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Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 48/16 Urteil Vertragsarztrecht SGB V § 106a Abs. 2 Satz 1, SGB V § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4, BedarfsplRL

Vertragsarztrecht Leitsatz Die Bindungswirkung des Beschlusses eines Zulassungsausschusses über die Festsetzung der Punktzahlobergrenze für ein Job-Sharing-Verhältnis reicht nur so weit wie seine Rege

§ 106aNr. 11; vgl. auch BSGE 89, 62, 66 = Soz

R 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f; BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr. 10; BSGE 96, 1, 2 f =

§ 85Nr. 22, Rd

Nr. 11; BSG,

§ 106aNr. 1 Rd

Nr. 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180,

§ 106aNr. 11, juris unter Hinweis auf BSG Soz

R 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 =

§ 85Nr 22, Rd

Nr 11; BSG

§ 106aNr 1 Rd

Nr 12; aaO Nr 3 RdNr 18). Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher der Honorarbescheid vom

  1. März 2007 rechtswidrig ist. Der Zulassungsausschuss hat auf der Grundlage von Nrn. 23 c ff BedarfsplRL (in der Fassung vom
  2. März 1993 <BAnz Nr. 110 a vom
  3. Juni 1993> zuletzt geändert am
  4. Februar 2006 mit Wirkung ab dem
  5. April 2006, BAnz 2006, S. 2541 mit Beschluss vom
  6. Mai 2005; a.F.) die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Partner der Klägerin, Herrn Dr. D. und Frau C., für das
  7. Leistungsjahr festgelegt und weiterhin bestimmt, dass ab dem
  8. Leistungsjahr das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen entsprechend den Bestimmungen von Nr. 23 f BedarfsplRL durch die Beklagte angepasst wird. Für das
  9. Quartal des ersten Leistungsjahres setzte der Zulassungsausschuss das Gesamtpunktzahlvolumen auf 1.514.447,7 Punkte fest. Diesen Beschluss hat die Klägerin nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis der Klägerin unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden (Senatsurteil vom
  10. Dezember 2007, L 4 KA 62/06 , vgl. auch BSG, Urteil vom
  11. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180,

§ 106aNr.

11, Rn. 15). Das verbindlich festgesetzte Gesamtpunktzahlvolumen hat die Klägerin in dem streitbefangenen Quartal III/06 überschritten. Die Beklagte, die hierfür nach Nr. 23c Satz 4 BedarfsplPL a. F. zuständig ist, ausweislich des Bescheids vom

  1. Juli 2008 eine Anpassung der quartalsbezogenen Punktzahlobergrenze vorgenommen und eine individuelle Punktzahlobergrenze für das streitgegenständlichen Quartal von 1.542,069,7 Punkten ermittelt, die sie wegen der sog. Ungleichzeitigkeit auf 1.727.081,3 Punkte korrigierte (vgl. Bl. 69 Gerichtsakte S 12 KA 254/10), womit sie der Rechtsprechung des Sozialgerichts Marburg (Urteil vom
  2. November 2010 - S 12 KA 555/09 -, juris) folgte, wonach es aufgrund der ungleichzeitigen Berechnung des Anpassungsfaktors - Vergleich des Abrechnungsvolumen der Praxis vor Einführung des EBM 2005 mit dem Fachgruppendurchschnitt nach Einführung des EBM 2005 (juris: EBM-Ä 2005) - zu einer Fehlberechnung, die zu einer gleichheitswidrigen Benachteiligung einer Job-Sharing-Praxis mit den Job-Sharing-Praxen, deren Anpassungsfaktor vor dem Quartal II/05 berechnet wird oder deren Aufsatzquartale nach dem Quartal I/05 liegen, führen kann, weshalb die Berechnung des Anpassungsfaktors auf der Grundlage identischer Aufsatzquartale vorzunehmen sei. Dieses Punktzahlvolumen haben die beiden hiervon betroffenen Job-Sharing-Partner der Klägerin mit der auf sie entfallenden Punktzahlanforderung im streitgegenständlichen Quartal in Höhe von 2.595.862,6 Punkten um 8.68781,3 Punkte überschritten, woraus sich unter Berücksichtigung des rechnerischen Punktwerts für das Quartal in Höhe von 0,03255 Euro der - nach dem angenommenen Teilanerkenntnis verbleibende - Rückforderungsbetrag in Höhe von 28.278,83 Euro errechnet. Entgegen der Auffassung der Klägerin durfte die Beklagte richtigerweise bei der Ermittlung der Ermittlung der Punktzahlüberschreitung davon ausgehen, dass auf die beiden Job-Sharing-Partner ein Anteil von insgesamt 50 % des Leistungsgeschehens der Klägerin im streitgegenständlichen Quartal entfiel, da dies der "Erklärung zum Antrag auf Bildung einer Gemeinschaftspraxis gem. § 33

(2)Ärzte-Zulassungsverordnung nach dem
  1. GKV Neuordnungsgesetz (Job-Sharing) der Klägerin vom
  2. Mai 2005, wonach der "EHV-Anteil" der Job-Sharing Ärztin Frau C. ab
  3. Juni 2005 auf 10%, der des Job-Sharin-Partners Dr. D. auf 40%, des Dr. A. auf 40% und des Herrn E. auf 10% festgelegt werden sollte. An dieser Erklärung muss sich die Klägerin auch festhalten lassen, da nach § 3 Abs. 4 Satz 1 und 2 der ab
  4. Juli 2006 geltenden Grundsätze der Erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (GEHV), der im Wesentlichen inhaltsgleich in den GEHV i.d.F. v. 02.12.2000 und i.d.F. v. 26.06.2004 enthalten war, gilt: Rechnen mehrere Vertragsärzte im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis gegenüber der KV Hessen gemeinsam ab, so wird für jeden Vertragsarzt (dieser Gemeinschaftspraxis) ein getrenntes Konto geführt und das anerkannte Gesamthonorar der an der Gemeinschaftspraxis beteiligten Vertragsärzte zu gleichen Teilen aufgeteilt. Weisen die an der Gemeinschaftspraxis beteiligten Vertragsärzte nach oder stellt die KV Hessen bei einer Überprüfung von Amts wegen fest, dass diese Aufteilung von den tatsächlichen Gegebenheiten abweicht, so kann der Geschäftsausschuss der zuständigen Bezirksstelle eine anderweitige Aufteilung beschließen. Damit ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die EHV-Aufteilung das tatsächliche Leistungsgeschehen der Praxis widerspiegelt. Soweit der Zugrundelegung der Erklärung über die EHV-Anteile entgegen gehalten werden könnte, dass diese Erkenntnismöglichkeit für das tatsächliche Leistungsgeschehen allein im Zuständigkeitsbereich der KV Hessen zur Verfügung steht, in allen anderen KV-Bezirken jedoch vor der Einführung der lebenslangen einheitlichen Arztnummer (LANR) faktisch keine Möglichkeit bestand, das Leistungsgeschehen in einer Gemeinschaftspraxis eindeutig einem ärztlichen Leistungserbringer zuzuordnen (vgl. für die Problematik in einem MVZ: BSG, Urteil vom
  5. März 2010, B 6 KA 15/11 R, Rn. 29), ist zu berücksichtigen, dass diese auf der Tatsachenebene liegenden Schwierigkeiten nicht rechtfertigen können, die in § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 und 5 SGB V vorgesehenen Umsatzbeschränkungen nicht zu exekutieren. Nicht erheblich ist nach Auffassung des Senats in diesem Zusammenhang, dass die Klägerin in dem zeitlich späteren, weiteren "Berechnungsbogen/Erklärung zum Job Sharing - gemäß § 101 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB V" vom
  6. Mai 2005 einen EHV-Anteil des Dr. D. von 33% angegeben haben, denn ersichtlich bezieht sich diese Angabe auf das Leistungsgeschehen in den Ausgangsquartalen des Jahres 2004, das nach Nr. 23c Satz 2 BedarfsplRL a. F. der Festsetzung des Zulassungsausschusses der Punktzahlobergrenze auch zugrunde zu legen war. Auch unter Berücksichtigung von Nr. 23d Satz 3 BedarfsplRL a. F., wonach der Zulassungsausschuss die Berechnungen nach Nr. 23c entsprechend der Zahl der bereits tätigen Vertragsärzte in der Gemeinschafspraxis zu mindern hat, wenn der antragstellende Arzt - wie hier - in eine bereits bestehende Gemeinschaftspraxis aufgenommen werden soll, d. h. das maximale Abrechnungsvolumen der bisherigen Praxis geteilt durch die Zahl der dort tätigen Ärzte (BSG, Urteil vom
  7. März 2012, B 6 KA 15/11 R, juris Rn. 21) Grundlage der Festsetzungen ist, lässt somit die Erklärung vom
  8. Mai 2005 keine Rückschlüsse auf das Leistungsgeschehen in der Praxis der Klägerin ab
  9. Juni 2005 zu. Dem steht die Bindungswirkung des bestandskräftigen Beschlusses des Zulassungsausschusses vom
  10. Mai 2005 nicht entgegen, wobei es keiner Entscheidung bedarf, ob neben der hierin festgesetzten Punktzahlobergrenze auch die anteilige Quote zwischen den Mitgliedern der Gemeinschaftspraxis festgelegt wird, denn Bindungswirkung kann der Beschluss nur soweit entfalten wie seine Regelungswirkung reicht. Diese ist indessen nach dem eindeutigen Verfügungssatz auf die Festlegung der Beschränkung des Praxisumfanges beschränkt und umfasst gerade nicht Regelungen zur Feststellung der - hier streitigen - Leistungsüberschreitung. Das korrespondiert auch mit der dem Beschluss des Zulassungsausschusses zugrunde liegenden Ermächtigungsnorm: Nr. 23c BedarfsplRL weist dem Zulassungsausschuss allein die Festlegung der Punktzahlobergrenze zu. Die hier maßgebliche Frage, ob und ggf. inwieweit diese überschritten wurde, fällt demgegenüber ausschließlich in die Zuständigkeit der Beklagten. Soweit demgegenüber die Aufteilung des Leistungsgeschehens in dem Beschluss des Zulassungsausschusses vom
  11. Mai 2005 nicht dem Leistungsgeschehen entsprechend der Erklärung vom
  12. Mai 2005 ab
  13. Juni 2005 oder einem späteren Zeitpunkt entsprach, wäre es Sache der Klägerin gewesen, im Verfahren vor dem Zulassungsausschuss auf eine ggf. andere Aufteilung hinzuwirken oder ggf. nachträglich einen Änderungsantrag zu stellen und somit eine Punktzahlobergrenze zu erreichen, die das tatsächliche Leistungsgeschehen der Praxis erfasst. Soweit die Klägerin im Widerspruchsverfahren mit Schriftsatz vom
  14. November 2008 behauptet, die EHV-Anteile müssten seit dem Quartal I/2006 zu 34% auf Dr. A., zu 33% auf Herrn E., zu 23% auf Dr. D. und zu 10% auf Frau C. entsprechend der tatsächlichen Leistungserbringung aufgeteilt werden, ist dieses Vorbringen bereits nicht hinreichend substantiiert. Des weiteren erschließt sich auch nicht, warum angesichts der Erklärung vom
  15. Mai 2005 keine geänderte Erklärung zu der EHV-Aufteilung des Praxishonorars auf die Mitglieder der Gemeinschaftspraxis abgegeben haben, müssten diese doch jeder für sich ein Interesse daran gehabt haben, eine leistungsproportionale Alterssicherung über die EHV entsprechend ihrem Leistungsanteil in der Praxis aufzubauen. Die Kostenentscheidung folgt aus 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190010106

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