R 3-1500 § 54 Nr. 47, juris Rdnr. 22). Ferner kann ein berechtigtes Interesse an der Feststellung zu bejahen sein bei einem Rehabilitationsinteresse , d.h. bei einem Verwaltungsakt mit diskriminierender Wirkung, die noch fortdauert, und der Kläger ein schutzwürdiges Interesse an seiner Rehabilitierung hat. Dies setzt voraus, dass diese Wirkung in der Gegenwart noch andauert und der Kläger noch im Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts durch die in Frage stehende Maßnahme objektiv in seinem Persönlichkeitsrecht beeinträchtigt wird, was vom Kläger substantiiert darzulegen ist (vgl. z. B. VG Ansbach, Urt. v. 15.03.2000 -AN 12 K 97.02159 – juris, Rdnr. 31). Randnummer 22 Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist aber unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 03.05.2006 war rechtmäßig. Der Beklagte hat zu Recht die Ermächtigung des Klägers entzogen. Randnummer 23 § 95 Abs. 4 Satz 3 SGB V ordnet u. a. die entsprechende Geltung der Bestimmungen über die Zulassungsentziehung (Abs. 6) an. Randnummer 24 Die Zulassung ist auch bei gröblichen Pflichtverletzungen aufzuheben. Nach der BSG-Rechtsprechung ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist dann auszugehen, wenn durch sie das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann. Nicht erforderlich ist, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 20.10.2004 -B 6 KA 67/03 R– BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, juris Rdnr. 17 m. w. N.) Randnummer 25 Wegen der Schwere des Eingriffs ist die Entziehung selbst immer ultima ratio. Die Zulassungsentziehung darf unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nur ausgesprochen werden, wenn sie das einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 -6 RKa 70/91 -BSGE 73, 234 =
4, juris Rdnr. 23). Vorrangig kommen insbesondere Disziplinarmaßnahmen in Betracht; insb. ist als milderes Mittel die Anordnung des Ruhens (vgl. Abs. 5) zu prüfen (vgl. LSG Berlin, Urt. v. 01.12.2004 – L 7 KA 13/03 – www.sozialgerichtsbarkeit.de; SG FB. a. M., Urt. v. 14.06.2000 -S 28 KA 2499/99 – juris Rdnr. 25). Randnummer 26 Diese, für vertragsarztrechtliche Zulassungen ergangene Rechtsprechung ist auch auf Entziehungen einer Ermächtigung anwendbar. Zu berücksichtigen ist aber, dass die Entziehung einer Ermächtigung nicht mit der Entziehung einer Zulassung, die eine Berufsaufgabe bedeutet, verglichen werden kann und von daher ein Eingriff in die Berufswahl nicht vorliegt. Ferner ist im Rahmen des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes zu berücksichtigen, das ein Ruhen der Ermächtigung im Regelfall aufgrund der Befristung der Ermächtigung als Maßnahme nicht zur Verfügung steht. Randnummer 27 Entgegen der Auffassung des Klägers erschöpft sich der Pflichtenverstoß nicht in einem einmaligen Verstoß. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob der Kläger anfangs zugestanden hat, das Schreiben zur Vorgehensweise in der Ambulanz der Klinik für Neurochirurgie vom 03.12.2004 auch an Vertragsärzte versandt zu haben. Jedenfalls sollte und wurde der Nachsatz allen Entlassungs- und Ambulanzriefen angefügt. Nach der Einlassung des Klägers geschah dies im Zeitraum seit der Abfassung des Schreibens am 03.12.2004 bis zum Schreiben des Geschäftsführers S. vom 10.03.2005, also in einem Zeitraum von über drei Monaten. Die Anweisungen waren insofern auf Dauer ausgerichtet. Auch ist nicht ersichtlich, dass der Kläger das Schreiben vom 03.12.2004 förmlich bei den Adressaten widerrufen hätte. Randnummer 28 Zutreffend geht der Beklagte davon aus, dass es sich bei dem Zusatz um eine Handlungsanweisung zur Umgehung des neu eingeführten Facharztfilters sowie als Anleitung zur bewussten Ausstellung falscher Krankenhauseinweisungen durch niedergelassene Ärzte handelte. Stationäre Krankenhausbehandlung kann nur verordnet werden, wenn sie erforderlich ist, nicht aber zur Erbringung ambulanter Leistungen (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Ambulante Behandlung durch das Krankenhaus kann lediglich zur Abklärung der Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung oder zu deren Vorbereitung als vorstationäre Behandlung erbracht werden (§ 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Mit der Bitte an die Vertragsärzte, den Patienten vorab mitzuteilen, dass sie nicht stationär aufgenommen würden, hat der Kläger eindeutig zu erkennen gegeben, dass es nicht um eine vorstationäre Behandlung im zulässigen Umfang nach § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V ging. Entsprechend ist auch der interne Vermerk gehalten. Randnummer 29 Ein Wohlverhalten in dem Sinne, dass der Kläger im Laufe der Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung möglicherweise seine Eignung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit durch verändertes Verhalten wiederhergestellt hat (vgl. BSG, Urt. v. 19.06.1996 -6 BKa 25/95 – MedR 1997, 86, juris Rdnr. 8), liegt nicht vor. Eine "Bewährungszeit" von fünf Jahren soll nur in besonders gravierenden Fällen überschritten werden (vgl. BSG, Urt. v. 29.10.1986 -6 RKa 32/86 -MedR 1987, 254 = USK 86179, juris Rdnr. 18). Im Übrigen geht das BSG davon aus, dass dem "Wohlverhalten" eines Arztes während des Streits über die Zulassungsentziehung grundsätzlich geringeres Gewicht zukommt als schwer wiegenden Pflichtverletzungen in der Vergangenheit, die zur Zulassungsentziehung geführt haben (vgl. BSG, Urt. v. 20.10.2004 – B 6 KA 67/03 R– BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, juris Rdnr. 31; BSG, Urt. v. 19.06.1996 -6 BKa 25/95 – MedR 1997, 86, juris Rdnr. 8; BSG, Urt. v. 24.11.1993 -6 RKa 70/91 BSGE 73, 234 =
4, juris Rdnr. 38), überlässt diese Gewichtung aber einer tatrichterlichen Einzelfallentscheidung (vgl. BSG, Urt. v. 20.10.2004 – B 6 KA 67/03 R– BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, juris Rdnr. 31). Randnummer 30 Der Kläger reagierte erstmals nach Hinweisen durch den Geschäftsführer S.. Zwar wurde in der geänderten Fassung auf den Ermächtigungsumfang hingewiesen. Der weitere Hinweis auf § 115a SGB V war aber insofern wenigstens missverständlich, als darin erneut die Bitte an die Vertragsärzte geäußert wurde, den Patienten vorab mitzuteilen, dass sie nicht stationär aufgenommen würden. Hält der einweisende Vertragsarzt eine stationäre Behandlung für erforderlich, so kann er nicht davon ausgehen, dass der Patient nicht stationär aufgenommen werde. Insofern konnte dies weiterhin von den Adressaten als Umgehungsmöglichkeit missverstanden werden. Der Kläger hat auch hiervon erst nach Antragstellung durch die Beigeladene zu 1) im August 2005 abgelassen, ohne aber in der Folgezeit die Vertragsärzte eindeutig auf die beschränkten Überweisungsmöglichkeiten klarstellend hinzuweisen. Auch eine interne schriftliche Klarstellung hat er nicht vorgelegt. Soweit weitere Verstöße dem Kläger nicht zur Last gelegt werden, kommt dem während des Streits über die Zulassungsentziehung grundsätzlich geringeres Gewicht zu als den schwer wiegenden Pflichtverletzungen in der Vergangenheit. Von daher war die Zulassungsentziehung nicht zu beanstanden und kann dahinstehen, ob ein „Wohlverhalten“ im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage überhaupt zu prüfen ist. Randnummer 31 Nach allem war die Klage abzuweisen. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020917
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