Höhe der Gesamtvergütung für psychotherapeutische Leistungen - Vorjahresanknüpfung - Punktwert des EBM 2000 plus - Abzug einer Überschreitung der Ausgabenobergrenzen bei Arznei- und Verbandsmitteln Le

§ 84Abs.

3 SGB V habe er abgesehen. Die faktischen Ausgabenvolumina hätten sich weit von den entsprechenden Sollwerten entfern. Die Soll-Ist-Vergleiche besäßen zudem keine Aussagekraft. Insgesamt ziele die Entscheidung im Sinne einer Paketlösung auf einen fairen Ausgleich zwischen den weit auseinander liegenden Anträgen. Eine partielle Änderung des Schiedsspruches würde diesen Interessenausgleich einseitig in Frage stellen und damit eine ausgewogene Lösung gefährden. Randnummer 8 Gegen den Beschluss vom 10.10.2005 hat die Klägerin zu 1) am 02.01.2006 die Klage erhoben (Az.: S 12 KA 3/06 ). Die Kläger zu 2) und 3) haben am 30.12.2005 die Klage bei dem Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben. Dieses hat mit Beschluss vom 02.03.2006, Az.: S 2 AR 6/06 den Rechtstreit an das SG Marburg verwiesen (Az.: S 12 KA 299/06 ). Mit Beschluss vom 27.04.2006 hat die Kammer beide Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden. Randnummer 9 Die Klägerin zu 1) hat die Klage erstmals mit Schriftsatz vom 07.09.2006 begründet. Darin führt sie ergänzend zu ihren Ausführungen im Schiedsamtsverfahren aus, der angefochtene Beschluss genüge nicht den gesetzlichen Begründungsanforderungen. Der von ihr angestrebte Punktwert von 5,11 Cent sei Basis für die betriebswirtschaftliche Kalkulation des am 01.04.2005 in Kraft getretenen EBM 2000 plus. Der EBM 2000 plus könne nur bei entsprechendem Punktwert sachgerecht umgesetzt werden. Mit ihrer Argumentation setze der Beklagte sich nicht auseinander. Ein Vergleich mit den Punktwerten in den Vorjahren scheide deshalb aus. Es seien auch die Unterschiede in den Punktwerten nicht nachvollziehbar. Die vom Beklagten für die schmerztherapeutischen Leistungen reklamierte Unterversorgung lasse sich auch auf viele andere EBM-Leistungen übertragen. Soweit der Beklagte für die im Abschnitt II.2.5 des Vertragsentwurfs aufgelisteten Leistungen einen Punktwert von 5,11 Cent abgelehnt habe, habe der Beklagte den ihm zustehenden Ermessensspielraum nicht erkannt. Diese Leistungen unterlägen z. T. aufwendigen Qualitätssicherungsmaßnahmen und Genehmigungsvoraussetzungen. Aufgrund der im Honorarverteilungsvertrag vereinbarten Regelleistungsvolumina sei es zu massiven Vergütungseinbrüchen gekommen, die nicht zulasten der budgetierten Gesamtvergütung ausgeglichen werden könnten. Es bestehe die Gefahr, dass gerade diese Leistungen in Ermangelung rein kostendeckender Verfahren nicht mehr flächendeckend angehoben werden könnten. Nicht nachvollziehbar sei, weshalb das Schiedsamt keine extrabudgetäre Vergütung festsetzen dürfe. § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB V lasse auch eine Einzelleistungsvergütung zu. Sie habe auch ausführlich die „Ausdeckelung“ der unter Abschnitt II Nr. 2 ab Spiegelstrich 15 des Vertragsentwurfs genannten Leistungen vorgelegt. Hiermit fehle eine inhaltliche Auseinandersetzung. Auch die Streichung der von ihr geforderten Kostenpauschale zur Abdeckung zusätzlicher Versicherungskosten u. a. bei gynäkologischer geburtshilflicher belegärztlicher Tätigkeit werde nicht begründet. Das gelte auch für die Wegepauschale. Ein extrabudgetärer Punktwert von 4,60 Cent für die MRT-Angiographie sei angesichts ihrer Ausführungen zur Kalkulationsgrundlage des EBM 2000 plus nicht sachgerecht. Die Ausführungen zu den Leistungen des ambulanten Operierens seien ebf. unzureichend. Die psychotherapeutischen Leistungen habe der Beklagte im Beschluss bzgl. des Zeitraums 2000 bis 2004 für das zweite Halbjahr 2004 eine hälftige Übernahme der Mehraufwendungen vorgesehen. Sachliche Unterschiede der Zeiträume bis 2004 und ab 2005 seien nicht erkennbar. Im Ergebnis werde die Finanzierung der fachärztlichen Versorgungsebene aufgebürdet. Im Parallelbeschluss habe der Beklagte dies noch als unbillige Härte angesehen. Die Grundlohnsteigerung habe in den Jahren 2004 und 2005 jeweils 0,02 % bzw. 0,38 % betragen, während die Lebenshaltungs- und demgemäß auch die Praxiskosten um etwa 2,2 % gestiegen seien. Eine Zweckbindung der Grundlohnsteigerung sei nicht ohne Gefährdung anderer Bereiche vertretbar. Erschwerend komme hinzu, dass sie ggf. entstehende Mehraufwendungen aufgrund der Umstellung des Strukturvertrages zum ambulanten Operieren bis zu 0,2 % der budgetierten Gesamtvergütung zu tragen habe. Randnummer 10 Die Klägerin zu 1) beantragt, den Beschluss vom 10.10.2005 insoweit aufzuheben, als ihr weitergehender Antrag vom 12.08.2005 abgelehnt wurde und den Beklagten zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Randnummer 11 Die Kläger zu 2) und 3) haben die Klage erstmals mit Schriftsatz vom 11.09.2006 begründet. Darin führen sie ergänzend zu ihren Ausführungen im Schiedsamtsverfahren aus, sie hätten in ihrem Antrag dargelegt, dass die Überschreitungen der Ausgabenobergrenze bei Arznei- und Verbandsmitteln im Jahr 2003 zu berücksichtigen sei. Gemäß § 84 Abs. 3 Satz 1 sei die Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge. Nach § 84 Abs. 3 Satz 2 SGB V hätten die Vertragsparteien dabei die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen zu berücksichtigen. Der Beklagte habe die Überschreitung nicht einbezogen und damit sein Gestaltungsermessen überschritten. Die vom Beklagten angegebenen Gründe sehe das Gesetz nicht vor. Im Übrigen wäre er nach dem Untersuchungsgrundsatz zur Ermittlung verpflichtet gewesen. Aus der Klagebegründung der Klägerin zu 1) folge nicht die Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs. Die Vertragsparteien seien nicht frei, ob sie Leistungen extrabudgetär vergüteten. Hierfür bedürfe es einer gesetzlichen Vorgabe. Es sei auch im Vorhinein ein abschließend festgelegtes Honorarvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen zu vereinbaren. Der Kalkulationspunktwert von 5,11 Cent sei nicht maßgebend. Der EBM 200 plus müsse wegen des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität kostenneutral umgesetzt werden. Auswirkungen des Honorarverteilungsvertrages berührten die Gesamtvergütung nicht. Bezüglich der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen sei die Entscheidung und Begründung des Beklagten richtig und nachvollziehbar. Randnummer 12 Die Kläger zu 2) und 3) beantragen, den Beschluss vom 10.10.2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, eine neue Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu treffen. Randnummer 13 Der Beklagte beantragt, die Klagen abzuweisen. Randnummer 14 Er hat sich schriftsätzlich nicht zur Klage geäußert, ist ihr aber in der mündlichen Verhandlung entgegengetreten. Randnummer 15 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 16 Die Kammer hat in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten und der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz– SGG -). Randnummer 17 Die Klagen sind zulässig. Nur die Klage der Klägerin zu 1) ist begründet. Der Beschluss vom 10.10.2006 ist rechtswidrig und war daher aufzuheben. Die Klägerin zu 1) hat einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Klage der Kläger zu 2) und 3) ist aber unbegründet. Sie werden in ihren Rechten nicht verletzt. Randnummer 18 Der Beschluss vom 10.10.2006 ist rechtswidrig. Randnummer 19 Kommt ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande, setzt das Schiedsamt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt fest (§ 89 SGB V) Randnummer 20 Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer keine Veranlassung sieht, unterliegen Schiedssprüche gemäß § 89 SGB V - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle. Denn das Schiedsamt hat bei der Festsetzung von Gesamtverträgen über die vertragsärztliche Vergütung einen Gestaltungsspielraum. Seine Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. In formeller Hinsicht wird geprüft, ob das Schiedsamt den von ihm zu Grunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und sein Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zu Grunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d. h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (vgl. BSG, Urt. v. 14.12.2005, Aktenzeichen: B 6 KA 25/04 R, juris, Rdnr. 12; BSG, Urt. v. 16.07.2003, Aktenzeichen: B 6 KA 29/02 R, BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3 = GesR 2004, 95 = SGb 2004, 429, zitiert nach juris, Rdnr. 21; BSG, Urt. v. 27.04.2005, Aktenzeichen: B 6 KA 42/04 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 16 = GesR 2006, 35 = NZS 2006, 270, juris Rdnr. 14). Randnummer 21 Die Begründung muss dem wirklichen Sachverhalt entsprechen. Insbesondere muss sich aus ihr ergeben, dass der Sachverhalt richtig und vollständig ermittelt worden ist. Die Begründung muss beim beschwerenden Verwaltungsakt, um überhaupt eine Nachprüfung von Ermessensfehlern zu ermöglichen, ausdrücklich die Überlegungen schlüssig dartun, auf die sich die Entscheidung stützt. Rechtmäßig ist ein Schiedsspruch daher nur, wenn sich aus der Begründung ergibt, dass das Schiedsamt seine Aufgabe, unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Lage der Krankenkassen eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen festzusetzen, erfüllt hat. Dazu gehört die Berücksichtigung aller für die wirtschaftliche Lage der Krankenkassen und für die Angemessenheit der Vergütung maßgebenden Umstände. Die Pflicht des Landesschiedsamts zur Ermittlung des Sachverhalts und zur Darstellung der für die Entscheidung maßgebenden Gründe wird dadurch bestimmt, inwieweit die Vertragsparteien entscheidungserhebliche Umstände vortragen oder solche Umstände bei pflichtgemäßer Aufklärung des Sachverhalts bekannt werden. Das Schiedsamt kann nicht allen Tatsachen nachgehen, die entfernt etwas mit dem Gegenstand seiner Entscheidung zu tun haben. In der Begründung braucht es sich nur mit Tatsachen auseinander zusetzen, die erkennbar erhebliches Gewicht für die Entscheidung haben. Für den Umfang der Begründung ist maßgebend, dass sie ausreicht, um den jeweiligen Vertragsparteien die Angemessenheit der Vergütung unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Lage der Krankenkassen darzulegen (vgl. BSG, Urt. v. 03.12.1980, Aktenzeichen: 6 RKa 1/78, SozR 2200 § 368h Nr. 3 = BSGE 51, 58 = USK 80314 = KVRS A-6150/1, juris Rdnr. 38 f.). Randnummer 22 Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist der angefochtene Beschluss nur unzureichend begründet. Randnummer 23 Gemäß § 85 Abs. 1 SGB V in der ab 01.01.2004 geltenden Fassung des GMG (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung – GKV-Modernisierungsgesetz v. 14.11.2003, BGBl I 2190) entrichtet die Krankenkasse nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen. Abweichend von Satz 1 entrichtet die Krankenkasse, für die Gesamtverträge nach § 83 Satz 2 geschlossen sind, nach Maßgabe des Gesamtvertrages mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung an die Kassenärztliche Vereinigung. Randnummer 24 Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag

1. mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart, für die Verträge nach § 83 Satz 1 geschlossen sind,
2. mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen, für die Verträge nach § 83 Satz 2 geschlossen sind, vereinbart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien sollen auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages zu treffen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 4 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen (§ 85 Abs. 2). Randnummer 25 Die Vertragsparteien des Gesamtvertrages vereinbaren die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Praxiskosten, der für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen zu beachten. Abweichend von Satz 2 ist eine Überschreitung der Veränderungsraten nach § 71 Abs. 3 zulässig, wenn Mehrausgaben auf Grund von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Abs. 1 entstehen; dabei ist zu prüfen, inwieweit die Mehrausgaben durch Minderausgaben auf Grund eines Wegfalls von Leistungen, die auf Grund einer Prüfung nach § 135 Abs. 1 Satz 2 und 3 nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, ausgeglichen werden können (§ 85 Abs. 3 SGB V). Randnummer 26 Zur Angleichung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen je Vertragsarzt im Gebiet der in Artikel 1 Abs. 1 des Einigungsvertrages genannten Länder und dem übrigen Bundesgebiet werden die Gesamtvergütungen nach Absatz 2 im Gebiet der in Artikel 1 Abs. 1 des Einigungsvertrages genannten Länder in den Jahren 2004 bis 2006 zusätzlich zur Erhöhung nach Absatz 3 schrittweise um insgesamt 3,8 vom Hundert erhöht. § 313a Abs. 3 gilt insoweit nicht. Die Gesamtvergütungen nach Absatz 2 im übrigen Bundesgebiet werden in den Jahren 2004 bis 2006 schrittweise um insgesamt 0,6 vom Hundert abgesenkt. Die Veränderungen der Gesamtvergütungen der Kassenärztlichen Vereinigungen im Gebiet der in Artikel 1 Abs. 1 des Einigungsvertrages genannten Länder sind im Jahr 2005 auf die nach Satz 1 erhöhte Vergütungssumme des Jahres 2004 zu beziehen. Die Veränderungen der Gesamtvergütungen der Kassenärztlichen Vereinigungen im übrigen Bundesgebiet sind im Jahr 2005 auf die nach Satz 3 abgesenkte Vergütungssumme im Jahr 2004 zu beziehen. Die Regelungen nach den Sätzen 4 und 5 gelten für das Jahr 2006 entsprechend. Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht für das Land Berlin (§ 85 Abs. 3d SGB V). Randnummer 27 Der Beklagte hat zunächst den Gesamtinhalt des Vertrages festzusetzen. Der Beklagte greift den dem Antragsschreiben der Klägerin zu 1) mit Datum vom 12.08.2005 beigefügten Vereinbarungsentwurf, dessen Festsetzung beantragt worden war, nur unvollständig auf. Nicht aufgegriffen werden die Regelungen unter Nr. II 1.1, 1.3 bis 1.61, 1.6.3 (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung), 1.7 (Erstattungsbeträge), 2.1
3. Spiegelstrich, 2.2 bis 2.3 und Abschnitt III (Nr. 1-4). Die Regelung unter Nr. 1.6.2 (Diabetes-Vereinbarung) wird nur teilweise aufgegriffen. Alle diese Teile des Vereinbarungsentwurfs der Klägerin zu 1) waren insoweit in gleicher Formulierung im Vereinbarungsentwurf der Kläger zu 2) und 3) enthalten. Wegen des Scheiterns einer Vereinbarung insgesamt hat der Beklagte jedoch den Gesamtinhalt des Vertrages festzusetzen. Unstreitige Vertragspunkte, die in keinem inneren Zusammenhang mit dem Streitobjekt stehen, hat er, was er vermutlich durch Nichtaufnahme in den Schiedsspruch auch zum Ausdruck bringen wollte, als übereinstimmenden Willen der Vertragspartner in den Schiedsspruch aufzunehmen (vgl. Hencke in: Peters <Hrsg.>, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II – Sozialgesetzbuch V, Loseblattausgabe, Stand: 15.02.2006, § 89, Rdnr. 7). In der Begründung ist lediglich dieser übereinstimmende Wille darzulegen. Randnummer 28 Der Beklagte hat ferner darzulegen, welcher Vergütungsrahmen ihm überhaupt im Hinblick auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität offen steht. Ausnahmen hiervon sind nur in den in § 71 SGB V geregelten Fällen möglich. Zu berücksichtigen ist hierbei die Vorgabe nach § 85 Abs. 3d Satz 3 SGB V, wonach die Gesamtvergütungen im übrigen Bundesgebiet, d. h. in den alten Bundesländern und damit auch im Bezirk der Klägerin zu 1), in den Jahren 2004 bis 2006 schrittweise um insgesamt 0,6 vom Hundert abgesenkt werden, was offensichtlich in – insoweit in den Tenor des Schiedsspruches nicht aufgenommen -Nr. 1.4 (Abschnitt II) des Vereinbarungsentwurfs der Klägerin zu 1) berücksichtigt wurde. Randnummer 29 Gemäß § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V ist die im Vorjahr maßgebliche Gesamtvergütung der zutreffende Anknüpfungspunkt für die Festlegung der Höhe der Gesamtvergütung im folgenden Jahr. Nach dieser Bestimmung sind bei der Vereinbarung von Veränderungen der Gesamtvergütungen die Praxiskosten, die für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendende Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsausweitung beruhen, zu berücksichtigen. Damit ist bei der Festlegung einer Gesamtvergütung an die für das Vorjahr vereinbarte bzw. durch das Schiedsamt festgesetzte Gesamtvergütung anzuknüpfen. Aus dem Prinzip der Vorjahresanknüpfung folgt zugleich, dass bei einer Absenkung der vorjährigen Gesamtvergütung -sei es durch Vereinbarung oder durch Gesetz - dieses geminderte Vorjahresniveau der Ausgangspunkt für die nachfolgend zu vereinbarende Gesamtvergütung ist, es sei denn, aus dem Gesetz ergäbe sich eine andere Regelung. Eine einmal vorgenommene Absenkung behält somit ihre Wirkung auch für Folgevereinbarungen (vgl. BSG, Urt. v. 14.12.2005, Aktenzeichen: B 6 KA 25/04 R, juris Rdnr. 14; BSG, Urt. v. 27.04.2005, Aktenzeichen: B 6 KA 42/04 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 16 = GesR 2006, 35 = NZS 2006, 270, juris Rdnr. 17 m. w. N.). Randnummer 30 Der Beklagte hat weder Feststellungen zur Vorjahresvergütung noch zur Entwicklung der Praxiskosten, die für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendende Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsausweitung beruhen, getroffen. Feststellungen zur Vorjahresvergütung sind hierbei auch für die Einzelleistungen zu treffen, soweit für diese besondere Regelungen getroffen werden. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität lässt sich nicht auf die Festsetzung des höchstzulässigen Ausgabenvolumens beschränken, sondern wird auch durch die Festlegung der für die Einzelleistungen maßgeblichen Punktwerte berührt (vgl. BSG, Urt. v. 14.12.2005, Aktenzeichen: B 6 KA 25/04 R, juris Rdnr. 17). Randnummer 31 Entgegen der Auffassung der Klägerin zu 1) ist kein zwingender Rechtssatz erkennbar, wonach die zusätzliche Gesamtvergütung für psychotherapeutische Leistungen für das Vorjahr 2004 zur – steigerungsfähigen – Erhöhung des Sockelbetrages als Ausgangsbasis des Jahres 2005 führen muss. Allerdings wird sich der Beklagte insoweit mit dem Antrag der Klägerin zu 1) bei der Neubescheidung auseinander zusetzen haben. Zu beachten ist jedenfalls auch hier der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach §
4. Randnummer 32 Die Gesamtvergütung kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Es obliegt den Vertragsparteien bzw. dem Schiedsamt, welche Berechnungsart gewählt wird. Das Gesetz räumt keiner dieser Berechnungsarten irgendeine Priorität ein (vgl. Hencke aaO., § 85, Rdnr. 13). Von der Frage einer Einzelleistungsvergütung zu trennen ist die Frage der extrabudgetären Vergütung. Soweit die Gesamtvergütung oder Teile von ihr auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist jedoch der Betrag des Ausgabenvolumens zu bestimmen sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages zu treffen (§ 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V). Entsprechend kann auch für psychotherapeutische Leistungen eine besondere Vergütungsregelung vorgesehen werden. Soweit der Beklagte offensichtlich diesbezüglich von einem besonderen Morbiditätsrisiko ausgeht, hätte er dieses darlegen und ggf. weiter erörtern müssen, ob die notwendige medizinische Versorgung auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven noch gewährleist ist. Sollte dies nicht mehr der Fall sein, so kann die Vereinbarungen über die Vergütungen so gestaltet werden, dass u. U. eine Beitragssatzerhöhung erfolgen muss (§ 71 Abs. 1 SGB V). Soweit der Beklagte davon ausgeht, die Anhebung der budgetierten Gesamtvergütung um die Grundlohnentwicklung ermöglichten jedoch eine weitgehende Finanzierung des Mehraufwandes im Rahmen des fachärztlichen Budgetanteils, so werden die entsprechenden Annahmen nicht dargelegt oder verifiziert. Gleiches gilt für die weitere Annahme, sie eröffne zudem im hausärztlichen Bereich die Chance, bestimmte Pauschalen intrabudgetär zu erhöhen. Randnummer 33 Eine extrabudgetäre Vergütung von Leistungen ist entgegen der Auffassung der Klägerin zu 1) nur in Ausnahmefällen möglich. Leistungen dürfen nicht ohne zwingenden Grund aus der Berechnung der Gesamtvergütung herausgenommen werden. Andere als im Gesetz ausdrücklich genannte Leistungen dürfen nicht aus der Berechnung der Gesamtvergütung herausgenommen werden. Das gilt auch für solche Positionen, bei denen es sich um Begleitleistungen zu ärztlichen Leistungen handelt, selbst wenn sie sich im Zusammenhang mit der ärztlichen Vergütung als reine Durchlaufposten darstellen (vgl. BSG, Urt. v. 02.10.1996, Aktenzeichen: 6 RKa 28/96, SozR 3-2500 § 85 Nr. 17 = Breith 1998, 164 = USK 96156, juris, Rdnr. 24). Es kann hier dahinstehen, ob die bereits im Schiedsspruch extrabudgetär geregelten Leistungen damit in Einklang stehen, da die Klägerin zu 1) hierdurch nicht beschwert wird und die Kläger zu 2) und 3) diese Regelungen nicht angegriffen haben. Soweit eine ausdrückliche gesetzliche Regelung fehlt, wie sie z. B. § 85 Abs. 2a SGB V für die Substitutionsbehandlung vorsieht bzw. § 71 Abs. 1 Satz 2 SGB V u. a. für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen bzw. § 85 Abs. 3 Satz 3 SGB V z. T. bei der Einführung neuer Leistungen, kann eine extrabudgetäre Regelung nur auf der Grundlage des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V erfolgen. Dies setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung ansonsten auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht gewährleistet wird. Oder aber es müssen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden (§ 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Die Klägerin zu 1) hat dies im Einzelnen nicht substantiiert dargelegt. Von daher konnte der Beklagte weitere extrabudgetäre Vergütungen ablehnen, ohne dass er gehalten gewesen wäre, dies im Einzelnen zu begründen. Von daher war der Klägerin zu 1) auch nicht in ihrer Klagebegründung zu folgen, der Beklagte hätte sich nicht mit der von ihr beantragten „Ausdeckelung“ der unter Abschnitt II Nr. 2 ab Spiegelstrich 15 des Vertragsentwurfs genannten Leistungen auseinandergesetzt. Dies gilt auch für ihre weitere Antragsbegründung zur Streichung der von ihr geforderten Kostenpauschale zur Abdeckung zusätzlicher Versicherungskosten u. a. bei gynäkologischer geburtshilflicher belegärztlicher Tätigkeit und zur Wegepauschale, ebenso für die psychotherapeutischen Leistungen. Bzgl. der psychotherapeutischen Leistungen hat die Kammer im Urteil von heute im Verfahren der Beteiligten mit Az.: S 12 KA 47/06 ausführlich dargelegt, weshalb keine Verpflichtung zur Vergütung mit bestimmten Punktwerten und/oder extrabudgetär besteht; hierauf wird zur Vermeidung von Widerholungen im Einzelnen verwiesen. Randnummer 34 Soweit es der Beklagte beim ambulanten Operieren für sinnvoll gehalten hat, für das letzte Quartal 2005 die Leistungen des bisherigen Strukturvertrages, allerdings auf der Grundlage des seit April 2005 gültigen EBM, mit 5,11 Cent extrabudgetär zu vergüten, fehlt es an einer Begründung, weshalb dies für sinnvoll gehalten wird. Auch hier wird sich der Beklagte bei einer Neubescheidung mit der Antragsbegründung der Klägerin zu 1) auseinander zusetzen haben. Randnummer 35 Soweit der Beklagte die Punktwerte für die extrabudgetär vergüteten Leistungen auf dem bisherigen Niveau festgelegt hat, da dieses Niveau durchgehend zwischen den jeweils von den Vertragsparteien geforderten Werten liege, fehlt eine Begründung im Hinblick auf die gesetzlich vorgegebenen Kriterien zur Vergütungsanpassung. Soweit der Beklagte davon ausgeht, eine Ausnahme bilde die Schmerztherapie, da die hier bestehende Unterversorgung diesen relativ hohen Punktwert gesundheitspolitisch vertretbar erscheinen lasse, werden keine Angaben gemacht, worauf die Annahme einer Unterversorgung besteht. Randnummer 36 Entgegen der Auffassung der Klägerin zu 1) folgt aus der betriebswirtschaftliche Kalkulation des am 01.04.2005 in Kraft getretenen EBM 2000 plus mit der Basis eines Punktwerts von 5,11 Cent nicht, dass dieser Punktwert für alle oder für bestimmte Leistungen zu veranschlagen ist. Die genannten Vorgaben des Gesetzgebers für die Bestimmung der Gesamtvergütung sehen einen solchen Punktwert nicht vor. Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen (§ 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Eine verbindliche Vorgabe für die Höhe der Gesamtvergütung oder einer Einzelleistung kann der EBM nicht vorgeben und gibt er nicht vor. Ebenso wenig ist aufgrund des neuen EBM 2000 plus ein Vergleich mit den Punktwerten in den Vorjahren ausgeschlossen. Die Regelungen für die Gesamtvergütung werden hierdurch nicht geändert. Im Übrigen sind viele Leistungen mit gleichem Leistungsinhalt und gleicher oder ähnlicher Punktezahl im EBM 2000 plus wie im alten EBM formuliert. Insofern setzt aber ein Bewertungsvergleich die Heranziehung der alten und der neuen Inhaltsbeschreibung sowie der Punktezahlbewertung voraus. Soweit die Klägerin zu 1) für die im Abschnitt II.2.5 ihres Vertragsentwurfs aufgelisteten Leistungen einen Punktwert von 5,11 Cent auch mit der Begründung gefordert hat, diese Leistungen unterlägen z. T. aufwendigen Qualitätssicherungsmaßnahmen und Genehmigungsvoraussetzungen, folgt hieraus nicht zwingend die Notwendigkeit eines bestimmten Punktwertes und/oder einer extrabudgetären Vergütung. Dies obliegt, wie bereits ausgeführt, dem Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien bzw. des Schiedsamtes, wobei eine extrabudgetäre Vergütung nur in den genannten Ausnahmefällen in Betracht kommt. Der Hinweis der Klägerin zu 1), aufgrund der im Honorarverteilungsvertrag vereinbarten Regelleistungsvolumina sei es zu massiven Vergütungseinbrüchen gekommen, die nicht zulasten der budgetierten Gesamtvergütung ausgeglichen werden könnten, geht insofern fehl, als hiermit in erster Linie die Honorarverteilung angesprochen wird. Im Rahmen der Honorarverteilung ist in erster Linie dafür Sorge zu tragen, dass der Sicherstellungsauftrag auch flächendeckend erfüllt wird. Randnummer 37 Die Festsetzung der Nachvergütung für das
5. Halbjahr 2004 ist rechtswidrig, da sie nur unzureichend begründet wird. Die Kammer hat im Verfahren der Beteiligten für den Zeitraum 2000 bis
6. Halbjahr 2004, Aktenzeichen: S 12 KA 47/06 im Urteil vom heutigen Tag hinsichtlich des Zeitraums
7. Halbjahr 2004 im Einzelnen dargelegt, dass der Beklagte nicht zu erkennen gibt, von welcher Rechtsgrundlage er seine Entscheidung abhängig macht, weshalb auch nicht erkennbar wird, welchen gestalterischen Spielraum er ausfüllt bzw. ausfüllen will. Soweit der Beklagte eine hälftige Teilung festsetzt, wird dies nicht begründet. Das vom Beklagten festgestellte fehlende Kriterium enthebt ihn nicht, seine Entscheidungsgründe anzugeben. Die hier strittige Vergütungsfrage ist auch in den Gesamtkontext des Vertrages für das Jahr 2004 zu stellen, da nur dann die Einhaltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität festgestellt werden kann. Aus den Bescheidgründen wird nicht ersichtlich, weshalb hier ausnahmsweise die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen überschritten werden dürfte. Nach § 71 SGB V in der für das Jahr 2004 maßgeblichen Fassung, haben, abgesehen von hier nicht in Betracht kommenden weiteren Ausnahmen, die Gesamtvertragspartner die Vergütungsvereinbarung so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten. Sollte dies der Beklagte als gegeben ansehen, so hat er dies im Rahmen der Neubescheidung im Einzelnen darzulegen. Von daher war der Kammer auch nicht nachvollziehbar, aus welchen rechtlichen Grundlagen die Annahme des Beklagten folgt, die ökonomischen Effekte des neuen Beschlusses des Bewertungsausschusses müssten nach Gesichtspunkten der Zumutbarkeit auf die Vertragsparteien aufgeteilt werden. Von daher war der Klage der Klägerin zu 1) im Ergebnis stattzugeben. Randnummer 38 Die Klage der Kläger zu 2) und 3) war aber abzuweisen. Sie haben sich ausdrücklich nur noch gegen die fehlende Berücksichtigung spezieller Honorarabschläge bei Überschreitungen der Ausgabenobergrenze bei

§ 84Abs.

3 SGB V gewandt. Insoweit liegt eine Klagebeschränkung vor. Randnummer 39 Soweit der Beklagte von der Berücksichtigung spezieller Honorarabschläge bei Überschreitungen der Ausgabenobergrenze bei

§ 84Abs.

3 SGB V abgesehen hat, weil die faktischen Ausgabenvolumina sich weit von den entsprechenden Sollwerten entfern hätten und die Soll-Ist-Vergleiche zudem keine Aussagekraft besäßen, ist die Entscheidung im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben. Randnummer 40 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztliche Vereinigung treffen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln bis zum 30. November für das jeweils folgende Kalenderjahr eine Arzneimittelvereinbarung. Die Vereinbarung umfasst u. a. ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen (§ 84 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 1 SGB V). Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5 Satz 1 bis 3 festgestellte Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel das nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge. Die Vertragsparteien haben dabei die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 zu berücksichtigen. Bei Unterschreitung des nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarten Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden (§ 84 Abs. 3 SGB V). Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens nach Absatz 3 erfassen die Krankenkassen die während der Geltungsdauer der Arzneimittelvereinbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung ihren jeweiligen Spitzenverbänden, die diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführen und jeweils der Kassenärztlichen Vereinigung übermitteln, der die Ärzte, welche die Ausgaben veranlasst haben, angehören; zugleich übermitteln die Spitzenverbände diese Daten den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen, die Vertragspartner der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Absatz 1 sind. Ausgaben nach Satz 1 sind auch Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind (§ 84 Abs. 5 Satz 1 bis 3 SGB V). Randnummer 41 Mit diesen durch das ABAG (Gesetz zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets – Arzneimittel-Ablösungsgesetz – v. 19.12.2001, BGBl I 3773) am 31.12.2001 in Kraft getretenen Regelungen wurde die zuvor bestehende Arzneimittel- und Heilmittelbudgetierung aufgehoben und durch die der Selbstverwaltung überlassenen Vereinbarung ersetzt. Der Gesetzgeber hat damit die volle Verantwortung für eine wirtschaftliche Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln auf die Selbstverwaltungen der Krankenkassen und Vertragsärzte übertragen (vgl. Hencke, aaO., § 84, Rdnr. 8). Wenn das tatsächliche Ausgabenvolumen das vereinbarte Ausgabenvolumen überschreitet, so hat dies – anders als nach dem zuvor geltenden Recht – keine automatisch zwingenden Rechtsfolgen. Die Vertragsparteien werden jedoch verpflichtet, diese Überschreitung in den Vertragsverhandlungen über einen neuen Gesamtvertrag zur Sprache zu bringen und die Ursache der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen, zu erörtern. Im Rahmen des Gesamtvertrages können auf eine künftige Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens zielende Maßnahmen vereinbart werden. Die Vertragsautonomie der Gesamtvertragsparteien lässt es auch zu, eine nicht nachvollziehbare Überschreitung des vereinbarten Ausgabenvolumens einvernehmlich in die Berechnung der Gesamtvergütung einfließen zu lassen (vgl. Hencke, aaO., § 84, Rdnr. 12). Angesichts dieses klaren gesetzgeberischen Auftrags an die Gesamtvertragsparteien, der insoweit auch vom Schiedsamt zu beachten ist, hat der Beklagte sich auch im Rahmen einer Vereinbarung zur Gesamtvergütung auf Antrag einer der Gesamtvertragsparteien sich mit den Ausgabenvolumina zu beschäftigen. Der Beklagte hat dies auch getan. Er hat bewusst, wie sich aus der Begründung ergibt, von der Berücksichtigung spezieller Honorarabschläge bei Überschreitungen der Ausgabenobergrenze bei

§ 84Abs.

3 SGB V abgesehen. Zur Begründung hat er angeführt, die faktischen Ausgabenvolumina hätten sich weit von den entsprechenden Sollwerten entfern. Die Soll-Ist-Vergleiche besäßen zudem keine Aussagekraft. Diese zwar äußerst knapp gehaltene Begründung bewegt sich noch im Gestaltungsspielraum des Beklagten. Angesichts der dargelegten Vertragslösung des Gesetzgebers besteht kein zwingender Anspruch der Kläger zu 2) und 3), dass die von ihnen in der Antragsbegründung geltend gemachte Überschreitung abzüglich eines Sicherheitsabschlags von der Gesamtvergütung abgezogen wird. Randnummer 42 Im Ergebnis war der Klage der Klägerin zu 1) daher stattzugeben, die Klage der Kläger zu 2) und 3) aber abzuweisen. Randnummer 43 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020897