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Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 58/16 Urteil Vertragsarztrecht SGB V § 75 Abs. 2 Satz, SGB V § 87 Abs. 2 Satz 1, SGB V § 106a Abs. 1, S

Obsah (4)§ 95§ 83§ 76§ 82

Vertragsarztrecht Leitsatz Der Leistungsinhalt der GOP 31822 EBM-Ä ist nicht erfüllt, wenn eine Kombinationsnarkose mit Maske nicht über die gesamte Dauer der ambulanten Operation (hier: Kataraktopera

§ 95Nr.

4 S. 9, 13 f. - auch mit weiteren Nachweisen aus der Literatur; BSGE 86, 30, 39 =

§ 83Nr. 1, S. 1, 11; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 25. Januar 2001, L 5 KA 2/99 = Arztu

R 2001, 166; LSG Nordrhein-Westfalen, MedR 2004, 464, 465 ; vgl. auch Bayer. LSG, Urteil vom

  1. Oktober 2000, L 12 KA 30/99). Tagesprofile müssen danach folgende Anforderungen erfüllen: Es dürfen nur solche Leistungen in die Untersuchung einbezogen werden, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen; delegationsfähige Leistungen haben daher außer Betracht zu bleiben. Die für die einzelnen ärztlichen Leistungen zugrunde zu legenden Durchschnittszeiten müssen so bemessen sein, dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Der Qualifizierung als Durchschnittszeit entspricht es, dass es sich hierbei nicht um die Festlegung absoluter Mindestzeiten handelt, sondern um eine Zeitvorgabe, die im Einzelfall durchaus unterschritten werden kann. Die Durchschnittszeiten stellen sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar. Zu beachten ist weiter, dass bestimmte Leistungen nebeneinander berechnungsfähig sind, der zu berücksichtigende Zeitaufwand also nicht für jede Leistung angesetzt werden darf. Schließlich müssen Tagesprofile für einen durchgehenden längeren Zeitraum erstellt werden (zum Ganzen: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 12/15, § 106a SGB V, Rn. 62f). Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts anderes (BSG, Beschluss vom
  2. August 2011 B 6 KA 27/11 B -, Rn. 6, juris). Die Ermittlung von Tages- und Quartalsprofilen für die Prüfung der Plausibilität der Abrechnung der Klägerin ist damit dem Grunde nach nicht zu beanstanden. Die Voraussetzungen für eine weitere Überprüfung der Abrechnung in den streitgegenständlichen Quartalen nach § 12 AbrechnPr-RL war gegeben, nachdem im Quartal III/08 die arbeitstägliche Zeit an 19 Tagen und im Quartal IV/08 an elf Tagen nach den Tageszeitprofilen zwölf Stunden überschreitet. Soweit die Klägerin geltend macht, dass es sich hierbei um Tage handelt, bei denen sie ambulant durchgeführte Kataraktoperationen zweier Ärzte anästhesiologisch betreut und durch gute Praxisorganisation, Optimierung der Arbeitsabläufe und besonders gut geschultes nichtärztliches Personal die der GOP 31822 EBM-Ä (Anästhesie und/oder Narkose, im Rahmen der Durchführung von Leistungen entsprechend einer der Gebührenordnungspositionen [...] 31322, 31332, 31342 oder 31351 einschließlich der prä- und postanästhesiologischen Rüstzeiten, mittels eines oder mehrerer der nachfolgend genannten Verfahren: [...]) in Anhang 3 ("Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 106a Abs. 2 SGB V") von 53 Minuten zugeordnete Prüfzeit mit in der Regel 35 Minuten nicht erreiche, aber gleichwohl die Leistung ordnungsgemäß erbracht habe, können hiermit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Prüfzeiten zunächst nicht geltend gemacht werden. Denn von der Richtigkeit der im Anhang 3 ("Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 106a Abs. 2 SGB V") zum hier maßgeblichen, ab
  3. Januar 2008 gültigen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä 2008) normierten Prüfzeiten, ist auszugehen. Der Senat hat bereits entschieden, dass die im Anhang 3 zum EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten bundeseinheitliche Messgrößen sind, die für Vertragsärzte und Kassenärztliche Vereinigungen verbindlich sind, und die Angaben zum Zeitaufwand in einem gerichtlichen Verfahren nur eingeschränkt überprüfbar sind, weil weite Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses bei der Aufstellung des EBM-Ä als Rechtsnorm in Form von Normsetzungsverträgen zu beachten ist (Senatsurteil vom
  4. September 2017 - L 4 KA 65/14 -, juris). Darüber hinaus hat die weitere Prüfung des Leistungsgeschehens die aufgrund der Tageszeitprofile indiziell vorliegende Implausibilität der Abrechnung bestätigt. Denn die Klägerin hat die Kombinationsnarkosen mit Maske nicht zur Durchführung der ambulanten Operationen selbst durchgeführt, sondern nur initial eine kurzzeitige Narkose eingeleitet hat, um dann die lokale Retrobulbäranästhesie setzen zu können. Damit hat die Klägerin aber nicht vollständig den obligaten Leistungsinhalt der GOP 31822 EMB-Ä erfüllt. GOP 31822 EBM-Ä 2008 hat folgende Leistungslegende: "Anästhesie und/oder Narkose, im Rahmen der Durchführung von Leistungen entsprechend einer der Gebührenordnungspositionen 31102, 31112, 31122, 31132, 31142, 31152, 31162, 31172, 31182, 31192, 31202, 31212, 31222, 31232, 31242, 31252, 31262, 31272, 31282, 31292, 31302, 31312, 31322, 31332, 31342 oder 31351 einschließlich der prä- und postanästhesiologischen Rüstzeiten, mittels eines oder mehrerer der nachfolgend genannten Verfahren: - Plexusanästhesie und/oder - Spinal- und/oder Periduralanästhesie und/oder - Intravenöse regionale Anästhesie einer Extremität und/oder - Kombinationsnarkose mit Maske, Larynxmaske und/oder endotracheale Intubation Obligater Leistungsinhalt - Anästhesien oder Narkose Fakultativer Leistungsinhalt - Anästhesien nach der Nr. 05320, - Kontrolle der Katheterlage durch Injektion eines Lokalanästhetikums, - Legen einer Blutleere, - Infusion(en) (Nr. 02100), - Magenverweilsondeneinführung (Nr. 02320), - Anlage suprapubischer Harnblasenkatheter (Nr. 02321), - Wechsel/Entfernung suprapubischer Harnblasenkatheter (Nr. 02322), - Wechsel/Legen transurethraler Dauerkatheter (Nr. 02323), - arterielle Blutentnahme (Nr. 02330), - Multigasmessung, - Gesteuerte Blutdrucksenkung, - Dokumentierte Überwachung bis zur Stabilisierung der Vitalfunktionen" Die Klägerin hat zunächst eine Kombinationsnarkose durchgeführt. Zu Recht weist sie darauf hin, dass eine Kombinationsnarkose sowohl bei der Kombination unterschiedlicher anästhesiologischer Verfahren als auch der Narkose unter Verwendung einer Kombination mehrerer Narkosemedikamente handeln kann. Eine solche Kombinationsnarkose unter Verwendung verschiedener Narkosemedikamente hat die Klägerin aber in den hier streitgegenständlichen Behandlungsfällen eingesetzt, nämlich eine Narkose mit den Medikamenten Dormicum® (Wirkstoff Midazolam) und Propofol, die - auch in der von der Klägerin dokumentierten Mengen wegen des potenzierenden Effekts der Kombinationsmedikation - ausreichen, um die für eine Narkose erforderliche Sedierungstiefe mit entsprechender Ausschaltung von Bewusstsein und Abwehrreflexen zu erreichen. Dies ergibt sich für den mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Senat nachvollziehbar aus dem von der Klägerin vorgelegten, für die Staatsanwaltschaft Frankfurt am Main im Verfahren Az.: 7700 Js 223823/13 - 7 ER 282/13 von Dr. G. erstellten Gutachten vom
  5. März 2016, wonach die Kombination von Propofol mit Midazolam einen sog. supraadditiven Effekt haben und die Propofolmenge zur Narkoseinduktion häufig auf weniger als 0,5mg pro kg Körpergewicht gesenkt werden kann, so dass nach dem Gutachten eine Medikation von 110mg Propofol und 3mg Dormicum bei einem Körpergewicht von 90kg ausreichen für eine Narkose ausreichen (vgl. Bl. 244 GA). Die Klägerin hat weiterhin die Narkosen zumeist mit einer "Maske" im Sinne der GOP 31822 EBM-Ä 2008 durchgeführt. Die Verwendung einer Atemmaske mit weichem Gummi, die der Gesichtsform angepasst und die mit dem Gesicht dicht abgeschlossen werden kann, ergibt sich dabei aus der Dokumentation der endexspiratorischen CO2-Messung - also der Messung des CO2-Gehalts in der ausgeatmeten Luft - die nach dem Gutachten des Dr. G. auf eine Atemwegsinstrumentierung z. B. mit einer dicht abschließenden Maske hindeuten, so dass anhand dieses Messwertes - wie auch das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat - der Vortrag der Klägerin, eine solche Maske (und nicht etwa eine Larynxmaske) verwendet zu haben, als bestätigt angesehen werden muss. Das Gutachten des Dr. G., das sich auf spätere und nicht die streitgegenständlichen Abrechnungsquartale bezieht, ist auch im Wege des Urkundsbeweises verwertbar, nachdem auch die Klägerin und die Beklagte nach ihrer Erklärung im Erörterungstermin vom
  6. August 2017 übereinstimmend davon ausgehen, dass die Dokumentation in den durch Dr. G. begutachteten Quartalen der in den streitgegenständlichen Quartalen entspricht und sich auch aus der Dokumentation der streitgegenständlichen Behandlungsfälle eine endexspiratorische CO2-Messung ergibt. Entgegen der Auffassung der Beklagten genügt die Dokumentation des endexspiratorische CO2-Wertes in den Narkoseprotokollen auch dem Erfordernis einer fachspezifischen Dokumentation im Sinne der Präambel Nr. 5.1.5 und 6 EBM-Ä 2008 zum Nachweis einer Maskenverwendung. Unter einer fachspezifischen Dokumentation ist dabei das anästhesiologische Protokoll zu verstehen, in dem Angaben zur Art und Menge des verwendeten Anästhestikums/Narkotikums einschließlich der ggf. zusätzlich erforderlich werdenden Medikamente und Infusionen, Zeitpunkt der Verabreichung, des Wirkungseintritts und der Wirkungsdauer bzw. der Entlassung des Patienten aus der Praxis, ggf. Beschreibung der sensiblen bzw. vegetativen Effekte, Erfassung der Ergebnisse des EKG-Monitorings und der Pulsoxymetrie, Vermerk ggf. aufgetretener Komplikationen und Zwischenfälle gemacht werden (Wezel/Leipold, EBM-Kommentar,
  7. Lfg. Stand
  8. Januar 2008, zu Präambel Nr. 5.15.6). Die Beigeladene zu 1) hat bestätigt, dass die fachspezifische Dokumentation im Allgemeinen über ein Narkoseprotokoll erfolgt, aus dem hervorzugehen hat, welcher Leistungsinhalt der GOP 31822 erbracht worden ist, "die Angabe des Einsatzes einer Maske ..." sei Teil dieser Dokumentation. Auch die Beigeladene zu 2) fordert, "die Anwendung einer Maske ..." sei zu dokumentieren, "weil erst damit die Vollständigkeit der Leistungserbringung gegeben ist". Diese Einschätzung der Beigeladenen, die als für die Normgebung des EBM-Ä maßgeblichen Vertragspartner nach § 87 Abs. 1 SGB V insoweit als fachkundig erachtet werden müssen, teilt der Senat insoweit, als der Dokumentation - hier dem Narkoseprotokoll - die vollständige Erbringung des obligaten Leistungsinhalts selbstverständlich zweifelsfrei zu entnehmen sein muss. Dies ist indessen - wie sich aus dem Gutachten des Dr. G. ergibt und wie das Sozialgericht auch zutreffend ausgeführt hat - hinsichtlich des Einsatzes der Beatmungsmaske bereits durch die Dokumentation des endexspiratorische CO2-Wertes der Fall, der eindeutig für den Einsatz einer Maske i. S. d. GOP 31822 EBM-Ä 2008 und damit insoweit für die Vollständigkeit der Leistungserbringung spricht. Die ausdrückliche Erwähnung oder Angabe einer "Maske" in dem Sinne, dass dies wörtlich auf dem Narkoseprotokoll vermerkt ist, ist entgegen der Auffassung der Beklagten in solchen Fällen nicht erforderlich. Allerdings hat die Klägerin - wie sie auch selbst einräumt - die Kombinationsnarkose mit Maske nicht zur Durchführung der ambulanten Kataraktoperation eingesetzt sondern lediglich initial, um das Setzen der lokalen Retrobulbäranästhesie zu erleichtern, bei der Lokalanästhetika mit einer langen Kanüle in die Nähe des Sehnervs neben dem Augapfel eingespritzt werden. Nach den nachvollziehbaren Ausführungen im Gutachten des Dr. G., die sich auch weitgehend mit der Einlassung der Klägerin im Erörterungstermin decken, werden solche Injektionen kaum von einem wachen Patienten toleriert, so dass die Regionalanästhesie bei einem narkotisierten Patienten (in Kurznarkose) durchgeführt wird, der zu diesem Zeitpunkt bewusstlos ist und keine motorischen Reaktionen auf Schmerzreize hat, um die Gefahren von unkontrollierten Bewegungen und die damit verbundene Verletzungsgefahr zu vermeiden. So sinnvoll diese Vorgehensweise erscheint, entspricht sie jedoch nicht dem obligaten Leistungsinhalt der GOP 31822 EBM-Ä 2008, wenn - wie hier - der Dokumentation nicht zu entnehmen ist, dass die Narkose über die Dauer des operativen Eingriffs aufrechterhalten wird. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom
  9. November 2016, - B 6 KA 17/15 R - und Urteil vom
  10. Februar 2015, - B 6 KA 15/14 R -; BSG, Beschluss vom
  11. September 2016, - B 6 KA 17/16 B - und Beschluss vom
  12. Dezember 2012, B 6 KA 31/12 B -, alle in juris) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf; eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Über die Auslegung des von den zuständigen Gremien erlassenen Regelwerks für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen muss im Streitfall das Gericht im Wege der Rechtsanwendung, nämlich der Anwendung der nach der Rechtsprechung des BSG hierfür maßgeblichen Auslegungsregeln, entscheiden. Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung. Auf Fragen der Medizin kommt es grundsätzlich nicht an. Daher ist im Streit um sachlich-rechnerische Richtigstellungen grundsätzlich kein Raum für Sachverständigenvernehmungen. Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
  13. Oktober 2017 - L 5 KA 1619/16, juris Rn. 41 m. w. N.). Bereits der Wortlaut der Leistungslegende der GOP 31822 EBM-Ä 2008 verlangt eine Anästhesie und/oder Narkose "im Rahmen der Durchführung der" - in der Leistungslegende abschließend aufgezählten und hier auch unstreitig mit den Kataraktoperationen gegebenen - ambulanten Operation, nimmt damit also unmittelbaren Bezug "die Durchführung" des operativen Eingriffs selbst und nicht lediglich dessen Vorbereitung. Allerdings ist der Klägerin zuzugestehen, dass die Wendung "im Rahmen" - ähnlich wie der in der Präambel Nr. 31.5.3 verwendete Begriff "im Zusammenhang mit" auch weiter verstanden werden kann. Allerdings sprechen sowohl die hohe Prüfzeit von 53 Minuten als auch die hohe Bewertung der GOP 31822 EBM-Ä 2008 von 30800 Punkten gegen eine solche weite Auslegung der Leistungslegende, berücksichtigt man, dass einer Analgesierung/Sedierung nach GOP 31831 EBM-Ä 2008 eine Prüfzeit von 32 Minuten und eine Bewertung von 1120 Punkten zugeordnet werden, die zusammen mit der Retrobulbäranästhesie (hier) durch den Anästhesisten nach GOP 31820 EBM-Ä 2008 - mit einer Bewertung von 470 Punkte und einer Prüfzeit von 5 Minuten - mit lediglich ca. der Hälfte der Punktzahl der streitgegenständlichen Abrechnungsziffer bewertet werden. Diese hohe Leistungsbewertung - verbunden auch mit der entsprechend hohen Prüfzeit - deutet darauf hin, dass eine Kurz-Narkose zur Durchführung der Retrobulbäranästhesie zur vollständigen Erfüllung des Leistungsinhaltes nicht ausreicht. Auch die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte stützt dieses Ergebnis, konnte nach der Vorläufer-Vorschrift GOP 462 EBM-Ä 1996 - allerdings bei anderem Wortlaut der Kapitelüberschrift ("Anästhesie/Narkosen bei operativen Eingriffen") - die Kombinationsnarkose allein zur Vorbereitung der für die Operation notwendigen Retrobulbäranästhesie, nicht zur Durchführung der Operation selbst, ebenfalls nicht abgerechnet werden (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
  14. Juli 2003 - L 10 KA 51/02 -, Rn. 28, juris). Aus der von der Beigeladenen zu 1) vorgelegten Überleitungstabelle vom EBM-Ä 1996 zum EBMplus (Bl. 388 d. A.) ergibt sich, dass GOP 462 EBM-Ä 1996 in die GOP 31822 EBM-Ä 2008 übergeleitet wurde. Schließlich spricht die weitere Entwicklung des EBM-Ä für das gefundene Ergebnis: Am
  15. März 2016 hat der Bewertungsausschuss in seiner
  16. Sitzung eine neue Abrechnungsziffer für das patientenadaptierte Narkosemanagement (GOP 31841 EBM-Ä) eingeführt, die nach dem unwidersprochenen Vorbringen der Beigeladenen zu 1) die Abrechnung einer Kombinationsnarkose mit Maske für die Durchführung einer Retrobulbäranästhesie erlaubt. Dass der Normgeber des EBM-Ä die Einführung einer neuen Gebührenordnungsposition für die Abrechnung von Behandlungsfällen wie den hier streitgegenständlichen für erforderlich gehalten hat, ist ein eindeutiges Indiz dafür, dass auch nach dem Willen des Normgebers zuvor keine Abrechnungsmöglichkeit nach GOP 31822 EBM-Ä bestand, da ansonsten ein klarstellender Hinweis in der Leistungslegende genügt hätte. Die vollständige Erbringung des so auszulegenden Leistungsinhalts ist durch die Dokumentation der Klägerin indessen nicht nachgewiesen. Der endexspiratorische CO2-Wert wurde bei 20 der 22 im Widerspruchsverfahren vorgelegten Narkoseprotokollen nur einmalig, nämlich zu Beginn der Behandlung erfasst und nicht über die gesamte protokollierte Dauer wenigstens wiederholt aufgezeichnet wurde. In zwei Behandlungsfällen (Patient J., Bl. 69 f d. VA; Patientin K., Bl. 65 ff d. VA) wurde der endexspiratorische CO2-Wert gar nicht dokumentiert. Die Klägerin kann sich des weiteren nicht mit Erfolg auf Vertrauensschutz berufen. Nach der höchstrichterlicher Rechtsprechung kann ein Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG

§ 76

Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f =

§ 82Nr 3 S 7 mw

N; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Das BSG hat hierzu im Urteil vom

  1. August 2013 (B 6 KA 43/12 R) ausgeführt: "Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt. Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V,
  2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff)." Keine der vom BSG entwickelten Fallgruppen, die Vertrauensschutz zugunsten des Vertragsarztes begründen könnten, liegen hier vor. Zunächst war die vierjährige Ausschlussfrist bei Erlass des streitgegenständlichen Bescheids vom
  3. März 2013 noch nicht abgelaufen, nachdem die maßgeblichen Honorarbescheide für das Quartal III/08 vom
  4. Januar 2009 am
  5. März 2009 und für das Quartal IV/08 vom
  6. März 2009 am
  7. Mai 2009 versandt wurden. Weiterhin hat die Beklagte ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht bereits "verbraucht". Das ist nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nur dann der Fall, wenn die K(Z)ÄV die Honoraranforderungen des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte, indem sie z.B. auf den Rechtsbehelf des Vertragsarztes hin die ursprüngliche Richtigstellung eines bestimmten Gebührenansatzes ohne jede Einschränkung wieder rückgängig machte (BSG, Urteil vom
  8. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, m. w. N.), weil durch solche Überprüfung und Bestätigung die spezifische Vorläufigkeit eines vertragsärztlichen Honorarbescheides und damit die Anwendbarkeit der bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften entfallen ist. Eine solche Konstellation ist hier ersichtlich nicht gegeben. Weiter hat die Beklagte es auch nicht unterlassen, die Vertragsärztin auf ihr bekannte Ungewissheiten hinzuweisen, oder rührt die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen her, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen. Schließlich kann Vertrauensschutz auch nicht deshalb berücksichtigt werden, weil die Beklagte die Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände geduldet hat, sie aber später als fachfremd beurteilt hat. Ob neben diesen Fallgruppen ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, hat das BSG zuletzt ausdrücklich offen gelassen (BSG, Urteil vom
  9. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, Rn. 29) und bedarf auch keiner Entscheidung durch den Senat, weil die Beklagte schon keinen entsprechenden Vertrauenstatbestand gesetzt hat. Zunächst wird Vertrauensschutz durch die für die Quartale II/05 bis I/07 durchgeführte Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen schon deshalb nicht begründet, weil der diesbezügliche Beschluss des Plausibilitätsausschusses SÜD auf den
  10. Mai 2010 datiert (Bl. 366 d. A.) und damit ungeachtet der Frage, ob sich daraus entnehmen lässt, dass das Prüfgremium sich überhaupt näher mit der streitgegenständlichen Fragestellung befasst hat, keinerlei Einfluss auf das Leistungs- und vor allem das Abrechnungsverhalten der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen III/08 bis IV/08 haben kann. Diese konnte denknotwendig ihr Verhalten in den beiden letzten Abrechnungsquartalen des Jahres 2008 nicht an einer erst im Jahr 2010 getroffenen Entscheidung ausrichten. Ebenfalls ergibt sich kein Vertrauensschutztatbestand aus dem Rundschreiben der Beklagten vom
  11. Oktober 2005 (Bl. 78 ff d. A.), mit dem die Beklagte über eine Entscheidung des Landesschiedsamtes in Bezug auf die Erbringung von Leistungen des ambulanten Operierens informiert hat, denn die streitgegenständliche GOP 31822 EBM Ä 2008 wird hier nur in ganz allgemeiner Form erwähnt: Aus einer tabellarischen Aufstellung ergibt sich, dass die betroffene Abrechnungsziffer bei ambulanten Kataraktoperationen abrechnungsfähig ist. Über die Voraussetzungen der Abrechnung der GOP, ihren Leistungsinhalt und insbesondere die hier relevanten Fragestellungen der Dauer der Narkose und der Art ihrer Dokumentation ergeben sich aus dem Rundschreiben allerdings keinerlei Hinweise. Dass jedoch die GOP 31822 EBM-Ä bei Kataraktoperationen grundsätzlich abrechnungsfähig ist - so denn ihr Leistungsinhalt erbracht wurde - hat die Beklagte im streitgegenständlichen Verfahren nicht in Abrede gestellt. Schließlich ist nicht von einer fehlerhaften Ausübung des Schätzungsermessens hinsichtlich der Honorarberichtigung auszugehen. Der Beklagten kommt hierbei ein weites Schätzungsermessen zu (vgl. BSG, Urteil vom
  12. September 1997 - 6RKa 86/95, Juris Rn. 23). Bei Schätzungen besteht jedoch kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum. Vielmehr hat das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen. Die Verpflichtung zur eigenen Schätzung bedeutet allerdings nicht, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt. Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (vgl. BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14; BSG, Urteil vom
  13. September 1997 - 6RKa 86/95, Juris Rn. 28). Die Berechnung des Berichtigungsbetrages durch die Beklagte ist nicht zu beanstanden. Sie hat durch die Absetzung der Leistungen nach GOP 31822 EBM-Ä und Ersetzung durch die GOP 31831 EBM-Ä (Analgesie/Sedierung) unter Anerkennung von 10% der Leistungen nach GOP 31822 EBM-Ä zu Gunsten der Klägerin ihr Schätzungsermessen nicht überschritten, denn der Vertragsarzt, der grob fahrlässige Falschabrechnungen und damit die Angabe einer unrichtigen Sammelerklärung zu verantworten hat, kann im Verfahren der nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung keine genaue Alternativberechnung beanspruchen. Eine Pflicht der KÄV, die Abrechnungsunterlagen auf mögliche ungenutzt Abrechnungspotentiale zu überprüfen, besteht grundsätzlich nicht (vgl. Bayr. LSG, Urteil vom
  14. März 2015, L 12 KA 25/13, juris Rn. 17). Die Korrektur in die zutreffend anzusetzende Gebührenordnungsposition ist für die nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach der Rechtsprechung des BSG nur in seltenen Ausnahmefällen denkbar, wenn z. B. die fehlerhafte Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information o.ä. der KÄV mitverursacht wurde oder, wenn ein Arzt in offenen Dissens mit der KÄV eine Gebührennummer ansetzt, weil der die Frage ihrer Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen will (BSG, Urteil vom
  15. März 2009, B 6 KA 62/07 R, BSGE 103, 1 ff, juris Rn. 29). Beide Konstellationen waren hier ersichtlich nicht gegeben. Auch der Hilfsantrag ist unbegründet. Die Klägerin kann nach den vorstehenden Grundsätzen auch nicht die geltend gemachte Umsetzung der GOP 31822 EBM in die GOP 31831 EBM und Vergütung der GOP 31820 EBM beanspruchen. Die Kostengrundentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Revision war nach § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen. Der Senat misst der Frage der Abrechnungsfähigkeit von GOP 31822 EBM-Ä in Fällen einer Vollnarkose zur Durchführung einer Retrobulbäranästhesie im Zusammenhang mit Kataraktoperationen grundsätzliche Bedeutung zu. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190010188

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