Leitsatz 1. Die Behandlungsberechtigungen eines Krankenhauses werden durch den Versorgungsauftrag bestimmt, der für Plankrankenhäuser durch den Landes-Krankenhausplan i.V.m. den Bescheiden zu seiner D

§ 109Nr.

7 Rn. 16). Randnummer 29 Dieser Vergütungsanspruch besteht indes nur für Behandlungen, die von dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst sind. Darüber hinaus ist ein Krankenhaus nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V nicht zu einer Krankenhausbehandlung verpflichtet und können Versicherte nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V Leistungen in dem Krankenhaus nicht beanspruchen. Beide Vorschriften knüpfen daran an, dass die mit der Zulassung eines Krankenhauses nach § 108 SGB V erlangte Befugnis zur Teilnahme an der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter erst durch den Versorgungsauftrag im einzelnen konkretisiert und zugleich begrenzt wird. Diese Wirkungen kommen auch in § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zum Ausdruck, wonach jedes Krankenhaus ausreichende, seinem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung haben muss. Außerhalb des Versorgungsauftrags kann ein Krankenhaus danach keine Vergütung für eine erbrachte Leistung beanspruchen (vgl. vgl. BSG,

§ 109Nr.

7 Rn. 17). Solche Versorgungsaufträge bestehen einzelfallbezogen für jedes Krankenhaus und sind nicht generell festgelegt. Randnummer 30 Die konkreten Behandlungsberechtigungen eines Krankenhauses werden durch den ihm erteilten Versorgungsauftrag bestimmt. Dies richtet sich nach der Art der Beteiligung an der Krankenhausversorgung. Für Plankrankenhäuser (§ 108 Nr. 2 SGB V) – wie hier das Krankenhaus der Klägerin – sind primär der Krankenhausplan i.V.m. den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie sekundär gegebenenfalls ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V beachtlich (vgl. BSG,

§ 109Nr. 7 Rn. 19). Davon ausgehend ist hier der Hessische Krankenhausrahmenplan – Besonderer Teil (St

Anz. 2005, S. 3907 ff.) – i.V.m. dem Feststellungsbescheid des Hessischen Sozialministeriums vom 17. März 2005 maßgebend, wonach für das Q-Krankenhaus der Klägerin u.a. die Disziplin der Chirurgie mit 17 vollstationären Betten ausgewiesen ist. Randnummer 31 Unter Berücksichtigung der Weiterbildungsordnung, die zur fachlichen Zuordnung der streitigen Operation heranzuziehen ist (vgl. LSG NW, Urteil vom 26.6.2008 – L 5 KR 19/07– juris Rn. 28; s.a. Abschnitt 2.5 des Hessischen Krankenhausrahmenplans 2009 - Allgemeiner Teil –, StAnz. 2008, S. 943 [947]), fällt die bei der Versicherten durchgeführte Operation in Hessen in den Fachbereich Chirurgie, nachdem die Eigenständigkeit des Fachbereichs Orthopädie zugunsten einer Einbeziehung in die Chirurgie aufgegeben worden ist. Denn zur Chirurgie gehört nach der Weiterbildungsordnung auch die operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane. Da die Wirbelsäule einschließlich der Bandscheiben zu den Stützorganen des Menschen zählt, gehört deren operative Behandlung zur Chirurgie. Randnummer 32 Diese grundsätzlichen Erwägungen, die auf der gefestigten Rechtsprechung des BSG beruhen, sind von der Beklagten auch nicht in Zweifel gezogen worden. Zwar hat sie vor dem Klageverfahren pauschal behauptet, die Bandscheibenoperation gehöre nicht zum Leistungsspektrum eines Krankenhauses der Grundversorgung und sei nicht im Versorgungsauftrag des klägerischen Krankenhauses umfasst. Doch hat sie dies im Klageverfahren nicht aufrecht erhalten oder gar weiter ausgeführt. Dieses Argument greift zudem angesichts der vorstehenden Darlegungen nicht durch. Randnummer 33 2. Infolge dessen können die Einwände der Beklagten den Vergütungsanspruch der Klägerin nicht in Frage stellen. Randnummer 34

1. a)Soweit die Klägerin geltend macht, die streitgegenständliche Krankenhausleistung sei nicht Gegenstand der Budgetverhandlungen für das Jahr 2005 gewesen, so kommt dem gegenüber dem Versorgungsauftrag des Q-Krankenhauses für die Disziplin der Chirurgie keine Relevanz zu. Randnummer 35 Zu den Budget-Vereinbarungen betreffend die Vergütung nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) hat das BSG ausgeführt, dass die Ermächtigungen der Pflegesatzparteien zu Einschränkungen, die vom Versorgungsauftrag an sich abgedeckte Behandlungen betreffen, weder in den §§ 17, 18 BPflV noch an anderer Stelle des Pflegesatzrechts vorgesehen (BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 3 Rn. 14 ff.). Dies gilt uneingeschränkt auch für Vergütungen nach dem DRG-System auf der Basis des Krankenhausentgeltgesetzes. Denn die in der Entscheidung des BSG herausgestellten Prinzipien, dass ein nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V zugelassenes Krankenhaus „im Rahmen seines Versorgungsauftrags“ zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet sei und daraus folge, dass eine Krankenkasse die notwendige Krankenhausbehandlung eines Versicherten dem Krankenhausträger zu vergüten habe, wenn sich die Behandlung „im Rahmen des Versorgungsauftrags“ des Krankenhauses bewegt habe (ebd, Rn. 12), gelten ebenso bei Anwendung des Krankenhausentgeltgesetzes. Die seitens des BSG zur Bestätigung herangezogene Vorschrift des § 14 Abs 1 Satz 2 BPflV, wonach Fallpauschalen und Sonderentgelte mit Ausnahmen für die Behandlung von Notfallpatienten „nur im Rahmen des Versorgungsauftrags“ berechnet werden dürften, findet sich entsprechend in § 8 Abs. 1 KHEntgG. Auch das Krankenhausentgeltgesetz enthält insoweit keine weitergehende Vorschrift einer Ermächtigung zur Einschränkung des Versorgungsauftrages, wie er durch den Krankenhausplan sowie die hierauf aufbauenden Bescheiden definiert wird. Randnummer 36 Eine solche Kompetenz der Beteiligten der Budgetverhandlungen könnte auch keinesfalls hingenommen werden. Denn hierdurch entstünde die Gefahr, dass es durch die Budgetvereinbarungen zu einer Änderung des Umfangs der landesweiten oder regionalen Krankenhausversorgung kommt, die im Ergebnis die notwendige Versorgung der Bevölkerung nicht mehr gewährleisten würde. „Die Gewährleistung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung durch leistungsfähige Krankenhäuser“ ist nach § 3 HKHG „eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte“, die das in § 1 HKHG definierte Ziel einer patienten- und bedarfsgerechten stationären Versorgung der Bevölkerung durch ein flächendeckendes gegliedertes System qualitativ leistungsfähiger und eigenverantwortlich wirtschaftender Krankenhäuser“ erreichen müssen. Zur Verwirklichung dieses Ziels ist gemäß § 17 Abs. 1 HKHG für das Land Hessen ein Krankenhausplan aufzustellen, auf dessen Grundlage die bedarfsgerechte Krankenhausversorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist. Randnummer 37 Würde man in Form der Ermächtigung zum Abschluss von Budgetvereinbarungen den Vertragsparteien eine auch nur mittelbare Einflussnahme auf den Versorgungsauftrag zugestehen, bliebe die Erfüllung der öffentlichen Aufgabe nach § 3 HKHG von dem Einverständnis Dritter abhängig, während gleichzeitig die Krankenhausplanung nach § 17 HKHG in ihrer Funktion beeinträchtigt wäre. Dem kann nicht entgegen gehalten werden, dass etwaige Rechte aus dem SGB V als Bundesrecht dem hessischen Krankenhausrecht gemäß § 31 GG vorginge. Denn die im HKHG formulierten Ziele sind keine landesrechtliche Besonderheit, sondern ergeben sich unmittelbar aus der Schutzpflicht des Staates aus Art. 2 Abs. 2 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip. Randnummer 38 Nach alledem kommt es auf den Abschluss einer Budgetvereinbarung unter Einschluss der hier streitgegenständlichen Art von Operationen nicht an. Randnummer 39
2. b)Soweit die Beklagte der Auffassung ist, das Q-Krankenhaus habe die Bandscheibenoperation außerhalb seiner Leistungsfähigkeit erbracht, greift dies ebenfalls nicht durch. Denn es ist bereits nicht nachvollziehbar, welchen Leistungsfähigkeitsbegriff sie hier zugrunde legt, und vor allem fehlt es an einem Beleg, dass diesem Leistungsfähigkeitsbegriff in irgendeiner Form die Qualität eines (normativen) Rechtsbegriffs mit dem von der Beklagten erstrebten Ziel zukommen könnte. Denn sie will den Leistungsfähigkeitsbegriff (auch hier) dazu nutzen, die dem klägerischen Q-Krankenhaus erteilten Versorgungsauftrag, wie er zuvor dargestellt worden ist, praeter legem einzuschränken. Dies setzte jedoch, parallel zu den Ausführungen unter
3. a)betreffend die Budgetvereinbarungen, voraus, dass die mit dem Versorgungsauftrag verbundene Kompetenz zur Erbringung sämtlicher Leistungen des Fachgebiets Chirurgie unter dem Vorbehalt weiterer Bedingungen stünde. Dies ist jedoch nicht der Fall. Wie dargelegt, ergibt sich die mit der im Bescheid des Hessischen Sozialministeriums vom 17. März 2005 festgestellten Disziplin Chirurgie, über die das Q-Krankenhaus hiernach verfügt, aus den dieser Fachbezeichnung zugehörigen Facharztbezeichnungen der Weiterbildungsordnung. Weitere Bedingungen müssen nicht hinzutreten, um die Behandlungspflicht eines Plankrankenhauses in diesem Bereich zu begründen und gleichzeitig – als dessen Kehrseite – die Vergütungspflicht einer Krankenkasse für entsprechende Behandlungen auszulösen. Es gibt nur einen rechtlich für die Vergütungspflicht einer Krankenkasse relevanten Leistungsfähigkeitsmaßstab, nämlich den des Umfangs des Versorgungsauftrages. Randnummer 40 Faktisch macht die Beklagte mit ihrem Argument fehlender Leistungsfähigkeit – ohne dies freilich expressis verbis zu formulieren – geltend, dass das Q-Krankenhaus aufgrund fehlender fachlicher Kapazitäten gar nicht in den Krankenhausplan mit der Fachabteilung Chirurgie in dem durch die Weiterbildungsordnung definierten Umfang hätte aufgenommen werden dürfen. Damit greift die Beklagte inzident den hessischen Krankenhausplan sowie den Bescheid des Hessischen Sozialministeriums vom 17. März 2005 an. Beides kann jedoch im vorliegenden Abrechnungsstreit nicht zum Gegenstand richterlicher Prüfung gemacht werden. Zwar hat das BSG die Frage, ob in einem Abrechnungsverfahren Einwände gegen einen erteilten Versorgungsauftrag im Hinblick auf dessen Status begründende Wirkungen schon dem Grunde nach ausgeschlossen sind, offen gelassen (s. BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 3 Rn. 24). Diese Frage ist jedoch zu verneinen und zwar aus den seitens des BSG an der zitierten Stelle genannten Gründen. Hinzu kommt der Umstand, dass der Bescheid vom 17. März 2005 zwischenzeitlich in Bestandskraft erwachsen ist und somit Bindungswirkung entfaltet. Randnummer 41
4. c)Kein anderes Ergebnis folgt aus der Argumentationslinie der Beklagten, die Klägerin hätte die streitgegenständliche Operation nicht durch den bei ihr weder angestellten noch als Belegarzt verpflichteten Dr. Z erbringen lassen dürfen, ohne dadurch ihren Vergütungsanspruch zu verlieren. Randnummer 42 Für diese Auffassung kann sich die Beklagte insbesondere nicht auf die von ihr zitierte Entscheidung des Sächsischen LSG berufen. Denn die darin enthaltenen Feststellungen sind nicht auf die vorliegenden Fälle übertragbar, weil es um die Durchführung ambulanter Operationen ging. Unter diesem Blickwinkel ist es auch in der Literatur kritisiert worden (s. etwa Theilmann/Hiller , PKR 2008, 109 f.; Weimer , PKR 2008, 95 ff.; Steinhilper , MedR 2009, S. 116 f.). Zudem führt das LSG (Urteil vom 30.4.2008 - L 1 KR 103/07 – juris Rn. 21) aus: „Eine Ausnahme von diesem allgemeinen Grundsatz sieht lediglich § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG vor. Nach dieser Bestimmung, die gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V für Vergütungsansprüche gegen die Krankenkassen maßgeblich ist, gehören zu den Leistungen des Krankenhauses auch die von ihm veranlassten Leistungen Dritter. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG– sowie die textgleiche Vorschrift des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV– ist, wie die Klägerin im Berufungsverfahren richtig erkannt hat, auf die Vergütung ambulanter Operationen nicht anwendbar (§ 1 Abs. 1 und 3 KHEntgG, § 1 Abs. 1 und 3 BPlfV).“ Folglich hat das Gericht für seinen Streitgegenstand ambulanter Operationen argumentiert und keine Aussage zu stationären Leistungen getroffen. Randnummer 43 Nach § 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Dabei wird der Begriff der in Frage kommenden Dritten gesetzlich nicht eingeschränkt. Nach dem Wortlaut der Norm steht es somit einem Krankenhaus frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Dies gilt nach § 2 Abs. 2 S. 2 KHEntgG nur unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift, also für solche Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Randnummer 44 Die streitgegenständliche Bandscheibenoperation für die Versicherte der Beklagten medizinisch zweckmäßige und ausreichende war, wird seitens der Beklagten nicht in Abrede gestellt. Es bleibt daher nur die Frage offen, in welcher Weise die Leistungsfähigkeit des Q-Krankenhauses denn berücksichtigt werden soll. Der Gesetzgeber gibt im Gesetzestext keinerlei Auskunft darüber, wie er diese Berücksichtigungspflicht verstanden wissen will. Doch findet sich hierzu in den Gesetzesmaterialien kein Anhaltspunkt dafür, dass hieraus eine Einschränkung der Vergütungspflicht einer Krankenkasse abgeleitet werden könnte. Randnummer 45 Nach der Gesetzesbegründung zu § 2 KHEntgG (BT-Drs. 14/6893, S. 38 f.) wird mit der Vorschrift § 2 BPflV übernommen. Zu dessen Sinn und Zweck hat der Verordnungsgeber in der Begründung (BR-Drs. 381/94, S. 27) ausgeführt: "Die Behandlung sog. interkurrenter Erkrankungen, d.h. solche Erkrankungen, die zwar nicht Anlaß für die Krankenhausaufnahme aber gleichwohl behandlungsbedürftig sind, gehörte im Rahmen der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Dies gilt nicht für eine grundsätzlich ambulant zu erbringende Versorgung, soweit eine entsprechende Behandlung aufschiebbar ist diese derzeitige Regelung wird mit der zunehmenden Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten, deren Höhe auf der Landesebene vereinbart wird, problematisch. Andererseits ist eine generelle, justiziable Abgrenzung interkurrenter Erkrankungen bei der Vielzahl möglicher Fallgestaltungen schwierig. Satz 3 nimmt deshalb zunächst nur eine zusätzliche Dialysebehandlung, die nicht vom Krankenhaus erbracht wird, aus den allgemeinen Krankenhausleistungen heraus. Demgegenüber ist eine durch das Krankenhaus selbst erbrachte Dialyse (...) berechenbar. (...) auch diese Regelung trägt dazu bei, die Entgelte von Kosten interkurrenter Erkrankungen zu entlasten." Randnummer 46 Diese Begründung belegt, dass die Vorschrift zentral auf die Vergütung der Behandlungen von Erkrankungen zugeschnitten ist, die nicht der eigentliche Anlass für die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus waren. Damit nicht verbunden ist die Absicht des Gesetzgebers, die Vergütung für Leistungen des Krankenhauses, die es zur Behandlung der zur stationären Aufnahme führenden Erkrankung erbringt, durch Bindung an einen abstrakten Leistungsfähigkeitsbegriff einzuschränken. Hier zeigt sich erneut das allein entscheidende Kriterium des Versorgungsauftrages: Wird ein Versicherter zur Behandlung einer speziellen Erkrankung in ein Plankrankenhaus aufgenommen und unterfällt diese Behandlung dem Versorgungsauftrag, so liegt entsprechende Leistungsfähigkeit vor, ohne dass aus § 2 Abs. 2 KHEntgG Behandlungs- oder Vergütungseinschränkungen hergeleitet werden könnten. Aus der Voraussetzung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses kann auch an dieser Stelle keine Einschränkung des Versorgungsauftrages und der von ihm abhängigen Vergütungspflicht der Beklagten hergeleitet werden. Randnummer 47 Fehl geht vor allem die Auffassung der Beklagten, die Heranziehung Dritter sei nur insoweit zulässig, als ein Krankenhaus auch ohne die Heranziehung Dritter bereits leistungsfähig sei. Dies würde die entsprechende Heranziehung auf Fälle beschränken, in denen etwa Apparate oder Personal, das die Klägerin regelmäßig zu verfügen hat, ausnahmsweise ausfällt. Die Heranziehung Dritter würde damit auf Ausnahmesituationen (Krankheit/Streik etc.) beschränkt, wofür sich allerdings aus dem Gesetz keinerlei Anhaltspunkt ergibt. Vor allem wäre damit das System des Outsourcing faktisch ausgeschlossen, wofür es rechtlich keine Grundlage gibt (vgl. nur BVerfG [2. Kammer des Ersten Senats], NJW 2004, S. 3172 [3173]). Randnummer 48 So weit der Versorgungsauftrag des Q-Krankenhauses also reichte, war die Klägerin unbeschränkt berechtigt, Dritte und damit auch Dr. Z zur Erbringung von Leistungen heranziehen. Randnummer 49 Darüber hinaus kommt es nicht darauf an, in welcher zivilrechtlichen Beziehung die Klägerin zu Dr. Z oder dieser zu den Belegärzten des klägerischen Krankenhauses der Abteilung Chirurgie bei der hier vorliegenden Behandlung gestanden hat. Denn der Gesetzgeber des Krankenhausentgeltgesetzes hat hierfür keinerlei Vorgaben gemacht. Ob der Ausgangspunkt der Beklagten, § 18 KHEntG verlange die grundsätzlich persönliche Erbringung der Leistungen eines Belegarztes, zutreffend ist, braucht hier nicht weiter entschieden zu werden. Hieran bestehen schon deshalb Zweifel, weil § 18 Abs. 1 Nr. 4 KHEntgG die Heranziehung externer Ärzte ausdrücklich ermöglicht. Jedoch ist aus dieser Vorschrift nichts abzuleiten, was die Zuordnung sonstiger Drittleistungen gem. § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG zu den zu vergütenden allgemeinen Krankenhausleistungen ausschließen könnte. Nach alledem brauchte nicht mehr darauf eingegangen zu werden, welchen Charakter die Verträge zwischen der Klägerin und ihren Belegärzten einerseits und deren Verhältnis zu Dr. Z andererseits oder welchen Inhalt die vertragliche Beziehungen zwischen der Klägerin und Dr. Z haben. Randnummer 50 Letztlich erweist sich jedoch auch diese Frage als nicht streitentscheidend. Denn die Klägerin macht gegenüber der Beklagten allein die DRG-Fallpauschale für belegärztliche Versorgung geltend nach den Bewertungsrelationen bei belegärztlicher Versorgung, wie sie für das Jahr 2005 in der Anlage 1 zur Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (Fallpauschalenvereinbarung 2005 – FPV 2005) vom 16. September 2004 niedergelegt sind. Dies hat der Klägervertreter im Erörterungstermin vom 17. Januar 2008 unwidersprochen bestätigt. Randnummer 51 Auch deshalb kommt es letztlich auf die Frage, in welcher konkreten Rechtsbeziehung Dr. Z zu der Klägerin und ihren Belegärzten bei Durchführung der streitgegenständlichen Operation gestanden hat, nicht an. Für dessen Leistung hat die Klägerin nämlich gar keine Vergütung gegenüber der Beklagten geltend gemacht. Folglich ist es für die hierzu treffende Entscheidung auch nicht von Bedeutung, ob eine belegärztliche Versorgung nach § 38 des Bundesmantelvertrages Ärzte vorliegt. Randnummer 52 Die Kammer sieht somit in Übereinstimmung mit dem Schiedsspruch Sch. 14/2007 [2006] und dem Bescheid des Regierungspräsidiums Ü-Stadt vom 25. Juni 2008 keinen durchgreifenden Einwand der Beklagten, der dem Vergütungsanspruch der Klägerin entgegen gehalten werden könnten. Randnummer 53 3. Somit erweist sich die Klage als in der Hauptsache vollumfänglich begründet; die Beklagte hat die Vergütung nach DRG I49Z in der geltend gemachten und von der Beklagten nicht in Zweifel gezogenen Höhe zu zahlen. Da auch im sozialgerichtlichen Verfahren, jedenfalls soweit es einen Rechtsstreit zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse betrifft, Prozesszinsen in entsprechender Anwendung von § 291 i.V.m. § 288 BGB gefordert werden können (vgl. nur BSGE 95, 141 [157]) und weder Klägerin noch Beklagte Verbraucher im Sinne des § 13 BGB sind, besteht ein Zinsanspruch in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8. Juni 2006 als dem Tag nach Eingang der Klage bei Gericht als dem nach § 94 SGG maßgebenden Zeitpunkt (vgl. BGH, NJW-RR 1990, 518 [519]). Randnummer 54 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020311