Verfahrensgang nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 15. Dezember 2017, L 8 KR 218/17 nachgehend BSG, 14. Februar 2018, B 1 KR 8/18 B Tenor Die Klage wird abgewiesen. Die Beteiligten haben einand

§ 78Abs.

1 SGG durchgeführt worden. Im Ausgangsbescheid vom 03.07.2012 nimmt die Beklagte zwar lediglich auf die Verordnung außerhalb des Regelfalles vom 26.06.2012 Bezug. Allerdings erstreckt sich die ablehnende Entscheidung im Sinne eines "Erst recht-Schlusses" auch auf die Versorgung im Wege einer Langfristverordnung. Dass sich die sozialmedizinische Stellungnahme des MDK nur auf den "prognostisch länger dauernden Behandlungsbedarf" bezieht, steht dieser Auslegung nicht entgegen. Das erforderliche Rechtschutzbedürfnis liegt vor. Eine Erledigung der begehrten Genehmigung durch Zeitablauf ist - anders als bei Regelverordnungen oder einzelnen Verordnungen außerhalb des Regelfalles ohne behandlungsfreie Intervalle - nicht eingetreten. Die Klage ist allerdings unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Heilmittel wegen langfristigen Behandlungsbedarfs. Da sich die Klägerin die Leistung bislang nicht selbst beschafft hat, ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgebend (vgl. Meyer-Ladewig-Keller, a.a.O., § 54, Rn. 34).

§ 32Abs.

1a S. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V in der Fassung vom 16.07.2015 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 das Nähere zur Heilmittelversorgung von Versicherten mit langfristigem Behandlungsbedarf. Nach § 32 Abs. 1a S. 2 SGB V hat er insbesondere zu bestimmen, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt, und festzulegen, ob und inwieweit ein Genehmigungsverfahren durchzuführen ist.

§ 8aAbs.

1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) in der Fassung vom

1. Januar 2011/
2. Mai 2011, zuletzt geändert am
3. Mai 2016, liegt langfristiger Heilmittelbedarf nach dem SGB V vor, wenn sich aus der ärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf eines Versicherten ergeben. Vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V ist entweder dann auszugehen, wenn eine in der Anlage 2 der HeilM-RL gelistete Diagnose in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs vorliegt (1.), oder bei schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen, die mit denen der Anlage 2 vergleichbar sind (§ 8a Abs. 2 S. 1, Abs. 3 HeilM-RL) (2.). Daneben kann sich eine Schwere und Langfristigkeit im Sinne von Abs. 3 auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen, sich aus deren Gesamtbetrachtung jedoch ein Therapiebedarf ergibt, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen der Anlage 2 zu erwarten sind (§ 8a Abs. 5 S. 3 HeilM-RL) (3.).
4. Nach den durchgeführten Ermittlungen sind die Voraussetzungen für einen langfristigen Heilmittelbedarf im vorliegenden Verfahren nicht erfüllt. Die Erkrankungen der Klägerin sind erkennbar nicht der Anlage 2 zur HeilM-RL zuzuordnen. In Bezug auf Erkrankungen der Wirbelsäule und am Skelettsystem ist danach ein dauerhafter Heilmittelbedarf ausschließlich bei folgenden Krankheiten indiziert, die hier von vornherein nicht vorliegen: • Idiopathische Skoliose beim Kind und beim Jugendlichen • Reduktionsdefekte der oberen Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen) • Reduktionsdefekte der unteren Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen) • Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremitäten (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen) Das primär orthopädisch geprägte Krankheitsbild der Klägerin lässt sich darüber hinaus weder den Erkrankungen des Nervensystems noch den entzündlichen Polyarthropathien, der Systemkrankheit des Bindegewebes oder der Spondylopathien zuordnen.
5. Trotz der erheblichen Schmerzen, an der die Klägerin aufgrund ihrer Erkrankungen offenkundig leidet, bedingen sie keine schweren dauerhaften funktionellen oder strukturellen Schädigungen im Sinne der HeilM-RL. Den Feststellungen des Sachverständigen Dr. F. zu Folge leidet die Klägerin an einem Wurzelreizsyndrom bei Bandscheibenvorfall L 4/5 und entsprechender pseudoradikulärer Symptomatik, einem funktionellen Zervikalsyndrom bei bandscheibenbedingten Veränderungen mit pseudoradikulärer Symptomatk einer schmerzhaften Funktionsstörung im rechten Sprunggelenk bei posttraumatischer Sprunggelenksarthrose sowie einer erheblichen Funktionsstörung im linken Daumensattelgelenk und mehreren Fingerendgelenken bei fortgeschrittener Sattelgelenksarthrose und initialer Heberdenarthrose (S. 10 f. des Gutachtens, Bl. 61 f. der Gerichtsakte). Die Feststellungen des Sachverständigen sind in Bezug auf die diagnostizierten Erkrankungen insgesamt durchweg glaubhaft. Sie beruhen auf einer eingehenden körperlichen Untersuchung unter Berücksichtigung der Anamnese sowie eigener Röntgenaufnahmen und apparativ-diagnostischer Maßnahmen. Zudem sind die aktenkundigen ärztlichen Unterlagen und Befundberichte der behandelnden Ärzte bei der Beurteilung mit einbezogen worden. Die von Dr. F. festgestellten Erkrankungen rechtfertigen keine langfristige beziehungsweise dauerhafte Heilmittelversorgung. Ob die Erkrankungen mit den in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen überhaupt vergleichbar sind, kann letztendlich dahingestellt bleiben. Es ist jedenfalls keine langfristige Versorgung erforderlich. Selbst Dr. F., der eine über die Regelfallversorgung hinaus gehende Heilmittelbehandlung ausdrücklich befürwortet, hat den Heilmittelbedarf im vorliegenden Verfahren zum Zeitpunkt der Untersuchung auf sechs Monate beschränkt (S. 12 des Gutachtens, Bl. 63 der Gerichtsakte).

§ 8aAbs. 5 S. 4 Heil

M-RL ist aber von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit nur dann auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr medizinisch notwendig ist. Dass Grundlage der Prognose des Sachverständigen nicht die begehrte Langzeitversorgung gewesen ist, sondern entsprechend der Beweisanordnung eine einzelne Verordnung außerhalb des Regelfalls, ist für die Gesamtbeurteilung unbeachtlich. Weitere Ermittlungen von Amts wegen sind deswegen nicht angezeigt gewesen. Der MDK selbst hat in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 19.02.2014 sogar lediglich eine Regelfallbehandlung für erforderlich gehalten und hierzu auf die Indikationsgruppe WS 2 verwiesen (Bl. 104 der Gerichtsakte). Eine andere Beurteilung ergibt sich schließlich auch nicht aus der Bescheinigung des Dr. D. vom 28.06.2012 (Bl. 18 der Verwaltungsakte). Seine Begründung, dass sich die Notwendigkeit der Behandlung außerhalb des Regelfalles als Langfristverordnung "aus einer störungsbildabhängigen und weiterführenden Diagnostik des Krankheitsbildes" ergeben habe, ist vage und unsubstantiiert. Sie gibt keinen Aufschluss über die Vergleichbarkeit der Erkrankungen mit den in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen. 3. Ein langfristiger Versorgungsanspruch besteht schließlich auch nicht bei gesamtschauender Betrachtungsweise. Der Sachverständige Dr. F. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme zur sozialmedizinischen Beurteilung des MDK letztendlich deutlich gemacht, dass der Behandlungsbedarf ganzheitlich nach eingehender körperlicher Untersuchung der Klägerin zu bestimmen ist: "Eine derartig differenzierte Vorstellung zur Therapie eines Krankheitsbildes ohne Kenntnis der Klägerin selbst halte ich für wirklichkeitsfremd und widerspricht jeder praktischen Erfahrung im diagnostisch-therapeutischen Bereich" (S. 3 der ergänzenden Stellungnahme vom 01.03.2014, Bl. 112 der Gerichtsakte). Anhaltspunkte dafür, dass sich das Krankheitsbild seit der Begutachtung im Jahr 2014 wesentlich verändert hat und die Schädigungen mittlerweile eine langfristige Versorgung mit Heilmitteln erfordern, sind nach Aktenlage weder ersichtlich noch vorgetragen. Die Klägerin hat im September 2014 lediglich noch einmal mitgeteilt, dass sich der Gesundheitszustand auch nicht gebessert habe (Bl. 122 der Gerichtsakte). Eine erneute Begutachtung ist daher nicht angezeigt gewesen. Die Klage ist nach alledem abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 S. 1 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020399