Pflegezentrums (GPR-Klinikum) in A Stadt. Die bei der Beklagten versicherte E. E. wurde vom 10. April 2015 bis 21. April 2015
- nach Verlegung zur Operation im Universitätsklinikum Mainz
Rückverlegung - vom
rief dabei folgende Fragen auf: DJ Frage Nr. Frage Frage Z Begründung 0400 War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet? nur bei DRG-Änderung 1100 Ist die Hauptdiagnose (HD) korrekt? 1200 Ist/sind die Nebendiagnose(n) (ND) korrekt? Die Beklagte zeigte mit Schreiben ebenfalls vom 25. Juni 2015 die Krankenhausfallprüfung gegenüber der Klägerin an
wies einleitend darauf hin, dass sich nach Prüfung der von der Klägerin übermittelten Abrechnung entsprechende Fragen ergeben hätten. In dem Schreiben hieß es "Teilprüfung der Abrechnung: HD/ND Fragen zur primären/sekundären Fehlbelegung: OGVD (nur bei DRG-Änderung) I25.12 Atherosklerotische Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung Hauptdiagnose I08.2 Krankheiten der Aorten-
Trikuspidalklappe, kombiniert Nebendiagnose K62.5 Hämorrhagie des Anus
des Rektums Nebendiagnose Am 26. Juni 2015 zeigte der MDK "entsprechend § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bzw. § 275 Abs. 1c SGB V" gegenüber der Klägerin an, von der Beklagten mit der Prüfung der Fragestellungen "War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet? Unterfrage: nur bei DRG-Änderung! Ist die Hauptdiagnose (HD) korrekt? Ist/sind die Nebendiagnose(n) (ND) korrekt?" beauftragt worden zu sein
forderte div. Krankenunterlagen an (Bl. 105 der Gerichtsakte). Im Gutachten vom 28. Juli 2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose I25.12 (Atherosklerotische Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung) gegen I20.0 (Instabile Angina pectoris) auszutauschen sowie die Nebendiagnose K62.5 zu streichen seien
die zwingende medizinische Notwendigkeit zum Überschreiten der oberen Grenzverweildauer den vorgelegten Unterlagen nicht zu entnehmen gewesen wäre. Im Gutachten war angemerkt, dass die Unterlagen nicht in dem vom MDK angeforderten Umfang vorgelegt worden seien. Die Beklagte unterrichtete die Klägerin mit Schreiben vom
Schleimhautläsionen als Blutungsursachen fest
forderte weiterhin einen Teilbetrag in Höhe von 2.406,62 € von der Beklagten. Einen Widerspruch der Klägerin lehnte die Beklagte am
einen Restanspruch auf Vergütung in Höhe von 2.406,62 € geltend gemacht. Zur Klagebegründung hat sie vorgetragen: Die Nebendiagnose K62.5 sei zu Recht kodiert. Die Vertragspartner der PrüfvV seien nicht dazu befugt Regelungen zu treffen, die Ansprüche der Klägerin begrenzten. Materielle Einwendungs-
Ausschlussfristen beinhalte die PrüfvV nicht. Dazu wären die Vertragspartner nicht legitimiert. Die Klägerin hat insoweit auf Entscheidungen von Sozialgerichten verwiesen, die ihre Auffassung stützen sollen. Außerdem sei nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die PrüfvV auf "Kodierstreitigkeiten" nicht anwendbar. Die Klägerin habe auch keine Korrektur der Rechnung vorgenommen. Die Beklagte hat sich zunächst auf das Gutachten des MDK bezogen, wonach die Nebendiagnose K62.5 zu streichen sei. Nach Auswertung weiterer Teile der Krankenakte ergänzte die Beklagte ihren Vortrag dahingehend, dass die Verweildauer vor der Verlegung ins Universitätsklinikum um insgesamt sechs Belegungstage hätte reduziert werden können. Die Verweildauer habe sowohl bei Streichung der Nebendiagnose K62.5 (OGVD werde überschritten) als auch bei Kodieren der Nebendiagnose K62.5 (mittlere Verweildauer bei Verlegung werde unterschritten) Auswirkungen auf den Erlös. Nach Auswertung der durch das Gericht beigezogenen vollständigen Patientenakte (10. April 2015 bis 21. April 2015
fristgemäß zur Verfügung gestellt. Daher sei der Anspruch gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV entfallen. Die Beklagte hat auf Entscheidungen von Sozialgerichten verwiesen, die ihre Auffassung bestätigen sollen. Das Sozialgericht Darmstadt hat mit Urteil vom
dies der MDK im Gutachten vom
der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (PrüfvV) könne nicht abgeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ebenfalls von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst sei. Die im Schrifttum (vgl. Knispel, GesR 2015, 200, 206) vertretene Auffassung, es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier-
Abrechnungsfragen" (Bezugnahme auf BT-Drucks 17/13947 S. 38 f.) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, finde im Gesetz
in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage, so das Bundessozialgericht. Darüber hinaus hat das Sozialgericht die Auffassung vertreten, dass die Beklagte sich auch deshalb nicht mit Erfolg auf § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV bzw. § 7 Abs. 5 PrüfvV berufen könne, da die Vertragsparteien der PrüfvV auch nicht berechtigt seien, Anspruchsausschlüsse zu vereinbaren. Denn dies sei von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG nicht gedeckt. Es fehle insoweit an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Nach dem Wortlaut des § 17c KHG dürften die Vertragsparteien nur das "Verfahren" der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V regeln (
keine Leistungsausschlüsse). Außerdem seien nach dem Wortlaut der Regelung Abweichungen von den gesetzlichen Regelungen nur zulässig, soweit die Vertragsparteien in § 17c Abs. 2 KHG ausdrücklich dazu ermächtigt würden, nämlich nur im Hinblick auf die Regelung des 275 Abs. 1c S. 2 SGB V. Wenn der Gesetzgeber eine weitergehende Regelungskompetenz für Abweichungen von den gesetzlichen Regelungen, etwa zur Vereinbarung von gesetzlich nicht vorgesehenen Leistungsausschlüssen zugunsten der Vertragsparteien der PrüfvV hätte normieren wollen, hätte er dies ausdrücklich in die Rechtsgrundlage für die Vereinbarung der PrüfvV hineinschreiben müssen. Ergänzend hat das Sozialgericht auf die Entscheidungen des Sozialgerichts Kassel (Gerichtsbescheid vom 25. November 2016, S 1 KR 594/15)
des Sozialgerichts Detmold (Urteil vom
trägt zur Berufungsbegründung vor: Die PrüfvV finde auf den vorliegenden Fall Anwendung. Gegenstand der MDK-Prüfung sei nicht ausschließlich die Kodierung der Haupt-
Nebendiagnose, sondern auch die Verweildauer gewesen. Zudem habe die Kodierung der Haupt-
Nebendiagnosen auch Auswirkungen auf die Verweildauer. Aufgrund dessen sei die Prüfung insgesamt als Auffälligkeitsprüfung zu betrachten, die unter den Geltungsbereich der PrüfvV falle. Unzutreffend sei, dass die Vereinbarung materieller Ausschlussfristen nicht durch die Ermächtigungsgrundlage gedeckt sei. Den Parteien der PrüfvV sei gemäß § 17c Abs. 2 KHG die Regelung des "Näheren zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V" erlaubt. Die maßgeblichen Regelungsgegenstände seien aufgezählt. Ausdrücklich seien Abweichungen von § 275 SGB V zulässig. Gegenstand der Vereinbarungen könnten insoweit z.B. die Prüfungsdauer als auch der Zeitpunkt der Übermittlung der zahlungsbegründenden Unterlagen sein, d.h. Fragen des Prüfungsverfahrens. Die Regelung von Zeitpunkten
Fristen mache nur Sinn, wenn an die Versäumnis der so geregelten Fristen Konsequenzen geknüpft seien. Die hier vorliegende Sachverhaltsvariante zeige, weshalb der Bedarf materieller Ausschlussfristen bestehe. Es könne nicht Sache der Krankenkasse sein, die zur sachgerechten Beurteilung des Falles benötigten Unterlagen zusammen zu suchen
mit nahezu seherischen Fähigkeiten ausgestattet den Informationsgehalt auch nicht vorliegender Unterlagen zu bewerten. Komme das Krankenhaus der Obliegenheit zur Vorlage der für eine inhaltliche Prüfung erforderlichen Unterlagen innerhalb eines laufenden Prüfverfahrens nicht fristgerecht nach, bedürfe es, um Rechtsicherheit für die Parteien zu schaffen, effektiver Sanktionen. Unter Berücksichtigung des Wortlauts des § 17c Abs. 2 KHG sollten die Parteien nicht zu Abweichungen hinsichtlich der Veranlassung der MDK-Prüfung befugt sein; dies betreffe aber nicht das Verfahren der Prüfung, sondern die Gründe für die Einleitung der Prüfung. Die Beklagte hält die Rechtsausführungen des Sozialgerichts Kassel
des Sozialgerichts Detmold in den vom Sozialgericht Darmstadt zitierten Entscheidungen für unzutreffend. Auf Nachfrage der Berichterstatterin hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 26. Oktober 2018 bestätigt, dass die OGVD der ursprünglich abgerechneten DRG nicht überschritten gewesen sei
die Frage nach der Überschreitung der OGVD erst relevant werde, wenn sich durch die Korrektur der Kodierung die DRG ändere. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 28. August 2017 aufzuheben
die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die Klägerin verweist auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils. Auf die sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung sei die PrüfvV nicht anwendbar. Es hätte die Abrechnung der Hauptdiagnose I25.12
der Nebendiagnose K62.5 im Streit gestanden; nur bei Änderung der Nebendiagnose wäre die Verweildauer relevant geworden, somit wäre die Verweildauer lediglich als Annex für den Fall, dass die Kodierung fehlerhaft erfolgt wäre, relevant geworden. Das Sozialgericht stelle im Übrigen zutreffend fest, dass die Vertragsparteien der PrüfvV - Deutsche Krankenhausgesellschaft
GKV-Spitzenverband - gesetzlich nicht legitimiert seien, Ausschlussfristen zu vereinbaren. Aus dem Gesetzwortlaut des § 17c Abs. 2 KHG lasse sich allein die Ermächtigung zu Verfahrensfragen des Prüfverfahrens ableiten. Eine zeitliche Begrenzung einer Datenkorrektur regle das SGB V nicht. Die PrüvV sei als untergesetzliche Norm nicht geeignet, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses einzuschränken. Das Bundessozialgericht habe mit Urteil vom 19. April 2016 (B 1 KR 33/15) darauf verwiesen, dass über die gesetzliche Ermächtigung in § 275 SGB V hinausgehende Leistungsausschlüsse, so sie denn aus der Prüfverfahrensvereinbarung herleitbar wären, zu einer Teilnichtigkeit auch der PrüfvV führen dürften. Diese solle nämlich als Prüfverfahrensvereinbarung allein verfahrensrechtliche Fragen regeln. Allein hierzu seien die Vertragsparteien gesetzlich ermächtigt
nicht darüber hinaus zur Normierung "übergesetzlicher" Leistungsausschlüsse. Dass gegebenenfalls ein "Verstoß" gegen § 276 Abs. 2 SGB V keinen materiellen Anspruchsausschluss begründe, entspreche der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung, die allein auf die Verjährung abstellte (BSG, Urteil vom
des Sozialgerichts Dortmund (Urteil vom 5. Mai 2017, S 49 KR 586/16). Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen sowie wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, das Krankenblatt
die Gerichtsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht Darmstadt hat der Klage mit Urteil vom 28. August 2017 zu Recht stattgegeben; die Klage ist zulässig
begründet, denn die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 2.406,62 € zuzüglich Zinsen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr: BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR R; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009, B 1 KR 24/08 R; zuletzt BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R)
begründet. Die Beklagte hat den Anspruch der Klägerin auf Vergütung von Krankenhausbehandlung anderer Versicherter in Höhe von 2.406,62 € bislang nicht erfüllt. Der Klägerin standen wegen der stationären Behandlung der Versicherten E. die von der Beklagten unmittelbar nach Rechnungsstellung insgesamt gezahlten 4.499,06 € zu. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die dort abgerechnete Vergütung weiterer 2.406,62 € hat; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, Urteil vom
im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich
wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom
G (jeweils i.d.F. des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom
Allgemeine
Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten
Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien <DKR>) vereinbart haben. DKR
FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl. näher dazu BSG, Urteil vom 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe
Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2015; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R). Die Klägerin hat die - hier streitige
allein erlösrelevante - Nebendiagnose K62.5 sachlich-rechnerisch richtig kodiert. Dies hat die Beklagte nach Auswertung der vollständigen Patientenunterlagen während des erstinstanzlichen Verfahrens ausdrücklich bestätigt; die Beklagte hat hierzu vorgetragen, dass der Klägerin "inhaltlich Recht zu geben sei" (Bl. 28 der Gerichtsakte). Am Vorliegen der Voraussetzungen der (Neben-)Diagnose K62.5 besteht zwischen den Beteiligten kein Streit. Die Beklagte ist mit Einwendungen aus § 7 Abs. 2 der "Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband
der Deutschen Krankenhausgesellschaft über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V" (PrüfvV a.F.) in der hier maßgeblichen Fassung vom 1. September 2014 (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/ krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/xxxxxxx.pdf)
V a.F. gegen den Vergütungsanspruch aus der Abrechnung vom
5 Leistungsausschlüsse für den Fall vor, dass ein Krankenhaus dem MDK Behandlungsunterlagen nicht binnen der vorgesehenen Fristen vorlegt bzw. Daten nicht fristgemäß übermittelt. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den Prüfungen bei Auffälligkeit gemäß § 275 Abs. 1 SGB V. Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23. April 2002, BGBl. I 1412, m.W.v. 1. Januar 2003) sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art
Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Auffälligkeitsprüfungen folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i.S. von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt
deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen
zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R m.w.N.). "Auffälligkeiten" im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, liegen vor, wenn die Abrechnung
/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten
/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen, Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung
-bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom
Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen. Es beruht auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung. Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die Krankenkasse für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung unterliegt einem eigenen Prüfregime, welches nicht von § 275 Abs. 1
1c SGB V erfasst ist
auf das die PrüfvV a.F. keine Anwendung findet. Der Senat stützt sich hinsichtlich der Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1
Abs. 1c SGB V sowie der PrüfvV a.F. auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vollumfänglich auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R), vom 23. Mai 2017 (B 1 KR 24/16 R)
vom
die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.") auf vor dem 1. Januar 2016 liegende Sachverhalte in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem
Regelungszweck keine Stütze findet (BSG, Urteil vom
damit vor Inkrafttreten des (neuen) § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V. Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung i.S. des § 275 Abs. 1c SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V, hier anzuwenden i.d.F. durch Art. 1 Nr. 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-OrgWG> vom 15. Dezember 2008, BGBl. I 2426, m.W.v. 18. Dezember 2008; vgl. dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 29 RdNr. 18). Aus einem Prüfauftrag muss das konkrete Prüfungsziel
die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung i.S. der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, Urteil vom
Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit andererseits - können sich daraus ergeben, dass eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken (BSG, Urteil vom
nachfolgend tabellarisch) auf, dass eine Teilprüfung der Hauptdiagnose (I25.12)
der Nebendiagnosen (I08.2
K62.5) erfolgen soll. Aus dem Hinweis "Fragen zur primären/sekundären Fehlbelegung: OGVD (nur bei DRG - Änderung)" ergibt sich aus der Sicht eines objektiven Empfängers keine vorrangige Prüfung einer Fehlbelegung im Allgemeinen bzw. einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer im Besonderen, d.h. einer Auffälligkeit im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Nur für den Fall, dass die sachlich-rechnerische Überprüfung zu einer Änderung der DRG F49D führt, sollte eine Überprüfung der für die neue Fallpauschale geltenden oberen Grenzverweildauer erfolgen. Die Grenzverweildauer der abgerechneten DRG F49D sollte ausweislich der Prüfanzeige nicht überprüft werden. Für die Klägerin war damit eindeutig erkennbar, dass die Beklagte Zweifel an der korrekten Kodierung der Haupt-
Nebendiagnosen, d.h. der richtigen Abbildung des Behandlungsgeschehens hatte,
eine Überprüfung der Verweildauer nur für den Fall beabsichtigt war, dass eine vorzunehmende Änderung der Kodierung der Haupt-
Nebendiagnosen zu einer Änderung der DRG führt. Dies ist nach Auffassung des Senats auch dem Prüfauftrag der Beklagten an den MDK - aus dem relevanten Empfängerhorizont des MDK - zu entnehmen: Der Beklagten ging es - im Sinne einer Teilprüfung der Abrechnung - um die Klärung, ob die Klägerin die Haupt-
Nebendiagnosen sachlich-rechnerisch richtig kodiert hat. Dass in dem EDV-unterstützten Prüfauftrag an den MDK in der Tabelle die Überprüfung der Grenzverweildauer - mit der Einschränkung "nur bei DRG-Änderung" - in der obersten Zeile quasi an erster Stelle aufgelistet ist, ist allein der Tatsache geschuldet, dass die Fragen durch das Programm vorgegeben
die Frage nach der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer mit der Nr. 0400 vor den Fragen nach Haupt-
Nebendiagnosen mit den Nrn. 1100
1200 im Programm hinterlegt sind. Nur im Falle der Änderung der Haupt- oder Nebendiagnose sollte in einer sich anschließenden Teilprüfung die Überprüfung der oberen Grenzverweildauer der neuen DRG erfolgen. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass die Grenzverweildauern bei den meisten DRGs unterschiedlich sind (hier: F49D: mittlere Verweildauer: 9,6 Tage; F49G: mittlere Verweildauer: 3,8 Tage), so dass die Kodierung einer anderen DRG die Frage nach sich zieht, ob bei der gegebenen Verweildauer durch Änderung der Grenzverweildauer (alleine durch die Neukodierung) nunmehr auch eine Fehlbelegung (Überschreitung der oberen Grenzverweildauer), d.h. eine Auffälligkeit im Rechtssinne resultiert. Eine solche Fehlbelegung bei einer DRG-Änderung wird automatisch durch das Kodierungsprogramm angezeigt
ist nach Auffassung des Senats keine Folge der Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsdauer im Einzelfall - wie in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vorgesehen. Auch vorliegend hat der MDK keine entsprechende Überprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1
Abs. 1c SGB V vorgenommen; vielmehr gelangt die Beklagte allein infolge der Nichteingabe der Nebendiagnose K62.5 in das für die Abrechnung vorgesehene Programm (Grouper) zu einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer, wie dies die Prozessbevollmächtigte der Beklagten im Rahmen der mündlichen Verhandlung am
dies auch erlösrelevante Auswirkungen selbst bei Kodieren der Nebendiagnose K62.5 gehabt hätte, führt dies nicht rückwirkend zu einer anderen Auslegung des maßgeblichen Prüfauftrages vom 25. Juni 2015 wie er erklärt wurde. Die von der Beklagten in diesem Schriftsatz ebenfalls angesprochene Überschreitung der oberen Grenzverweildauer bei Streichen der Nebendiagnose K62.5 resultiert bereits - wie dargelegt - allein aus einer geänderten Kodierung
nicht einer entsprechenden Prüfung. Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass der MDK sich im Schreiben an die Klägerin vom
V a.F. durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt sind, aus Sicht des Senats nicht an. Die Klägerin hat auch Anspruch auf Verzugszinsen im Umfang der vom Sozialgericht zuerkannten Zinsen auf den nicht erfüllten Vergütungsanspruch nach Maßgabe des § 288 Abs. 1 BGB (vgl. BSG, Urteil vom
3 sowie § 47 Abs. 1 GKG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren
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