R 2003, 422 = NZS 2003, 613 m. w. N., zitiert nach juris, Rdnr. 20). Bei der Auswahl der Maßnahme ist der Disziplinarausschuss grundsätzlich berechtigt, nach seinem Ermessen zu handeln, sodass die Entscheidung insoweit nur einer eingeschränkten gerichtlichen Prüfung zugänglich ist. Der Verwaltungsakt ist daher nach § 54 Abs. 2 SGG nur bei Ermessensüberschreitung oder bei Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig. Das Gericht hat dazu die Voraussetzungen des Ermessens festzustellen, d. h. insbesondere zu prüfen, ob die Behörde von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Erwägungen hat leiten lassen; dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt (vgl. BSG, a. a. O., Rdnr. 23). Randnummer 18 Der Disziplinarausschuss stützt die Disziplinarmaßnahme auf die drei Behandlungsfälle D, E und F. In der mündlichen Verhandlung hat der Prozessbevollmächtigte des Klägers eingeräumt, dass im Fall der Patientin D ein Privatrezept ausgestellt wurde. Ein solches, ausgestellt vom Kläger über „AMOXI WOLFF 1000“ befindet sich auch in Kopie in der Verwaltungsakte. Hinsichtlich der rechtlichen Bewertungen der auch im Übrigen vom Prozessbevollmächtigten des Klägers zugestandenen tatsächlichen Feststellungen des Disziplinarausschusses verweist die Kammer zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Bescheidgründe des angefochtenen Disziplinarbescheides (§ 136 Abs. 3 SGG). Randnummer 19 Der Kläger ist den Bewertungen des Disziplinarausschusses nicht ernsthaft entgegengetreten. Es ist nicht ersichtlich, weshalb der Kläger nicht auch aus Gewinnstreben gehandelt haben sollte, soweit er eine Zuzahlung von 20 Euro verlangt und eine kassenärztliche Leistung als privatärztliche abgerechnet hat. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verstößt ein Arzt, der vom Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen Zuzahlungen fordert, gegen vertragsärztliche Pflichten (vgl. BSG, Urt. v. 14.03.2001 - B 6 KA 36/00 R–
R 2002, 42 = SGb 2003, 37 = USK 2001-125; BSG, Beschl. v. 14.03.2001 - B 6 KA 76/00 B– juris; BSG, Beschl. v. 14.03.2001 - B 6 KA 77/00 B– juris; s. a. BSG, Beschl. v. 17.05.2001 - B 6 KA 8/00 B - juris = MedR 2003, 242 ; BSG, Urt. v. 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 =
12 = NJW 2002, 238). Randnummer 20 Mit seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung übernahm der Kläger die Pflicht, an ihr unter Beachtung der dafür geltenden Vorgaben teilzunehmen. Der Inhalt der Teilnahmeverpflichtung wird vor allem durch § 73 Abs. 2 SGB V konkretisiert, wonach die vertragsärztliche Versorgung u. a. die ärztliche Behandlung umfasst, die wiederum mit einem entsprechenden umfassenden Leistungsanspruch des Versicherten korrespondiert (§ 11 i. V. m. §§ 20 ff., 27 SGB V). Die ärztlichen Leistungen werden den Versicherten von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt (§ 2 Abs. 1 i. V. m. § 1 Satz 3 SGB V), und zwar grundsätzlich als Naturalleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V). Nach der Konzeption des Gesetzes soll also - von besonders geregelten Ausnahmen abgesehen – den Versicherten der GKV die gesamte Krankenbehandlung als Sach- bzw. Dienstleistung zur Verfügung gestellt werden. Die leistungserbringenden Ärzte erhalten die Vergütung für ihre Tätigkeit - vermittelt über die Kassenärztlichen Vereinigungen - von den Krankenkassen als Leistungsträgern der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Pflicht der Krankenkassen zur Leistungserbringung in Natur und die Einbindung der Leistungserbringer in diese Aufgabe ist nicht bloßer Selbstzweck, sondern hat zum einen den Schutz der Versicherten vor mangelnder ärztlicher Versorgung infolge der damit eintretenden finanziellen Belastungen des einzelnen zum Ziel; zum anderen dient das Naturalleistungsprinzip der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung mittels Einflussnahme auch der das System finanzierenden Krankenkassen auf die Ausgestaltung des Inhalts und insbesondere der Honorierung des Leistungsgeschehens. Zahlungen der Versicherten an die Leistungserbringer - außerhalb der im SGB V geregelten Ausnahmen – widersprechen dem gesetzlich vorgegebenen Naturalleistungssystem. Den Versicherten sollen finanzielle Aufwendungen vielmehr grundsätzlich nur in Gestalt der Sozialversicherungsbeiträge entstehen. Machen daher Leistungserbringer Behandlungsmaßnahmen von (zusätzlichen) Zahlungen der einzelnen Versicherten abhängig, so verstoßen sie gegen ein zentrales Prinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung und handeln der von ihnen mit ihrer Zulassung bzw. Ermächtigung übernommenen Verpflichtung zuwider, die ärztlichen Leistungen gemäß den Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung zu erbringen. Die sich schon aus der vertragsärztlichen Teilnahme i. V. m. dem Naturalleistungsprinzip ergebende Verpflichtung, die Versicherten grundsätzlich ohne gesonderte (Zu-)Zahlungen zu behandeln, ist zusätzlich in den Bundesmantelverträgen normiert. Nach § 13 Abs. 6 Satz 1 BMV-Ä und § 13 Abs. 4 Satz 1 EKV-Ä darf der Vertragsarzt die Behandlung eines Versicherten nur in begründeten Fällen ablehnen. Nach § 18 Abs. 3 BMV-Ä und § 21 Abs. 3 EKV-Ä darf für vertragsärztliche Leistungen vom Versicherten zudem grundsätzlich keine Zuzahlung gefordert werden; anderes gilt entsprechend den Vorgaben des § 32 Abs. 2 Satz 2 SGB V nur für Massagen, Bädern und Krankengymnastik, soweit der Arzt diese als Teil seiner ärztlichen Behandlung erbringt. Bei den Bestimmungen des BMV-Ä und des EKV-Ä handelt es sich um sog. Normverträge, die allgemein und damit insbesondere auch für den Vertragsarzt verbindlich sind. Missachtet ein Vertragsarzt deren Inhalt, so verletzt er damit seine vertragsärztlichen Pflichten (vgl. BSG, Urt. v. 14.03.2001 - B 6 KA 36/00 R– aaO., juris Rdnr. 19 ff.). Das BSG hat bereits 1993 für den Fall eines im Delegationsverfahren tätigen Diplom-Psychologen betont, insbesondere bei der Abrechnung von zusätzlichem Privathonorar bei Kassenpatienten handele es sich um schwerwiegende Pflichtverletzungen (vgl. BSG, Urt. v. 12.05.1993 - 6 RKa 8/92 - BSGE 72, 238 =
3 = NZS 1993, 509 = SGb 1994, 384 = USK 93113, juris Rdnr. 17). Randnummer 21 Angesicht dieser eindeutigen Rechtslage ist es seit langem geklärt, dass Zuzahlungen nach geltendem Recht, von den gesetzlich geregelten Ausnahmen abgesehen, nicht verlangt werden dürfen. Von daher kann sich der Kläger jedenfalls im hier maßgeblichen Zeitraum nicht auf eine Rechtsunsicherheit oder einen Rechtsirrtum berufen. Selbst wenn die Krankenkassen eine Unkostenpauschale für das ambulante Operieren nicht erstattet hätten, hätte es keinerlei Grund gegeben, eine solche vom Patienten zu verlangen. Hierfür fehlt es an jeglichem Rechtsgrund. Gleiches gilt für die Abrechnung der Schnarchoperation. Ein zivilrechtlicher Zahlungsanspruch gegenüber den Patienten konnte auch deshalb nicht entstehen, weil der Kläger die bundesmantelvertraglich vorgeschriebene Form nicht eingehalten hat. Soweit der Kläger Unkenntnis hinsichtlich der Abrechnung der Schnarchoperation angibt, so obliegt es in erster Linie ihm selbst, sich ausreichende Kenntnis zu verschaffen. Der Kläger hat auch das Angebot der Krankenkasse, eine Abrechnung bei der Beklagten einzureichen und dem Patienten seine Zahlung zurückzuerstatten, ausgeschlagen. Ähnlich hat der Kläger sich nach Ausstellung des Privatrezepts im Fall D nach Rücksprache des Apothekers verhalten. Von daher war die Annahme des Disziplinarausschusses, es liege zumindest grobe Fahrlässigkeit vor, von der Kammer nicht zu beanstanden. Randnummer 22 Nicht zu beanstanden war von der Kammer auch, dass der Disziplinarausschuss auf die Nichterteilung von Auskünften im Fall F hingewiesen hat. Es ist die Aufgabe des Disziplinarausschusses, alle zum Zeitpunkt der Entscheidung bekannten Verfehlungen einzubeziehen. Mehrere Disziplinarmaßnahmen dürfen grundsätzlich nicht miteinander verbunden werden. Aufgrund des "Gebots der Einheitlichkeit der Disziplinarmaßnahme" darf immer nur eine einzige Maßnahme als Reaktion auf das Vergehen verhängt werden. Nur durch eine einheitliche Bewertung aller einzelnen Verhaltensweisen des Betroffenen kann die vom Disziplinarrecht geforderte Würdigung der Gesamtpersönlichkeit vorgenommen und die mit Hilfe seines Instrumentariums zu klärende Frage beantwortet werden, ob der Vertrags(zahn)arzt für das vertrags(zahn)ärztliche Versorgungssystem tragbar ist und - falls ja - in welcher Form erzieherisch auf ihn eingewirkt werden kann, um seine Untragbarkeit abzuwenden, was die Entziehung der Zulassung wegen gröblicher Pflichtverletzung entsprechen bedeuten würde. Dies schließt es grundsätzlich aus, mehrere Pflichtverletzungen isoliert zu würdigen und für jeden Pflichtverstoß eine gesonderte Disziplinarmaßnahme festzulegen. Es ist stattdessen geboten, das in einem inneren und äußeren Zusammenhang stehende Fehlverhalten eines Vertragsarztes "einheitlich zu würdigen und mit einer einheitlichen Disziplinarmaßnahme zu belegen" (vgl. BSG, Urteil vom 8. März 2000, Az: B 6 KA 62/98 R,
R 2001, 49 = USK 2000-113, juris Rdnr. 27). Randnummer 23 Die Höhe der Buße war ebf. nicht zu beanstanden. Sie ist nicht übersetzt. Der Disziplinarausschuss hat die Gründe hierfür dargelegt. Der Kläger hat kein „Wohlverhalten“ an den Tag gelegt. Weder hat er an der Aufklärung des Sachverhalts wesentlich mitgewirkt, noch hat er dargelegt, inwieweit er den Patienten die Zahlungen rückerstattet hat, noch hat er sich den Vorwürfen durch Teilnahme an der Verhandlung vor dem Disziplinarausschuss gestellt. Randnummer 24 Nach allem war die Klage daher abzuweisen. Randnummer 25 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021062
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