsarztrecht Leitsatz Der Landesgesetzgeber war zur Schaffung einer Regelung zur Einbeziehung von Honoraren aus Selektivverträgen als Bemessungsgrundlage für die Erweiterte Honorarverteilung (EHV

§ 85Nr.

43, zitiert nach juris Rn. 35). Das ist für die EHV der Beklagten der Fall. Die somit bestehende Gesetzgebungskompetenz hat der Landesgesetzgeber mit § 8 Abs. 2 KVHG auch nicht überschritten, indem neben der Gesamtvergütung auch alle Vergütungen für Leistungen aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte an gesetzlich krankenversicherten Patienten erbringen und die nicht unmittelbar über die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen ausgezahlt werden, der EHV und zwar unabhängig von ihrer Rechtsgrundlage unterworfen hat, so dass auch die hier strittigen Umsätze aus Direktverträgen zwischen den Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und den gesetzlichen Krankenkassen oder aus Verträgen zur Integrierten Versorgung zur Bemessung der Beiträge zur EHV herangezogen werden. Denn hierdurch erfolgt nicht etwa eine Verteilung von Arztvergütungen, die nicht (mehr) der Gesamtvergütung im Sinne von § 85 Abs. 4 SGB V (a. F.) zugeordnet werden können, sondern vielmehr trifft der Landesgesetzgeber lediglich eine Regelung zur Bemessung der Höhe desjenigen Anteils einer Vertragsärztin bzw. eines Vertragsarztes an der Gesamtvergütung, die für die Finanzierung der EHV einbehalten werden. Bemessungsgrundlage hierfür sind aufgrund die Neufassung von § 8 Abs. 2 KVHG durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom

  1. Dezember 2009 (GVBl. I S. 662) nicht mehr nur die sich aus der Gesamtvergütung ergebenden von dem Vertragsarzt/der Vertragsärztin erzielten Honorare, die über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden, sondern auch diejenigen Leistungsvergütungen für ärztliche Tätigkeit an gesetzlich krankenversicherten Patienten, die der Vertragsarzt/die Vertragsärztin aus Sonderverträgen mit den gesetzlichen Krankenkassen gerieren. Diese Verträge haben Einfluss auf die Gesamtvergütungen und ihre Höhe, da sie ein Abweichen vom Regelsystem der ambulanten Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen. Hierzu gehören Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen (§ 63 SGB V) und zur Arzneimittelversorgung (§ 64a SGB V), die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) und die besondere ambulante Versorgung (§ 73c SGB V) sowie die integrierte Versorgung (§§ 140a ff SGB V). Da nach §§ 64 Abs. 3 Satz 1, 73b Abs. 7, 73c Abs. 6 und 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V die Gesamtvergütung zu bereinigen ist, wird infolge der außerhalb der Regelversorgung durchgeführten ambulanten Versorgung zu deren Finanzierung die Gesamtvergütung der Höhe nach eingeschränkt. Mit der landesgesetzlichen Regelung wird damit also nicht etwa die Gesamtvergütung im Sinne von § 85 Abs. 4 SGB V (a. F.) erhöht, indem die außerhalb der regulären Versorgung den Vertragsärztinnen und Vertragsärzten gezahlten Vergütungen der Gesamtvergütung über die EHV wieder hinzugefügt würde mit der Folge, dass der Kassenärztlichen Vereinigung ein erhöhtes Volumen zur Honorarverteilung zur Verfügung stünde. Vielmehr beschränkt sich § 8 Abs. 2 KVHG auf die Herstellung einer Bemessungsgröße, die außerhalb der Gesamtvergütung durch den Vertragsarzt bzw. die Vertragsärztin erwirtschaftete Leistungsvergütung der Höhe nach zur Ermittlung des jeweils auf diesen Vertragsarzt/diese Vertragsärztin entfallenden EHV-Finanzierungsanteils - also ihres "Beitrags" zur EHV - berücksichtigt. Der Landesgesetzgeber hat damit auf die bundesrechtliche Entwicklung innerhalb des SGB V reagiert, mit der erhebliche Teile der Vergütung ursprünglich vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgewickelt werden. Eine entsprechende Kompetenz des Gesetzgebers, gesetzliche Vorgaben auf Landesebene zur normieren, mit denen der Fortbestand des Systems der EHV dadurch gesichert wird, dass der Zufluss der für die Finanzierung des Umlagesystems erforderlichen Beträge aus solchen Einnahmen der Vertragsärzte, die nicht mehr über die Kassenärztliche Vereinigungen bezogen werden, sichergestellt wird, hat das Bundessozialgericht bereits bejaht (BSG, Urteil vom
  2. Juli 2008 - B 6 KA 38/07 R -, BSGE 101, 106-130,

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43, zitiert nach juris Rn. 52). Die Regelung durch den Landesgesetzgeber begegnet vor dem Hintergrund von Art. 4 Abs. 2 Satz 2 GKAR deshalb selbst dann keinen Bedenken, wenn es sich um Leistungen handelt, die nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Ärzte (EBM-Ä) im hergebrachten System der ambulanten Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten nicht über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnungsfähig sind und damit nur aufgrund der Sonderverträge in das System der ambulanten Versorgung einbezogen werden. Denn Umsätze aus einem solchen Leistungsgeschehen können die betroffenen Vertragsärzte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur aufgrund der Sonderverträge erzielen, die sie gerade wegen ihres Status als Vertragsarzt abschließen dürfen. Es ergibt sich damit und vor dem Hintergrund der Beschränkung auf Leistungen, die zum Leistungskatalog nach dem SGB V gehören, ein enger Sachzusammenhang zu ihrem Status als Vertragsarzt. § 8 Abs. 2 KVHG ist auch materiell rechtmäßig. Die Regelung ist insbesondere auch hinreichend bestimmt. Auch wenn der Landesgesetzgeber darauf verzichtet hat, die Art der Direktverträge und Verträge zur Integrierten Versorgung näher zu bezeichnen, ergibt sich aus der Norm hinreichend eindeutig im Sinne einer dynamischen Verweisung, dass Verträge zwischen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und den gesetzlichen Krankenkassen im Sinne des SGB V gemeint sind. Die Regelung genügt des Weiteren den Anforderungen, die an Normen im Schutzbereich des Art. 12 Abs. 1 GG zu stellen sind, sie ist verfassungsrechtlich gerechtfertigt und genügt dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Das mit § 8 Abs. 2 KVH verfolgte Ziel, nämlich - wie sich unmittelbar aus dem Gesetz ergibt - die Sicherung der EHV der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 8 Abs. 1 KVHG, mithin die wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und der Hinterbliebenen von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten (§ 8 Abs. 1 Satz 1 KVHG; vgl. auch Gesetzentwurf der Fraktion der SPD, LT-Drucks. 18/767, S. 3) rechtfertigt die Eingriffe in die Berufsausübungsfreiheit, denn die Alters- und Hinterbliebenensicherung der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sind ausreichende Gründe des Gemeinwohls, die insbesondere auch den Anforderungen der an der Eingriffsintensität einer Berufsfreiheitsbeschränkung orientierten sog. Stufenlehre des Bundesverfassungsgerichts (vgl. Urteil vom

  1. Juni 1958, BVerfGE 7, 377, 405 ff) genügen, nach der grundsätzlich vernünftige Gründe des Allgemeinwohls ausreichen (vgl. BVerfGE 7, 377 <405 f.>; 16, 286 <297>; 81, 156 <189>; BVerfG, Urteil vom
  2. März 2010 - 1 BvR 256/08 -, Rn. 297, juris; stRspr). § 8 Abs. 2 KVHG ist zur Zielerreichung zunächst geeignet, denn die Heranziehung der Umsätze aus Sonderverträge der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte zur Bemessung der EHV-Beiträge gewährleistet die Finanzierungsgrundlagen der EHV. Der Landesgesetzgeber reagiert damit auf die bundesgesetzlichen Entwicklungen im SGB V, Teile der Vergütung ursprünglich vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr über die Kassenärztlichen Vereinigungen abzuwickeln, indem die Leistungserbringung auf der Basis von Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen (§ 63 SGB V), von hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) und von besonderer ambulanter Versorgung (§ 73c SGB V) sowie von integrierter Versorgung (§§ 140a ff SGB V) über eine direkte vertragliche und vergütungsrechtliche Beziehung zwischen Vertragsärzten und gesetzlichen Krankenkassen organisiert werden kann. Indem der Landesgesetzgeber diejenigen Vergütungsanteile, um die die ursprünglich allein als Bemessungsgrundlage herangezogene Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 4 SGB V a. F. nach den entsprechenden bundesgesetzlichen Vorgaben gemindert wird, in die Bemessungsgrundlage mit einbezieht, wird die Finanzierungsbasis der EHV in einer Weise verbreitert, die dazu beiträgt, den Fortbestand des Systems der EHV zu sichern, da diesem umlagefinanzierten System somit die erforderlichen Beträge aus solchen Einnahmen der Vertragsärzte weiterhin zufließen und somit die Erfüllung der bereits erworbenen Ansprüche und Anwartschaften gewährleistet (vgl. hierzu auch Gesetzentwurf der Fraktion der SPD, LT-Drucks. 18/767, S. 3). Die Regelung ist auch erforderlich. Insbesondere weil in Hessen die Alterssicherung der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowohl über das Versorgungswerk der Ärztekammer Hessen als auch über die EHV der Kassenärztlichen Vereinigung sichergestellt ist, ist der Landesgesetzgeber bei der Organisation der Alterssicherungssysteme gehalten sicherzustellen, dass Vertragsärzte über die Teilnahme an der EHV einen relevanten Beitrag zur Altersversorgung erarbeiten können. Für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ermäßigt sich nämlich im Rahmen der Alterssicherung über das Versorgungswerk der hessischen Ärztekammer nach § 8 Abs. 1 der Satzung des Versorgungswerks der Landesärztekammer Hessen mit Beginn der vertragsärztlichen Tätigkeit der Pflichtbeitrag auf 50% des Beitrags, so dass ohne die Regelung die Gefahr bestünde, dass bei immer geringer werdendem Anteil der Einnahmen, den ein Vertragsarzt in der aktiven Phase seiner Berufstätigkeit von der Kassenärztlichen Vereinigung bezieht, er bei typisierender Betrachtung in der Altersphase nicht mehr die Hälfte seiner Altersversorgung aus dem System der EHV erhalten kann (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
  3. Juli 2008, B 6 KA 38/07 R, juris Rn. 51). Ebenso wenig wie die Beibehaltung der Organisation der Alterssicherung der hessischen Ärzte in zwei Versorgungeinrichtung zwingend ist, ist es jedoch zwingend, den Fortbestand des Systems der EHV in der konkret in § 8 Abs. 2 KVHG vorgesehenen Weise zu sichern. Denkbar wäre etwa auch eine Regelung, mit der die Landesärztekammer als Träger des Versorgungswerks verpflichtet würde, der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen die Summe der Einnahmen aus ärztlicher Tätigkeit für jeden Vertragsarzt mitzuteilen, damit diese zur Grundlage der Bemessung des EHV-Beitrags würde (vgl. BSG, Urteil vom
  4. Juli 2008, B 6 KA 38/07 R, juris Rn. 52). Die konkrete Ausgestaltung der Regelung ist aber vom Gestaltungspielraum des Gesetzgebers gedeckt. Die Erforderlichkeit der Regelung wird auch nicht dadurch in Frage gestellt, dass die Gesamtvergütung nach dem unbestrittenen Vortrag des Klägers seit 2008 bis 2014 im Mittel angestiegen ist und dementsprechend der EHV sogar höhere Einnahmen aus den über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechneten Leistungsvergütungen der Vertragsärzte zugeflossen sind. Denn zum Einen unterliegt die Beurteilung der Erforderlichkeit einer weiten Einschätzungsprärogative des Gesetzgebers, nach der Maßnahmen, die der Gesetzgeber zum Schutz eines wichtigen Gemeinschaftsguts für erforderlich hält, verfassungsrechtlich nur beanstandet werden, wenn nach den ihm bekannten Tatsachen und im Hinblick auf die bisher gemachten Erfahrungen feststellbar ist, dass Regelungen, die als Alternativen in Betracht kommen, die gleiche Wirksamkeit versprechen, die Betroffenen indessen weniger belasten (Ulber, NZA 2016, 619, 621). Solche alternativen Maßnahmen sind nicht ersichtlich, denn als weniger belastende Maßnahmen käme nur der Verzicht auf die Berücksichtigung von Teilen der ärztlichen Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit bei der Beitragsbemessung in Betracht, was aber die Einnahmeseite der EHV ohne Steigerung des Umlagesatzes (siehe hierzu LT-Drucks. 16/2469, S. 1) nicht in gleicher Weise stärken würde wie die vom Landesgesetzgeber gewählte Regelung. Zum Anderen handelt sich bei § 8 Abs. 2 KVHG - wie aus der dynamischen Verweisung in das SGB V erkennbar wird - um eine Regelung, die langfristig auf die Entwicklungen im System der gesetzlichen Krankenversicherung reagieren soll, so dass die Entwicklung der Gesamtvergütung über einen Zeitraum vom sechs Jahre bereits nicht aussagekräftig sein dürfte. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass es dem Gesetzgeber ersichtlich darum geht - wie bisher - typisierend die gesamten Einnahmen aus ärztlicher Leistung der Vertragsärzte zur berücksichtigen. Dies wäre im bestehenden System eines auf die Hälfte reduzierten Beitrags zum Versorgungswerk der Landesärztekammer bei Verzicht auf die Berücksichtigung der Einnahmen aus den Sonderverträgen - ebenfalls typisierend - nicht mehr der Fall, wenn bei der - typisiert - anderen Hälfte der Altersversorgung (nämlich der durch die EHV) ein Teil der Einnahmen aus der Tätigkeit nicht zur Berücksichtigung käme. Dies könnte sich - insbesondere bei steigenden Vergütungsanteilen aus Sonderverträgen - nachteilig auf das Niveau der Alterssicherung der Vertragsärzte auswirken. Schließlich verstößt § 8 Abs. 2 KVHG auch nicht gegen das Verhältnismäßigkeitsprinzip i. e. S., die Regelung ist angemessen. Denn den Einschränkungen der Grundrechts auf Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG), die sich aus der verbreiterten Bemessungsgrundlage für die Vertragsärzte ergeben, steht eine erhöhte Anwartschaft auf Honorar aus der EHV in der künftigen Altersphase gegenüber. Und andererseits haben die rechtfertigenden Gründe erhebliches Gewicht, da es hier um den zukunftsfähigen Erhalt des umlagefinanzierten Alterssicherungssystems der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte geht, welches eine konkrete Ausgestaltung des Solidarprinzips zwischen aktiven Vertragsärzten und solchen in der Ruhestandsphase darstellt. Durch die Berücksichtigung der Selektivverträge bei der Beitragsbemessung und damit zur Finanzierung der EHV wird nicht in den Schutzbereich von Art 14 Abs. 1 GG eingegriffen. Art 14 Abs. 1 GG schützt nicht vor der staatlichen Auferlegung von Geldleistungs-, insbesondere Steuerpflichten und Zwangsbeiträgen (BSG, Urteil vom
  5. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

§ 85Nr. 80, Rn. 47 unter Bezugnahme auf BVerf

GE 4, 7, 17 f; im Anschluss daran: 8, 274, 330; 10, 89, 116; 10, 354, 371; 75, 108, 154; 78, 249, 277; 81, 108, 122; 93, 121, 137; 95, 267, 300; 97, 332, 349). Etwas anderes kommt nur dann in Betracht, wenn die Geldleistungspflichten den Betroffenen übermäßig belasten und seine Vermögensverhältnisse so grundlegend beeinträchtigen, dass sie eine erdrosselnde Wirkung haben (stRspr, vgl wiederum BSG, Urteil vom 19. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

§ 85Nr.

80, Rn. 47 m.w.N.). Eine solche Konstellation liegt ersichtlich nicht vor. Selbst wenn ein Eingriff in den Schutzbereich von Art. 14 Abs. 1 GG bejaht werden könnte, wäre dieser - wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt - im Hinblick auf gewichtige Gründe des Allgemeinwohls jedenfalls gerechtfertigt. Unter diesen Gesichtspunkten ist auch die Satzungsregelung mit höherrangigem Recht vereinbar. § 11 Abs. 2 GEHV ist ebenso wie seine landesgesetzliche Ermächtigungsgrundlage geeignet, erforderlich und angemessen. Ein Verstoß gegen das Übermaßverbot liegt insbesondere deshalb nicht vor, weil auf der Basis des Satzungsrechts - typisierend - nur diejenigen Einkommensanteile der Vertragsärzte aus Sonderverträgen der Beitragsbemessung unterliegen, die auf die ärztliche Leistung entfallen. Denn § 11 Abs. 5 GEHV sieht eine entsprechende Anwendung von § 5 GEHV vor, nach dem bei der Ermittlung der Honorarforderung die Praxiskosten, insbesondere die technischen Leistungsanteile (sog. "TL"-Anteil nach EBM 2000plus) im Sinne einer Bereinigung berücksichtigt werden. Dies gilt auch, soweit eine Anwendung der Kostenermittlung nach § 5 GEHV nicht in Betracht kommt, weil im Rahmen der sondervertraglichen Vergütung nicht ausschließlich Gebührenordnungsnummern des EBM abgerechnet werden oder die Vertragsinhalte der KVH nicht bekannt sind, denn dann können stattdessen pauschale EBM-analoge Berechnungsverfahren angewendet werden (§ 11 Abs. 5 Satz 2 GEHV). Da die Beklagte die vorgenannten Regelungen im streitgegenständlichen Verwaltungsakt korrekt angewendet hat, ist dieser - nach der Erlass des Änderungsbescheids vom 10. Dezember 2012 - nicht zu beanstanden. Die Kostengrundentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Revision war zuzulassen. Der Senat misst der Frage der Vereinbarkeit von § 8 Abs. 2 KVHG und § 11 Abs. 2 GEHV mit höherrangigem Recht grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) bei. Rechtsgrundlage für die Streitwertfestsetzung ist § 197a SGG i. V. m. §§ 52 Abs. 1, Abs. 3 Satz 1, 47 Abs. 1 Satz 1, § 63 Abs. 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Der Streitwert ist nach § 47 Abs. 2 Satz 1 GKG dabei auf den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190010042

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