gehend Hessisches Landessozialgericht,
Elftes Buch Sozialgesetzbuch– Soziale Pflegeversicherung – (SGB XI).
Oktober 2011 bietet das XYM die Bereitstellung von Unterkunft (Abs. 2) und Verpflegung (Abs. 3), Maßnahmen, insbesondere Beratung, Betreuung, Grundpflege, Unterstützung, Begleitung, Anleitung und Förderung (Abs. 4) und die Bereitstellung der betriebsnotwendigen Anlagen (Abs. 5). Gemäß § 3 des Wohnvertrags in Verbindung mit Ziffer
SGB XI für die Pflege in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne des § 71 Abs. 4 SGB XI. Randnummer 4 Der ambulante Pflegedienst „BW gGmbH“ führt bei der Antragstellerin einmal wöchentlich subkutane Injektionen durch und stellte der Antragstellerin für den Zeitraum vom
Fünftes Buch Sozialgesetzbuch– Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) in Form von subkutanen Injektionen des Arzneimittels Enbrel® einmal wöchentlich für die Zeit vom
2 SGB V nicht gegeben sei. Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse bestehe nicht, wenn sich der Versicherte in einem Heim im Sinne des Heimgesetzes befinde. Über die hiergegen am
SGB V in Form von subkutanen Injektionen des Arzneimittels Enbrel® einmal wöchentlich für die Zeit vom
1 SGB XII zu den Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen
3 SGB XII ergebe sich keine Verpflichtung der Eingliederungshilfeeinrichtung zur Erbringung der Behandlungspflegeleistungen. Die zwischen dem Landeswohlfahrtsverband Hessen (LWV) und dem XYM abgeschlossene Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung
3 SGB XII in Verbindung mit § 76 ff. SGB XII sehe die Erbringung von Behandlungspflegeleistungen durch die Einrichtung ebenfalls nicht vor. Die pauschale Abgeltung der Pflegeleistungen
a SGB XI stehe dem Anspruch eines krankenversicherten Pflegebedürftigen auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht entgegen. Die Antragstellerin sei aufgrund ihrer geistigen Behinderung nicht in der Lage, die Injektionen selbst durchzuführen.
einer von der Antragstellerin vorgelegten Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. K vom
2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Satz 1). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher
teile nötig erscheint (Satz 2). Randnummer 16 Vorliegend kommt eine Regelungsanordnung
2 Satz 2 SGG in Betracht, da die vorläufige Begründung einer Rechtsposition begehrt wird. Eine solche Regelungsanordnung ist nur dann begründet, wenn ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund vorliegen und eine Abwägung der betroffenen Interessen zugunsten der Antragstellerin ausfällt. Ein Anordnungsanspruch ist dabei gegeben, wenn der zu sichernde Anspruch des Antragstellers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zusteht. Ein Anordnungsgrund liegt bei der Regelungsanordnung vor, wenn eine Regelung entsprechend § 86 b Abs. 2 Satz 1 SGG zur Abwendung eines wesentlichen
teils nötig erscheint. Randnummer 17 Die vorstehend genannten Voraussetzungen sind vorliegend ab Rechtshängigkeit des Antrags auf Erlass einer einstweiligen Anordnung am
in einstweiligen Rechtsschutzverfahren ausreichender summarischer Prüfung ergibt sich
Aktenlage mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass die häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege der Antragstellerin medizinisch notwendig ist, um die ärztliche Behandlung der Antragstellerin sicherzustellen.
der Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. K vom
summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage einen Anspruch auf Tragung der Kosten der von einem ambulanten Pflegedienst zu erbringenden Behandlungspflege in Form von subkutanen Injektionen einmal wöchentlich. Die Antragstellerin ist aufgrund ihrer geistigen Behinderung nicht in der Lage, sich selbst die Injektionen zu verabreichen. Randnummer 20
2 SGB V in der ab
den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch
Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben.
3 SGB V besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Abs. 6 der Vorschrift räumt dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Befugnis ein, in Richtlinien
SGB V festzulegen, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen
den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen
Absatz 2 Satz
SGB V in einer stationären Einrichtung der Eingliederungshilfe, Neue Zeitschrift für Sozialrecht >NZS< 2011, 650). Randnummer 23 Rechtlich unerheblich ist, ob es sich bei der Einrichtung, in der die Antragstellerin lebt, um ein Heim im Sinne des Heimgesetzes (HeimG) handelt (a.A. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom
G ist der Zweck des Gesetzes, vorrangig die Interessen und Bedürfnisse der Bewohner vor Beeinträchtigungen zu schützen und ihre Rechte gegenüber dem Heimträger zu wahren.
G sind Heime Einrichtungen, die dem Zweck dienen, ältere Menschen oder pflegebedürftige oder behinderte Volljährige aufzunehmen, ihnen Wohnraum zu überlassen sowie Betreuung und Verpflegung zur Verfügung zu stellen oder vorzuhalten, und die in ihrem Bestand von Wechsel und Zahl der Bewohner unabhängig sind und entgeltlich betrieben werden. § 1 Abs. 2 Satz 3 HeimG ist zu entnehmen, dass das HeimG Anwendung findet, wenn die Bewohner verpflichtet sind, Verpflegung und weitergehende Betreuungsleistungen anzunehmen. Randnummer 24 Trotz Vorliegens der Voraussetzungen von § 1 HeimG sind die Unterschiede zum betreuten Wohnen vergleichsweise gering. Beim betreuten Wohnen handelt es sich um kleinere Wohngruppen, die eher
dem Prinzip einer Wohngemeinschaft organisiert sind und bei denen die Bewohner ein möglichst selbständiges Leben führen sollen. Die Betreuungsleistungen zielen darauf ab, dass die Bewohner noch in der Lage sind, ein weitgehend selbstbestimmtes Leben zu führen. Art und Umfang der Betreuungsleistungen hängen jedoch stark von den gesundheitlichen Einschränkungen der Bewohner ab. Mitunter ist auch wie in einem Heim eine ständige Aufsicht und Betreuung bei den täglichen Verrichtungen erforderlich. Einrichtungen der Behindertenhilfe, in denen Eingliederungshilfe gemäß §§ 53 und 54 SGB XII gewährt wird, können als institutionalisierte betreute Wohnformen angesehen werden. Es leben dort mehr Bewohner, die Einrichtung ist nicht vom Wechsel der Bewohner abhängig und die Betreuungsleistungen werden gebündelt und abgestuft erbracht. Die Vermeidung einer stationären Unterbringung ist
den Gesetzesmaterialien ein Grund für die Ausweitung des Haushaltsbegriffs gewesen (Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU und SPD, Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungs-gesetz – GKV-WSG), Bundestags-Drucksache 16/3100 vom 24. Oktober 2006 Seite 104 zu Nr. 22 (§ 37)). An dieser Stelle wird deutlich, dass das Merkmal stationär zur Differenzierung nicht ausreicht, denn die stationäre Wohneinrichtung soll gerade die stationäre Krankenbehandlung verhindern. Vom Gesetzgeber gemeint sind vielmehr die Einrichtungen mit Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege wie Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Hospize und Pflegeheime. Die vom Gesetzgeber beabsichtigte Lückenschließung und damit die Sicherung der umfassenden Versorgung der Betreuten mit medizinischer Behandlungspflege ist deshalb nur sicherzustellen, wenn der Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen den Träger der Krankenversicherung auch in stationären Einrichtungen, die den Bestimmungen des HeimG unterliegen, immer dann einsetzt, wenn ein Anspruch gegen den Einrichtungsträger auf diese Leistung endet oder von vornherein nicht besteht. Randnummer 25 Vorrangiges gesetzgeberisches Ziel der Erweiterung des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V durch das GKV-WSG war es, Lücken zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu schließen. Randnummer 26 In der Gesetzesbegründung zur Änderung des § 37 SGB V heißt es: Randnummer 27 „Die Beschränkung der Leistungen zur häuslichen Krankenpflege auf Haushalt und Familie des Versicherten hat sich im Hinblick auf das Ziel, vorschnelle stationäre Einweisungen zu vermeiden, als kontraproduktiv erwiesen. Die Neuregelung bewirkt durch eine vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffs, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung neue Wohnformen, Wohngemeinschaften und betreutes Wohnen hinsichtlich der Erbringung von häuslicher Krankenpflege gegenüber konventionellen Haushalten nicht benachteiligt werden. Betreute Wohnformen, deren Bewohner ambulante Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, sollen verbesserte Angebote für ambulant Pflegebedürftige darstellen; dem wird durch die Änderung Rechnung getragen. Darüber hinaus wird im Hinblick auf bestimmte, eng begrenzte Personengruppen durch den erweiterten Haushaltsbegriff eine vorschnelle Einweisung in stationäre Einrichtungen verhindert. Randnummer 28 Ein „geeigneter Ort“ für die Leistung häuslicher Krankenpflege durch die GKV ist jedenfalls dann nicht gegeben, wenn sich der Versicherte in einer Einrichtung befindet, in der er
den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung medizinischer Behandlungspflege durch die Einrichtung hat. Um die notwendige Flexibilität bei der Bestimmung der geeigneten Erbringungsorte zu wahren, wird auf eine gesetzliche Festlegung verzichtet und die Definition dem Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen. Randnummer 29 Dieser Lösungsweg vermeidet Lücken im Zwischenbereich von ambulanter und stationärer Versorgung.
geltendem Recht besteht beispielsweise dann kein gesetzlicher Anspruch, wenn sich ein nicht pflegebedürftiger Patient
einem Krankenhausaufenthalt übergangsweise in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung begeben muss, weil eine Versorgung in der eigenen Häuslichkeit noch nicht ausreichend sichergestellt ist. Auch dieser Fall soll von der Neuregelung erfasst sein.“ (Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU und SPD, Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG), Bundestags-Drucksache 16/3100 vom 24. Oktober 2006 Seite 104 zu Nr. 22 (§ 37)). Randnummer 30 Dieses gesetzgeberische Ziel wäre nur schwer zu erreichen, wenn man eine stationäre Unterbringung der behinderten Versicherten
dem HeimG für die häusliche Krankenpflege als anspruchsvernichtend ansähe. Fälle wie der vorliegende zeigen, dass der Übergang zwischen dem eindeutig vom Wortlaut des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V anspruchsbegründend erfassten „betreuten Wohnformen“ und stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe fließend sind; deshalb ist es kaum möglich, zwischen diesen Betreuungsformen eine klare, eindeutige und überzeugende Abgrenzung zu finden; die daraus entstehende Unsicherheit setzte sich bei der Auslegung des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V fort. Der Gesetzgeber hat um der „notwendigen Flexibilität bei der Bestimmung geeigneter Erbringungsorte” Willen bewusst auf eine gesetzliche Festlegung der geeigneten Erbringungsorte verzichtet, sondern lässt durch seine Formulierung („insbesondere”) Raum für weitere Orte der Leistungserbringung. Nicht begründet werden sollte ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch ambulante Pflegedienste in Einrichtungen, die vertraglich zur Erbringung von Pflegeleistungen verpflichtet sind. Randnummer 31 Für eine Einbeziehung stationärer Einrichtungen der Behindertenhilfe als geeigneten Ort spricht auch, dass § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V für Versicherte, die sich in gemäß § 43 SGB XI zugelassenen Pflegeeinrichtungen befinden, eine Ausnahmeregelung enthält. Häusliche Krankenpflege kann danach gewährt werden, wenn ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege besteht. Sofern unter besonderen Voraussetzungen in einer Pflegeeinrichtung, die grundsätzlich alle pflegerischen und medizinischen Versorgungsleistungen übernehmen muss und über entsprechendes Personal verfügt, Behandlungspflege gewährt werden kann, muss das erst recht bei einer stationären Wohneinrichtung gelten, bei der kein Anspruch auf Behandlungspflege besteht. Auch werden in dem Ausnahmetatbestand stationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe nicht erwähnt. Da es keinen Grund gibt, die Bewohner derartiger Einrichtungen von der Versorgung auszuschließen, ist es naheliegend, dass der Gesetzgeber von einem bereits grundsätzlich bestehenden Anspruch ausgegangen ist (siehe die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit vom 11. Mai 2009). Randnummer 32 Auch aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie >HKP-RL<)
1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V in der Neufassung vom
SGB XI pflegebedürftig sind, während ihres Aufenthalts in teilstationären Einrichtungen der Tages- und
tpflege, wenn die Leistung aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Tages- oder
t-pflege notwendig ist sowie in Kurzzeitpflegeeinrichtungen (siehe auch Abs. 6)“. Randnummer 38 Ergänzend regelt § 1 Abs. 6 Abs. 1 HKP-RL: Randnummer 39 „Für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen
den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (z. B. Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen), kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden. Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkassen zu prüfen.“ Randnummer 40 Der Gemeinsame Bundesausschuss ist
6 SGB V ermächtigt, in Richtlinien
SGB V festzulegen, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen
den Absätzen 1 und 2 des § 37 SGB V auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Aus der Ausschlussregelung ergibt sich, dass eine Einrichtung der stationären Behindertenhilfe jedenfalls dann als „geeigneter Ort“ angesehen werden kann, wenn die Einrichtung nicht verpflichtet ist, selbst Leistungen der Behandlungspflege zu erbringen. Das bedeutet, dass grundsätzlich allein der Aufenthalt in stationären Einrichtungen dem Anspruch nicht entgegensteht, sondern nur der Umstand, dass ein Anspruch auf Behandlungspflege gegen den Träger der Einrichtung besteht. Das wird exemplarisch bei Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen und Pflegeheimen angenommen. Sofern schon der Aufenthalt in „Einrichtungen“ zu einem Ausschluss führen würde, wäre es überflüssig gewesen, auf einen möglichen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege abzustellen. Es hätte für einen Ausschluss ausgereicht, auf den stationären Aufenthalt in einer Einrichtung abzustellen. Folgerichtig ist
2 SGB V. Dies gilt nur für Leistungen
dem SGB XI und nicht für Leistungen der häuslichen Krankenpflege der Krankenkasse
dem SGB V, wenn die übrigen Voraussetzungen des § 37 Abs. 2 SGB V vorliegen (Bundessozialgericht >BSG<, Urteil vom 1. September 2005 – B 1 KR 19/04 R - SozR 4-2500 § 37 Nr.5). Gegen eine Abgeltung der Leistungen
dem SGB V spricht auch die niedrige Pauschale von 256 EUR, die nicht überschritten werden darf. Randnummer 43 Vorliegend hat die Antragstellerin keinen Anspruch auf Gewährung von Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege gegenüber dem Träger der Wohnstätte „XY“, dem Behinderten-Werk M e. V.
der Vereinbarung über Leistungsausschluss vom 5. Oktober 2011 ist der Einrichtungsträger nicht zur Erbringung häuslicher Krankenpflege/medizinischer Behandlungspflege und medizinischer beziehungsweise andere Therapien verpflichtet. Der Anspruch der Antragstellerin auf Grundpflege
4 des Wohnvertrages beinhaltet nicht den Anspruch der Antragstellerin auf die hier streitbefangenen subkuten Injektionen. Denn hierbei handelt es sich weder um eine grundpflegerische Leistung noch um eine bloße unterstützende Leistung im pflegerischen Bereich, wie beispielsweise die einfache Gabe von Medikamenten. Eine Verpflichtung des MWMK zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege ergibt sich auch weder aus dem Hessischen Rahmenvertrag
1 SGB XII zu den Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen
3 SGB XII noch aus der zwischen dem Landeswohlfahrtsverband Hessen und dem BWMK abgeschlossene Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung
3 SGB XII in Verbindung mit § 76 ff. SGB XII. Randnummer 44 Die Kammer bejaht auch einen Anordnungsgrund für eine vorläufige Regelung. Randnummer 45 Der Erlass einer einstweiligen Anordnung muss für die Abwendung wesentlicher
teile nötig sein; d.h., es muss eine dringliche Notlage vorliegen, die eine sofortige Entscheidung erfordert. Entscheidend ist, ob es bei einer Interessenabwägung für den Betroffenen zumutbar ist, die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl. 2012, § 86b Rdnr. 28). Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt die Annahme eines Anordnungsgrundes voraus, dass anderenfalls mit schweren und unzumutbaren
teilen zu rechnen ist, weil das Abwarten des Hauptsacheverfahrens zu einem Risiko irreversibler gesundheitlicher Beeinträchtigungen führt, und der Betroffene nicht in der Lage ist, die Kosten vorläufig selbst zu tragen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 86b Rdnr. 33a). Randnummer 46 Die Leistungsträger im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung haben den Versicherten zu gewährleisten, dass die normierten Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) zur Verfügung gestellt werden. Die Grundentscheidung, jedem Versicherten die zur Erhaltung, Wiederherstellung oder Besserung des Gesundheitszustandes erforderlichen Dienste oder Heil- und Hilfsmittel zu verschaffen, dient dem Schutz der Mehrheit der Kassenmitglieder. Deren verfügbares, für die Lebensführung verwendbares Erwerbseinkommen reicht in der Regel nicht aus, Arzneien, Heil- oder Hilfsmittel zusätzlich zum Beitrag in mehr als geringem Umfang vorzufinanzieren (BSG, Urteil vom
vollziehbar, dass die Eingliederungshilfe
dem SGB XII beziehende Antragstellerin bei einem monatlichen Nettoverdienst von 106,86 € aus ihrer Beschäftigung in einer Werkstatt für Behinderte nicht in der Lage ist, die Kosten der Behandlungspflege zu tragen. Dies gilt umso mehr im Hinblick darauf, dass die Behandlungspflege auf nicht absehbare Zeit erforderlich sein dürfte. Die Antragstellerin hat auch
vollziehbar dargelegt, dass ihre Gesundheit gefährdet ist, wenn keine Behandlungspflege erfolgt. Dr. K bestätigt in seiner Bescheinigung vom
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.