9, zitiert nach juris Rn. 17 m. w. N.). Wegen der Schwere des Eingriffs ist die Entziehung selbst immer ultima ratio. Die Zulassungsentziehung darf unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nur ausgesprochen werden, wenn sie das einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (vgl. BSG, Urteil v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rn. 23). Vorrangig kommen insbesondere Disziplinarmaßnahmen in Betracht; insb. ist als milderes Mittel die Anordnung des Ruhens (vgl. 95 Abs. 5) zu prüfen (vgl. LSG Berlin, Urteil v. 01.12.2004 – L 7 KA 13/03 – www.sozialgerichtsbarkeit.de; SG Frankfurt a. M., Urteil v. 14.06.2000 - S 28 KA 2499/99 – juris Rn. 25). Maßgeblicher Zeitpunkt für die rechtliche und tatsächliche Beurteilung nicht vollzogener Entziehungsentscheidungen ist nach dem BSG die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht, für die Beurteilung der Rechtslage der Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz. Es handele sich hierbei um eine Ausnahme von dem in reinen Anfechtungssachen geltenden Grundsatz, wonach auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abzustellen sei. Aufgrund der Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit gleiche die Fallgestaltung derjenigen bei Verwaltungsakten mit Dauerwirkungen, deren Rechtmäßigkeit ebenfalls unter Berücksichtigung nachträglicher Änderungen der Sach- und Rechtslage zu beurteilen sei (vgl. BSG, Urteil v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rn. 20; BSG, Urteil v. 29.09.1999 - B 6 KA 22/99 R - SozR 3-5520 § 25 Nr. 3, juris Rn. 25; BSG, Urteil v. 19.06.1996 - 6 BKa 25/95 – MedR 1997, 86, juris Rn. 8). Soweit das BSG neuerdings die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundesgerichtshofs aufgreift, die gerade für Statussachen wie den Entzug einer Approbation oder die Entfernung aus dem Richteramt auch bei nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abstellen, ergeben sich in der Sache keine Änderungen zur bisherigen Rechtsprechung, weil das BSG weiterhin an vertragsärztlichen Besonderheiten festhält und aus der Bedeutung des Art. 12 GG folgert, es müsse auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung abgestellt werden (vgl. BSG, Urteil v. 20.10.2004 – B 6 KA 67/03 R– BSGE 93, 269 =
9, juris Rn. 21 ff.). Randnummer 33 Für die Prüfung einer nicht vollzogenen Entziehungsentscheidung haben die Gerichte grundsätzlich alle Verletzungen vertragsärztlicher Pflichten durch den betroffenen Arzt zu berücksichtigen, die vor der Entscheidung des Berufungsausschusses geschehen waren, auch wenn sie von diesem nicht verwertet wurden, soweit hierzu Beteiligte Umstände geltend machen, die Anlass für eine entsprechende Sachverhaltsermittlung ergeben. Soweit aber das Gericht die vom Berufungsausschuss seiner Entscheidung zu Grunde gelegten Verfehlungen allein oder auch nur vorrangig im Hinblick auf ihre Dauer für eine Zulassungsentziehung nicht für ausreichend hält, müssen alle Umstände, auf die die Zulassungsentziehung gestützt ist, aufgeklärt werden. Das gilt namentlich für Verfehlungen des Arztes nach dem Eintritt der Bestandskraft von Verwaltungsentscheidungen, z. B. wegen unzulässiger Abrechnungen oder unwirtschaftlicher Behandlungen. Wenn die Verfahrensbeteiligten konkret vortragen, der Arzt habe sein pflichtwidriges Behandlungs- und/oder Abrechnungsverhalten auch noch nach der vom Zulassungsausschuss gewürdigten Zeitspanne fortgesetzt, müssen die Gerichte dem für den Zeitraum bis zur letzten Verwaltungsentscheidung nachgehen (vgl. BSG, Urteil v. 20.10.2004 – B 6 KA 67/03 R– BSGE 93, 269 =
9, juris Rn. 23). Den Verfehlungen ist eine Prüfung des Wohlverhaltens gegenüberzustellen. Es ist zu prüfen, ob der Vertragsarzt im Laufe der Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung möglicherweise seine Eignung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit durch verändertes Verhalten wiederhergestellt hat. Auf eine förmliche oder bestandskräftige Feststellung weiterer Pflichtenverstöße kommt es nicht an; es reicht jeder durch Tatsachen belegte Zweifel, ob tatsächlich eine wirkliche Verhaltensänderung eingetreten ist, um die Annahme eines rechtlich relevanten „Wohlverhaltens“ auszuschließen (vgl. BSG, Urteil v. 19.06.1996 - 6 BKa 25/95 – MedR 1997, 86, juris Rn. 8). Eine "Bewährungszeit" von fünf Jahren soll nur in besonders gravierenden Fällen überschritten werden (vgl. BSG, Urteil v. 29.10.1986 - 6 RKa 32/86 - MedR 1987, 254 = USK 86179, juris Rn. 18; Hesral in: Ehlers, Alexander P. F. <Hrsg.>: Disziplinarrecht und Zulassungsentziehung. Vertragsärzte/Vertragszahnärzte, München 2001, Rn. 483). Randnummer 34 Der Beklagte hat im angefochtenen Beschluss vom 19.12.2007 darauf abgestellt, dass die Klägerin Leistungen ihres nicht approbierten Ehemannes jedenfalls in den Quartalen I und II/07 abgerechnet habe. Darin liege ein Verstoß gegen die Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung und damit eine gröbliche Pflichtverletzung vor. Randnummer 35 Die Kammer sieht es als erwiesen an, dass die Klägerin Leistungen ihres nicht approbierten Ehemannes jedenfalls in den Quartalen I und II/07 abgerechnet hat. Dies wird von ihr auch nicht bestritten. Randnummer 36 Die Klägerin ist zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Randnummer 37 Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgt aus § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, der auf der Grundlage des § 98 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Nr. 13 SGB V erlassen ist. Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung wird nicht verletzt durch die Anstellung von Ärzten und Beschäftigung von Assistenten. Eine Beschäftigung anderer Ärzte ohne Genehmigung (vgl. §§ 32 Abs. 2 Satz 1 u. 2, 32b Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV) ist unzulässig (vgl. BSG v. 25.10.1989 - 6 RKa 28/88 - juris Rn. 16 ff. - BSGE 66, 6 = SozR SozR 2200 § 368a Nr. 24.). Die angestellten Ärzte oder Assistenten müssen über eine Approbation verfügen, die allein zur Ausübung der ärztlichen Heilkunde, soweit keine Berufserlaubnis vorliegt, berechtigt. Die Klägerin hat es ihrem Ehemann aktiv ermöglicht, Patienten selbständig in ihrer Praxis zu behandeln, ohne dass dieser über eine Approbation oder eine Berufserlaubnis verfügte. Damit hat sie einen schweren Verstoß gegen heilkundliche, ethische und berufsrechtliche Verhaltenspflichten begangen. Es ist dabei von geringem Belang, dass ihr Ehemann eine ärztliche Ausbildung besitzt und früher zeitweise über eine Berufserlaubnis verfügte, da er im Jahr 2007 nicht zur ärztlichen Behandlung berechtigt war. Die Klägerin hat dies nicht nur geduldet, sondern hat aktiv daran mitgewirkt, indem sie ihn selbst in die Praxis gerufen und entsprechende Briefbögen und ein entsprechendes Praxisschild verwendet hat. Die Mitarbeit ihres Ehemanns erfolgte auch nicht nur einmalig oder punktuell, sondern über einen Zeitraum von jedenfalls sechs Monaten, wenn auch nicht immer täglich und unterbrochen durch einen Urlaub. Randnummer 38 Mit der Abrechnung der vom Ehemann erbrachten Leistungen hat sie ferner gegen das Gebot zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen. Randnummer 39 Das Gebot peinlich genauer Abrechnung der zu vergütenden Leistungen beinhaltet auch die Verpflicht zur ordnungsgemäßen Leistungserbringung. Leistungen dürfen nicht abgerechnet werden, die der Arzt entweder nicht oder nicht vollständig oder - sofern sie sein Tätigwerden voraussetzen - nicht selbst erbracht hat. Dies ist nach dem Bundessozialgericht deshalb von so entscheidender Bedeutung, weil ordnungsgemäße Leistungserbringung und peinlich genaue Abrechnung lediglich in einem beschränkten Umfang der Überprüfung durch diejenigen zugänglich sind, die die Gewähr für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu tragen haben, nämlich die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen. Insbesondere die Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung gehört daher zu den Grundpflichten des Arztes (vgl. BSG v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91– juris Rn. 22 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; BSG v. 25.10.1989 - 6 RKa 28/88 - juris Rn. 15 - BSGE 66, 6 = SozR SozR 2200 § 368a Nr. 24; BSG v. 08.07.1981 – 6 RKa 17/80 - juris Rn. 31 - USK 81172; BVerfG v. 28.03.1985 - 1 BvR 1245/84, 1 BvR 1254/84 - juris Rn. 27 - BVerfGE 69, 233 = SozR 2200 § 368a Nr. 12). Mit der Abrechnungs- und Sammelerklärung (§ 35 Abs. 2 Satz 3 BMV-Ä, § 34 Abs. 1 EKV-Ä, § 16 Abs. 2 EKV-Z) garantiert der Kassen-/Vertragsarzt, dass die Angaben auf den von ihm eingereichten Behandlungsausweisen bzw. Datenträgern zutreffen (vgl. BSG v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - juris Rn. 19 - SozR 3 5550 § 35 Nr. 1). Randnummer 40 Mit der Abrechnung der vom Ehemann erbrachten Leistungen hat die Klägerin von ihr nicht erbrachte Leistungen abgerechnet. Dieses Verhalten war auch Gegenstand des Strafbefehls. Randnummer 41 Die Entziehung der Zulassung ist auch nicht unverhältnismäßig. Randnummer 42 Mit Bescheid des Disziplinarausschusses der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen vom 03.02.1999 wurde bereits gegen die Klägerin eine Geldbuße von 8.000,00 DM verhängt, weil sie bei der Beantragung einer Assistentengenehmigung nach § 32 Ärzte-ZV unrichtige Angaben über die Qualifikation des Assistenten – ihres Ehemanns – gemacht hatte. Sie hatte angegeben, ihr Ehemann besitze die Berufserlaubnis nach § 10 BÄO, obwohl dies nicht der Fall gewesen war. Dennoch hat sie sich, wie ihr Verhalten im Jahr 2007 zeigt, dies nicht zur Warnung gereichen lassen. Wegen eines weiteren Verstoßes verhängte der Disziplinarausschuss mit Bescheid vom 05.02.2003 eine Geldbuße von 6.500 Euro, weil sie nach einer Patientenbeschwerde die von der Kassenärztlichen Vereinigung erbetene Stellungnahme trotz wiederholter Anschreiben nicht nachkam. Wegen der wiederholten Disziplinarverstöße, wobei insbesondere die Ahndung der Beantragung einer Assistentengenehmigung mit unrichtigen Angaben über die Qualifikation ihres Ehemanns ihr nachhaltig hätte vor Augen führen müssen, dass ihr Ehemann nicht zur ärztlichen Behandlung berechtigt ist, ist die Zulassungsentziehung nicht unverhältnismäßig. Randnummer 43 Die Würdigung durch das Berufsgericht für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen war weder für den Beklagten noch für die Kammer bindend. Das Berufsgericht sieht in der Mitarbeit ihres Ehemanns ebf. ein schwerwiegendes Fehlverhalten der Klägerin mit einer Qualität, die es kaum noch als gegeben erscheinen lasse, dass die Klägerin das zur Ausübung des ärztlichen Berufs erforderliche Ansehen und Vertrauen besitze, und die ihre weitere Berufsausübung nahezu untragbar erscheinen lasse. Die Grenze zur Unwürdigkeit sei nur deshalb nicht überschritten, weil die Klägerin bei der Tätigkeit des Ehemanns zugegen gewesen sei, ihr Ehemann über medizinische Kenntnisse verfüge und Behandlungsfehler nicht bekannt geworden seien. Dies überzeugte die Kammer im Hinblick auf die Schwere des Pflichtenverstoßes über mehrere Monate hinweg und das teilweise Auftreten als Gemeinschaftspraxis nicht. Entscheidend für die Kammer aber kamen die früheren vertragsarztrechtlichen Pflichtenverstöße hinzu, die dem Berufsgericht für Heilberufe offensichtlich unbekannt waren. Es berücksichtigte lediglich die Verhängung einer Geldbuße in Höhe von 300,00 Euro im Urteil vom 10.01.2006 wegen eines Behandlungsfehlers. Randnummer 44 Auf die persönlichen Verhältnisse kommt es nicht an, da ein Verschulden nicht Voraussetzung ist. Zum anderen aber ist davon auszugehen, dass der Klägerin klar war, dass ihr Ehemann in der Praxis nicht ärztlich tätig werden durfte. Zum anderen wird lediglich allgemein auf die Eheverhältnisse und die Erziehungsproblematik mit der Tochter hingewiesen, ohne dass hieraus eine Zwangslage für das der Klägerin vorwerfbare Tun ersichtlich würde. Randnummer 45 Ein Vertrauensverlust zu den Krankenkassen entfällt nicht dadurch, dass sie weiterhin am DMP-Asthma/COPD teilnimmt und hierfür von den Krankenkassen empfohlen werde. Solange die Zulassungsentziehung nicht bestandskräftig ist und insbesondere nach Aufhebung der Anordnung der sofortigen Vollziehung durch die Kammer war die Klägerin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung weiterhin berechtigt. Von daher wären die Krankenkassen nicht berechtigt gewesen, die Klägerin bei Empfehlungen vom Kreis der Leistungserbringer auszuschließen. Randnummer 46 Auf eine mögliche Versorgungslücke ist nicht abzustellen. Soweit der Klägerin Insolvenz droht und sie bereits jetzt unter vorläufiger Insolvenzverwaltung steht, muss sie sich dies durch ihr Verhalten selbst zuschreiben lassen. Besondere Härtegesichtspunkte, für die der Gesetzgeber im Übrigen keinen Raum gegeben hat, können hierin nicht gesehen werden. Auch hat die mündliche Verhandlung ergeben, dass das Insolvenzverfahren wegen Nichtabführung der Sozialversicherungsbeiträge für die Angestellten der Klägerin eingeleitet wurde. Dies beruht wiederum darauf, dass die Beigeladene zu 1), wohl nur vorsorglich und nach dem Stand der mündlichen Verhandlung ohne Grundlage eines Bescheids, Kürzungen der laufenden Zahlungen vorgenommen hat. Insgesamt spricht das Verhalten der Klägerin, sich hier nicht hinreichend um eine wirtschaftliche Lösung bemüht zu haben, die ihr die Fortführung der Praxis ermöglicht, dass sie nicht vollends in der Lage ist, selbständig als Vertragsärztin zu arbeiten und insoweit kann nicht vorbehaltlos eine günstige Prognose abgegeben werden, dass sie sich zukünftig an ihre vertragsärztlichen Pflichten hält. Randnummer 47 Nach allem war die Klage abzuweisen. Randnummer 48 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021095
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