Leitsatz Die Kodierung der Diagnose R63.3 ICD-10 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) als Nebendiagnose setzt, sofern im Übrigen die Voraussetzungen aus D003 der Deutschen Kodierrichtlinien vorliegen, nicht voraus, dass das Ernährungsproblem oder die unsachgemäße Ernährung ein besonderes Ausmaß oder einen Schweregrad erreichen. Tenor Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin weitere 1.409,20 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12. September 2006 sowie weitere 37,48 EUR zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Tatbestand Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Klägerin behandelte in dem von ihr betriebenen Klinikum S in der Zeit vom 5. bis 13. April 2006 die bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten (BKK R) versicherte und 2000 geborene Y (in Folgenden nur: Versicherte) im Rahmen eines stationären Aufenthalts. Für die Behandlung stellte die Beklagte einen Betrag von 3.525,90 EUR in Rechnung. Auf diese Rechnungsforderung zahlte die Rechtsvorgängerin der Beklagten am 14. Dezember 2006 lediglich einen Teilbetrag, so dass noch ein restlicher Vergütungsbetrag vom 1.409,20 EUR zur Zahlung offensteht; dieser Betrag bildet die Forderung der vorliegenden Klage, die die Klägerin mit Klageschrift vom 27. Dezember 2010, bei dem Sozialgericht Fulda eingegangen am 29. Dezember 2010, erhoben hat. Die Klägerin ist der Auffassung, den stationären Aufenthalt zutreffend kodiert zu haben, so dass ihr auf der Basis der sich daraus ergebenden DRG L63A der vorbezeichnete Rechnungsbetrag in voller Höhe zustehe. Insbesondere habe sie die Nebendiagnose R63.3 ICD-10 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) zutreffend codiert. Die Versicherte sei nach zehn Tagen hohen Fiebers und Erbrechen mit Durchfall eingeliefert worden. Zudem sei bei der Aufnahme von einem Gewichtsverlust von ca. 2 kg berichtet worden. Aus der Anamnese seien zahlreiche Harnwegsinfektionen bekannt gewesen. Bereits der einweisende Arzt habe bei der Verordnung der Krankenhausbehandlung auf die urologische Krankheitsproblematik hingewiesen. Dabei hätten Erstuntersuchungen des Urins in der Klinik deutliche Zeichen eines Harnwegsinfekts gezeigt. In den ersten beiden Tagen der stationären Behandlung habe weiterhin Fieber bestanden, das medikamentös gesenkt worden sei. Eine antibiotische Behandlung sei als Infusionstherapie begonnen worden, gleichzeitig sei bei beginnender Austrocknung des Körpers Flüssigkeit in Form einer Dauertropfinfusion substituiert worden. Im weiteren Verlauf der Behandlung sei die Antibiotikatherapie der Resistenzlage der nachgewiesenen Bakterien angepasst worden. Die Infusionstherapie habe nach Entfieberung und wieder ausreichender Flüssigkeit- und Nahrungsaufnahme beendet werden können. Eine sachgemäße Ernährung wäre in diesem Fall einer schweren Erkrankung die Aufnahme ausreichender Kalorien und Flüssigkeit durch Essen und Trinken gewesen, die bei der Versicherten jedoch nicht gegeben gewesen sei. Daraus habe sich das Erfordernis einer Infusionstherapie ergeben. Die in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) geforderte therapeutische Maßnahme für die Kodierung als Nebendiagnose sei daher erfüllt. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.409,20 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. Mai 2006 sowie weitere Zinsen in Höhe von 82,45 EUR zu zahlen. Die Beklagte beantragt die Klage abzuweisen. Gestützt auf ein Gutachten des MDK ist die Beklagte der Auffassung, dass die Klägerin zu Unrecht die Nebendiagnose R63.3 ICD-10 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) kodiert habe. Infolgedessen ergebe sich eine niedriger vergütete DRG, so dass der Klägerin keine weitere Vergütung zustehe. Die Klägerin habe bereits die Nebendiagnose A09 ICD-10 (Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs) kodiert, so dass daneben die Diagnose R63.3 ICD-10 nicht habe kodiert werden dürfen. Die Gastroenteritis sei die Ursache für die Ernährungsprobleme sowie der unzureichenden Flüssigkeitsaufnahme der Versicherten gewesen; folglich dürfe das durch R63.3 ICD-10 beschriebene Symptom nicht kodiert werden, da es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zu Grunde liegenden Krankheit vergesellschaftet sei. Die Beklagte hat hierzu ein weiteres Gutachten des MDK vom 2. August 2013 zur Akte gereicht, in dem dieser ausführt, das Patienten in der Regel bei hochfieberhaften Erkrankungen einen erhöhten Bedarf an Flüssigkeit, Elektrolyten und Kalorien hätten, der bei Kindern in der Regel nicht allein durch eine orale Zufuhr gedeckt werden könne. Dies gelte insbesondere dann, wenn es wie im vorliegenden Fall zusätzlich zu einer quantitativ verminderten oralen Flüssigkeit- und Nahrungsaufnahme komme. Es handelte sich daher lediglich um ein Symptom, das die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffe und ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Behandlung darstelle. Daher sei dieses Symptom als neben Diagnose anzugeben, was spezifisch und sachgerecht mit der Diagnose R63.8 ICD-10 abgebildet werde. Um eine parenterale Ernährung, um die enterale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zu ersetzen, habe es sich bei der Infusionstherapie nicht gehandelt. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens, das der Sachverständige Dr. Q unter dem 14. Juni 2014 erstattet hat. Darin erläutert der Sachverständige zunächst die Systematik der ICD-10 und das darin bestehende Verhältnis einzelner Kodes und gegebenenfalls vorliegender Exklusiva. Spezifisch zu der Diagnose 63.8 ICD-10 führt der Sachverständige aus, dass dieser Kode dann anzugeben sei, wenn keine der Voraussetzungen der Kodes R63.0 bis R 63.4 ICD-10 anzugeben sei. Da bereits im Kode R63.3 ICD-10 ein Ernährungsproblem ohne nähere Angaben subsumiert werde, scheine es schwer vorstellbar, welche medizinischen Krankheitsbilder hier gemeint sein könnten. Es müssten einerseits Symptome sein, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen, und andererseits kein Ernährungsprobleme ohne nähere Angaben darstellten. Folgerichtig finde sich im alphabetischen Verzeichnis des Jahres 2006 der ICD-Kode R 63.8 an drei Stellen, nämlich mit dem Eintrag "Gewichtsproblem", dem Eintrag "Hypometabolismus" und dann mit dem Eintrag "Problemgewicht". Hier würden also Krankheiten oder Symptome dargestellt, bei denen es nicht direkt um Probleme mit der Nahrungsaufnahme (Ernährung), sondern um die Umsetzung der aufgenommenen Nahrung gehe, ohne dass ein spezieller ICD-Kode dafür gefunden werden könne. Der Kode R63.3 ICD-10 finde sich an sieben Stellen im alphabetischen Verzeichnis: - Ernährung unsachgemäß - Problem mit der Ernährung - Ernährungsproblem - Schwierigkeiten mit der Ernährung - Ernährungsschwierigkeiten - Unsachgemäße Ernährung. - Falsche Ernährung. Daraus ließen sich vier Punkte destillieren: Unsachgemäße Ernährung, Ernährungsprobleme, Ernährungsschwierigkeiten und falsche Ernährung. Wenn einer dieser Umstände vorliege, sei entsprechend der Kode R63.3 ICD-10 anzugeben. Dass Ernährungsprobleme als solche bestanden hätten, gehe sogar aus der Stellungnahme der Beklagten vom 20. Juni 2012 hervor. Sei folglich die Diagnose R63.3 ICD-10 zu kodieren, scheide die Kodierung von R63.8 ICD-10 aus. In Bezug auf diese Diagnose sei auch der für die Kodierung als Nebendiagnosen erforderliche therapeutische Maßnahme gegeben in Form der Beaufsichtigung der Nahrungszufuhr und der 40-stündigen parenteralen Zufuhr der Halbelektrolyt-Lösung. Im Übrigen habe auch die Beklagte in ihren Stellungnahmen vom 20. Juni und 17. August 2012 stets nur den Kode R63.3 ICD-10 in Bezug genommen, dabei aber lediglich einen diesbezüglichen Ressourcenverbrauch verneint. Hierzu hat die Beklagte auf der Basis von zwei weiteren MDK-Gutachten Stellung genommen, in denen der Gutachter Dr. P gegenüber der Stellungnahme des Sachverständigen Q wie folgt argumentiert: Patienten hätten bei einer hochfieberhaften Erkrankung regelmäßig einen erhöhten Bedarf an Flüssigkeit, Elektrolyten und Kalorien. Bei Kindern könne dieser erhöhte Bedarf in der Regel nicht allein durch orale Zufuhr gedeckt werden. Dies gelte insbesondere dann, wenn wie im vorliegenden Fall und für das Lebensalter des Kindes nicht ungewöhnlich im Rahmen einer beeinträchtigenden Erkrankung eine quantitativ verminderte orale Flüssigkeit- und Nahrungsaufnahme gegeben sei. Dies sei nicht gleichzusetzen mit einer Nahrungsverweigerung. Es handele sich vielmehr um ein Symptom mit verminderter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Dieser medizinische Sachverhalt sei über den Kode R63.8 ICD-10 sachgerecht und spezifisch abzubilden. Folglich könne R63.3 ICD-10 nicht kodiert werden. Krankheitsbilder, die die Kriterien für die Kodierung von R63.3 ICD-10 regelmäßig erfüllten, seien etwa chronisch-entzündliche Darmerkrankungen oder auch Kurzdarmsyndromen. Patienten mit solchen Erkrankungen benötigten eine individuell abgestimmte und zusammengesetzte Ernährung inkl. Ernährungsplan und Ernährungskontrolle. Dieser Mehraufwand werde über R63.3 ICD-10 abgebildet. Im vorliegenden Fall sei die Ernährung des Kindes laut Dokumentation der ärztlichen Aufnahmeuntersuchung normal gewesen. In der Pflegeanamnese seien insoweit keine Besonderheiten oder Auffälligkeiten dokumentiert worden. Im Pflegebericht am Aufnahmetag sei "mäßig gegessen und getrunken" zu lesen, am Folgetag "gut gegessen und getrunken, ca. 700ml." Die bei dem Kind begleitend zum eigenständigen Essen und Trinken erfolgte Flüssigkeitssubstitution und die "Durchfalldiät" stellten die normale Behandlung eines Kindes mit Gastroenteritis dar. Sie sei qualitativ und quantitativ nicht mit der Behandlung eines Ernährungsproblems im Sinne der zuvor genannten Krankheitsbilder vergleichbar; dieser geringere Aufwand sei nachvollziehbar abzubilden mit der ICD R63.8 ICD-10. Zudem entspreche das Körpergewicht des Kindes nicht dem Vorliegen eines Ernährungsproblems, da es deutlich über dem Durchschnittswert der Altersgruppe liege. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme im Einzelnen wird auf das vorbezeichnete Gutachten des Sachverständigen Q, wegen des Vorbringens der Beteiligten in Einzelnen wird auf die eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen. Entscheidungsgründe Die zulässige Klage ist weithin begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte weitere Vergütungsanspruch zu. 1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 S.3 SGB V i. V. m. § 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG sowie der Vertrag über die Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für das Land Hessen. Nach Rechtsprechung des BSG in früheren Jahren entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1, BSGE 90, 1, 2 = SozR 3.2500 § 112 Nr. 3). Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i. S. des § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung in der zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhausträger abzuschließenden Pflegesatzvereinbarung festgelegt wird. Die Höhe der einem Krankenhaus zustehenden Vergütung wird durch die abzurechnende DRG (Fallpauschale) bestimmt, die wiederum von den zu kodierenden Diagnosen abhängig ist (zu den Einzelheiten s. BSG, SozR 4- 2500 § 109 Nr. 11, sowie Urteil v. 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - juris Rn. 13). Vorliegend ist allein streitig, ob die Klägerin berechtigt war, die Diagnose R63.3 ICD-10 als Nebendiagnose zu kodieren. Dies ist mit dem Sachverständigen Q zu bejahen.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.