← Deutschland

SG Darmstadt 18. Kammer S 18 KR 376/15 Gerichtsbescheid

Tenor Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Gründe I. Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung für eine Hyperthermiebehandlung und Infusionstherapie str

§ 15SGB V).

Krankenkassen dürfen nur Leistungen bezahlen, die als notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich anerkannt sind (Wirtschaftlichkeitsgebot,

§ 12Abs.

1 SGB V). Bei der begehrten Behandlung, der Hyperthermiebehandlung, handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode. Nach § 135 SGB V können neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden grundsätzlich nur dann erbracht werden, wenn der gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Empfehlung in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V aufgenommen hat. Der gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden, vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 17.01.2006, zuletzt geändert am 20.11.2014, die Hyperthermiebehandlung ausgeschlossen. Die entsprechende Leistung ist daher kein Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung. Unabhängig von dieser Rechtslage hat die IKK Südwest den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um eine gutachterliche Stellungnahme nach § 275 SGB V gebeten. Der MDK gelangt in seinem Gutachten vom 18.03.2015, nach eingehender Prüfung der medizinischen Unterlagen, zu dem Ergebnis, dass keine medizinische Indikation für die beantragte Maßnahme besteht. Für Menschen mit einer lebensbedrohlichen Krankheit, bei denen alle anerkannten Möglichkeiten ausgeschöpft sind, können die Krankenkassen ausnahmsweise medizinische Leistungen, die bisher nicht im Katalog der GKV-Leistungen enthalten sind bezahlen. Voraussetzung ist, dass die neue Methode Aussicht auf Heilung oder auf spürbare Besserung im Krankheitsverlauf verspricht. Bezüglich der Behandlung des metastasierten kolorektalen Karzinoms verweist der MdK auf die S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" der Deutschen Krebsgesellschaft. In dieser wird weder eine Hyperthermiebehandlung noch eine Infusionstherapie mit Amygdalin und Aminosäure zur Behandlung des Rektumkarzinoms empfohlen. Nach Auffassung des MDK liegt bei dem Widerspruchsführer zwar eine lebensbedrohliche Krankheit vor, jedoch besteht über die bereits durchgeführte leitliniengerechte Therapie hinaus keine Therapienotwendigkeit. Hinsichtlich der außervertraglich durchgeführten Infusionstherapie gelangt der MDK zu folgendem Ergebnis: Die Infusionstherapie wird laut Antrag mit Amygdalin und Aminosäure durchgeführt. Amygdalin gilt als bedenklich einzustufendes Arzneimittel, dass nicht in den Verkehr gebracht werden darf und mangels Verkehrsfähigkeit von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist (

§ 5Abs.

1 AMG). Bei der Infusion von Aminosäuren handelt es sich unter Voraussetzung einer medizinischen Notwendigkeit um eine Vertragsleistung, welche jedoch außervertraglich, wie vorliegend durchgeführt, nicht empfohlen werden kann. Die Behandler haben die Patienten vor der Inanspruchnahme über die Kostentragung aufzuklären und auf das vertragsärztliche Angebot hinzuwirken, denn nur dann kann eine Privatliquidation erfolgen. Ist eine solche Aufklärung durch die Behandler nicht erfolgt, kann dies die Rechtmäßigkeit der Rechnung gegenüber dem Versicherten berühren und bei erfolgter Zahlung einen Rückforderungsanspruch auslösen, begründet aber keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (...)." Am 20.07.2015 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung trägt der Prozessbevollmächtigte des Klägers vor, dass sich der Anspruch aus § 13 Abs. 3,

  1. Alternative SGB V ergebe. § 13 Abs. 3 SGB V gewähre auch einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung in Folge eines Mangels im Leistungssystems der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden könne. Voraussetzung sei, dass eine entsprechende Behandlungsbedürftigkeit und eine entsprechende Behandlungsdringlichkeit vorliege und es aus medizinischen Gründen nicht möglich oder zumutbar sei, vor Beschaffung der Maßnahme die Krankenkasse über den Beschaffungswunsch entscheiden zu lassen. Ein derartiger Fall liege nach bisheriger summarischer Prüfung vor. Bei der durchgeführten Hyperthermiebehandlung handele es sich um eine Leistung, die zum Leistungskatalog des SGB V gehöre. Verwiesen wird auf die Entscheidung des Bayrischen Landessozialgerichts vom 10.08.
  2. Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 06.01.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.06.2015 zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die durchgeführte Hyperthermie- und Infusionstherapie zu erstatten. Die Beklagte beantragt schriftlich, die Klage abzuweisen. Die Beteiligten sind zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid ohne mündliche Verhandlung angehört worden. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagte Bezug genommen. II. Das Gericht konnte nach § 105 Abs. 1 SGG durch Gerichtsbescheid ohne mündliche Verhandlung entscheiden. Der Sachverhalt ist geklärt und weist keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf. Die Beteiligten sind zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört worden. Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger ist durch den Bescheid vom 06.01.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.06.2015 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG. Dieser Bescheid ist rechtmäßig. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, dem Kläger die Kosten für die selbstbeschaffte Hyperthermie und Infusionstherapie zu erstatten. Nach eigener Überprüfung der Sach- und Rechtslage wird auf die für zutreffend befundenen Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid Bezug genommen (§ 136 Abs. 3 SGG). Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass sich aus den vorliegenden Unterlagen keine Behandlungsdringlichkeit ergibt. In den Nachsorgeuntersuchungen wurde ein unauffälliger Befund festgestellt. Von daher hätte der Kläger zunächst die Leistung bei der Beklagten beantragen können. Darüber hinaus ist nicht dargelegt, dass dem Kläger zur Behandlung seiner Erkrankungen keine Behandlungsmöglichkeiten mehr zur Verfügung standen. Nach den Angaben des MDK bestand aktuell überhaupt keine Therapienotwendigkeit. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020012

🔗 Zur amtlichen Quelle

KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.