Obsah (4)

§ 95§ 101§ 73§ 87

Vertragsärztliche Versorgung - Facharzt für Chirurgie - Zulassung als Facharzt für Allgemeinmedizin - keine Genehmigung zur Abrechnung chirurgischer und arztgruppenübergreifender spezieller Leistungen

§ 95Nr.

7 S 29 betr. Arzt mit mehreren Gebietsbezeichnungen; BSG

§ 101Nr.

4 S 24 betr. Allgemeinarzt, der auch Chirurg ist; BSG, Urt. v.

1. Januar 2001 - B 6 KA 11/99 R , Die Leistungen - Rechtsprechung -, Beilage, 2002, S 203, 206 betr. Allgemeinarzt, der auch Kinderarzt ist). Im konkreten Fall hat das BSG trotz des fehlenden Zulassungsstatus eine Gleichstellung des klagenden Arztes mit den als Anästhesisten zugelassenen Ärzten allein deshalb angenommen, weil diese bei der Durchführung von Anästhesien auf Grund besonderer vertraglicher Regelungen über Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen gleichstünden. Mit dem EBM 2005 gilt dies nicht mehr. Dieser kommt den genannten gesetzlichen Vorgaben nach, was zu einer klareren Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene geführt hat. Randnummer 26 Die grundsätzliche Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene ist aber rechtmäßig Randnummer 27 Das Bundessozialgericht hat bereits wiederholt die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführte Aufteilung in einen hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für rechtmäßig befunden und betont, dass die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche Konsequenzen bewirkt, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt (BSG, Urt. v.
2. Juni 1997 – 6 RKa 59/98 - BSGE 80, 257 =

§ 73Nr.

1 = NJW 1999, 888 = NZS 1998, 143, zitiert nach juris Rdnr. 17 ff. u. 24; BSG, Urt. v.

1. Juli 1998 - B 6 KA 27/97 R - MedR 1999, 476 = USK 98166, juris Rdnr. 13 ff.; BSG, Beschl. v.
2. November 2005, Az: B 6 KA 12/05 B – juris Rdnr. 8) ). Das Bundesverfassungsgericht hat eine gegen eine Parallelentscheidung (BSG, Urt. v.
3. Juni 1997 – 6 RKa 13/97 -) erhobene Verfassungsbeschwerde nicht angenommen und u. a. ausgeführt, die Trennung der Versorgungsbereiche sei mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar. Heranzuziehen seien die für eine Berufsausübungsregelung geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe. Dies würde sich allerdings nicht bereits daraus ergeben, dass nur die vertragsärztliche Tätigkeit erfasst werde, denn auch Regelungen des Vertragsarztrechtes könnten als Berufswahlregelungen ausgestaltet sein. Es könne auch offen bleiben, ob die ärztliche Spezialisierung als Facharzt inzwischen als eigenständig entwickelter und in der sozialen Wirklichkeit akzeptierter Beruf anzusehen sei, denn bei den mittelbar angefochtenen Regelungen gehe es weder um den reglementierten Zugang zu einer bestimmten Arztgruppe noch zu einem Planungsbereich. Die Regelungen hätten lediglich zur Folge, dass nach Ablauf einer Übergangsfrist bestimmte Positionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes nicht mehr abgerechnet werden könnten. Einwirkungen auf das ärztliche Handeln mit dem Steuerungsinstrument der Vergütungsregelung seien schon generell ein Mittel der Berufsausübung. Dies gelte erst recht, wenn die Vergütungsregelung beim jeweiligen Arzt nur einen Teil der Tätigkeiten beträfen, die ihm nach Berufsrecht offen stünden. Die Aufgliederung des hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereichs diene dem Gemeinwohl. Durch die Neuordnung würden gesundheitspolitische Ziele der Qualitätsverbesserung für die Versicherten neben finanzpolitischen Zielen der Kostendämpfung angestrebt. Bei der Ausgestaltung der Krankenversicherung seien sozialpolitische Entscheidungen des Gesetzgebers hinzunehmen, solange seine Erwägungen weder offensichtlich fehlsam noch mit der Wertordnung des Grundgesetzes unvereinbar seien. Auch die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sei als Gemeinwohlaufgabe von hoher Bedeutung anzusehen. Dies gelte auch und gerade gegenüber den Leistungserbringern innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung, denen durch die Einbeziehung in das öffentlich- rechtliche System des Vertragsarztrechtes besondere Vorteile erwachsen würden (BVerfG, Beschl. v.
4. Juni 1999 - 1 BvR 2507/97–

§ 73Nr. 3 = NJW 1999, 2730 = Med

R 1999, 560 = juris Rdnr. 22 f.). Randnummer 28 Das BSG hat ferner auch Abrechnungsbeschränkungen aufgrund bundesmantelvertraglicher Vereinbarung zugelassen. Hat sich ein Vertragsarzt für den hausärztlichen und nicht den fachärztlichen Versorgungsbereich entschieden (vgl. § 73 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 2 SGB V), unterliegt er unabhängig von den ihm berufsrechtlich erlaubten Leistungserbringungsmöglichkeiten auf seinem Fachgebiet den vertragsarztrechtlichen Beschränkungen eines Hausarztes. Ein Vertragsarzt darf nur von der Honorierung solcher Leistungen nicht gänzlich ausgenommen werden, die in den Kernbereich seines Fachgebietes fallen bzw. für dieses wesentlich und prägend sind (vgl. BSG v. 31.01.2001 - B 6 KA 11/99 R– USK 2001-143, juris Rdnr. 15 m. w. N.; zu aus der Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich folgenden Vergütungsbeschränkungen vgl. a. BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 90/96 - BSG

§ 87Nr. 17 = Med

R 1998, 239 = USK 97136, juris Rdnr. 30 ff.). Randnummer 29 Ein besonderer Vertrauensschutz kommt dem Kläger nicht zu. Die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich wird vom Gesetzgeber schon seit längerem vorgegeben. Von daher konnte kein Vertrauen darauf erwachsen, dass die bisherigen Abrechnungsmöglichkeiten für Allgemeinärzte weiterhin bestehen würden. Soweit nunmehr mit dem EBM 2005 die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich konsequent umgesetzt wird, hat dies Wirkungen für die Zukunft und bedurfte es keines besonderen Übergangsrechts. Randnummer 30 Im Übrigen liegt mit § 73 Abs. 1a Satz 6 SGB V sachlich eine Übergangsvorschrift vor. Mit dieser durch das Gesundheitsstrukturgesetz v. 21.12.1992 eingeführten Regelung besteht für Allgemeinärzte oder praktische Ärzte die Möglichkeit, in die fachärztliche Versorgungsebene zu wechseln, soweit sie entgegen ihres Zulassungsstatus zur Teilnahme an der hausärztlichen Versorgungsebene tatsächlich eine fachärztliche Tätigkeit ausgebildet haben. Auch war die Neuregelung des EBM 2005 absehbar. Nach langen vorausgehenden Diskussionen der Organe der Gemeinsamen Selbstverwaltung und der Berufsverbände hat der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 01.08.2004 eine Neufassung des EBM beschlossen, die bereits die Regelungen enthielt, nach der Allgemeinmediziner und praktische Ärzte die hier strittigen arztgruppenspezifischen Leistungen nicht abrechnen können bzw. nur die Möglichkeit des Wechsels in die fachärztliche Versorgungsebene besteht. Bereits mit Beschluss vom 17.09.2004 hat der Bewertungsausschuss das Inkrafttreten des EBM 2005 vom 01.01. auf den 01.04.2005 verschoben (vgl. Homepage der KBV http://www.kbv.de unter http://www.ebm2000plus.de). Danach war über sechs Monate vor Inkrafttreten absehbar, dass die bisherige Abrechnungsweise des Klägers nicht mehr möglich sein werde. Eines weiteren Übergangsrechts bedurfte es nicht. Randnummer 31 Die im Schreiben vom 11.07.1984 erteilte Genehmigung, chirurgische Leistungen auf Überweisung durchführen zu dürfen, ist durch die Einführung des EBM 2005 erledigt. Inhalt der Genehmigung war lediglich, chirurgische Leistungen auch „auf Überweisung erbringen zu können“. Einer Genehmigung zur Erbringung chirurgischer Leistungen bedurfte er seinerzeit nicht. Der Kläger war damals als Arzt ohne Fachgebietsbezeichnung zugelassen. Als Arzt ohne Fachgebietsbezeichnung war er berufsrechtlich ebenso wie ein Facharzt für Allgemeinmedizin nicht an die Grenzen eines bestimmten Fachgebietes gebunden. Die Freistellung von Fachgebietsgrenzen und die Berechtigung, grundsätzlich alle Gesundheitsstörungen der Patienten behandeln zu dürfen, gehören zum Wesen der allgemeinmedizinischen und allgemein-hausärztlichen Tätigkeit (vgl. BSG, Urt. v. 18.10.1995 - 6 RKa 52/94 -,

§ 95Nr. 7 S. 24, 29 = NJW 1996, 3103 = Med

R 1997, 136). Von daher war der Kläger aufgrund seines Zulassungsstatus als Arzt grundsätzlich berechtigt, Leistungen aller Fachgebiete zu erbringen und abzurechnen, soweit hieran nicht besondere Voraussetzungen geknüpft werden. Nach damaligem und heutigem Recht ist in der Regel nur die Überweisung an einen Arzt einer anderen Arztgruppe zulässig (vgl. § 24 Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4 BMV-Ä/§ 27 Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4 EKV-Ä). Die Genehmigung hatte daher offensichtlich den Sinn, Zuweisungen anderer Ärzte, insbesondere anderer Ärzte ohne Gebietsbezeichnung bzw. sog. praktischer Ärzte zu ermöglichen. Dies setzte aber voraus, worauf sich die Genehmigung nicht zu erstrecken hatte und dies von daher auch nicht konnte, dass grundsätzlich chirurgische Leistungen erbracht werden konnten. Mit dem EBM 2005 ist diese Möglichkeit, wie bereits ausgeführt, beschränkt worden. Von daher hat sich die damalige Genehmigung erledigt. Aber auch wenn man ihr einen darüber hinausgehenden Inhalt zubilligen wollte, hat die Beklagte die Genehmigung durch die anderslautende Entscheidung im angefochtenen Bescheid vom 09.11.2005 konkludent aufgehoben (§ 48 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 4 SGB X). Randnummer 32 Ein Verstoß gegen Art. 12 GG liegt nicht vor. Aufgrund der gesetzlichen Vorgaben besteht kein Anspruch eines Vertragsarztes, sowohl in der haus- als auch fachärztlichen Versorgung tätig zu sein, soweit er einen Zulassungsstatus lediglich als Arzt für Allgemeinmedizin hat. Soweit der Kläger fachärztlich tätig sein möchte, kann er grundsätzlich in die fachärztliche Versorgungsebene wechseln. Randnummer 33 Im Ergebnis war die Klage daher abzuweisen. Randnummer 34 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Randnummer 35 Die Streitwertsetzung erfolgte auf den gesetzlichen Grundlagen. Randnummer 36 In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Randnummer 37 Ein wirtschaftlicher Wert kann dem Klagebegehren nicht zugeordnet werden, weshalb von dem Regelstreitwert als Streitwert auszugehen war. Dies ergab den festgesetzten Wert. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020931