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SG Marburg 12. Kammer S 12 KA 836/05, S 12 KA 495/05, S 12 KA 838/05, S 12 KA 10/06 Urteil Das Anknüpfen an frühere Quartale im Rahmen eines sog. Indi

Leitsatz Das Anknüpfen an frühere Quartale im Rahmen eines sog. Individualbudgets kann nicht indirekt Fallzahlbegrenzungsmaßnahmen fortführen, die auf von mehr als sechs Jahren zurückliegenden Fallzah

§ 87Nr. 10, juris Rdnr. 27; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - Soz

R 3-2500 § 85 Nr. 28 = BSGE 83, 52 = NZS 1999, 362, juris Rdnr. 21). Randnummer 75 Allerdings muss das Anknüpfen an frühere Quartale insofern eine Einschränkung erfahren, als dies an Fallzahlbegrenzungen ansetzt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist es nur zumutbar, die einzelne Praxis für eine bestimmte Zeit an dem in der Vergangenheit selbst geschaffenen Umsatzvolumen festzuhalten (vgl. BSG, Urt. v. 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 = BSGE 89, 173, juris Rdnr. 27). Die Beklagte hat selbst für die Fallzahlbegrenzungsmaßnahmen in den streitbefangenen Quartalen III/03 bis IV/04 auf die Referenzquartale des Jahres 2002 verwiesen. Indem aber über die Maßnahme nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003 indirekt für die Quartale III/03 und I und III/04 die Fallzahlbegrenzungen aus 1995 bzw. hier für den Kläger aus 1997 fortgelten, setzt sie sich in Widerspruch zu den neu formulierten Referenzquartalen. Insbesondere im Hinblick darauf, dass die Fallzahlen seit Jahren kontinuierlich steigen, sind die Fallzahlgrenzen gleichfalls anzupassen. Einen Zeitraum von mehr als sechs Jahren hält die Kammer jedenfalls für unzulässig. Von daher weist der Kläger zu Recht auf die erheblichen Auswirkungen hin, wie sie sich jeweils zwischen den ersten drei Quartalen im Verhältnis zum vierten Quartal eines Jahres zeigen. Für die Quartale IV/03 und IV/04 gilt dies jedoch nicht. Im Quartal IV/02 verweist der HVM 2003 auf das Referenzquartal des Jahres IV/01, was nicht zu beanstanden war. Indem über die Maßnahme nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003 indirekt die Fallzahlbegrenzung aus dem Jahr 2001 fortgelten, setzt sie sich zwar ebf. in Widerspruch zu den neu formulierten Referenzquartalen. Dies ist aber noch hinzunehmen, da es sich um einen Zeitraum von zwei bzw. drei Jahren handelt, in dem indirekt die Fallzahlbegrenzung fortgeführt wird. Randnummer 76 Bei einer Neubescheidung wird die Beklagte daher im Wege einer Sonderregelung das Individualbudget für die Quartale III/03 und I und III/04 in der Weise zu berechnen haben, dass die Referenzquartale des Jahres 2002 ohne die aufgrund der Fallzahlbegrenzung erfolgten Quotierungen zu berücksichtigen sind. Maßgeblich ist dann das sich hieraus ergebende Individualbudget. Randnummer 77 Die Beklagte hat auch die Aufteilung der Gesamtvergütung nach ihrem Regelwerk in nicht zu beanstandender Weise vorgenommen. Zu beanstanden war allerdings im Ergebnis eine Honorarverteilung, die zu nicht mehr hinnehmbaren Unterschieden innerhalb der Honorar(unter)gruppen führt und damit zu einer unzureichenden Honorierung der Honorar(unter)gruppe des Klägers und damit des Klägers selbst. Randnummer 78 Nicht zu beanstanden war die Aufteilung der Gesamtvergütung nach dem Regelwerk der Beklagten. Randnummer 79 Für die fachärztliche Versorgungsebene steht für die Quartale III/03 bis IV/04 nach dem HVM 2002 der insgesamt für den fachärztlichen Versorgungsbereich zur Verfügung stehende anteilige Verteilungsbetrag, vermindert um die Honorar-/Kostenforderungen der Honorargruppen B 4 und B 5 anteilig für die Vergütung der Honoraransprüche der einzelnen Honorar(unter)gruppen in der fachärztlichen Versorgungsebene zur Verfügung, nach Abzug besonderer Maßnahmen für die Honorargruppe B 3. Der danach verbleibende Verteilungsbetrag wird auf die einzelnen Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis 2.23 auf Basis der prozentuellen Anteile dieser Honorar(unter)gruppe am seinerzeitigen Verteilungsbetrag in den Quartalen 1/01 bis 4/01 unter Berücksichtigung verschiedenerer Korrekturen (z. B. von Auffüllungsbeträgen, Zahlungen nach Härtefallregelungen Änderung in der Arztgruppen-/Honorar(unter)gruppenzuordnung (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 1 u. 2 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002) anteilig aufgeteilt. Randnummer 80 Auf der Basis der nach vorstehenden Vorgaben jeweils ermittelten Honoraranteile ist für jede der Honorar(unter)gruppen B 2.17, B 2.18 und B 2.20 ein vorläufiger Verteilungspunktwert sowie für die gesamte Honorargruppe A 2 ein vorläufiger mittlerer Verteilungspunktwert als Quote aus den jeweils zur Verfügung stehenden Honoraranteilen und den jeweiligen Honorarforderungen vor Durchführung von budgetierenden bzw. bewertenden Maßnahmen nach LZ 208 (gültig bis 30.06.2003) sowie LZ 504 ff zu ermitteln. Liegt ein vorläufiger Verteilungspunktwert in einer der Honorar(unter)gruppen B 2.17, B 2.18 und B 2.20 mehr als 10 % unter dem vorläufigen mittleren Verteilungspunktwert der Honorargruppe B 2, so sind zur Sicherung des maximalen Punktwertabstandes von 10 % der dann betroffenen Honorar(unter)gruppen Auffüllungsbeträge zu Lasten der gesamten Honorargruppe B 2 (vorab) zur Verfügung zu stellen. Diese mindern damit anteilig den für alle anderen Honorar(unter)gruppen zur Verfügung stehenden prozentualen Honoraranteil am Verteilungsbetrag (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 3 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002). Randnummer 81 Die vorstehende Regelung gilt entsprechend für die übrigen Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.16, B 2.19, B 2.21 und B 2.23, wenn der vorläufige Punktwert dieser Honorar(unter)gruppen mehr als 15 % unter dem vorläufigen mittleren Punktwert der Honorargruppe B 2 liegt (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 4 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002). Randnummer 82 Für zeitgebundene genehmigungspflichtige Leistungen des Abschnittes G IV EBM wird innerhalb der jeweiligen Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.23 ein Mindestpunktwert gemäß Vorgabe des Bewertungsausschusses von 3,97 Ct. für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte bzw. –therapeuten bis zu einer Höhe von 561.150 Punkten (Primär- und Ersatzkassen) je Quartal und Vertragsarzt vergütet. Liegt danach der vorläufige Verteilungspunktwert bei der Honorar(unter)gruppe B 2.22 um mehr als 15 % unter dem vorläufigen mittleren Punktwert der Honorargruppe B 2, so ist eine Auffüllung zur Sicherung des maximalen Punktwertabstandes von 15 % bezogen auf den vorläufigen mittleren Punktwert der Honorargruppe B 2 vorzunehmen. Die notwendigen Auffüllungsbeträge mindern in diesem Sinne anteilig die für die übrigen Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.21 und B 2.23 zur Verfügung stehenden Honoraranteile am Verteilungsbetrag. Bei Ärzten der Honorar(unter)gruppe B 2.7 gilt befristet für die Quartale 4/02 bis 3/03 die Bewertungsvorgabe mit einem Mindestpunktwert von 3,97 Ct. für zeitgebundene genehmigungspflichtige Leistungen des Abschnittes G IV EBM ohne weitere Einschränkung bis zu einer Höhe von 561.150 Punkten (Primär- und Ersatzkassen) je Quartal und Vertragsarzt (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 5 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002). Randnummer 83 Soweit aufgrund der Stützung einer Honorar(unter)gruppe eine andere Honorar-(unter)gruppe selbst den jeweiligen maximalen Punktwertabstand von 10 % bzw. 15 %, jeweils bezogen auf die vorläufigen Verteilungspunktwerte, überschreitet, endet ihre Beteiligung an der Stützung anderer Honorar(unter)gruppen mit Erreichen des maximalen Punktwertabstandes (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 5 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002). Randnummer 84 Für die Quartale I und II/03 sah der HVM 2002 eine vergleichsweise Regelung (vgl. Abschnitt 4.2 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002) vor, wobei als Referenzzeitraum die Quartale I bis IV/01 galten. Randnummer 85 Die Kammer hat mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung den Mechanismus von Honorarzuweisung und Durchführung der Stützungsmaßnahmen am Beispiel des Ersatzkassenbereichs im Quartal III/04 erörtert. Danach wurde zunächst die Gesamtvergütung für das entsprechende Quartal errechnet. Es wurde auf der Grundlage des Quartals III/01 der Anteil der Fachgruppe im Referenzjahr bzw. im Referenzquartal des Jahres 2001 errechnet. Für die Honorar(unter)gruppe des Klägers waren dies 6,45087 %. Dieser Anteil wurde von der aktuellen Gesamtvergütung im Quartal III/04 berechnet, das waren 5.014.155,48 €. Es wurde dann das anerkannte Punktzahlvolumen errechnet für die Honorargruppe, dieses wurde der anteiligen Gesamtvergütung gegenübergestellt und es wurde ein Punktwert errechnet. Ferner wurde wegen der Stützungsverpflichtung bei einem Abweichen von 15 % ein Durchschnittspunktwert errechnet. Hierfür wurde das Punktzahlvolumen aller Honorargruppen der Gesamtvergütung gegenübergestellt und es wurde dann der Durchschnittspunktwert errechnet. Im betreffenden Quartal im Ersatzkassenbereich lag dieser bei 2,95 Cent, vor Abzug der erweiterten Honorarverteilung und der Notdienstvergütung. Dieser Wert liegt 15 % unterhalb des sich rechnerisch ergebenden Punktwertes. Alle Fachgruppen, die unterhalb dieses errechneten Punktwerts lagen, mussten gestützt werden. Alle Fachgruppen, die über diesem Wert lagen, wurden zur Stützung herangezogen, maximal bis zum Erreichen des Durchschnittswerts. Für die Honorar(unter)gruppe des Klägers ergab sich hieraus eine Stützungsverpflichtung in Höhe von 586.129,70 €. Dies bedeutete eine Quote von 88,3105 %. Dabei wurde die Honorar(unter)gruppe des Klägers nicht vollständig zur Stützung herangezogen, da sie ansonsten selbst unterhalb des durchschnittlichen Punktwertes gefallen wäre. Die Stützungsquote ergab sich dadurch, dass zunächst der Stützungsbedarf errechnet wurde und in einem weiteren Schritt der mögliche Stützungsumfang. Hieraus ergab sich eine Quote derjenigen Fachgruppen, die zur Stützung herangezogen wurden, in Bezug zum Stützungsbedarf. Diese Quote wurde nun auf alle stützungsfähigen Fachgruppen angewandt, und in diesem Umfang wurden sie bis zur genannten Untergrenze zur Stützung herangezogen. Die fehlenden Beträge wurden in einem zweiten Durchgang auf diese Weise generiert. Der zahlenmäßige Umfang der Stützungsverpflichtung bestand insbesondere seit Hinzukommen der Psychotherapeuten, da die Aufteilung letztlich auf Quartalen basiert, in denen ein Großteil von ihnen noch nicht an der Honorarverteilung teilgenommen hatte. Die Psychotherapeuten erhalten z. T. feste Punktwerte für die genehmigungspflichtigen Leistungen. Diese werden zunächst aufgrund des Honorartopfes vergütet. Reicht die Vergütung des Honorartopfes insgesamt nicht aus, was geschehen kann, so wird der fehlende Betrag im Rahmen des Stützungsausgleichs herangezogen. Hinzu kommen dann die weiteren Leistungen. Es kann sein, dass auf diese Weise diese vollständig im Rahmen der Stützungsverpflichtung erst vergütet werden können. Im Ersatzkassenbereich für das Quartal III/04 betrug die fachärztliche Vergütung für die Honorargruppe 2 77,7 Mio. € insgesamt. Die Psychotherapeuten wurden im Ersatzkassenbereich allein mit 3,75 Mio. € gestützt. Dies betrifft nur die psychologischen Psychotherapeuten. Hinzu kommen die ärztlichen Psychotherapeuten mit 1,59 Mio. €. Die Stützungsverpflichtung lag im Ersatzkassenbereich insgesamt bei 6,5 Mio. €. Im Primärkassenbereich wurden im Quartal III/04 insgesamt 7,5 Mio. € in die Stützung eingefüttert, davon entfielen 4,6 Mio. € auf den Bereich der psychologischen Psychotherapeuten und 1,5 Mio. € auf den Bereich der ärztlichen Psychotherapeuten. Randnummer 86 Wenn auch der tatsächliche Rechenvorgang wesentlich komplizierter ist, da Leistungen ein- und ausgerechnet werden müssen, z. B. durch Veränderung der Vertragslandschaft, also Veränderungen einer Vorabvergütung oder Festvergütung, im Grunde genommen dann jede Leistungsziffer im Einzelnen nachvollzogen werden muss, so ist der Kammer aber nichts ersichtlich, dass die Beklagte hier Kontingentzuweisungen fehlerhaft verbucht hätte. Auch waren die Vorgaben der Stützungsverpflichtung und der festen Punktwerte von der Kammer nicht zu beanstanden. Randnummer 87 Rechtlich unbedenklich ist gleichfalls die Kombination von Individualbudgets und floatendem Punktwert (vgl. BSG, Urt. v. 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 5 = BSGE 92, 10 = GesR 2004, 325 = Breith 2004, 819-827 = NZS 2004, 612 = USK 2003-157, juris Rdnr. 20). Randnummer 88 Die Höhe des Punktwerts der Honorar(unter)gruppe des Klägers war von der Kammer ebf. nicht zu beanstanden. Dabei kommt es auch nicht auf die Relation zum Punktwert zu den übrigen Fachgruppen an. Der Punktwert für die Fachgruppe des Klägers entwickelte sich in den Jahren 2002 bis 2004 wie folgt: Randnummer 89 Es folgt eine Tabelle, die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Randnummer 90 Im Mittel aller drei Jahre ergibt dies (Berechnungen der Kammer) – nach Abzug für die EHV – einen durchschnittlichen Punktwert im Primärkassenbereich von 2,991 Ct. und im Ersatzkassenbereich von 3,084 Ct. Für das Jahr 2002 beträgt der durchschnittliche Punktwert 3,111 Ct. (100 %) bzw. 3,303 Ct. (100 %), im Jahr 2003 2,938 Ct. 94,4 %) bzw. 2,948 Ct. (89,3 %), im Jahr 2004 2,925 Ct. (94,0 %) bzw. 3,000 Ct. (90,8 %). Soweit ein Absinken des Punktwerts insbesondere im Jahr 2003 im Vergleich zum Vorjahr feststellbar ist, so setzt sich dieser Trend im Jahr 2004 nicht fort, wenn auch ein relevantes Ansteigen des Punktwerts nicht zu verzeichnen ist. Randnummer 91 Das Kriterium eines unzulässigen Absinkens des Punktwertes auf 15 % unter demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen passt auf Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Im Übrigen hat die Beklagte für alle streitbefangenen Quartale einen entsprechenden Stützungsmechanismus eingebaut. Sind wie im vorliegend maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte (vgl. BSG, Urt. v. 20.10.2004 - B 6 KA 30/

§ 85Nr. 12 = BSGE 93, 258 = ZMGR 2005, 112 = Ges

R 2005, 267 = MedR 2005, 366 = SGb 2005, 541 = NZS 2005, 665, juris Rdnr. 32-34). Ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen Leistungsbereich eine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, kann damit nur im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und Honorarbeträge, ermittelt werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i. V. m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln (vgl. BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R– USK 2007-78, juris Rdnr. 20). Randnummer 92 Maßgeblich kommt es damit auf die Gesamthonorarsituation über mindestens vier zusammenhängende Quartale an (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/

§ 72Nr. 2 = BSGE 94, 50 = Ges

R 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 140 f.; BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R– USK 2007-78, juris Rdnr. 20). Randnummer 93 Nach § 72 Abs. 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche Verträge der KÄVen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass (auch) die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der die Kammer auch hier folgt, kann aus dieser Bestimmung ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeiten erst dann in Betracht kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird. Bei einer zu niedrigen Bewertung lediglich einzelner Leistungen oder Leistungskomplexe ist dies regelmäßig nicht der Fall (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/

§ 72Nr. 2 = BSGE 94, 50 = Ges

R 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 130 m.w.N.). Ein darüber hinausgehender Anspruch folgt auch nicht aus anderen Vorschriften, insbesondere nicht aus Art. 12 Abs. 1 GG (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -, aaO., Rdnr. 137 f. u. 139 ff.). Dabei ist für die Prüfung einer ausreichenden Honorierung auf alle Einnahmen aus ärztlicher Tätigkeit abzustellen, also insbesondere auch unter Einbeziehung der Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit, nicht nur auf die Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit (vgl. BSG, Beschl. v. 31.08.2005 - B 6 KA 22/05 B - juris Rdnr. 10; BSG, Beschl. v. 23.05.2007 - B 6 KA 27/06 B - juris Rdnr. 10). Die als verfassungskonform zu bewertenden gesetzlichen Grundstrukturen über die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen erfordern einen Ausgleich u. a. zwischen dem Ziel der Gewährung angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Versorgung. Dieser Ausgleich ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - erst - dann nicht mehr verhältnismäßig realisiert (mit der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -, aaO., Rdnr. 153 m.w.N.). Randnummer 94 Das Bundessozialgericht hat bisher in Überschüssen aus vertragsärztlicher Tätigkeit von 62.000 € im Jahr je Radiologe noch keine flächendeckend unzureichende Vergütung vertragsärztlicher Leistungen einer bestimmten Arztgruppe gesehen, zumal mit einem Überschuss von 62.000 € pro Jahr das im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vom 1. Juli 1997 kalkulierte Durchschnittseinkommen knapp von unter 70.000 € je Arzt annähernd erreicht werde (vgl. BSG, Urt. v. 20.10.2004 - B 6 KA 30/

§ 85Nr. 12 = BSGE 93, 258 = ZMGR 2005, 112 = Ges

R 2005, 267 = MedR 2005, 366 = SGb 2005, 541 = NZS 2005, 665, juris Rdnr. 28). Jedenfalls für einen begrenzten Zeitraum in den alten Bundesländern hat es auch in Überschüssen aus vertragsärztlicher Tätigkeit von lediglich 12.000 € pro Quartal bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen, insbesondere einer gewährleisteten vertragsärztlichen Versorgung im jeweiligen Fachgebiet, für die Jahre 1998 bis 2000 keinen Anlass zur Beanstandung gesehen (vgl. BSG, Beschl. v. 31.08.2005 - B 6 KA 22/05 B - juris Rdnr. 9). Das LSG Hessen hat für die Arztgruppe der Nervenärzte bei einem Honorarumsatz im Jahr 1999 im gesamten Bundesgebiet von durchschnittlich 302.000,00 DM, woraus sich bei einem durchschnittlichen Betriebskostenanteil von 53,8 % ein Durchschnittseinkommen vor Steuer in Höhe von 139.524,00 DM ergab, bzw. einem Honorarumsatz im Jahr 2000 von 298.900,00 DM, was bei einem etwas gesunkenen Betriebskostenanteil in Höhe von 53,3 % zu einem Einkommen vor Steuer in Höhe von durchschnittlich jährlich 139.586,30 DM pro Arzt führte, und einem sich daraus ergebenden Durchschnittseinkommen rein aus vertragsärztlicher Tätigkeit in Höhe von etwa 11.000,00 DM monatlich nicht auf ein unangemessen niedriges Vergütungsniveau der vertragsärztlichen Tätigkeit geschlossen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 15.11.2006 – L 4 KA 19/05 -, Urteilsumdruck S. 16). Randnummer 95 Nach den Angaben der KBV betrug im Jahr 2004 das Gesamthonorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit für Nervenärzte je Arzt 151.000 Euro im gesamten Bundesgebiet (Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2005, Tabelle III.2). Das Statistische Bundesamt ermittelte für das Jahr 2003 für die Gruppe der Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie, Kinderpsychiatrie und Psychotherapie in Einzelpraxen und unter Einschluss rein privatärztlicher Praxen Einnahmen von 208.000 Euro, wovon 77,0 % (160.160 Euro) auf ambulante und stationäre Kassenpraxis, 16,6 % (34.528 Euro) auf ambulante und stationäre Privatpraxis und 6,4 % (13.312 Euro) auf sonstige selbständige ärztliche Tätigkeit entfielen. Bei einem Kostensatz von 50,1 % ergab dies einen Reinertrag von 104.000 Euro (vgl. Statistisches Bundesamt, Fachserie 2, Reihe 1.6.1, Unternehmen und Arbeitsstätten. Kostenstruktur bei Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztpraxen, ZF. 2006, S. 13). Randnummer 96 Aus den Angaben der Beklagten ergibt sich – unter Zugrundelegung der vom Statistischen Bundesamt ermittelten Kostensätze – folgende Einkommensentwicklung der Fachgruppe des Klägers im Vergleich zu verschiedenen anderen Fachgruppen nach den Berechnungen der Kammer; ergänzend werden Durchschnittswerte aus dem Durchschnitt aller aufgeführten Arztgruppen mit Ausnahme der Anästhesisten angegeben (hierfür fehlten Angaben zum Kostensatz) und die Relation der einkommensschwächsten und einkommensstärksten Arztgruppe zu diesem Durchschnittswert. Dabei werden in der Spalte „Fachgruppe“ in Klammern die Kostensätze für das Jahr 2003 (Summe aus: Personalaufwendungen, Aufwendungen für Material und fremde Laborarbeiten, für Mieten/Leasing und sonstige Aufwendungen), wie sie das Statistische Bundesamt (Fachserie 2, Reihe 1.6.1, Unternehmen und Arbeitsstätten. Kostenstruktur bei Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztpraxen, ZF. 2006, S. 13) ermittelt hat, angegeben, in der Spalte des Gesamtjahres werden die Umsätze und die von der Kammer mit Hilfe dieser Kostensätze errechneten Erlöse angegeben. Randnummer 97 Es folgt eine Tabelle

(8), die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Randnummer 98 Durchschnitt 2001 ohne Anästhesisten nach Abzug Kostensatz: 84.613,24Augenärzte: 119,6 %Neurologen und Psychiater: 90,6 %Verhältnis Neurologen und Psychiater: Augenärzte: 132,0 Randnummer 99 Es folgt eine Tabelle
(9), die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Randnummer 100 Durchschnitt 2002 ohne Anästhesisten Nach Abzug Kostensatz: 83.501,05Augenärzte: 130,1 %Neurologen und Psychiater: 87,6 %Verhältnis Neurologen und Psychiater: Augenärzte: 148,6 % Randnummer 101 Es folgt eine Tabelle
(10), die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Randnummer 102 Durchschnitt 2003 ohne Anästhesisten Nach Abzug Kostensatz: 83.187,53Augenärzte: 135,5 %Neurologen und Psychiater: 83,4 %Verhältnis Neurologen und Psychiater: Augenärzte: 162,5 % Randnummer 103 Es folgt eine Tabelle
(11), die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Randnummer 104 Durchschnitt 2004 ohne Anästhesisten Nach Abzug Kostensatz: 82.131,85Augenärzte: 133,9 %Neurologen und Psychiater: 82,7 %Verhältnis Neurologen und Psychiater: Augenärzte: 133,9 % Randnummer 105 Die Zahl der Vertragsärzte in der Gruppe VFG-VTG 57-69, vollzugelassene Neurologen und Psychiater (Doppelzulassung), hat sich im Zeitraum 2002 bis 2004 nach Angaben der Klägerin wie folgt entwickelt: Randnummer 106 Quartal I/02 II/02 III/02 IV/02 I/03 II/03 III/03 IV/03 I/04 II/04 III/04 IV/04Anzahl 204 205 207 214 214 217 217 214 215 214 212 210 Randnummer 107 Damit lag die Zahl der Vertragsärzte in der Gruppe vollzugelassene Neurologen und Psychiater (Doppelzulassung) im Jahresschnitt 2003 bei 214,5 und im Jahresschnitt 2004 bei 212,75 Ärzten gegenüber 207,5 im Jahresschnitt
  1. Ein signifikanter Rückgang der Zahl der Ärzte ist im Jahr 2004 nicht festzustellen. gegenüber dem Jahr 2002 ist im Jahresschnitt weiterhin ein Zuwachs zu verzeichnen. Randnummer 108 Wenn damit auch für die Honorar(unter)gruppe des Klägers insgesamt kein absolut unangemessenes Honorar festgestellt werden konnte, so sieht die Kammer jedoch in den hohen Unterschieden der Vergütung zwischen den Honorar(unter)gruppen einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Randnummer 109 Bei der Wahrnehmung des Gestaltungsspielraums hat der HVM-Geber die gesetzlichen Vorgaben - insbesondere in § 85 Abs. 4 ff. SGB V - sowie die Anforderungen des Verfassungsrechts zu beachten, die vor allem in dem aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit konkretisiert worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2007 – B 6 KA 2/07 R - juris Rdnr. 15). Die Honorarverteilungsregelungen müssen gewährleisten, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden. Jede Arztgruppe muss die Chance haben, eine den anderen Arztgruppen vergleichbare Vergütung zu erhalten (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 – B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 = GesR 2005, 567, juris Rdnr. 17). Mit der Bildung von Honorarkontingenten geht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der HVM-Geber als Normgeber einher. Notwendig ist eine Gesamtbetrachtung (vgl. BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R– USK 2007-78, juris Rdnr. 20). Soweit das Bundessozialgericht dies bisher nur auf besondere Konstellationen bezogen hat, sieht die Kammer jedoch eine generelle Verpflichtung einer Kassenärztlichen Vereinigung, zu große Honorarunterschiede zwischen den einzelnen Arztgruppen auszugleichen. Von daher besteht zunächst eine generelle Beobachtungspflicht einer Kassenärztlichen Vereinigung über die Honorarsituation. Im Hinblick auf die genannte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann hierbei nicht allein auf Punktwerte abgestellt werden. Die Vielzahl verschiedener zulässiger Vergütungsformen und Honorarbegrenzungsmaßnahmen führt dazu, dass allein die Garantie von Mindestpunktwerten eine annähernd gleichmäßige und leistungsproportionale Honorarverteilung nicht mehr gewährleisten kann. Durchschnittsumsätze sind zudem zur Beobachtung der Honorarentwicklung zwischen den Honorargruppen nur ein unzureichendes Mittel, da die Kostensätze der einzelnen Honorargruppen recht unterschiedlich sind. Die Beklagte wird daher zunächst auch Erhebungen anderer Stellen über die Kostensätze heranzuziehen haben. Sie kann sich jedenfalls nicht weiterhin auf den Standpunkt stellen, über keine Daten zu Kostensätzen zu verfügen, wie noch in diesem Verfahren gegenüber der Kammer geschehen. Im Ergebnis bedeutet dies, dass sie über die tatsächliche Einkommenssituation der Honorargruppen nicht unterrichtet ist und insofern steuernde Maßnahmen nicht ergreifen kann bzw. diese auf wenig nachvollziehbarer Grundlage beruhen. Randnummer 110 Für die Beurteilung der Honorarsituation können nach der bereits genannten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch durchschnittliche Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit oder aus sonstiger ärztlicher Tätigkeit berücksichtigt werden. Randnummer 111 In Anlehnung an die frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hält die Kammer ein Eingreifen der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. des HVM-Gebers für erforderlich, wenn die genannte Honorarsituation zu Abweichungen von mehr als 15 % eines Durchschnittshonorars führt (vgl. BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R– SozR 3 2500 § 85 Nr. 26 = BSGE 83, 1 = NZS 1999, 366 = MedR 2000, 150, juris Rdnr. 17). Bei der Berechnung des Durchschnittshonorars ist aufgrund der gesetzlichen Vorgaben für die Honorargruppe des Klägers nur auf den fachärztlichen Bereich abzustellen. Im Wege typisierender Betrachtung kann dabei auf die größten Honorargruppen abgestellt werden oder es können Honorar(unter)gruppen nach dem HVM bzw. darüber hinausgehend zusammengefasst werden, so dass nicht für jede einzelne Verarbeitungsfachgruppe die Kostensätze ermittelt werden müssen. Randnummer 112 Eine Korrekturverpflichtung setzt weiter voraus, dass es sich um eine dauerhafte, also nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt (vgl. BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R– ebd.). Randnummer 113 Ausgehend von diesen Grundsätzen geht die Kammer davon aus, dass für die hier streitbefangenen Quartale ein Zustand bereits eingetreten ist, der die Beklagte zum steuernden Eingreifen verpflichtet. Nach den Berechnungen der Kammer sinkt der Erlös der Fachgruppe des Klägers, gemessen am Durchschnittserlös aller berücksichtigten Honorargruppen kontinuierlich in den Jahren 2001 bis 2004 von 90,6 % über 87,6 % und 83,4 % auf 82,7 % im Jahr
  2. Gleichzeitig steigt der entsprechend ermittelte Anteil der erlösstärksten Fachgruppe (Augenärzte) von 119,6 % über 130,1 % und 135,5 % auf noch 133,9 % im Jahr
  3. Wenn sich die Kammer auch bewusst ist, dass die Beklagte eine verfeinerte Honoraranalyse vorzunehmen hat, so sieht sie doch eine sich seit längerem abzeichnende Entwicklung als erwiesen an, die die Beklagte zum Eingreifen verpflichtet. Es obliegt dabei dem Gestaltungsermessen der Beklagten, ob sie eine entsprechende Änderung des HVM im Wege einer Ausgleichsregelung herbeiführt oder das Honorar im Wege einer Einzelfallregelung entsprechend auffüllt. Es ist dann zu errechnen, in welchem Umfang das Honorarkontingent der Honorar(unter)gruppe des Klägers aufzufüllen ist. Auf dieser Grundlage ist ein neuer Punktwert zu errechnen, der dann eine Neuberechnung des Honoraranspruchs ermöglicht. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass das Honorar des einzelnen Vertragsarztes nur entsprechend seinem Anteil am Honorarkontingent seiner Honorar(unter)gruppe steigt. Randnummer 114 Nach allem war der Klage daher stattzugeben. Randnummer 115 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung in § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil hat die Verfahrenskosten zu tragen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021080

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