Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 5. November 2014, S 12 KA 81/14 nachgehend BSG, B 6 KA 7/19 R Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 5. November 2014 g

§ 85Nr.

43 = USK 2008-65, juris Rn. 20 bis 64; die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil wurde nicht zur Entscheidung angenommen, BVerfG, Beschluss der

1. Kammer des Ersten Senats vom
2. Juni 2009 - 1 BvR 3289/08 -; s. a. die Verfassungsbeschwerde gegen die Parallelentscheidung BSG, Urteil vom
3. Juli 2008 - B 6 KA 39/07 R - juris, die hiergegen erhobene Verfassungsbeschwerde wurde ebenfalls nicht zur Entscheidung angenommen, BVerfG,
4. Senat, Beschluss der
5. Kammer des Ersten Senats vom
6. Juni 2009 - 1 BvR 3290/08). Insbesondere ist die Neufassung des § 8 KVHG eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage. Die Neufassung war erforderlich geworden, um die Einbeziehung der Honorare aus Selektivverträgen zu gewährleisten. Die Rechtswidrigkeit des streitgegenständlichen Bescheids ergibt sich nicht schon daraus, dass die Klägerin als Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) zugunsten der bei ihr angestellten Ärztin am Umlageverfahren der erweiterten Honorarverteilung teilnimmt. Rechtsgrundlage hierfür ist § 1 Abs. 1 GEHV. Die Vorschrift lautet: "§ 1 Teilnahme an der EHV

§ 85Nr.

80, zitiert nach juris Rn. 37) erfolgt auch in § 1 Abs. 1 Satz 2 GEHV in der hier anzuwendenden Fassung eine Gleichstellung mit "Vertragsärzten" und nicht mit Mitgliedern. Obwohl das MVZ selbst nicht Mitglied der KÄV ist und selbst keine Ansprüche erwirbt, bedingt der Status des MVZ in der vertragsärztlichen Versorgung die Teilnahme an der EHV (vgl. BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 39/12 R -

§ 75Nr.

14). Sie ist konzipiert als reines Umlageverfahren im Rahmen der Honorarverteilung. Die Notwendigkeit der Inanspruchnahme des MVZ ergibt sich einerseits aus dieser Art der Finanzierung und andererseits aus den Besonderheiten des Status des MVZ. Die Zulassung des MVZ bewirkt, dass dieses gemäß § 95 Abs. 3 Satz 2 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Das MVZ ist als zugelassener Leistungserbringer auch Inhaber des Honoraranspruchs gegenüber der Beklagten (vgl. § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Beklagten ist damit einerseits verbindlich vorgegeben, dass das Honorar an das MVZ zu zahlen ist, andererseits, dass nur von den Gesamtvergütungen im Wege des Vorwegabzugs Anteile zur Finanzierung der EHV einbehalten werden können. Bei Einbeziehung der in einem MVZ angestellten Ärzte in die EHV besteht aufgrund der bundesrechtlichen Vorgaben keine andere Möglichkeit als die Finanzierung über die MVZ selbst vorzunehmen, die Einbeziehung der MVZ in die Finanzierung der EHV und die Einbeziehung der dort tätigen Ärzte in den Erwerb von Anwartschaften aus der EHV ist der einzige Weg, das Sonderversorgungssystem mit der neuen Organisationform MVZ zu verzahnen. Ohne die Beteiligung der MVZ an der Finanzierung der EHV bestünde die Gefahr einer Erosion der Finanzierungsbasis der Leistungen an die inaktiven Vertragsärzte (BSG, Urteil vom 19. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

§ 85Nr.

80, zitiert nach juris Rn. 38, 39). Die Einbeziehung der in einem MVZ angestellten Ärzte in die EHV mit der Folge, dass die Träger der MVZ im Wege des Vorwegabzugs eine Minderung ihrer Honorarforderung hinnehmen müssen, ist nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 19. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

§ 85Nr.

80, zitiert nach juris Rn. 40) auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Es liegt keine Verletzung des aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatzes auf gleichmäßige Teilhabe an der Verteilung der Gesamtvergütung noch des Äquivalenzprinzips vor. Vielmehr ist die Einbeziehung auch der MVZ in die Finanzierung der EHV verfassungsrechtlich geboten, weil sie eine gleichmäßige Honorarverteilung sicherstellt. Würden MVZ nicht in gleichem Maße wie zugelassene Vertragsärzte einen Vorwegabzug zur Finanzierung der EHV hinzunehmen haben, würde eine nicht zu rechtfertigende Privilegierung der spezifischen Organisationsform des MVZ gegenüber anderen ärztlichen Leistungserbringern und Kooperationsformen eintreten, weil nur der Träger des MVZ sich einer Teilnahme an der EHV durch Minderung seines Honoraranspruchs entziehen könnte. Dadurch entstünden etwa auch gegenüber einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft Wettbewerbsvorteile der MVZ, die mit dem Gleichheitsgrundsatz nicht vereinbar wären (BSG, Urteil vom 19. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

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80, zitiert nach juris Rn. 45). Der Heranziehung von MVZ steht auch nicht entgegen, dass die Klägerin als Trägerin des MVZ selbst keine Ansprüche aus der EHV erwerben kann. Ein Verstoß gegen das Äquivalenzprinzip ist nicht gegeben, denn der Leistung der Klägerin steht eine "Gegenleistung" in Form des Erwerbs von Ansprüchen der angestellten Ärztin gegenüber. Der Charakter der EHV einer solidarischen Pflichtversicherung zur Absicherung der Risiken von Invalidität und Alter rechtfertigt es, die in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts für die Sozialversicherung aufgestellten Grundsätze, wonach spezifische Solidaritäts- oder Verantwortlichkeitsbeziehungen zwischen Zahlungsverpflichteten und Versicherten die Auferlegung einer sog. Fremdlast (vgl. BVerfG, Beschluss vom

1. April 1987 - 2 BvR 909/82 -, BVerfGE 75, 108-165, juris Rn. 125 ff) auf die EHV anzuwenden. Eine spezifische Verantwortlichkeit ergibt sich aus der besonderen Konstruktion eines MVZ und aus der Stellung des MVZ als Arbeitgeber gegenüber dem angestellten Arzt. Bei einem MVZ besteht die Besonderheit, dass den vertragsärztlichen Status mit den hieran geknüpften Folgen das MVZ inne hat, während die konkrete Leistungserbringung durch den angestellten Arzt erfolgen kann, der hingegen gerade über keine vertragsärztliche Zulassung verfügt und dementsprechend auch nicht unmittelbar rechtlich, wohl aber tatsächlich als Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Die Konstruktion eines MVZ ist damit geprägt durch die Besonderheit, dass der rechtliche Status der Zulassung und die aus ihr resultierenden Folgen dem Rechtssubjekt MVZ zustehen, die Aufgabenerfüllung im Einzelnen aber durch natürliche Personen, Vertragsärzte oder angestellte Ärzte erfolgt, die als solche auch allein Anspruchsberechtigte der EHV in ihrer inaktiven Phase sein können. Inhaber des Honoraranspruchs für die seitens der angestellten Ärzte tatsächlich erbrachten Leistungen ist hingegen allein das MVZ. Dieses und der angestellte Arzt stehen damit in Bezug auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in einem wechselseitigen Abhängigkeitsverhältnis (BSG, Urteil vom
2. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

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80, zitiert nach juris Rn. 42 ff). Soweit die Klägerin gegen die Angemessenheit der Einbeziehung als MVZ in die EHV einwendet, dass der EHV-Abzug entgegen der Auffassung des Senats (Urteil vom 25. Juli 2012, L 4 KA 15/12 ) sowie des BSG (Urteil vom 19. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

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80, zitiert nach juris Rn. 44) steuerlich nicht als Betriebsausgaben absetzbar sei, vermag diese nicht näher begründete Rechtsauffassung nicht zu überzeugen. Nach § 4 Abs. 4 Einkommensteuergesetz (EStG) sind Betriebsausgaben Aufwendungen, die durch den Betrieb veranlasst sind. Abzugsfähig sind Aufwendungen, die durch den Betrieb veranlasst sind und - mangels gesetzlichen Abzugsverbots - den Gewinn mindern (Bode in: Kirchhof, Einkommensteuergesetz,

1. Aufl. 2018, § 4 EStG, Rn. 168). Da Aufwendungen des Unternehmers für Arbeitnehmer - einschließlich der Arbeitgeberanteile zur gesetzlichen Sozialversicherung des Arbeitnehmers - dem Grunde nach stets Betriebsausgaben i. S. v. § 4 Abs. 4 EStG darstellen (Bode in: Kirchhof, Einkommensteuergesetz,
2. Aufl. 2018, § 4 EStG, Rn. 257) und gesetzliche Verbote nicht ersichtlich sind, sind auch die EHV-Einbehalte zugunsten der angestellten Ärzte eines MVZ abzugsfähig. Soweit der BFH entschieden hat, dass Pflichtbeiträge von Angehörigen freier Berufe zu den Versorgungswerken ihrer jeweiligen Kammer nicht als Betriebsausgaben, sondern als Sonderausgaben i. S. d. § 10 Abs. 1 Nr. 2 b EStG nur teilweise abziehbar sind (BFH, Beschluss vom
3. März 2004, IV B 185/02, juris Rn. 3), sind die Beiträge zu den Versorgungswerken dem EHV-Abzug zwar ebenfalls vergleichbar, indessen handelte es sich in dem entschiedenen Fall um die Frage der Abzugsfähigkeit von Vorsorgeaufwendungen von Selbständigen, nicht aber - wie indessen vorliegend - von Aufwendungen eines Unternehmers für die Altersvorsorge seines Arbeitnehmers. Entgegen der Auffassung der Klägerin handelt es sich bei dem Vorwegabzug des EHV-Anteils am Honorar zugunsten von angestellten Ärzten eines MVZ auch nicht um freiwillige Leistungen, da das MVZ - mithin die Klägerin - aufgrund von §§ 3 Abs. 1 Satz 1, 1 Abs. 1 GEHV, § 8 KVHG i. V. m. Art. 4 § 1 Abs. 2 GKAR - wie ausgeführt - zur Duldung des EHV-Abzugs verpflichtet ist. Auch der Einwand der Klägerin, die Heranziehung von MVZ zur EHV für angestellte Ärzte sei rechtswidrig, weil sich der Pflichtbeitrag zum berufsständischen Versorgungswerk im Unterschied zu selbständig tätigen niedergelassenen Vertragsärzten nicht auf 50 % ermäßige, weil sonst die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) - Gesetzliche Rentenversicherung - gefährdet sei, greift nicht durch. Zwar regelt die Satzung des Versorgungswerks der Landesärztekammer Hessen Folgendes: "§ 8 Vertragsärztinnen und Vertragsärzte in Hessen (§ 18 der Zulassungsverordnung)

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80, Rn. 47 mit ausführlichen weiteren Nachweisen aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts). Etwas anderes kommt nur dann in Betracht, wenn die Geldleistungspflichten den Betroffenen übermäßig belasten und seine Vermögensverhältnisse so grundlegend beeinträchtigen, dass sie eine erdrosselnde Wirkung haben (stRspr, vgl. wiederum BSG, Urteil vom 19. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

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80, Rn. 47 m.w.N.). Eine solche Konstellation liegt ersichtlich nicht vor und wird von der Klägerin auch nicht geltend gemacht. Allerdings ist die durch die streitgegenständlichen Bescheide erfolgte Beitragsfestsetzung rechtswidrig. Zwar ist die von der Beklagten herangezogene Rechtsgrundlage der Beitragsfestsetzung - wie ausgeführt - auf einer hinreichenden landesgesetzlichen Grundlage ergangen (vgl. auch Urteile des erkennenden Senats vom 11. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Die maßgebliche materiell-rechtliche Regelung für die Erhebung der EHV-Beiträge enthält § 3 GEHV in der o.g. Fassung, der nachfolgend auszugsweise wiedergegeben wird: "§ 3 Beiträge und Beitragsklassen

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43, zitiert nach juris Rn. 52). Die Regelung durch den Landesgesetzgeber begegnet vor dem Hintergrund von Art. 4 Abs. 2 Satz 2 GKAR deshalb selbst dann keinen Bedenken, wenn es sich um Leistungen handelt, die nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Ärzte (EBM-Ä) im hergebrachten System der ambulanten Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten nicht über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnungsfähig sind und damit nur aufgrund der Sonderverträge in das System der ambulanten Versorgung einbezogen werden. Denn Umsätze aus einem solchen Leistungsgeschehen können die betroffenen Vertragsärzte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur aufgrund der Sonderverträge erzielen, die sie gerade wegen ihres Status als Vertragsarzt abschließen dürfen. Es ergibt sich damit und vor dem Hintergrund der Beschränkung auf Leistungen, die zum Leistungskatalog nach dem SGB V gehören, ein enger Sachzusammenhang zu ihrem Status als Vertragsarzt (HLSG, Urteil vom

1. November 2017 - L 4 KA 88/14 -, Rn. 37, juris). Soweit § 8 Abs. 2 KVHG und § 11 Abs. 2 GEHV durch die Berücksichtigung der Umsätze aus Selektivverträgen in den Schutzbereich von Art. 12 Abs. 1 GG eingreift, ist dies nach der Rechtsprechung des Senats verfassungsrechtlich gerechtfertigt (Urteil vom
2. November 2017 - L 4 KA 88/14 -, juris). Der zukunftsfähige Erhalt des umlagefinanzierten Alterssicherungssystems der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte in Hessen stellt einen gewichtigen Belang des Allgemeinwohls dar; die § 8 Abs. 2 KVHG i. V. m. § 11 Abs. 2 GEHV sind geeignet, erforderlich und verhältnismäßig im engeren Sinne. Die Regelung ist angemessen, denn den Einschränkungen der Grundrechts auf Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG), die sich aus der verbreiterten Bemessungsgrundlage für die Vertragsärzte ergeben, steht eine erhöhte Anwartschaft auf Honorar aus der EHV in der künftigen Altersphase gegenüber. Darüber hinaus haben die rechtfertigenden Gründe erhebliches Gewicht, da es hier um den zukunftsfähigen Erhalt des umlagefinanzierten Alterssicherungssystems der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte geht, welches eine konkrete Ausgestaltung des Solidarprinzips zwischen aktiven Vertragsärzten und solchen in der Ruhestandsphase darstellt (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom
3. November 2017 - L 4 KA 88/14 -, Rn. 45 , juris). Auch die Regelung über die Beitragsklassen als solche begegnet nach der Rechtsprechung des Senats (Urteile vom
4. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R) keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken. Die Neufassung der Finanzierung der EHV kann sich auf die Ermächtigung aus § 8 KVHG stützen. Allein durch dem Umstieg auf Beitragsklassen - anstelle der sog. Quotierung der im Rahmen der Honorarverteilung festgestellten Punktwerte nach § 8 Abs. 1 GEHV a.F. - wird das Umlagesystem nicht verlassen, wobei das Sozialgericht im Ansatz zutreffend davon ausgeht, dass § 8 KVHG den Satzungsgeber auf ein Umlagesystem festlegt. Die Einführung von Beitragsklassen wirkt sich nicht darauf aus, dass aus der Gesamtsumme der Beiträge nach wie vor die Leistungen aus der EHV an die derzeit Berechtigten ausgekehrt werden, was prägend für ein Umlagesystem ist. Es bedurfte daher auch keiner ausdrücklichen Erweiterung von § 8 KVHG im Hinblick auf das Beitragsklassensystem (zu den Anforderungen an die Wesentlichkeitslehre BSG, Urteil vom
5. Juli 2008 - B 6 KA 38/07 R -, BSGE 101, 106 , zit. nach juris, Rn. 42). Die Einteilung in neun Beitragsklassen genügt, Art. 3 Abs. 1 GG, insbesondere dem Äquivalenzprinzip (Urteile des Senats vom
6. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ergeben sich die materiellen Anforderungen an gesetzliche wie untergesetzliche Regelungen der Alters- und Invaliditätssicherung von Vertragsärzten für die Beitragsseite insbesondere aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG) und den allgemeinen Anforderungen an die Ausgestaltung von Beiträgen aus Art. 3 Abs. 1 GG. Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (vgl. BVerfGE 98, 365 <385>; 130, 240 <252>; stRspr). Hinsichtlich der Anforderungen aus Art. 3 Abs. 1 GG an die Ausgestaltung des Honorareinbehalts als Beitrag zur EHV kann zudem auf die verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Regelung von Sozialversicherungsbeiträgen zurückgegriffen werden. Die EHV ist zwar kein Teil der Sozialversicherung, sie basiert jedoch auf dem auch eine solche Versicherung tragenden Gedanken einer kollektiven Pflichtversicherung zur Absicherung der Risiken von Invalidität und Alter. Diese Annährung an den Charakter einer solidarischen Pflichtversicherung rechtfertigt es, die vorgenannten, seitens des BVerfG für den Bereich der Sozialversicherung aufgestellten Grundsätze sinngemäß auch auf die EHV zu übertragen (so ausdrücklich BSG, Urteil vom
7. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

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80, Rn. 43). Insofern hat der Satzungsgeber das beitragsrechtliche Äquivalenzprinzip und den solidarischen Charakter der Alterssicherung, der für eine Verbeitragung nach wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit streitet (vgl. BVerfGE 79, 223 <Leitsatz 2>), gegeneinander abzuwägen und in Ausgleich zu bringen (vgl. zur Sozialversicherung Bittner, in: Emmenegger/Wiedmann (Hrsg.), Linien der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts - erörtert von den wissenschaftlichen Mitarbeitern (Band 2),

1. S. 213 <219 ff.>; ähnl. auch Oppermann, in: Masuch u.a. (Hrsg.), Grundlagen und Herausforderungen des Sozialstaats; Bundessozialgericht und Sozialstaatsforschung Band 2, 2015, S. 83 <103>). Dabei fordert das Äquivalenz-, Beitrags oder Versicherungsprinzip, dass im Grundsatz gleicher Beitragsleistung und gleicher Bedarfssituation gleiche Versicherungsleistungen gegenüber stehen, mithin im Grundsatz eine Äquivalenz von Beitrag und Leistung besteht (BVerfGE 79, 87 <101>). Von Verfassungs wegen ist es aber nicht geboten, dass bei der Bemessung eine versicherungsmathematische Individualäquivalenz zwischen den entrichteten Beiträgen und der Höhe der Leistungen erzielt wird (BVerfG, Beschluss vom
2. Januar 1995 - 1 BvR 892/88 -, Rn. 57, juris; vgl. BVerfGE 51, 115 <124>; 53, 313 <328>). Vielmehr kann das Äquivalenzprinzip bei der EHV ebenso wie bei berufsständischen Versorgungseinrichtungen eine Modifikation durch den Gedanken der Solidarität erfahren (BSG, Urteil vom
3. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R -, juris Rn. 123, = BSGE 94, 50 ). Auch außerhalb des Sozialversicherungsrechts lässt sich zudem eine Differenzierung bei der Abgabenbelastung nach Leistungsfähigkeit oder einer abgestuften Finanzierungsverantwortlichkeit rechtfertigen (vgl. BVerfGE 97, 332 <344 f.>). Diesen Maßstäben genügt die Regelung über die Beitragsklassen. Zur Veranschaulichung wird hier die vom Sozialgericht erstellte Tabelle 1 wiedergegeben: 1 2 3 4 5 6 7 8 Beitragsklasse Absolute Anteile am Durchschnittshonorar Jahresbeitrag zur EHV (in €) Belastung in % vom Jahresumsatz Punktzahl pro Jahr Kosten pro Punkt in € Kosten pro Punkt Beitragsklasse 1 = 100 Prozentsatz des Einkommens für 100 Punkte in % 1 0 € - 51.347,25 € 2.508 - 4,8 100 25,08 100 -4,9 2 51.347,26 € - 102.694,51 € 5.016 9,7 - 4,8 200 25,08 100 4,9 - 2,4 3 102.694,52 € - 154.041,76 € 7.524 7,3 - 4,8 300 25,08 100 2,4 - 1,6 4 154.041,77 € - 205.389,02 € 10.032 6,5 - 4,8 400 25,08 100 1,6 - 1,2 5 205.389,03 € - 256.736,27 € 12.540 6,1 - 4,8 475 26,40 105 1,3 - 1,0 6 256.736,28 € - 308.083,53 € 15.048 5,8 - 4,8 540 27,87 111 1,1 - 0,9 7 308.083,54 € - 359.430,78 € 17.556 5,7 - 4,8 595 29,51 118 1,0 - 0,8 8 359.430,79 € - 410.778,04 € 20.064 5,6 - 4,8 640 31,35 125 0,9 - 0,8 9 > 410.778,05 € 22.536 5,4 675 33,39 133 0,8 - Die Regelung führt zwar dazu, dass der Beitragsaufwand zum Erwerb eines Punktes ab Klasse 5 ansteigt (Spalten 5, vgl. § 4 Abs. 1 GEHV; Spalte 6 (Division des Jahresbeitrages durch die Punktzahl) vgl. § 10 Abs. 3 GEHV; Spalte 7 zeigt die Kostensteigerung im Verhältnis zu den Beitragsklassen 1-4). Hinzu kommt die auch vom Sozialgericht erwähnte Deckelung der Anwartschaft bei 14.000 Punkten, die tendenziell eher die oberen Beitragsklassen betrifft, was die vom Sozialgericht erstellte Tabelle 2 verdeutlicht: 1 2 3 4 5 Beitragsklasse Punktezahl pro Jahr Erreichen der Höchstpunktzahl 14.000 in Jahren Anspruchssatz pro Jahr 12.000 Punkte = 18 % § 10 Abs. 1 GEHV Anspruchssatz pro Jahr GEHV a.F. in % (Normalstaffel) 1 100 140,0 0,15 0,00 bis 0,15 2 200 70,0 0,30 0,15 bis 0,30 3 300 46,7 0,45 0,30 bis 0,45 4 400 35,0 0,60 0,45 bis 0,60 5 475 29,5 0,71 0,60 bis 0,675 6 540 25,9 0,81 0,675 bis 0,75 7 595 23,5 0,89 0,75 bis 0,825 8 640 21,9 0,96 0,825 bis 0,90 9 675 20,7 1,01 0,90 + 0,375 je 100 Punkte Sowohl die Steigerung des Beitragsaufwandes für einen Punkt als auch die Deckelung der Leistungsseite sind durch das Solidarprinzip, das eine Orientierung an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Vertragsarztes trägt, gerechtfertigt. Insbesondere ist die Begrenzung auf 14.000 Punkte angemessen, da ihr auf Leistungsseite eine Beitragsobergrenze in Gestalt der Beitragsklasse 9 mit 22.536,00 Euro Jahresbeitrag gegenübersteht. Ergänzend wird auf die zutreffenden Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung auf S. 21 der Ausfertigung verwiesen. Ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz folgt nach der Rechtsprechung des Senats (Urteile vom
4. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15, Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R) auch nicht aus der unterschiedlichen Heranziehung der Vertragsärzte zur Finanzierung der EHV durch die Bandbreite der Beitragsklassen, mit der Folge eines prozentual höheren Honorareinbehalts in den niedrigeren Beitragsklassen. Dass eine erhebliche Bandbreite innerhalb der Beitragsklassen besteht, die in Spalte 8 der Tabelle 1 zum Ausdruck kommt, liegt in der Natur der grundsätzlich zulässigen Pauschalierung durch Beitragsklassen. Ebenso wenig wie eine Beitragsbemessungsgrenze wegen der durch sie verursachten Bandbreite in den oberen Einkommen gegen das Grundgesetz verstoßen muss, verstößt eine solche Staffelung in Beitragsklassen gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Die Verfassungswidrigkeit am Maßstab von Art. 3 Abs. 1 GG setzte voraus, dass aus Art. 3 Abs. 1 GG eine Untergrenze für den solidarischen Ausgleich folgen würde. Dies ist aber jedenfalls aus Art. 3 Abs. 1 GG nicht ersichtlich (vgl. zur Entkopplung von Beitrag und wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit Mecke, SGb 2016, 61 <66 ff.>; BSG, Urteil vom
5. September 1999 - B 12 KR 17/98 R -, SozR 3-1100 Art. 74 Nr. 3- Leitsatz Nr. 2 zum sog. "Krankenhausnotopfer"). Vielmehr folgt die Berechtigung zur sozialpolitischen Ausgestaltung einer solchen Untergrenze aus dem Sozialstaatsprinzip und ist auf der Ebene der Rechtfertigung einer nicht nur leistungsbezogen-proportionalen, sondern einer auch der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit folgenden, umverteilenden Beitragsausgestaltung angesiedelt. Zudem hat das Bundesverfassungsgericht anerkannt, dass es bei der Ausgestaltung der Beitragsseite eines umlagefinanzierten Systems am Maßstab von Art. 3 Abs. 1 GG zu rechtfertigen ist, dass bei der Verbeitragung des Arbeitseinkommens Selbständiger (§ 15 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - SGB IV), also der Verbeitragung nach dem Nettoprinzip, eine Mindesteinkommensgrenze normiert wird (vgl. BVerfGE 103, 392). Damit bestehen auch keine Bedenken gegen den damit verbundenen höheren Prozentsatz vom Honorar in der niedrigsten Beitragsklasse. Diese niedrigste Beitragsklasse ist einer Mindesteinkommensgrenze vergleichbar. Jenseits von Art. 3 Abs. 1 GG wäre eine Beitragsgestaltung in Richtung einer Kopfpauschale nur verfassungsrechtlich oder unionsrechtlich bedenklich, wenn dadurch der Charakter eines solidarischen Systems verloren gehen würde, der die Pflichtmitgliedschaft rechtfertigt (dezidiert EuGH, Urteil vom
6. März 2009 - C-350/07 -, "Kattner Stahlbau GmbH", juris Rn. 54, zur solidarischen Gestaltung des Beitrages zur deutschen Unfallversicherung als Rechtfertigungsgrund für eine Beeinträchtigung der Grundfreiheiten); zudem markiert die Kompetenznorm des Art. 74 Abs. 1 Nr.12 GG eine Untergrenze, da eine fehlende solidarische Gestaltung die Vereinbarkeit mit dem Typus der Sozialversicherung in Zweifel ziehen könnte (vgl. Mecke, SGb 2016, 61 <68>); dies gilt aber primär für das Beitragsrecht der Sozialversicherung; inwieweit dies auf das Leistungserbringerrecht und die EHV übertragen werden muss, kann aber offenbleiben: Dass hier das Solidarprinzip auf der Beitragsseite gar nicht verwirklicht wird, ist nicht erkennbar; insbesondere werden durch die Beitragsklassen für höhere Einkommen die Punkte teurer, wie aus Spalten 6 und 7 der Tabelle 1 hervorgeht. Bereits dies verwirklicht das Solidarprinzip. Alles Weitere unterliegt dem Gestaltungsspielraum des Satzungsgebers. § 3 Abs. 1 Satz 1 GEHV verstößt aber - wie der Senat bereits entschieden hat (Urteile vom
7. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R) gegen Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG, soweit die Regelung keine Sachkostenabzüge vorsieht und damit in unangemessener Weise das weitgehend ungekürzte Honorar der Beitragsbemessung zu Grunde legt, ohne die mit der allein umsatzbezogenen Betrachtung einhergehende ungleiche Belastung in anderer Weise zu berücksichtigen. Das Bundessozialgericht hat die oben genannten, allgemeinen Anforderungen an die Beitragsseite bzw. den Honorareinbehalt der EHV, die aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG) und allgemein aus Art. 3 Abs. 1 GG folgen, im Hinblick auf die Beitragsbemessungsgrundlage bereits näher konkretisiert. Die Berücksichtigung von besonderen Kosten bei bestimmten Leistungen bei der Bestimmung der Höhe des EHV-Einbehalts bzw. der Beitragsbemessung hat das Bundessozialgericht dabei nicht nur gebilligt, sondern am Maßstab von Art. 3 Abs. 1 GG für geboten gehalten (Urteil vom
8. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R -, juris, Rn. 125, = BSGE 94, 50 ; BSG, Urteil vom
9. Juli 2008 - B 6 KA 38/07 R -, juris Rn. 67, = BSGE 101, 106 ; BSG, Urteil vom
10. Februar 2014 - B 6 KA 10/13 R -, juris Rn. 39). Zu rechtfertigen ist die mit einer grundsätzlich am Umsatz und nicht am Gewinn orientierten Finanzierung der EHV einhergehenden Durchbrechung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl. die Bezugnahme in BSG, Urteil vom
11. Februar 2014 - B 6 KA 10/13 R -, juris Rn. 34) bzw. die entsprechende Ungleichbehandlung nur, wenn nicht außer Acht gelassen wird, dass aus den Honoraren für die erbrachten vertragsärztlichen Leistungen die bei deren Erbringung entstandenen Kosten erwirtschaftet werden müssen (vgl. Urteil vom
12. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R -, juris, Rn. 125, = BSGE 94, 50 ). Trotz der sehr unterschiedlichen Kostensätze zwischen den einzelnen Arztgruppen und auch zwischen unterschiedlich ausgerichteten Praxen derselben Arztgruppe liegt in der Anknüpfung der Beitragserhebung zur EHV an den Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit nicht in jedem Fall eine mit Art. 3 Abs. 1 GG kollidierende sachwidrige Ungleichbehandlung insbesondere der Ärzte mit hohen Praxiskosten. Wenn allerdings vertragsärztliche Umsätze verschiedener Arztgruppen nicht mehr tendenziell Überschüsse in ähnlicher Größenordnung erwarten lassen, muss dies bei Belastungen, die allein an Umsätzen ausgerichtet seien, berücksichtigt werden (BSG, Urteil vom
13. Februar 2014 - B 6 KA 10/13 R -, juris, Rn. 39 m.w.N.). Ob diese Berücksichtigung in hinreichender Weise erfolgt, ist nach Auffassung des Senats letztlich eine Frage der Konkretisierung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes (Senatsurteile vom
14. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Die gerichtliche Kontrolldichte ist dabei wegen des satzungsgeberischen Gestaltungsspielraums reduziert; die Beklagte hat den Anforderungen zu entsprechen, die ein Normgeber nach Maßgabe des Verfassungsrechts bei der Regelung einer hoch komplexen Materie beachten muss (BSG, Urteil vom
15. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R -, juris Rn. 125 unter Bezugnahme auf BVerfGE 50, 290 <333 ff.>). Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich darüber hinaus tendenziell widerstreitende Anforderungen: Einerseits gilt im Beitragsrecht eine strenge Bindung an den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, wenn es den verpflichteten Personen nicht freisteht, am Umlageverfahren teilzunehmen, sondern wie hier ein System mit Pflichtmitgliedschaft besteht (vgl. BSG, Urteil vom
16. Juli 2017 - B 12 KR 14/15 R -, juris Rn. 43). Andererseits ist der Normgeber bei der Ordnung von Massenerscheinungen im Beitragsrecht (vgl. zum Folgenden: BVerfG, Beschluss der
17. Kammer des Ersten Senats vom
18. September 2010 - 1 BvR 1660/08 -, juris, Rn. 10) berechtigt, generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen zu verwenden, ohne allein wegen der damit verbundenen Härten gegen den allgemeinen Gleichheitssatz zu verstoßen. Allerdings setzt die Rechtfertigung einer Typisierung voraus, dass diese Härten nur unter Schwierigkeiten vermeidbar wären (vgl. BVerfGE 84, 348 <360>; 87, 234 <255 f.>; stRspr), lediglich eine verhältnismäßig kleine Zahl von Personen betreffen und der Verstoß gegen den Gleichheitssatz nicht sehr intensiv ist (vgl. BVerfGE 63, 119 <128>; 84, 348 <360>). Allgemein sind allerdings dem Gesetzgeber bei der Ausgestaltung der jeweiligen Regelung umso engere Grenzen gesetzt, je stärker sich die Ungleichbehandlung auf die Ausübung grundrechtlich geschützter Freiheiten, etwa auf die durch Art. 12 Abs. 1 GG garantierte Freiheit der beruflichen Tätigkeit nachteilig auswirken kann (BVerfG, Urteil vom
19. Januar 2003 - 1 BvR 487/01 - = BVerfGE 107, 133, zitiert nach juris Rn. 25; BSG, Urteil vom
20. Februar 2014 - B 6 KA 38/12 R -, juris Rn. 35 jeweils m.w.N.). Mit diesen Anforderungen sind die Regelungen über das in die EHV einzubeziehende Honorar in § 3 Abs. 1 Satz 1 GEHV nicht zu vereinbaren (Senatsurteile vom
21. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Die von der Beklagten vorgelegten Daten zur vor dem
22. Quartal 2012 geltenden Rechtslage (Anlage B 15 zum aus dem Verfahren L 4 KA 2/15 beigezogenen Schriftsatz der Beklagten vom
23. Januar 2018, Bl. 181 ff. d.A.) belegen, dass mit der Streichung der Berücksichtigung von Kostenanteilen eine wesentliche Ungleichbehandlung einhergeht. Der Senat hat bereits entschieden (Urteile vom
24. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R), dass aufgrund der nachfolgend genannten Indizien feststeht, dass Angehörige von Arztgruppen mit gleichem Gewinn einer unterschiedlichen Beitragslast unterliegen. Angehörige von Arztgruppen mit überdurchschnittlich hohen Sachkostenanteilen in der Vergütung müssen im Verhältnis zum Gewinnanteil höhere Beiträge bzw. denselben Beitrag aus einem niedrigeren Gewinn erwirtschaften. Aufgrund mehrerer Indizien steht für den Senat fest, dass erheblich unterschiedliche Kostenstrukturen zwischen den Arztgruppen bestehen, was zur Folge hat, dass nicht Überschüsse in ähnlicher Größenordnung zu erwarten sind: Das erste Indiz ist der Durchschnitt der Kostenanteile in der jeweiligen Arztgruppe, der bereits nach der alten Rechtslage nicht abgezogen wurde (sog. EHV-Kostenanteil), aber immerhin die Basis des Abzugs des überdurchschnittlichen Kostenanteils bildete (vgl. zur alten Rechtslage Senatsurteil vom
25. Dezember 2017 - L 4 KA 10/15 -, juris). So belief sich der durchschnittliche EHV-Kostenanteil (Spalte 6 der Aufstellung) bezogen auf die jeweilige Arztgruppe z.B. im Quartal II/2010 bei den Nephrologen (mit Dialyse-SK) auf 9 %, bei den übrigen Nephrologen auf 66 %. Auch im Übrigen ist die Schwankungsbreite erheblich, wenn man den Gynäkologen mit 35 % und den Orthopäden mit 37 % die Humangenetiker mit 56 % und Radiologen mit 51 % gegenüberstellt. Hausärzte lagen bei 48 %, Anästhesisten bei 38 %. Die Aufstellung für die übrigen Quartale, zuletzt Quartal II/2012 weist hier und auch bei den nachfolgend dargestellten Daten nur geringfügige Abweichungen aus. Waren bei der Vorgängerregelung diese Durchschnittswerte lediglich Ausgangspunkt der Deckelung der berücksichtigungsfähigen Kosten, so weist das Verhältnis des tatsächlich berücksichtigungsfähigen Kostenanteils mit der Honoraranforderung ohne vollständig befreite Honoraranteile (Spalte 12 geteilt durch Spalte 11) aus, dass die Vorgängerregelung zu erheblichen Unterschieden bei der Berücksichtigung von Kostenanteilen geführt hat. Bei Nephrologen mit Dialyse-SK bzw. vollzugelassenen Internisten mit SP Nephrologie wurden 83,93 % der verbleibenden Honoraranforderung als Summe aller individueller, über dem Arztgruppenschnitt liegender Kostenanteile nicht in die EHV einbezogen (beispielhaft berechnet anhand Quartal II/2010, Spalte 12 geteilt durch Spalte 11). Bei Gynäkologen, bei denen im Quartal II/2010 ein EHV-Kostenanteil von 35 % ausgewiesen wurde, waren es 11,22 %, bei Humangenetikern, bei denen im Quartal II/2010 ein EHV-Kostenanteil von 56 % ausgewiesen wurde, waren es 25,76 %, bei Hausärzten bei denen in diesem Quartal 48 % ausgewiesen wurden, waren es allerdings nur knapp 2 %. Bei der Fachgruppe der Klägerin (Anästhesisten) wurde ein EHV-Kostenteil im Quartal II/2010 von 38 % ausgewiesen, nicht in die EHV einbezogen wurden 12,48 %. Es bedarf hier keiner Klärung, inwieweit und warum die Vorgängerregelung bei einzelnen Arztgruppen Atypiken der Kostenberücksichtigung erzeugt hat. Die zum früheren Beitragssystem erhobenen Daten belegen jedoch sowohl erhebliche Unterschiede bei der Bedeutung der Vergütung von Sachkostenanteilen bzw. Kostenerstattungen für die Gesamtvergütung als auch erhebliche Unterschiede bei der Berücksichtigung der Kosten. Beides fällt mit der Neuregelung weg. Ein weiteres Indiz für erheblich unterschiedliche Kostenstrukturen der Arztgruppen, die zur Folge hat, dass nicht Überschüsse in ähnlicher Größenordnung zu erwarten sind, ist die Höhe der Honorare nach Kapitel 40 EBM-Ä aufgeschlüsselt nach Arztgruppen (Anlage B 14 zum aus dem Verfahren L 4 KA 2/15 beigezogenen Schriftsatz der Beklagten vom
26. Januar 2018, Bl. 171 f. d.A.), beschränkt auf den Bereich der Primär- und Ersatzkassen. Zwar ist die Indizwirkung dieser Aufstellung begrenzt, da zum
27. Juli 2013 eine Neuregelung insbesondere der Sachkostenpauschalen für Dialysen erfolgt ist, weil nach einer Untersuchung des Instituts des Bewertungsausschusses die Sachkosten tendenziell zu hoch und die ärztlichen Betreuungsleistungen tendenziell zu gering bewertet worden waren. Es handelt sich aber bei dem Kapitel 40 EBM-Ä um Kostenpauschalen, die zwar keinen Aufwendungsersatz, aber einen pauschalierten Ausgleich eines Kostenanteils darstellen; sie sind ein letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender Pauschalbetrag (BSG, Urteil vom
28. August 2015 - B 6 KA 34/14 R -, juris Rn. 31). Dies lässt aber eine Tendenz in der Kostenbelastung einer Arztgruppe erkennen. Dabei verkennt der Senat nicht, dass die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung im EBM-Ä unterschiedlich behandelt werden: Sie können in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert werden oder als gesonderter Zuschlag (etwa für ambulante Operationen) oder aber als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden (BSG, Urteil vom
29. August 2015 a.a.O., Rn. 31). Hieraus ergibt sich bei den Honoraren aus Kapitel 40 EBM-Ä ein ähnliches Bild wie aus der oben genannten tabellarischen Aufstellung zu den EHV-Kostenanteilen. Im Quartal II/2010 erwirtschafteten 702,5 Gynäkologen 610.984,62 Euro (Durchschnitt: ca. 870,00 Euro), 416,59 Orthopäden 781.781,33 Euro (Durchschnitt: ca. 1694,00 Euro) 11,25 Humangenetiker 6.234,19 Euro (Durchschnitt: ca. 554,00 Euro), 247,96 Radiologen 1.089.958,75 Euro (Durchschnitt: ca. 4.397,00 Euro), 3832,6 Hausärzte (Durchschnitt: ca. 565,00 Euro), 200,33 Anästhesisten 12.094,85 Euro (Durchschnitt: ca. 60,36 Euro). Die höchsten Einnahmen erzielten 41,32 Nephrologen mit Dialyse-SK 9.022.180,33 Euro (Durchschnitt: 218.349,00 Euro). In den Folgequartalen bis zur Rechtsänderung ab dem
30. Quartal 2012 sind keine wesentlichen Veränderungen ersichtlich. Auch wenn die Kostenpauschalen des Kapitel 40 EBM-Ä nur einen Ausschnitt der Vergütung von Kosten darstellen, was die Indizwirkung einschränkt, bestätigen sie doch das wesentlich aussagekräftigere Bild der Betrachtung der durchschnittlichen EHV-Kostenanteile sowie der nach altem Recht berücksichtigten, über dem jeweiligen Arztgruppenschnitt liegenden Kostenanteile dahingehend, dass die Kostenstrukturen der einzelnen Arztgruppen sehr unterschiedlich sind. Diese Ungleichbehandlung ist nicht bereits über die Grundsätze von Generalisierung, Typisierung und Pauschalierung zu rechtfertigen. Insbesondere kann keine Parallele zur Erhebung von Verwaltungskostenbeiträgen gezogen werden, bei denen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom
31. November 2007 - B 6 KA 1/07 R -, juris Rn. 22 und 26; vgl. auch BSG, Urteil vom
32. August 2011 - B 6 KA 2/11 R -, juris) die Bemessung nach dem Umsatz unbeanstandet geblieben ist. Maßgeblich war dort, dass bei der gebotenen typisierenden Betrachtung die Annahme, dass mit höheren Umsätzen aus vertragsärztlicher Tätigkeit regelmäßig auch der Umfang des materiellen und immateriellen Nutzens steigt, den ein Vertragsarzt aus der Existenz und der gesamten Aufgabenerfüllung - nicht lediglich der Honorarabrechnung - einer KÄV zieht, weder als grob fehlerhaft noch als mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise unvereinbar angesehen werden könne. Dies lässt sich auf das Verhältnis zwischen Beitrag und Anwartschaft im Rahmen der Erweiterten Honorarverteilung nicht übertragen, worauf zutreffend das Sozialgericht hingewiesen hat. Das Äquivalenzprinzip ist in den zwei genannten Entscheidungen allein auf die Verwaltungskosten zu beziehen, die gleichermaßen durch die Honorarverteilung von Positionen mit wie ohne Sachkostenanteil entstehen. Die honorarverwaltende und honorarverteilende Tätigkeit der Verwaltung ist als Ganzes die Gegenleistung für den Verwaltungskostenbeitrag. Daher hat das Bundessozialgericht die umsatzbezogene Beitragsbemessung beim Verwaltungskostenbeitrag gerade deshalb gebilligt, weil damit ein mitgliedschaftsbezogener Vorteil abgegolten wird, der umsatzbezogen anfällt (so die eigene Interpretation des BSG im Urteil vom
33. Juli 2008 - B 6 KA 38/07 R -, juris Rn. 67, = BSGE 101, 106 ). Demgegenüber sollen bei der EHV die Beiträge der Finanzierung einer umlagefinanzierten Alterssicherung dienen, die zudem den Zweck hat, "wirtschaftlich sichernde" Ansprüche zu generieren, also zur Lebensstandardsicherung beizutragen, was wiederum von der (vorherigen) wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit abhängt. Eine Vermutung, dass höhere Umsätze einen höheren Gewinn und damit eine höhere wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zur Folge haben, mit dem Ziel, dass diesen Personen auch höhere Anwartschaften zukommen sollten, gibt es hier nicht, wie die vorliegenden Daten zur bis Quartal II/2012 geltenden Rechtslage zeigen. Schließlich greifen die in der bundesverfassungsgerichtlichen Rechtsprechung anerkannten Rechtfertigungsgründe bei Generalisierung, Typisierung und Pauschalierung hier nicht, weil die Ungleichbehandlung intensivere Folgen als beim Verwaltungskostenbeitrag hat (dazu auch sogleich); der Verwaltungskostenanteil betrug im Fall des Urteils des Bundessozialgerichts vom
34. August 2011 - B 6 KA 2/11 R - nur 2,2 % des Honorars. Die Streichung des Abzuges von Kostenanteilen mit der hier anzuwendenden Fassung des § 3 Abs. 1 Satz 1 GEHV genügt nach der Rechtsprechung des Senats (Urteile vom
35. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R) auch im Übrigen nicht dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Für die Rechtfertigung der mit der Streichung der Berücksichtigung von Kostenanteilen einhergehende Ungleichbehandlung, dass Arztgruppen mit überdurchschnittlich hohen Sachkostenanteilen in der Vergütung im Verhältnis zum Gewinnanteil höhere Beiträge zahlen müssen bzw. - als sachwidrige Gleichbehandlung formuliert - denselben Beitrag aus einem niedrigeren Gewinn erwirtschaften müssen, gibt es zwar ein legitimes Ziel. Die zum
36. Quartal 2012 in Kraft getretene Neuregelung hat - wie auch vorherige Reformen - das Ziel, den Arztgruppen mit hohen Kostenerstattungsanteilen in ihrer Vergütung einen - mit den Worten des Senats - zur Lebensstandardsicherung beitragenden Teil der Altersversorgung zur Verfügung zu stellen und dabei die Arztgruppen mit hohen Kostenanteilen entsprechend zur Finanzierung heranzuziehen. Das Ziel "wirtschaftlich sichernde" Ansprüche bei entsprechender Finanzierungsverantwortung auch kostenintensiv wirtschaftender Arztgruppen bereitzustellen, ist in § 8 KVHG angelegt und legitim, weil es der Verwirklichung des Äquivalenzprinzips entspricht (Urteile des Senats vom
37. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R; vgl. auch Urteil des Senats vom
38. Dezember 2017 - L 4 KA 10/15 -, juris). Die Nichtberücksichtigung von Kostenanteilen ist auch geeignet, dieses Ziel zu erreichen. Es bestehen allerdings bereits Zweifel an der Erforderlichkeit. An der Erforderlichkeit fehlt es allerdings nur, wenn das Ziel der staatlichen Maßnahme durch ein anderes, gleich wirksames Mittel erreicht werden kann, mit dem das betreffende Grundrecht nicht oder weniger fühlbar eingeschränkt wird, wobei die sachliche Gleichwertigkeit bei Alternativen in jeder Hinsicht eindeutig feststehen muss (vgl. BVerfGE 81, 70 <90> m.w.N.; stRspr). Die Beklagte führt insoweit nur an, dass die Listen über die sog, "TL"-Anteile, deren Grundlage Listen der KBV waren, die eine Aufstellung der technischen Leistungsanteile der Leistungsziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) enthielten, und so früher u.a. eine arztgruppenbezogene Ermittlung der sog. EHV-Kostenanteile ermöglichten, nicht mehr existierten. Es ist aber nicht ersichtlich, dass damit alle Erkenntnisquellen entfallen sind, um nach den Vorgaben des Bundessozialgerichts "bei Belastungen, die allein an Umsätzen ausgerichtet seien", zu berücksichtigen, dass "vertragsärztliche Umsätze verschiedener Arztgruppen nicht mehr tendenziell Überschüsse in ähnlicher Größenordnung erwarten lassen" (BSG, Urteil vom
39. Februar 2014 - B 6 KA 10/13 R -, juris, Rn. 39 m.w.N.). Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass jedenfalls für eine gewisse Dauer die Fortschreibung der alten Daten sachwidrig gewesen wäre. Zudem sind der Beklagten auch eigene Ermittlungen zuzumuten, soweit der damit verbundene Verwaltungsaufwand nicht unverhältnismäßig ist. Auch spricht nichts gegen eine Typisierungsbefugnis der Beklagten, bestimmte Gebührenordnungspositionen als "kostenträchtig" einzustufen und ggf. verbunden mit einer Obergrenze oder einem Dämpfungsfaktor versehen nur anteilig abzuziehen, um in gleicher Weise wie bisher das Ziel zu verwirklichen, mit einem nur anteiligen Kostenabzug auch bei sachkostenintensiven Arztgruppen zu einer hinreichenden Beitragshöhe zu kommen. Diese Typisierungsbefugnis erscheint bereits deshalb unbedenklich, weil die Beklagte nachvollziehbar darauf verweist, dass die Kostenerstattungstatbestände keinen sicheren Rückschluss auf die Kostenbelastung zulassen, es handelt sich regelmäßig nicht um die wirtschaftlich "reine" Kostenerstattung. Das satzungsgeberische Ermessen bei der Typisierung wird hier allerdings seinerseits durch Art. 3 Abs. 1 GG begrenzt, nämlich dem Gebot, eine Ungleichbehandlung verschiedener Arztgruppen gerade durch die Nichtberücksichtigung bestimmter GOPen zu vermeiden (wohl auch BSG, Urteil vom
40. November 2007 - B 6 KA 1/07 R -, Rn. 26). Ein weiteres milderes Mittel könnte schließlich eine gewinnbezogene Bemessung nach Auswertung von Steuererklärung und Steuerbescheid sein; so sind zur Ermittlung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit die Krankenkassen auch in der Massenverwaltung in der Lage, Steuerbescheide zur Verbeitragung freiwilliger selbständiger Mitglieder auszuwerten. In Zusammenschau mit der Steuererklärung dürfte hier eine Ermittlung des allein auf die vertragsärztliche Tätigkeit entfallenden Gewinns möglich sein; die damit einhergehende zeitliche Verschiebung der Beurteilung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit als Grundlage der Beitragserhebung ist nicht von vornherein ihrerseits verfassungsrechtlichen Bedenken ausgesetzt. Zudem stellt auch die hiesige Regelung auf das Vorvorjahr ab (Urteile des Senats vom
41. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15, Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Jedenfalls ist die Regelung nach Auffassung des Senats (Urteile vom
42. April 2018, L 4 KA 2/15, Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R) unangemessen. Um dem Erfordernis der Angemessenheit zu entsprechen, muss bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs bzw. hier: der Ungleichbehandlung einerseits und dem Gewicht und der Dringlichkeit der ihn rechtfertigenden Gründe andererseits die gesetzliche Regelung insgesamt die Grenze der Zumutbarkeit noch wahren; die Maßnahme darf also die Betroffenen nicht übermäßig belasten (vgl. BVerfGE 83, 1 <19>; Beschluss vom
43. Juni 2010 - 1 BvR 2011/07 -, Rn. 120, stRspr.). Hier ist dogmatisch auch das Erfordernis der Berücksichtigung unterschiedlicher Honorarstrukturen sowie der Ausgleich zwischen Äquivalenz und wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit bzw. Solidarität bei der Errichtung eines Beitragssystems in der Umlagefinanzierung zu verorten. Die Streichung der Berücksichtigung von Kostenanteilen über die EHV-freien Honoraranteile hinaus führt dazu, dass letztlich gar nicht mehr nach Arztgruppen differenziert wird, obwohl gewichtige Unterschiede bestehen. Damit entfällt auch die vom Bundessozialgericht geforderte Berücksichtigung der Unterschiede, dass vertragsärztliche Umsätze verschiedener Arztgruppen nicht mehr tendenziell Überschüsse in ähnlicher Größenordnung erwarten lassen. Diese Unterschiede sind auf der Basis der von der Beklagten vorgelegten Daten bis einschließlich II/2012 so gewichtig (s.o.), dass sie nicht im Rahmen der Rechtfertigung von Typisierung und Pauschalierung als "nicht sehr intensiv" angesehen werden könnten. Die Beklagte kann auch nicht damit gehört werden, dass die bisherigen Regelungen zum Abzug von Kostenanteilen dazu geführt hätten, dass nicht nur reine Durchlaufposten abgezogen worden seien oder der "reine" Kostenanteil in Abgrenzung zur Vergütung der ärztlichen Leistung nur schwer zu ermitteln sei. Denn die Beklagte ist nicht darauf verwiesen, die Unterschiede bei dem Honorar-/Gewinnverhältnis allein anhand der Kategorisierung von Gebührenordnungspositionen zu berücksichtigen. Wie oben erwähnt, gibt es auch andere normative Anknüpfungsmöglichkeiten. Zudem fordert das satzungsgeberische Ziel "wirtschaftlich sichernder" EHV-Ansprüche gar nicht, sämtliche Kostenlasten und die damit einhergehenden Unterschiede unberücksichtigt zu lassen. Letztlich führt nach Auffassung des Senates zur Unangemessenheit, dass der Satzungsgeber nicht einmal den Versuch unternommen hat, die vorhandenen unterschiedlichen Kostenstrukturen zu berücksichtigen. Dies gilt für alle GOPen mit Kostenerstattungscharakter (Urteile des Senats vom
44. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15, Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Nicht zur Erforderlichkeit oder Angemessenheit führt der Umstand, dass in den sog. EHV-freien Leistungen auch Kostenerstattungsanteile oder Erstattungsleistungen mit vergleichbarer Funktion enthalten sind, z.B. die von der Beklagten angeführte Sachkostenerstattung Ersatzkassen (GOP 90014), die Sachkosten Kataraktlinsen (GOP 90401 ff.) oder die Sachkosten LDL-Apherese (GOP 90406 ff.). Dabei hat der Senat nicht zu prüfen, ob die hier anzuwenden Fassung der GEHV einen derartigen Abzug überhaupt ermöglicht. Jedenfalls ist ein entsprechender Abzug wirtschaftlich völlig zu vernachlässigen. Dies ergibt sich bereits aus den von der Beklagten im Verfahren L 4 KA 2/15 vorgelegten Aufstellung aus Spalte 10 (Anlage B 15 zum Schriftsatz vom vom
45. Januar 2018, Bl. 181 ff. d.A). So betrug der Abzug von der zu verbeitragenden Honoraranforderung bei der Arztgruppe der Hausärzte insgesamt rund 2 %, bei der Arztgruppe der Nephrologen mit Dialyse-SK bzw. vollzugelassene Internisten mit SP Nephrologie nur 1,5 %, bei der Arztgruppe der Klägerin (Anästhesisten) ca. 3,18 % (beispielhaft berechnet anhand Quartal II/2010, Spalte 10 geteilt durch Spalte 9). In diesen Prozentanteilen finden sich wiederum nur zu einem kleinen Bruchteil Sachkosten wieder. Es besteht auch keine Möglichkeit zur verfassungskonformen Auslegung. Es ist erklärter Wille des Satzungsgebers, keine im Rahmen des EBM-Ä vorgesehene Sachkostenvergütung abzugsfähig zu machen. Dies folgt aus der Formulierung des § 3 Abs. 1 GEHV, der keinen Raum für Abzüge lässt. Einen Ansatzpunkt bietet auch nicht die sprachlich verunglückte Regelung des § 3 Abs. 6 Satz 2 GEHV. Soweit dort bei Selektivverträgen Abzüge für Sachkosten eröffnet werden, "die nicht innerhalb der Gebührenordnungspositionen des EBM-Ä abgegolten sind oder Kapitel 40 entsprechen", soll diese Regelung gerade einen Gleichklang mit dem EBM-Ä herstellen; abziehbar sind auch bei den Einnahmen aus Selektivverträgen nicht Sachkosten, die Kapitel 40 entsprechen (Urteile des Senats vom
46. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Die angefochtenen Bescheide waren aufzuheben, da es der Beitragsbemessung mit § 3 Abs. 1 Satz 1 GEHV an einer verfassungskonformen Rechtsgrundlage fehlt. Voraussetzung für die Beitragserhebung als belastender Eingriff ist jedoch eine insgesamt mit der verfassungsmäßigen Ordnung vereinbare Ermächtigungsgrundlage (vgl. zuletzt BVerfG, Beschluss vom
47. Juli 2017 - 1 BvR 2222/12 -, juris Rn. 78, 81). Daher ist die Rechtsfolge der Verfassungswidrigkeit einer untergesetzlichen Norm grundsätzlich die Nichtigkeit insgesamt und nicht ihre Unanwendbarkeit nur inter partes; ein Ausnahmefall liegt hier nicht vor, da eine verfassungskonforme Auslegung nicht möglich ist. Auch sonst ist eine geltungserhaltende Reduktion nicht möglich, da keine sinnvolle Restregelung mehr verbleibt (Urteile des Senats vom
48. April 2018, L 4 KA 2/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 12/18 R, und L 4 KA 11/15 , Revision anhängig: BSG, B 6 KA 16/18 R). Die Frage, welche Abzüge vom der EHV zugrunde liegenden Honorar vorzunehmen sind, wirkt sich zudem zwangsläufig auf die Gesamtkalkulation aus (vgl. zu den Grenzen der geltungserhalten Reduktion einer Norm BVerwG, Urteil vom
49. Juli 2012 - 9 CN 1/11, BVerwGE 143, 301 ff., zitiert nach juris Rn. 30 f.). Da mithin die Klägerin mit ihrem Hauptantrag durchdringt, kommt es auf den lediglich hilfsweise gestellten Antrag auf Neubescheidung nicht mehr an. Das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
50. November 2014 war aber aufzuheben, soweit die Beklagte damit verpflichtet wurde, die Klägerin über die Eingruppierung der Frau C. die Festsetzung des Quartalsbeitrags zur EHV neu zu bescheiden. Auch der Vollzugsfolgenbeseitigungsantrag der Klägerin hat Erfolg. Nach § 131 Abs. 1 Satz 1 SGG kann das Gericht aussprechen, dass und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakt rückgängig zu machen ist, wenn ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben wird. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Die Tatbestandsvoraussetzungen des Vollzugsfolgenbeseitigungsanspruchs nach § 131 Abs. 1 Satz 1 SGG liegen vor, nachdem der Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheids aufzuheben war und die Beklagte den Verwaltungsakt durch Einbehalt des EHV-Abzugs auch bereits vollzogen hat. Nach h. M. räumt die Vorschrift kein Ermessen ein, sondern das Wort "kann" bringt lediglich die Befugnis zum Ausdruck (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG,
51. Auflage 2017 § 131 Rn. 6b; Aussprung in: Roos/Wahrendorf,
52. Aufl. 2014, SGG § 131 Rn. 24), so dass die Beklagte zu Auskehr des streitgegenständlichen EHV-Einbehalts zu verurteilen war. Die Feststellungsklage der Klägerin ist dagegen sowohl unzulässig als auch unbegründet. Statthafte Klageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage. Ein Vertragsarzt, der geltend machen will, dass er ohne hinreichende rechtliche Grundlage an der EHV teilnehmen müsse, kann dies nicht im Rahmen eines Honorar- oder Beitragsstreits klären lassen, sondern muss die Beklagte in einem gesonderten Verfahren gerichtlich auf eine entsprechende Feststellung in Anspruch nehmen (BSG, Urteil vom
53. Februar 2014 - B 6 KA 8/13 R -,

§ 85Nr.

80, Rn. 20¸vgl. BSGE 94, 50 =

§ 72Nr.

2, Rn. 106). Die Feststellungsklage setzt aber grundsätzlich voraus, dass ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde (vgl BSGE 57, 184, 185 f = SozR 2200 § 385 Nr 10 S 39 f; BSGE 58, 134, 136 = SozR 2200 § 385 Nr 14 S 56; BSGE 58, 150, 152 = SozR 1500 § 55 Nr 27 S 22; BSG SozR 3-4427 § 5 Nr 1 S 4 ff; SozR 4-1500 § 55 Nr 4 RdNr 8; s auch Keller, aaO, § 55 RdNr 3b). Diese Voraussetzungen liegen aber nicht vor, da die Klägerin bereits keinen Antrag auf die - hier streitgegenständliche - Feststellung bei der Beklagten gestellt hat. Eine Aussetzung des Rechtsstreits in entsprechender Anwendung von § 114 Abs. 2 Satz 2 SGG zur Nachholung der fehlenden Sachurteilsvoraussetzungen kam nicht in Betracht, weil es bereits an dem (Ausgangs-)Verwaltungsakt fehlt (HLSG, Beschluss vom 5. Juni 2013 - L 8 KR 127/13 B ; LSG Hamburg, Urteil vom 18. November 2014 - L 3 R 8/12 - juris Rn. 20; Roos/Wahrendorf/Leopold, 1. Aufl. 2014, SGG § 114 Rn. 48; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, § 114 Rn. 5; Guttenberger in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 1. Aufl. 2017, § 114 SGG, Rn. 43; offengelassen in BSG v. 19.02.2014 - B 6 KA 8/13 R -

§ 85Nr.

80, juris Rn. 21; a.A. Böttiger in: Breitkreuz/Fichte, SGG, § 54 Rn. 21). Die Feststellungsklage ist aber jedenfalls unbegründet, denn die Heranziehung der Klägerin zur EHV zugunsten der bei ihr angestellten Ärztin ist - wie ausgeführt - rechtlich nicht zu beanstanden. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen, denn die Frage, ob und wie Sach- oder Praxiskostenanteile gleichheitskonform aus dem für die Beitragsbemessung zugrunde gelegten Honorar herausgerechnet werden müssen, ist eine Konkretisierung von Art. 3 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG und damit revisibles Recht; die Rechtssätze aus den Urteilen des Bundessozialgerichts vom

1. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R -, juris, Rn. 125, = BSGE 94, 50 ; BSG, Urteil vom
2. Juli 2008 - B 6 KA 38/07 R -, juris Rn. 67, = BSGE 101, 106 ; BSG, Urteil vom
3. Februar 2014 - B 6 KA 10/13 R -, juris Rn. 39 einerseits und dem Urteil des Bundessozialgerichts vom
4. August 2011 - B 6 KA 2/11 R -, juris, zu den Verwaltungskostenbeiträgen bedurften, wie aus den obigen Entscheidungsgründen ersichtlich, der weiteren Konkretisierung. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190010184