Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung Leitsatz Zu möglichen Einwendungs- und Ausschlussfristen in Abrechnungsrechtsstreiten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nach §

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11 S 15 f; Nr. 15 S 26; Nr. 28 S 41; BSG USK 8453). Die Maßnahmen dürfen daher z.B. nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser Behandlung untergeordnet sein (vgl. BSG USK 79163; BSG USK 8453;

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11 S 16). Die Unterbringung des Betroffenen in einer geschlossenen Anstalt mit dem Ziel der Verwahrung, etwa weil er die öffentliche Sicherheit und Ordnung bzw. sich selbst oder andere gefährdet, begründet die Leistungspflicht der GKV ebenfalls nicht (

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28 S 41 ff). Auch soziale oder humanitäre Gründe genügen nicht, um Krankenhauspflegebedürftigkeit zu bejahen; so schließen bloße (primär nichtärztliche) Maßnahmen mit dem Ziel, eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen oder die Verwahrlosung des Betroffenen zu verhindern, eine Leistungsgewährung für stationäre Krankenhausbehandlung aus (

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28 S 42 f). Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist stattdessen davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1). Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61; BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;

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28 S 42). Der Anspruch auf Krankenhauspflege setzt allerdings schon nach herkömmlicher Rechtsprechung weder den Einsatz all dieser Mittel voraus, noch genügt die Erforderlichkeit lediglich eines der Mittel. Es ist vielmehr eine "Gesamtbetrachtung" vorzunehmen, bei der "den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt". Vor allem z.B. bei psychiatrischer Behandlung kann insoweit der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (

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28 S 42). In Ergänzung zu alledem, kann das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insbesondere bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten allerdings stets nur mit Blick auf die tatsächlich in Betracht kommenden (ambulanten oder pflegerisch-stationären) Behandlungsalternativen beurteilt werden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 17 f). Nur rein theoretisch vorstellbare, besonders günstige Sachverhaltskonstellationen stehen dem Anspruch auf (weitere) Krankenhauspflege nicht entgegen. Es muss vielmehr geprüft werden, welche Behandlungsalternativen im Einzelfall konkret zur Verfügung stehen, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung des Versicherten gewährleistet werden kann. Entwicklungen auf dem Gebiet der Psychiatrie sowie ihrer rechtlichen Rahmenbedingungen seit den 1970er Jahren erfordern es mit dem BSG (Urteil vom

1. Februar 2005) dabei zugleich, in Fortentwicklung der vorgenannten höchstrichterlichen Rechtsprechung Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz Erfolg versprechend verwirklicht werden kann, d.h. wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt. Um Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit sodann z.B. aber wegen vorrangiger bzw. ausreichender Pflege in einer Komplementäreinrichtung oder statt dessen indizierter, nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung fallender medizinischer Rehabilitation zu verneinen, müssen unter Zugrundelegung des vom Krankenhaus verfolgten Behandlungskonzeptes nach objektiven Kriterien z.B. auch tatsächlich Heimverlegungs- oder Rehabilitationsfähigkeit selbst vorliegen. Allein dies ist für die Beurteilung maßgeblich. Auf andere Beurteilungskriterien kann insoweit nicht abgestellt werden. Dient der Krankenhausaufenthalt überhaupt erst der Erlangung von Heimverlegungs- oder Rehabilitationsfähigkeit und ist dies nur stationär und mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich, verbleibt es beim Vorliegen von Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit. Akute Behandlungsbedürftigkeit in diesem Sinne steht danach - ausgenommen sind interkurrente Erkrankungen - medizinischen Leistungen zur Rehabilitation und damit einer möglichen rentenversicherungsrechtlichen Zuständigkeit entgegen. Die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ergibt sich in diesem Zusammenhang entgegen einer von Krankenhausträgern nach wie vor vielfach für sich in Anspruch genommenen Auffassung wiederum aber auch noch nicht daraus, dass eine Aussicht genommene Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtung faktisch nicht zur Verfügung stand, weil sie ihre Bereitschaft zur Aufnahme des Versicherten von einer Kostenzusage des zuständigen Rentenversicherungs- bzw. Sozialhilfeträgers abhängig gemacht hat. Das Risiko, eine geeignete Unterkunft zu finden, trägt nicht die Krankenkasse, wenn die spezifischen Mittel eines psychiatrischen Krankenhauses zur Behandlung einer Erkrankung nicht mehr erforderlich waren und auch nicht eingesetzt wurden. Das Vergütungsrisiko für eine nicht notwendige Krankenhausbehandlung trägt vielmehr das Krankenhaus, weil die Notwendigkeit der Behandlung gesetzliche Anspruchsvoraussetzung ist (vgl. BSG, Urteil vom
2. Februar 2007, B 3 KR 15/06 R). Insoweit können also auch allgemein soziale, humanitäre oder familiäre Gründe seit jeher nicht zu einem Anspruch aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V führen, selbst wenn diese für eine stationäre Betreuung des Versicherten sprechen, für eine Behandlung aber nicht die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind. Selbst wenn in diesen Fällen die notwendigen Rahmenbedingungen für eine Entlassung aus dem Krankenhaus i.V.m. der anderweitigen Unterbringung noch nicht erfüllt sind und das Krankenhaus den zwar noch "kranken", aber nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftigen Versicherten nicht "auf die Straße setzen" kann, weil dessen Unterkunft/Unterbringung nicht gesichert ist, trägt dieses Risiko trägt nach der Entscheidung des GS des BSG (Beschluss vom
3. September 2007, GS 1/06) nicht die GKV; leistungspflichtig ist in der Regel vielmehr der Sozialhilfeträger oder ggf. der Versicherte selbst (vgl. hierzu weiter BSG, Urteil vom
4. April 2008, B 3 KR 19/05 R). Schließlich ist die vom Vertragsarzt verordnete Krankenhausbehandlung zunächst immer vom Krankenhausarzt auf ihre Notwendigkeit zu überprüfen ist, wobei das zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte nach den vertraglichen Vereinbarungen mit den Krankenkassen mit Wirkung für diese über die Krankenhausaufnahme sowie die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen entscheiden. Solange keine oder nur eine befristete Kostenzusage der Krankenkasse vorliegt, trägt dabei aber allein das Krankenhaus die Beweislast für das Vorliegen des von ihm geltend gemachten Anspruchs. Will sich die Krankenkasse jedoch rückwirkend an einer einmal abgegebenen Kostenzusage nicht mehr festhalten lassen, tritt eine Umkehr dieser Beweislast ein. Die Entscheidung des Krankenhausarztes ist bei alledem dann stets aus seiner vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten (oder auch nur erkennbaren) Umstände zu beurteilen. Notwendig i.S. von § 39 SGB V ist eine Krankenhausbehandlung danach nicht erst dann, wenn sie aus rückblickender Betrachtung zur Behandlung der vorliegenden Erkrankungen unverzichtbar war. Die Krankenkassen können sich nicht darauf beschränken, die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung im Nachhinein aus ihrer Sicht zu beurteilen und bei abweichendem Ergebnis die Bezahlung zu verweigern. Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2). Stehen mehrere Behandlungsalternativen zur Verfügung, so ist dem entscheidenden Krankenhausarzt auch ein therapeutischer Spielraum einzuräumen, sofern nicht eine bestimmte Behandlungsmethode unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten eindeutig den Vorzug verdient. Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich zumindest vertretbar ist, bietet das Gesetz mit der Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom
5. September 2007, GS 1/06) dann aber auch in diesem Zusammenhang keine Grundlage, wobei hinzukommt, dass eine den o.a. Erfordernissen entsprechende Krankenhausbehandlung dann aber auch tatsächlich als solche nachweisbar erbracht worden sein muss (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil vom
6. April 2008, B 3 KR 19/05 R). Schlussendlich hat aber auch der Krankenhausträger durch geeignete Maßnahmen bereits gesetzlich nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) immer darauf hinzuwirken, dass
7. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung),
8. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt und
9. die Abrechnung der vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt, so dass das BSG folgerichtig immer wieder darauf hinweist, dass sich die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, auch ex ante allein nach den medizinischen Erfordernissen richtet. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen als Krankenhausbehandlung, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung (vgl. BSG, Urteil vom
10. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR R). Allein die erforderliche Aufklärung des Patienten zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts oder die Entfernung, die der Versicherte bis zum behandelnden Krankenhaus zurücklegen muss, sind also auch keine medizinischen Erfordernisse (so ausdrücklich zuletzt BSG, Urteil vom
11. Juni 2009, B 1 KR 24/08 R). Gleiches gilt nicht zuletzt nach § 12 SGB V auch im Hinblick auf den o.a. Vorrang z.B. vollstationärer Rehabilitationsmaßnahmen, wobei die Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation maßgeblich von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen abhängt (vgl. BSG, Urteil vom
12. April 2008, B 3 KR 14/07 R in Fortführung von BSG, Urteil vom
13. Januar 2005, B 3 KR 9/03 R). Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet insoweit mit dem BSG (wie vor) und der Beklagten vor allem § 107 SGB V, wonach für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend ist, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) . Demgegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbaren ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Zu den hier dabei zu beachtenden Rechtsvoraussetzungen von vollstationären Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40 SGB V sei schließlich ausgeführt, dass die den Anspruch auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen regelnde Rechtsnorm des § 40 SGB V abgestufte, am jeweiligen konkreten medizinischen Bedarf orientierte Rehabilitationsleistungen beinhaltet. Wenn ambulante Krankenbehandlungen nicht ausreichen, um die in § 11 Abs. 2 SGB V genannten Ziele zu erreichen, kann die Krankenkasse die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen erbringen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen. In § 11 Abs. 2 Nr. 5 SGB V sind die Rehabilitationsziele genannt. Danach kommen medizinische Leistungen zur Rehabilitation in Betracht, wenn sie notwendig sind, um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Die Krankenkasse darf eine stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht, dabei aber auch immer erst dann bewilligen, wenn die ambulanten Rehabilitationsleistungen nicht ausreichen. Mit den abgestuften, am medizinischen Bedarf ausgerichteten Kurleistungen wird insoweit letztlich der gesetzgeberische Wille deutlich, die Krankenkassen und die Leistungserbringer zur wirtschaftlichen Leistungserbringung zu verpflichten. Die Indikation für eine stationäre Kur wird insoweit maßgeblich bestimmt durch das Ausmaß der noch ausstehenden bzw. durchzuführenden Diagnostik, den Umfang notwendiger klinischer Therapieverfahren und die Intensität der Anwendungen, die Notwendigkeit häufiger ärztlicher Visiten und Beratungen, den Grad der Hilfsbedürftigkeit und die Notwendigkeit von Hilfen bei eingeschränkter Gehfähigkeit. Auch insoweit ist also Rehabilitationsfähigkeit Voraussetzung für die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme und es bleibt festzuhalten, dass es, dient der Krankenhausaufenthalt überhaupt erst der Erlangung von Heimverlegungs- oder Rehabilitationsfähigkeit und ist dies nur stationär und mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich, wobei akute Behandlungsbedürftigkeit in diesem Sinne - ausgenommen sind interkurrente Erkrankungen - medizinischen Leistungen zur Rehabilitation entgegensteht - beim Vorliegen von Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit nach § 39 SGB V verbleibt. Unter Zugrundelegung dieser auch hier maßgeblichen rechtlichen Vorgaben und insoweit den vorstehenden rechtlichen Grundsätzen folgend, denen die Ausführungen der Beklagten bzw. des MDK, auf den sich die Beklagte letztlich ohne eigene rechtliche Wertung allein stützt, zumindest in der vorliegenden Fallkonstellation nicht gerecht werden, steht danach im Anschluss an die schlüssigen und nachvollziehbaren o.a. Ausführungen des gerichtlichem Sachverständigen Prof. Dr. med. D., an deren Verwertbarkeit die Kammer auf der Grundlage der vorstehenden rechtlichen Ausführungen keinerlei Zweifel hegt und zu denen sich die Beklagte erst gar nicht geäußert hat, zur Überzeugung der Kammer fest, dass der vollstationäre Krankenhausaufenthalt des Versicherten H. im streitigen o.a. Zeitraum entgegen der Auffassung der Beklagten auch unter weiterer Zugrundelegung der beigezogenen Krankengeschichte/Dokumentation aus der hier allein maßgeblichen vorausschauenden Sicht der behandelnden Ärzte im vorgenannten, allein rechtlichen relevanten Sinne notwendig war und die o.a. besonderen Mittel eines Krankenhauses zur Behandlung des H. ausweislich der Krankengeschichte mit Prof. Dr. med. D. im Ergebnis auch tatsächlich eingesetzt worden sind, wobei dies im vorgenannten Bedingungszusammenhang mit den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen hierzu auch im gesamten Behandlungszeitraum rechtlich nachweisbar notwendig gewesen ist und eine allein untervollstationäre oder insgesamt ambulante Diagnostik und Behandlung - wie von der Beklagten mit dem MDK geltend gemacht - gerade nicht ausgereicht hätte. Insoweit ist die Kammer mit den o.a. Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen, zu denen die Beklagte erst gar keine eigene Stellungnahme, auch nicht des MDK, vorgelegt hat, davon überzeugt, dass auf der Grundlage der vorliegenden Krankengeschichte des H. eine entsprechende untervollstationäre oder lediglich ambulante Diagnostik und Behandlung kontraindiziert und danach insgesamt nicht ausreichend gewesen wäre. Stattdessen hat es mit Prof. Dr. med. D. mit dessen nachvollziehbaren schlüssigen o.a. Ausführungen hierzu der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedurft, weshalb im vorliegenden Einzelfall eine Behandlung in einem Akutkrankenhaus, worauf allein abzustellen ist, vorausschauend erkennbar insgesamt rechtlich auch begründet war. Letztlich macht sich die Kammer nach alledem die überzeugenden o.a. Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen, zu denen sich die Beklagte ohne Nennung von Hinderungsgründen erst gar nicht geäußert hat, vollinhaltlich zu Eigen und verweist zum weiteren Vorbringen der Beklagten analog § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zusätzlich auf die Ausführungen der Klägerin und des gerichtlichen Sachverständigen hierzu. Sollte sich das ohne Benennung von Hinderungsgründen letztlich einer zielführenden Prozessführung zuwiderlaufende Schweigen der Beklagten im vorliegenden Rechtsstreit sodann auf die bereits vorgerichtlich sinngemäß vertretene Auffassung gründen, dass Rechnungsprüfungen oder auch anschließende "Widersprüche" eines Krankenhauses allein einer einmaligen MDK-Begutachtung zugänglich seien sowie weitere Krankenhausunterlagen zur Begründung einer Rechnungsstellung im Anschluss an eine aus Sicht der Krankenkasse abgeschlossene Rechnungsprüfung nicht nachgereicht werden können und die Beklagte hieraus wie in weiteren, in der
14. Kammer des Sozialgerichts Kassel anhängigen "Krankenhausabrechnungsrechtsstreiten" ein sogenanntes Beweisverwertungsverbot ableiten, selbst wenn sie dies hier nicht explizit geltend macht, vermochte die Kammer ein solches Beweisverwertungsverbot vorliegend nicht zu erkennen. Insoweit vertritt die Beklagte in den vorgenannten Rechtsstreiten die Auffassung, dass das Gericht bei seiner von Amts wegen vorzunehmenden Sachaufklärung u.a. nur die medizinischen Unterlagen in diese Sachaufklärung einbeziehen dürfe, die zuvor dem MDK bei seiner gutachterlichen Prüfung zur Verfügung gestanden hätten bzw. auf dessen Anforderung dem MDK vom Krankenhaus überlassen worden seien. Gleiches gelte dann für ein gerichtliches Sachverständigengutachten. Eine Begründung für diese Auffassung hat die Beklagte bisher nur vereinzelt abgegeben. Eine rechtliche Herleitung fehlt bisher in den meisten Fällen noch insgesamt. Die Beklagte stützt sich dabei letztlich auf § 276 Abs. 2 SGB V und zumindest ihrer Auffassung nach insoweit einschlägige Regelungen in der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), die die Einbeziehung nachträglich vorgelegter weiterer Unterlagen materiell ausschließen würden, ohne dabei jedoch darzulegen, in welchem rechtlichen Rahmen die PrüfvV als Prüfverfahrensvereinbarung steht und welche Rechtsqualität der PrüfvV dabei zukommt. Auch fehlen bisher zumeist Ausführungen dazu, ob und warum die PrüfvV nach der Lesart der Beklagten (auch) für die Gerichte verbindlich sein soll, ganz zu schweigen davon, dass die PrüfvV zuletzt einer Reihe von Änderungen unterworfen war und je nach Zeitpunkt der jeweils streitigen Krankenhausbehandlung - wie auch hier - entweder noch gar nicht zur Anwendung gelangt oder in jeweils unterschiedlicher Fassung. Auf die entsprechenden Nachweise auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes zu alledem sei hingewiesen. Insbesondere auch die Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V und die Zielsetzung in der jeweils geltenden PrüfvV. Im Zusammenhang mit einer Auseinandersetzung zur Rechtsqualität der PrüfvV fehlt der Kammer dabei z.B. jegliche Prüfung dahingehend, ob und inwieweit sich die Vertragspartner nach Lesart der Beklagten hier dann in einer Reihe von Fragen überhaupt noch im Rahmen der Ermächtigung des § 17c KHG bewegt hätten. Dies deshalb, weil sie letztlich nicht nur Verfahrensfragen, sondern im Ergebnis auch materielle Anspruchsausschlüsse geregelt hätten, die durch das SGB V ggf. erst gar nicht gedeckt wären. Nach § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V möglich. Nach Satz 2 haben sie insbesondere Regelungen über den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen, über das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über die Prüfungsdauer, über den Prüfungsort und über die Abwicklung von Rückforderungen zu treffen; die §§ 275 bis 283 SGB V bleiben im Übrigen unberührt. Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zu Stande, trifft nach Satz 3 auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 die ausstehenden Entscheidungen. Nach Satz 4 ist die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle für die Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Unmittelbar aus dem Gesetz lässt sich danach allein die Ermächtigung zur Regelung von Verfahrensfragen ableiten, nicht mehr und nicht weniger, wobei die vorgenannten Regelungen nach Auffassung des erkennenden Gerichts dann auch und gerade keine Ermächtigung zur Festlegung über die im SGB V ausdrücklich gesetzlich geregelten materiellen Einwendungs- und Ausschlussfristen hinaus beinhalten. Eine solche Kompetenz/Legitimation käme den "Vertragspartnern" der PrüfvV - weder für noch gegen die Beklagte - nicht zu, sie wäre nicht von § 17c Abs. 2 KHG gedeckt. In diesem Zusammenhang verwiesen sei auf das BSG-Urteil vom
15. April 2016, B 1 KR 33/15 R (veröffentlicht u.a. in juris und unter www.sozialgerichtsbarkeit.de), wonach dann auch über die gesetzliche Ermächtigung und § 275 SGB V hinausgehende Leistungsausschlüsse, sollten solche aus der PrüfvV tatsächlich herleitbar sein, ebenfalls zu einer Teilnichtigkeit auch der PrüfvV führen dürften. Diese soll nämlich als Prüfverfahrensvereinbarung allein verfahrensrechtliche Fragen regeln; allein hierzu waren der GKV-Spitzenverband und die Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. gesetzlich ermächtigt und nicht darüber hinaus zur Normierung "übergesetzlicher" Leistungsausschlüsse, was vorliegend dann mangels Anwendbarkeit der PrüfvV, die allein für Behandlungsfälle ab 2015 gilt, aber auch dahingestellt bleiben kann. Insoweit stammt die erste Fassung der PrüfvV zwar noch aus dem Jahr 2014, ist aber gemäß deren § 12 Abs. 1 Satz 1 überhaupt erstmals zum
16. September 2014 in Kraft getreten. Darüber hinaus gilt sie nach Satz 2 der vorgenannten Regelung dann aber auch erst für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem
17. Januar 2015 in ein Krankenhaus aufgenommen worden sind. Dass ggf. ein "Verstoß" gegen § 276 Abs. 2 SGB V dann selbst keinen materiellen Anspruchsausschluss begründet, entspricht aber auch der weit überwiegenden sozialgerichtlichen Rechtsprechung, die einschließlich des BSG selbst in Fallgestaltungen der vorliegenden Art allein auf eine Verjährung abstellt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
18. April 2015, B 1 KR 10/15 R, mit dem das die Auffassung der Beklagten scheinbar stützende Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom
19. Mai 2014, L 8 KR 216/13 ausdrücklich aufgehoben worden ist, was die Beklagte übersieht). Vorstehendes stellt das BSG zuletzt mit Urteil vom
20. April 2016, B 1 KR 33/15 R auch nochmals ausdrücklich klar. Danach kann ein Krankenhaus nach Rechnungstellung jede Vergütung für die Behandlung Versicherter bis zum Ablauf der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung nachfordern, solange sein Recht nicht verwirkt ist, wobei gesetzliche Wertungen - hier insbesondere solche des SGB V zum Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen - mit dem BSG (wie vor) auch nicht mit einem schlichten Hinweis auf ein nicht weiter abgeleitetes und konkretisiertes, quasi überpositives "Gebot der Waffengleichheit" überspielt werden können. Gleichzeitig kann sich eine Krankenkasse mit dem BSG (wie vor) dabei auch nicht auf eine sinngemäße Anwendung der Rechtsgedanken der Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V stützen. Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V bewirke nämlich schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss. Er führe lediglich dazu, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Auffälligkeitsprüfungen nach Ablauf der Frist auf die Daten beschränkt seien, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt habe. Gleichzeitig hindere dies das Krankenhaus nach Fristablauf nicht daran, dem MDK angeforderte Sozialdaten aus freien Stücken zur Verfügung zu stellen. Es sei bloß berechtigt, entsprechende Anforderungen zu verweigern und ggf. abzuwehren. Ebenso bleibe das Recht der Krankenkassen unberührt, für eine Prüfung andere zulässige Informationsquellen zu nutzen. Vorliegend gilt im Ergebnis letztlich nichts anderes, wobei außerhalb der hier geltenden Verjährungsvorschriften Anhaltspunkte für eine Verwirkung in keiner Weise vorliegen (vgl. hierzu zuletzt BSG, Urteil vom
21. Juli 2016, B 1 KR 40/15 R). Letztlich bedeutet dies zumindest für Fallgestaltungen, in denen die Krankenhausbehandlung vor dem
22. Januar 2015 erfolgt ist, dass selbst nach Lesart der Beklagten danach auch nach § 276 Abs. 2 SGB V eine konkrete, einzelfallbezogene Betrachtung vorzunehmen bleibt, wobei sich wiederum selbst nach Lesart der Beklagten dann aber auch konkret einzelfallbezogen nicht nur die Frage stellen dürfte, welche Unterlagen der MDK konkret angefordert hat, sondern auch, ob er diese Unterlagen auf der Grundlage von § 276 SGB V und den zwischen den Beteiligten seinerzeit geltenden Verträgen sämtlich auch anfordern durfte, ob das Krankenhaus der Anforderung zu Recht oder zu Unrecht nicht nachgekommen ist und dann insbesondere auch, warum der MDK trotz einer nicht vollständigen Übersendung angeforderter Unterlagen dennoch ein Gutachten erstellt hat, statt den Gutachtensauftrag nach vorheriger Anmahnung der Unterlagen - nach Ansicht Gerichts zumindest für Zeiten vor dem
23. Januar 2015 zwingend - als unerledigt an die Krankenkasse zurückzugeben. Der Klage war nach alledem zunächst hinsichtlich der Hauptforderung insgesamt stattzugeben. Dabei folgt der ausgeurteilte Zahlungsanspruch der Höhe nach der von der Beklagten zunächst auch unbeanstandet ausgeglichenen o.a. Rechnung, ohne dass die Kammer hier Fehler rechtlicher, tatsächlicher oder rechnerischer Art zu erkennen vermocht hätte. Der ausgeurteilte Zinsanspruch folgt mit der Klägerin und dem hier insoweit eingetretenen Verzug zumindest im Ergebnis aus § 10 Abs. 5 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (zum Zinsanspruch im Leistungserbringungsrecht vgl. u.a. BSG, Urteile vom
24. März 2004, B 3 KR 4/03 R und vom
25. April 2007, B 3 KR 10/06 R), bei einem konkreten Verzinsungsbeginn hier jedoch erst ab dem Tag nach der vollzogenen Aufrechnung (vgl. BSG, Urteil vom
26. September 2013, B 1 KR 67/12 R). Die Kostenentscheidung folgt den §§ 197a, 183 SGG i.V.m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), nachdem § 193 Abs. 1 und 4 SGG gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1,
27. Halbsatz SGG hier keine Anwendung finden, da weder die Klägerin noch die Beklagte zu dem in § 183 SGG genannten, privilegierten Personenkreis gehören. Die Klageabweisung fiel dabei insgesamt auch nicht ins Gewicht Der gesonderten Entscheidung über eine Zulassung der Berufung bedurfte es, soweit die Beklagte beschwert ist, nicht; Berufungsausschließungsgründe, die eine solche Entscheidung erforderlich gemacht hätten, liegen nicht vor, nachdem der Wert des Beschwerdegegenstandes 750,00 Euro übersteigt. Soweit die Klägerin beschwert ist, vermochte die Kammer, nachdem der Beschwerdewert 750,00 Euro nicht übersteigt, Gründe für eine Zulassung der Berufung nicht zu erkennen. Gegen die Streitwertfestsetzung, die der Höhe der streitigen Forderung folgt, findet nach § 25 Abs. 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG) selbst wiederum die Beschwerde statt. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020795