R 2002, 529 = KRS 02.028 = USK 2002-89, zitiert nach juris Rdnr. 18 bis 20; BSG, Urt. v. 12.09.2001 - B 6 KA 86/00 R–
23, juris Rdnr. 18, jeweils m. w. N.). Randnummer 38 Maßstab für die Bedarfsprüfung ist grundsätzlich der Planungsbereich. Bei der Ermittlung eines Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht sind als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Krankenhausarztes, also der Prüfung, ob im jeweiligen Planungsbereich eine ausreichende Anzahl von Ärzten einer bestimmten Arztgruppe für die ambulante Versorgung zur Verfügung steht, die Angaben des Bedarfsplans zugrunde zu legen (vgl. BSG, Urt. v. 14.071993 - 6 RKa 71/91 -
R 1994, 73 = NJW 1994, 1612 = USK 93140, juris Rdnr. 19; BSG, Beschl. v. 20.04.1998 - B 6 KA 36/97 B - juris Rdnr. 11; BSG, Urt. v. 22.06.1994 - 6 RKa 46/93,
10 = USK 94164, juris Rdnr. 21 f.). Auch für die Prüfung des qualitativ-speziellen Bedarfs ist grundsätzlich der Zuschnitt der regionalen Planungsbereiche maßgeblich (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 09.02.2005 - L 3 KA 290/03 - MedR 2005, 559, juris Rdnr. 33; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 24.09.1997 - L 11 Ka 88/97 -, juris Rdnr. 64). Hierbei ist der Bedarf in der jeweiligen Gruppe der Gebietsärzte (Arztgruppe) maßgeblich. Auf den Bedarf in Teilgebieten ist nicht gesondert abzustellen. Das beruht darauf, dass nach ärztlichem Berufsrecht Ärzte mit Gebietsbezeichnungen alle Leistungen ihres Gebietes erbringen dürfen, auch wenn es sich um solche handelt, die in ein Teilgebiet des Fachgebietes fallen. Selbst wenn man bei der Prüfung der Versorgungslücke die Teilgebiete zugrunde legen würde, dürften bei der Ermittlung des Bedarfs nicht nur die Ärzte berücksichtigt werden, die die entsprechende Teilgebietsbezeichnung zu führen berechtigt sind bzw. führen; es wären vielmehr alle Gebietsärzte, deren Gebiet das Teilgebiet zugeordnet ist, einzubeziehen. Aus diesem Grunde wird auch in dem durch die Bedarfsplanung rechtlich vorgegebenen Rahmen bei der Feststellung des allgemeinen Versorgungsgrades eine Differenzierung nach Teilgebieten nicht vorgenommen (vgl. BSG, Urt. v. 14.07.1993 - 6 RKa 71/91 -, aaO., juris Rdnr. 19). Lediglich dann, wenn ein besondere Zuschnitt des Planungsbereiches wie die Trennung in einen Stadt- und Landkreis, wobei in der geographischen Mitte des Landkreises der Planungsbereich Stadtkreis liegt, gegeben ist, kann die unter Bedarfsplanungskriterien ermittelte rechnerische Nichtauslastung des Planungsbereiches eine tatsächliche Unterversorgung der Versicherten u. U. nicht bewirken (vgl. BSG, Urt. v. 25.11.1998 - B 6 KA 81/97 R - aaO., juris Rdnr. 26). Randnummer 39 Der Beklagte hat die Bedarfsermittlung zunächst an dem Planungsbereich ausgerichtet und deshalb die Zahl der abrechnungsfähigen Fälle auf maximal 200 Fälle im Quartal aus dem Planungsbereich A-Stadt sowie den unmittelbar angrenzenden Planungsbereichen begrenzt. Dies wird auch von der Klägerin nicht angefochten. Durch diese Begrenzung hat der Beklagte auch den Belangen des MVZ im Planungsbereich Rechnung getragen. Randnummer 40 Der Beklagte hat darüber hinaus wegen der hochspezialisierten Leistungen des Klägers eine überregionale Versorgungsfunktion festgestellt. Die Klägerin hat in der mündlichen Behandlung nunmehr eingeräumt, dass auch sie davon ausgehe, dass es sich bei dem Beigeladenen zu 1) um einen Spezialisten handele, der für seinen Bereich Leistungen erbringt, die im Planungsbereich selbst nicht erbracht werden und dass es auch bundesweit nur sehr wenige solcher Spezialisten für dieses Leistungsspektrum gibt. Auch die Kammer hat keine Zweifel, von der Richtigkeit dieser Aussage auszugehen. Damit steht aber fest, dass ein weiterer Versorgungsbedarf für diejenigen Versicherten besteht, die in ihrem Planungsbereich keinen Leistungserbringer in ihrem Planungsbereich haben und deren Behandlung auch aufgrund des regionalen Einzugsbereichs nicht von dem örtlichen MVZ abgedeckt wird. Insofern besteht für diese Versicherten ein weiterer Versorgungsbedarf, der durch eine Ermächtigung zu schließen ist. Ansonsten wären diese Versicherten aufgrund einer Versorgungslücke auf das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V verwiesen, was gerade durch die Erteilung von Ermächtigungen vermieden werden soll. Insofern kann in solchen seltenen Ausnahmefällen die Ermächtigung nicht ausschließlich auf eine Bedarfsanalyse des Planungsbereichs und der angrenzenden Planungsbereiche bzw. auf die zumutbaren Entfernungen erstreckt werden und ist der Bedarf auch nicht auf den Bezirk der Klägerin beschränkt. Der insoweit fachkundig mit einem Arzt und einem Kassenvertreter besetzte Kammer ist insoweit bekannt, dass gerade bei seltenen bis sehr seltenen Krankheiten sich auch zwischen den Universitäten Spezialisierungen herausbilden können, da ansonsten keine hinreichend große Fallzahlen bei dem einzelnen Behandler vorhanden sind, worunter dessen Erfahrung und damit auch Behandlungsqualität leiden würde. Gerade solche Behandler, die im Regelfall auch nicht in Konkurrenz zu den niedergelassenen Ärzten stehen, müssen auch den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stehen. Randnummer 41 Zulassungen und Ermächtigungen haben vorrangig die Funktion, dass der Behandlungsanspruch des Versicherten (§§ 11, 27 SGB V) erfüllt werden kann. Den Sicherstellungsauftrag hierfür hat der Gesetzgeber auf die Krankenkassen übertragen. Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Lediglich im ambulanten Versorgungsbereich wird der Sicherstellungsauftrag auf die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen übertragen. Diese haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Umfang des in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Sicherstellungsauftrags ist, wenn auch der Gesetzgeber im Wortlaut hiervon z. T. abweicht, im Wesentlichen identisch mit dem Leistungsanspruch des Versicherten nach § 27 Abs. 1 SGB V. Soweit ein Anspruch des Versicherten auf ärztliche Behandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V besteht, wird dieser Anspruch vom Sicherstellungsauftrag nach § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erfasst. Leistungsrecht und Leistungserbringerrecht sind insofern deckungsgleich. Der Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen gilt bundesweit. Entsprechend kann der auf die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen übertragene Sicherstellungsauftrag für den ambulanten Versorgungsbereich nicht auf Planbereich- oder Bezirksgrenzen reduziert werden, wenn auch im Regelfall erst durch das Abstellen auf Planbereichsgrenzen dem Sicherstellungsauftrag durch für die Versicherten zumutbare Wegstrecken Genüge getan wird und von daher die Bedarfsplanung an den Planungsbereichen, die den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollen, anknüpft (§ 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V; §§ 5 und 10 i.V.m. Anlage 3 BedarsplRL-Ä; vgl. hierzu BSG, Urt. v. 03.12.1997 - 6 RKa 64/96 - BSGE 81, 207 =
2, juris Rdnr. 17 ff.). Die weiterbestehende Verantwortung der Krankenkassen kommt auch darin zum Ausdruck, dass Zulassungen und Ermächtigungen nicht von den Kassenärztlichen Vereinigungen allein ausgesprochen werden, sondern von den Zulassungsgremien in sog. paritätischer Besetzung unter Mitwirkung von Vertretern der Krankenkassen (§§ 96, 97 SGB V). Soweit die Zulassungsgremien für einen Zulassungsbezirk errichtet werden (§§ 96 Abs. 1, 97 Abs. 1 Satz 1 SGB V), erstreckt sich ihre Verantwortung auch nur auf diesen Zulassungsbezirk. Soweit aber Ärzte in diesem Zulassungsbezirk tätig sind, die allein oder im Zusammenwirken mit anderen Spezialisten einen auch außerhalb des Zulassungsbezirks auftretenden (qualitativen) Versorgungsbedarfs aufgrund ihrer hohen Spezialisierung abdecken, gehört es zur Zuständigkeit der Zulassungsgremien, diese Ärzte zu ermächtigen, da überregionale Instanzen vom Gesetzgeber hierfür nicht eigens geschaffen wurden. Die vom Beklagten vorgenommene Aufteilung des Bedarfs in einen lokal-regionalen und überregionalen Bedarf ist dabei geeignet, dem in § 116 SGB V zum Ausdruck kommenden Vorrang der niedergelassenen Ärzte hinreichend Rechnung zu tragen. Nur bei Anerkennung eines überregionalen Bedarfs kann im Ausnahmefall hochspezialisierter Leistungen systemkonform der Leistungsanspruch Rechnung getragen werden. Aufgrund des sog. Fremdkassenausgleichs können hierdurch Verwerfungen der an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütungen nicht auftreten. Randnummer 42 Auch bisher hat die Rechtsprechung ein Abweichen von der auf den Planungsbereich bezogenen Bedarfsfeststellungen für atypische Gegebenheiten als zulässig angesehen. Generell kann besonderen Bedarfssituationen, die sich aufgrund der regionalen Struktur eines Planungsbereiches ergeben, durch eine sachgemäße Ausübung des Beurteilungsspielraums bei der Prüfung der Bedarfslage Rechnung getragen werden und ist ggf. auch Rechnung zu tragen (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.1994 - 6 RKa 46/93 - SozR 3 2500 § 116 Nr. 10, juris Rdnr. 22). So hat das BSG erst jüngst betont, der räumliche Bereich, für den zu klären ist, ob ein die vertragsärztliche Versorgung sicherstellendes Versorgungsangebot vorliegt, sei nur „grundsätzlich“ der Planungsbereich, in dem der Krankenhausarzt praktiziert und die Einbeziehung der in anderen Planungsbereichen bestehenden Versorgungsangebote oder -defizite komme in Ausnahmefällen in Betracht (vgl. BSG, Urt. v. 19.07.2006 - B 6 KA 14/05 R–SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 = GesR 2007, 71 = MedR 2007, 127 = ZMGR 2007, 40-43 = USK 2006-95, juris Rdnr. 18 u. 19 m.w.N.). So kann dann, wenn ein besondere Zuschnitt des Planungsbereiches wie die Trennung in einen Stadt- und Landkreis, wobei in der geographischen Mitte des Landkreises der Planungsbereich Stadtkreis liegt, gegeben ist, die unter Bedarfsplanungskriterien ermittelte rechnerische Nichtauslastung des Planungsbereiches eine tatsächliche Unterversorgung der Versicherten u. U. nicht bewirken (vgl. BSG, Urt. v. 25.11.1998 – B 6 KA 81/97 R–
2, juris Rn. 26). Das gilt insbesondere in den Fällen, in denen aufgrund der jeweiligen regionalen Konstellation der unter Bedarfsplanungsgesichtspunkten festgestellte Versorgungsgrad in einem Planungsbereich zu den tatsächlichen Verhältnissen in krassem Widerspruch steht (vgl. BSG, Urt. v. 25.11.1998 – B 6 KA 81/97 R–
2, juris Rdnr. 27). Besondere Bedarfssituationen sind für laborärztliche Untersuchungen anerkannt worden, da diese Leistungen auch außerhalb eines Planungsbereichs oder Bezirks einer KV erbracht werden (vgl. LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urt. v. 16.03.2005 - L 1 KA 8/03 - juris Rdnr. 34 f., 38 und 43 ff.). Für die noch relativ junge Fachgruppe der Phoniater und Pädaudiologen hat LSG Niedersachsen-Bremen von dem Grundsatz, dass der Bedarfsermittlung für eine beantragte Ermächtigung der jeweilige regionalen Planungsbereich zu Grunde zu legen ist, im Einzelfall Ausnahmen für möglich gehalten, etwa wenn besondere geografische Verhältnisse die zusätzliche Berücksichtigung eines benachbarten Planungsbereichs nahelegen (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 09.02.2005 - L 3 KA 290/03 - MedR 2005, 559, juris Rdnr. 31; Revision B 6 KA 15/05 R wurde durch gerichtlichen Vergleich erledigt, s. BSG, Termin-Bericht Nr. 40/06, juris). LSG Sachsen hat es für die Frage des Bedarfs für eine Leistungserbringung durch hausärztliche Internisten (§ 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V) (hier: Gastroskopien nach Nr. 741 EBM) als zulässig angesehen, wenn die Zulassungsgremien bei der Beurteilung der Bedarfssituation auch die zum Praxissitz angrenzenden Planungsbereiche mit einbeziehen, weil es sich um Subspezialisierungen einzelner Fachgebiete handelt (vgl. LSG Sachsen, Beschl. v. 26.05.2005 – L 1 B 31/05 KA-ER – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 17 f.) Randnummer 43 Wenn auch diese Rechtsprechung bisher konkret nur über Fallkonstellationen zu entscheiden hatte, in denen – restriktiv – der Bedarf für eine Ermächtigung planungsbereichsübergreifend festzustellen war, so hält die Kammer die darin zum Ausdruck kommende Rechtsauffassung für einhellig, dass bei atypischen Gegebenheiten von dem Grundsatz der planungsbereichsbezogenen Bedarfsermittlung abzuweichen ist. Die Kammer hält es daher für konsequent, eine solche atypische Konstellation auch dann anzunehmen, wenn es sich um einen hochspezialisierten Krankenhausarzt mit einem überregionalen Einzugsbereich handelt. Versicherte können dann u. U. nicht nur auf längere Wege verwiesen werden, sondern es muss ihnen überhaupt erst ein – ermächtigter - Leistungserbringer zur Verfügung stehen. Randnummer 44 Soweit die Beklagte hinsichtlich des Umfangs der Ermächtigung auf eine Auswertung verwiesen hat, so beruht diese auf einer Auswertung des Praxissitzes der überweisenden Ärzte, nicht aber des allein maßgeblichen Wohnsitzes der vom Beigeladenen zu 1) behandelten Patienten. Wenn auch in der mündlichen Verhandlung nicht vollends aufgeklärt werden konnte, worauf der von der Klägerin angeführte geringe Anteil auswärtiger Überweiser beruht, wobei zunächst die Richtigkeit der im Einzelnen nicht vorgelegten Auswertung unterstellt wird, so war dieser Hinweis nicht geeignet, eine Fehlerhaftigkeit bei der Ausübung des Beurteilungsspielraums durch den Beklagten nachzuweisen. Im Übrigen ist der strittige Teil der Ermächtigung insofern eindeutig bestimmt und können Patienten mit Wohnsitz im Planungsbereich des Beigeladenen zu 1) und den angrenzenden Planungsbereichen hierüber nicht behandelt werden. Im Übrigen würde dieser strittige Teil der Ermächtigung, die Richtigkeit der Schlussfolgerungen der Klägerin unterstellt, aufgrund der Aufspaltung der Fallzahlgrenzen lediglich ganz oder teilweise ins Leere laufen. Randnummer 45 Nicht zu beanstanden ist, dass der Beklagte hier von dem Behandlungsumfang auswärtiger Patienten in der Vergangenheit ausgegangen ist, um den Umfang des Bedarfs zu ermitteln. Dies ist noch von seinem Beurteilungsspielraum gedeckt. Randnummer 46 Nicht zu beanstanden war auch die Ausweitung auf Überweisungen durch HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen. Soweit die Klägerin darauf verweist, dies werde von den niedergelassenen Ärzten abgelehnt, fehlt es zum Einem an einem nachprüfbaren Nachweis. Zum anderen kann ein Bedarf nicht allein aufgrund der Aussagen niedergelassener Ärzte, die letztlich in einem Konkurrenzverhältnis zum ermächtigten Arzt stehen, gestützt werden. Sachlich-medizinische Einwände werden von der Klägerin aber nicht vorgetragen. Solche vermochte auch die insoweit fachkundig besetzte Kammer nicht zu entdecken. Randnummer 47 Soweit die Einwände der Klägerin nicht durchgreifen, ist auch die Kostenentscheidung nicht zu beanstanden. Die vom Beklagten vorgenommenen Abänderungen der Ermächtigung im Wege der Abhilfe sind im Verhältnis zu den übrigen strittigen Teilen der Ermächtigung lediglich von marginaler Bedeutung und bereits von daher ohne Auswirkung auf die Kostenentscheidung. Randnummer 48 Nach allem war der Klage stattzugeben. Randnummer 49 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG in Verbindung mit § 154 Abs.1 und Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil trägt die Verfahrenskosten. Der Beigeladene zu 1) hat sich zur Sache geäußert und einen Antrag gestellt. Von daher hat auch er einen Anspruch auf Erstattung seiner notwendigen außergerichtlichen Kosten. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021157
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