Kassenärztliche Vereinigung - Begründung des Honorarberichtigungsbescheides bei Nebeneinanderabrechnung mehrerer Gebührenziffern des EBM-Ä <hier Ziffern 04110 und 04111 mit 04120> - Anhörung des Vertr

§ 75Nr.

10 m.w.N.). Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl.

§ 95Nr. 4; Soz

R 3-2500 § 83 Nr. 1). Tagesprofile sind ein geeignetes Beweismittel, um einem Arzt unkorrekte Abrechnungen nachweisen zu können. Die Beweisführung mit Tagesprofilen ist dem Indizienbeweis zuzuordnen. Für ihre Erstellung sind bestimmte Anforderungen erforderlich. Für die Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Arztes an einem Tag dürfen nur solche Leistungen in die Untersuchung einbezogen werden, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen haben außer Betracht zu bleiben. Zu berücksichtigen ist weiter, dass die für die einzelnen ärztlichen Leistungen zugrunde zu legenden Durchschnittszeiten so bemessen sein müssen, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Der Qualifizierung als Durchschnittszeit entspricht es, dass es sich hierbei nicht um die Festlegung absoluter Mindestzeiten handelt, sondern um eine Zeitvorgabe, die im Einzelfall durchaus unterschritten werden kann. Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (vgl.

§ 95Nr.

4; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 – L 7 KA 56/03– www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21). Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genügt bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (

§ 83Nr.

1). Randnummer 38 Ausgehend hiervon war die Beklagte grundsätzlich berechtigt, Tagesprofile zu erstellen. Randnummer 39 Die Erstellung der Tagesprofile ist im Einzelnen nur insoweit zu beanstanden, als in den Bescheidgründen nicht darlegt wird, das die Tagesprofile wesentlich auf der Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 beruhen. Randnummer 40 Die Antragsgegnerin hat die Tagesprofile auf der Grundlage der Zeitangaben im EBM 2005 erstellt. Soweit sie bei einer Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 davon ausgeht, dass hierfür im Behandlungsfall 20 Minuten anzusetzen sind, ist dies zutreffend. Randnummer 41 Ziffer 04120 EBM 2005 „Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten“ kann für je vollendete 10 Minuten angesetzt werden und wird mit 150 Punkten berücksichtigt. Nach dem EBM 2005 ist aber bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Nrn. 04110 und 04111 und 04120 eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr.

1. Randnummer 42 Die Antragsgegnerin hat aber weder im Ausgangsbescheid noch im Widerspruchsbescheid darauf hingewiesen, dass hierauf die hohen Prüfzeiten für den Ordinationskomplex in den listenmäßig erstellten Tagesprofilen bzw. in den im Bescheid beispielhaft genannten Tagesprofilen beruhen. Auch im Anhörungsschreiben vom 17.02.2008 wird hierauf nicht hingewiesen. Es wird vielmehr darin jeweils – so im Ausgangsbescheid und im Anhörungsschreiben - ausgeführt, für die Prüfung nach Zeitprofilen würden primär die im Anhang 3 zum EBM aufgeführten Prüfzeiten für ärztliche Leistungen zugrunde gelegt. Im Widerspruchsbescheid heißt es, das Tagesprofil entstehe durch die Addition der Prüfzeiten, festgelegt im Anhang 3 zum EBM
2. Lediglich ergänzend wird hinsichtlich des Einwands des Klägers, das Softwareprogramm habe ihm die Zeiten nicht zutreffend angegeben, ergänzt, das Problem der vom Softwareprogramm zu niedrig ausgewiesenen Arbeitszeit trete erst auf, wenn die Software die Zeit für die Nebeneinanderberechnung (Koppelung) des Ordinationskomplexes mit Gesprächsleistungen nicht so erfasst habe, wie sie in der Leistungslegende zu den Gesprächsleistungen festgelegt sei. Weder im Bescheid bzw. Widerspruchsbescheid noch den Listen wird zudem angegeben, bei welchen Behandlungsfällen eine Nebeneinanderabrechnung stattgefunden hat, so dass eine Überprüfung dieser Fälle nicht möglich ist. Randnummer 43 Erst auf Anfrage der Kammer, dass nach exemplarischer Überprüfung der Tagesprofile für den 04.10.2005 und 02.01.2006, die im angefochtenen Bescheid mit 25 Stunden 26 Minuten bzw. 28 Stunden und 25 Minuten angegeben werden, auffalle, dass in die Berechnung der Tagesprofile offensichtlich der Ordinationskomplex nach Nr. 04110 und 04111 EBM 2005 eingerechnet worden sei und dass sich unterschiedliche Zeiten für den Ordinationskomplex an den einzelnen Tagen ergebe, hat die Antragsgegnerin ihre Berechnungsweise erläutert. Randnummer 44 Damit fehlt es aber an einer hinreichenden Erläuterung des Ermittlungsergebnisses und der tatbestandlichen Voraussetzungen und ist die Begründung für eine Ermessensentscheidung unzureichend (§ 35 SGB X). Eine ausreichende Nachholung der Begründung (§ 41 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB X) liegt nicht vor, da jedenfalls nicht angegeben wird, bei welchen Behandlungsfällen eine Nebeneinanderabrechnung stattgefunden hat. Insofern war auch die Anhörung des Antragstellers unzureichend (§ 24 SGB X), so dass dieser Fehler auch nicht unbeachtlich ist (§ 42 SGB X). Randnummer 45 Von daher ist der Bescheid rechtswidrig und wäre in einem Hauptsacheverfahren aufzuheben gewesen. Die Zahlung des Berichtigungsbetrages auf der Grundlage eines rechtswidrigen Verwaltungsakts muss der Antragsteller aber nicht hinnehmen. Von daher kann dahingestellt bleiben, ob auch ein Anordnungsgrund vorliegt. Jedenfalls hat sich der Antragsteller nicht eindeutig und vollständig zu seiner Vermögenslage eingelassen; auch hat er zu seinen aktuellen Einnahmen und Ausgaben nur unvollständige Angaben gemacht. Randnummer 46 Die übrigen Begründungselemente des Berichtigungsbescheids waren nach Aktenlage allerdings nicht zu beanstanden. Soweit unterstellt wird, die Nebeneinanderabrechnung ist von der Antragsgegnerin zutreffend erfasst worden, kann sich der Antragsteller nicht auf eine Fehlerhaftigkeit seines Softwareprogramms berufen. Maßgeblich für die Abrechnung sind allein die Bestimmungen des EBM
3. Der mit der Abrechnung geltend gemachte Zeitaufwand, der zu den inplausiblen Zeiten geführt hat, beruht allein auf der Abrechnung des Antragstellers. Soweit er sich auf eine Fehlerhaftigkeit seines Softwareprogramms beruft, räumt er letztlich ein, er hätte anders abgerechnet, wäre ihm bewusst geworden, dass er einen plausiblen Zeitaufwand überschreite. Die Abrechnung von Leistungen kann sich aber allein an der Erbringung der Leistung orientieren und nicht an vermeintlichen Zeitkontingenten im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung. Letztlich räumt der Antragsteller damit ein, vorsätzlich mit seiner Abrechnung gegen die Leistungslegende verstoßen zu haben. Von der Kammer war nicht zu prüfen, inwieweit damit der Betrugstatbestand des § 263 StGB erfüllt wird. Soweit der Kläger auf einen hohen zeitlichen Aufwand wegen der Behandlung von Ausländern, die nicht oder nur unzureichend der deutschen Sprache mächtig gewesen seien, hingewiesen hat, wobei seine Ehefrau die Erklärungen über die Erkrankung und deren Therapie unter Zuhilfenahme eines Übersetzers übernommen habe, so räumt der Antragsteller ein, hierfür ärztliche Behandlungszeiten abgerechnet zu haben. Aus dem EBM ergibt sich aber eindeutig, dass sämtliche Gesprächsleistungen des EBM 2005 ausschließlich ärztliche Leistungen sind und nicht, auch nicht teilweise, an nichtärztliches Personal delegiert werden können. Gleiches gilt für den Hinweis auf Ernährungsberatungen durch seine Ehefrau. Leistungen potentieller Praxisübernehmer, die nach Angaben des Antragstellers zeitweise mitgearbeitet hätten, können ebf. nicht abgerechnet werden, da es sich weder um Praxispartner noch genehmigte angestellte Ärzte oder Assistenten handelt. Randnummer 47 Nicht zu beanstanden war auch die Annahme, dass bei Tagesprofilen von über 16 Stunden bzw. bei wenigsten vier Tagesprofilen von über 12 Stunden im Quartal eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht mehr vorliegt (vgl. SG Marburg, Urt. v. 04.06.2008 - S 12 KA 528/07– www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Randnummer 48 Letztlich können diese Fragen aber dahingestellt bleiben, da der einstweiligen Anordnung aus den genannten Gründen stattzugeben war. Randnummer 49 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil trägt die Verfahrenskosten. Randnummer 50 Der Streitwertbeschluss beruht auf dem Gerichtskostengesetz i. d. F. des Gesetzes zur Modernisierung des Kostenrechts (Kostenrechtsmodernisierungsgesetz – KostRMoG) vom 05.05.2004, BGBl. I S. 718). Randnummer 51 In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Randnummer 52 Auszugehen war vom Berichtigungsbetrag, wovon im Hinblick auf die Vorläufigkeit des Verfahrens 1/3 zu nehmen war. Dies ergab den festgesetzten Streitwert. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021161