Obsah (5)

§ 116§ 95§ 101§ 73§ 87

Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung - Internist ohne Schwerpunkt - keine Berechtigung zur Abrechnung pneumologischer Leistungen - Ermächtigungsgrundlage - einheitlicher Bewertungsmaßstab - Ges

§ 116Nr. 24 = Med

R 2002, 529 = KRS 02.028 = USK 2002-89, zitiert nach juris Rdnr. 18 bis 20; BSG, Urteil vom

1. September 2001, Az: B 6 KA 86/00 R, aaO., juris Rdnr. 18, jeweils m. w. N.). Randnummer 28 Es kann hier dahingestellt bleiben, ob den von der Beigeladenen zu 1) im Verwaltungsverfahren gemachten Ausführungen zur Bedarfdeckung in vollem Umfang zu folgen ist, insbesondere soweit sie sich nicht auf den Planungsbereich des Klägers beschränken. Zutreffend gehen die Beigeladene zu 1) und der Beklagte jedoch davon aus, dass der Kläger für den wesentlichen Teil des strittigen Leistungsumfangs nicht berechtigt ist, sie unter der Geltung des EBM 2005 weiterhin abzurechnen. Von daher kann selbst bei Bestehen einer Versorgungslücke für diese Leistungen dieser Bedarf durch den Kläger nicht gedeckt werden. Randnummer 29 Grundsätzlich gelten auch für ermächtigte Ärzte die Bestimmungen, die für die niedergelassenen Vertragsärzte gelten. Insoweit ist auch von der Geltung des EBM 2005 für den Kläger auszugeben. Randnummer 30 Nach dem ab 01.04.2005 geltenden EBM 2005 sind die abrechnungsfähigen Leistungen drei Bereichen zugeordnet: arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen, arztgruppenspezifischen Leistungen und arztgruppenübergreifenden spezielle Leistungen. Arztgruppenspezifische Leistungen unterteilen sich in Leistungen des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw. Abschnitten sind entweder durch Aufzählung der Leistungspositionen in den jeweiligen Präambeln oder Auflistung im Kapitel bzw. Abschnitt alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Leistungen angegeben. Arztgruppenspezifische Leistungen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten Vertragsärzten, die die dort aufgeführten Kriterien erfüllen, berechnet werden (Abschnitt I 1.2.2 EBM 2005). Abrechnungsfähige Leistungen, deren Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden ist, setzen das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus (vgl. Abschnitt I 1.2 bis 1.5 EBM 2005). Randnummer 31 Bei den vom Kläger begehrten Leistungen nach Kapitel 13.3.7 EBM 2005 (Pneumologische Leistungen) handelt es sich um arztgruppenspezifische Leistungen. Sie sind Teil des fachärztlichen Versorgungsbereichs nach Abschnitt IIIb. Die in Kapitel 13.3.7 EBM 2005 aufgeführten Leistungen können ausschließlich von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumonologie und Lungenärzten erbracht werden (Nr. 1 zu Kapitel 13.3.7 EBM 2005). Als Internist ohne entsprechende Schwerpunktbezeichnung kann der Kläger nur die in Nr. 4, 6 und 7 der Präambel zu Abschnitt 13.1 EBM 2005 genannten Leistungen erbringen. Randnummer 32 Nach den Bestimmungen des EBM 2005 kann eine Genehmigung durch die Beigeladene zu 1) für die vom Kläger begehrten Leistungen nicht erteilt werden. Bei den Bewertungsmaßstäben handelt es sich um Normsetzung durch Vertrag (vgl. BSG, Urteil vom
2. Dezember 2004, Az: B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 78). Die Beigeladene zu 1) ist hieran ebenso wie ein Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt gebunden (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V). Randnummer 33 Soweit die zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV abgeschlossene Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum
3. April 2005 (DÄ 2005, A 77) davon ausgeht, die Kassenärztlichen Vereinigungen könnten wegen der Verpflichtung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 SGB V aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen auf Antrag des Vertragsarztes genehmigen, so handelt es sich lediglich um eine Rechtsansicht. Eine eigenständige Ermächtigungsgrundlage zum Abweichen vom EBM 2005, der detailliert und im Einzelnen regelt, inwiefern Leistungen anderer Kapitel abgerechnet werden können, wurde damit nicht geschaffen. Im Übrigen gilt dies als Übergangsrecht lediglich für niedergelassene Vertragsärzte. Randnummer 34 Die genannten Bestimmungen des EBM 2005 sind auch rechtmäßig. Die weitere Aufteilung des Gebiets der Inneren Medizin aufgrund der Schwerpunktbezeichnungen ist nicht zu beanstanden. Sie betrifft hierbei jeweils Leistungen eines besonderen Schwerpunktes und sichert mit der fachlichen Voraussetzung die qualitative Leistungserbringung. Randnummer 35 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen (§ 87 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 SGB V festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung bis zum
4. März 2000 in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass, unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen, Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden (§ 87 Abs. 2a Satz 5 SGB V). Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 5 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu Grunde zu legen (§ 87 Abs. 2a Satz 6 SGB V). Die Regelungen nach den Sätzen 1, 2, 5, 6 und 9 sind erstmalig bis zum
5. Juni 2004 zu treffen (§ 87 Abs. 2a Satz 10 SGB V). Randnummer 36 Die Ermächtigungsgrundlage für den EBM in § 87 Abs. 2 SGB V genügt den Anforderungen des Parlamentsvorbehalts. Trotz der Grundrechtsrelevanz (Art. 12 Abs. 1 GG) ist die Übertragung von Entscheidungskompetenzen auf die Partner der Bundesmantelverträge verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Denn der Gesetzgeber hat die für die erstmalige Vereinbarung des EBM und seine Fortschreibung maßgebenden Strukturprinzipien im Gesetz selbst festgelegt Der EBM dient bestimmten qualitativen und ökonomischen Zielen. Die vertragsärztliche Gebührenordnung leistet einen Beitrag zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden, humanen Versorgung der Versicherten (§ 70 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2, § 72 Abs. 2 SGB V) sowie zur wirtschaftlichen Erbringung der zu einer derartigen Versorgung zählenden Leistungen (§ 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2 SGB V). Zugleich muss der EBM aber auch so vereinbart werden, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden (§ 72 Abs. 2 SGB V). Bereits diesen Gestaltungsvorgaben lässt sich ein ausreichend dichtes Normprogramm entnehmen (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004, Az: B 6 KA 44/03 R, aaO., juris Rdnr. 74). Der Bewertungsausschuss des EBM hat eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse ist Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt. Wenn nicht der Kernbereich der beruflichen Tätigkeit, sondern nur Leistungen betroffen sind, die für das Fachgebiet weder wesentlich noch prägend sind, handelt es sich nicht um eine Regelung in dem Bereich der Berufswahl, sondern lediglich in dem der Berufsausübung und ohne Statusrelevanz. Diese ist bei einer Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den der Qualifikationsanforderung zu Grunde liegenden Gemeinwohlbelangen - dem Gesundheitsschutz - von vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls gedeckt (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2004, Az: B 6 KA 82/03 R, SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1, juris Rdnr. 20 f.). Randnummer 37 Die vom Kläger begehrten Leistungen sind für sein Fachgebiet der inneren Medizin, für das er zugelassen ist, weder wesentlich noch prägend. Für die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen kommt es aber maßgeblich auf den Zulassungsstatus an. Für die Frage, ob ein Vertragsarzt Leistungen, die einem bestimmten Fachgebiet zugeordnet sind, erbringen und abrechnen darf, ist grundsätzlich entscheidend, dass er für dieses Fachgebiet vertragsärztlich zugelassen ist. Leistungen außerhalb des Gebietes seines Zulassungsstatus darf er danach nicht systematisch in der vertragsärztlichen Versorgung durchführen, auch wenn er auf Grund seiner Weiter- und Fortbildung die berufliche Qualifikation für die Erbringung der Leistungen besitzt (vgl. BSG, Urt. v. 26.06.2002 – B 6 KA 6/01 R–, juris Rdnr. 15 unter Hinweis auf BSG

§ 95Nr.

7 S 29 betr. Arzt mit mehreren Gebietsbezeichnungen; BSG

§ 101Nr.

4 S 24 betr. Allgemeinarzt, der auch Chirurg ist; BSG, Urt. v.

1. Januar 2001 - B 6 KA 11/99 R , Die Leistungen - Rechtsprechung -, Beilage, 2002, S 203, 206 betr. Allgemeinarzt, der auch Kinderarzt ist). Die grundsätzliche Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene ist rechtmäßig. Das Bundessozialgericht hat bereits wiederholt die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführte Aufteilung in einen hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für rechtmäßig befunden und betont, dass die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche Konsequenzen bewirkt, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt (BSG, Urt. v.
2. Juni 1997 – 6 RKa 59/98 - BSGE 80, 257 =

§ 73Nr.

1 = NJW 1999, 888 = NZS 1998, 143, zitiert nach juris Rdnr. 17 ff. u. 24; BSG, Urt. v.

1. Juli 1998 - B 6 KA 27/97 R - MedR 1999, 476 = USK 98166, juris Rdnr. 13 ff.; BSG, Beschl. v.
2. November 2005, Az: B 6 KA 12/05 B – juris Rdnr. 8) ). Das Bundesverfassungsgericht hat eine gegen eine Parallelentscheidung (BSG, Urt. v.
3. Juni 1997 – 6 RKa 13/97 -) erhobene Verfassungsbeschwerde nicht angenommen und u. a. ausgeführt, die Trennung der Versorgungsbereiche sei mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar. Heranzuziehen seien die für eine Berufsausübungsregelung geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe. Dies würde sich allerdings nicht bereits daraus ergeben, dass nur die vertragsärztliche Tätigkeit erfasst werde, denn auch Regelungen des Vertragsarztrechtes könnten als Berufswahlregelungen ausgestaltet sein. Es könne auch offen bleiben, ob die ärztliche Spezialisierung als Facharzt inzwischen als eigenständig entwickelter und in der sozialen Wirklichkeit akzeptierter Beruf anzusehen sei, denn bei den mittelbar angefochtenen Regelungen gehe es weder um den reglementierten Zugang zu einer bestimmten Arztgruppe noch zu einem Planungsbereich. Die Regelungen hätten lediglich zur Folge, dass nach Ablauf einer Übergangsfrist bestimmte Positionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes nicht mehr abgerechnet werden könnten. Einwirkungen auf das ärztliche Handeln mit dem Steuerungsinstrument der Vergütungsregelung seien schon generell ein Mittel der Berufsausübung. Dies gelte erst recht, wenn die Vergütungsregelung beim jeweiligen Arzt nur einen Teil der Tätigkeiten betreffen, die ihm nach Berufsrecht offen stünden. Die Aufgliederung des hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereichs diene dem Gemeinwohl. Durch die Neuordnung würden gesundheitspolitische Ziele der Qualitätsverbesserung für die Versicherten neben finanzpolitischen Zielen der Kostendämpfung angestrebt. Bei der Ausgestaltung der Krankenversicherung seien sozialpolitische Entscheidungen des Gesetzgebers hinzunehmen, solange seine Erwägungen weder offensichtlich fehlsam noch mit der Wertordnung des Grundgesetzes unvereinbar seien. Auch die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sei als Gemeinwohlaufgabe von hoher Bedeutung anzusehen. Dies gelte auch und gerade gegenüber den Leistungserbringern innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung, denen durch die Einbeziehung in das öffentlich- rechtliche System des Vertragsarztrechtes besondere Vorteile erwachsen würden (BVerfG, Beschl. v.
4. Juni 1999 - 1 BvR 2507/97–

§ 73Nr. 3 = NJW 1999, 2730 = Med

R 1999, 560 = juris Rdnr. 22 f.). Randnummer 38 Das BSG hat ferner auch Abrechnungsbeschränkungen aufgrund bundesmantelvertraglicher Vereinbarung zugelassen. Hat sich ein Vertragsarzt für den hausärztlichen und nicht den fachärztlichen Versorgungsbereich entschieden (vgl. § 73 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 2 SGB V), unterliegt er unabhängig von den ihm berufsrechtlich erlaubten Leistungserbringungsmöglichkeiten auf seinem Fachgebiet den vertragsarztrechtlichen Beschränkungen eines Hausarztes. Ein Vertragsarzt darf nur von der Honorierung solcher Leistungen nicht gänzlich ausgenommen werden, die in den Kernbereich seines Fachgebietes fallen bzw. für dieses wesentlich und prägend sind (vgl. BSG v. 31.01.2001 - B 6 KA 11/99 R– USK 2001-143, juris Rdnr. 15 m. w. N.; zu aus der Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich folgenden Vergütungsbeschränkungen vgl. a. BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 90/96 - BSG

§ 87Nr. 17 = Med

R 1998, 239 = USK 97136, juris Rdnr. 30 ff.). Randnummer 39 Von daher ist auch die weitere Aufteilung des Gebiets der inneren Medizin aufgrund der Schwerpunktbezeichnungen nicht zu beanstanden. Sie betrifft hierbei jeweils Leistungen eines besonderen Schwerpunktes und sichert mit der fachlichen Voraussetzung die qualitative Leistungserbringung. An dieser von der Kammer wiederholt vertretenen Auffassung wird festgehalten (vgl. Urteil der Kammer v. 30.08.2006, Az.: S 12 KA 39/06 ; v. 23.05.2007 – S 12 KA 908/06–; v. 23.05.2007 – S 12 KA 1003/06–; v. 23.05.2007 – S 12 KA 998/06–; v. 23.05.2007 – S 12 KA 993/06– alle abrufbar unter www.sozialgerichtsbarkeit.de). Randnummer 40 Auf Vertrauensschutzgesichtspunkte aufgrund seiner früheren Ermächtigung kann sich der Kläger nicht berufen. Die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich und die Verpflichtung des Bewertungsausschusses, die Leistungen der fachärztlichen Versorgung weiter zu gliedern (§ 87 Abs. 2a Satz 5 und 6 SGB V, wird vom Gesetzgeber schon seit längerem vorgegeben (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999, BGBl. I 2626, S. 2634). Die Neuregelung des EBM 2005 war absehbar. Nach langen vorausgehenden Diskussionen der Organe der Gemeinsamen Selbstverwaltung und der Berufsverbände hat der Bewertungsausschuss in seiner

1. Sitzung mit Beschluss vom 01.08.2004 eine Neufassung des EBM beschlossen, die schon die hier maßgeblichen Regelungen enthielt. Bereits mit Beschluss vom 17.09.2004 hat der Bewertungsausschuss das Inkrafttreten des EBM 2005 vom 01.
2. auf den 01.04.2005 verschoben (vgl. Homepage der KBV http://www.kbv.de unter http://www.ebm2000plus.de). Danach war über sechs Monate vor Inkrafttreten absehbar, wie im Einzelnen die Regelungen für Internisten aussehen würden. Für den Kläger als ermächtigten Arzt kommt hinzu, dass er sich auf Vertrauen über den Zeitraum einer Befristung hinaus nicht berufen kann. Randnummer 41 Die Bestimmungen des EBM 2005 sind aber auch von ermächtigten Ärzten zu beachten. Nr. 2.3 des Abschnitts 2 der allgemeinen Bestimmungen ist keine Durchbrechung der Systematik des EBM 2005 bzw. eine Ausnahmeregelung für ermächtigte Ärzte. Nach dieser Bestimmung ist die Berechnung der Leistungen durch einen ermächtigten Arzt bzw. durch Krankenhäuser oder Institute an das Fachgebiet und den Ermächtigungsumfang gebunden. Damit wird lediglich klargestellt, dass ermächtigte Ärzte nicht sämtliche Leistungen Ihres Fachgebietes abrechnen können, sondern an den Ermächtigungsumfang, d.h. an den im Beschluss der Zulassungsgremien ausgesprochenen Ermächtigungsumfang gebunden sind. Für ermächtigte Ärzte muss daher, damit sie eine Leistung erbringen können, kumulativ eine Ermächtigung durch die Zulassungsgremien vorliegen und darüber hinaus die Zulässigkeit der Erbringung dieser Leistung aufgrund der allgemeinen bzw. übrigen Bestimmungen des Vertragsarztrechts. Für den Kläger bedeutet dies, dass er nur die Leistungen erbringen kann, die der EBM 2005 für ihn zulässt. Ermächtigte Ärzte sind wie die niedergelassenen Ärzte an sämtliche Bestimmungen des Vertragsarztrechts gebunden. Es ist kein Grund ersichtlich, weshalb die Beschränkung bzw. das Erfordernis der Berechtigung zum Führen eines Schwerpunktes nur für niedergelassene Ärzte gelten soll, nicht aber für ermächtigte Ärzte. Randnummer 42 Von daher weist der Beklagte zu Recht darauf hin, dass der Kläger für einen Großteil der Leistungen aufgrund der Bestimmungen des EBM 2005 nicht ermächtigt werden kann. Insoweit war die Klage abzuweisen. Randnummer 43 Für die Leistungen nach den Ziffern 01310 bis 01312, 01600 bis 01602, 13255, 13256, 32055 und 32117 sowie der Portokosten nach Kapitel 40 EBM 2005 besteht aber ein Ausschluss nicht. Für sie bedarf es keines besonderen Schwerpunkts. Diese Leistungen sind auch nicht zwingend mit den pneumologischen Leistungen verknüpft, sondern können sinnvoll im Einzelfall auch ohne diese erbracht werden. Der Beklagte hat über ihren Bedarf im angefochtenen Beschluss aber keine Ausführungen gemacht. Dies wird er im Rahmen der teilweisen Neubescheidung nachzuholen haben. Randnummer 44 Nach allem war der Klage im tenorierten Umfang stattzugeben, war sie aber im Übrigen abzuweisen. Randnummer 45 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190020967