3 = Breith 2004, 13, juris Rdnr. 17 m. w. N.). Randnummer 41 Von welchem Grenzwert an ein offensichtliches Missverhältnis anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (vgl. BSG, Urt. v. 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53 = SozR 3 2500 § 106 Nr. 26 = NZS 1996, 33 = NJW 1996, 2448 = USK 9573, juris Rdnr. 18). Nach der Rechtsprechung des BSG liegt zwischen dem Bereich der normalen Streuung, der Überschreitungen um bis zu ca. 20 % erfasst, und der Grenze zum sog. offensichtlichen Missverhältnis der Bereich der Übergangszone. Die Grenze zum sog. offensichtlichen Missverhältnis hat das BSG früher bei einer Überschreitung um ca. 50 % angenommen. Seit längerem hat es - unter bestimmten Voraussetzungen - niedrigere Werte um ca. 40 % ausreichen lassen. Die Prüfgremien haben einen Beurteilungsspielraum, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höher oder niedriger festzulegen. Vor diesem Hintergrund hat das BSG es nicht ausgeschlossen, dass Überschreitungen um 42, 38, 33 und 31 % möglicherweise dem Bereich des sog. offensichtlichen Missverhältnisses zugeordnet werden können (vgl. BSG, Urt. v. 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 = USK 2000-171, juris Rdnr. 24). Bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum darf eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40 % oder weniger vorgenommen werden (vgl. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 45/
3 = Breith 2004, 13, juris Rdnr. 26). Bei einer Arztgruppe mit einem engen Leistungsspektrum, das gegen größere Unterschiede bei den durchschnittlichen Fallkosten der einzelnen Praxen spricht, ist es unter Umständen zu vertreten, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bereits bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 40 % festzusetzen (vgl. BSG, Urt. v. 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 - SozR 2200 § 368n Nr. 48 = BSGE 62, 24 = SGb 1988, 549 = USK 87212, juris Rdnr. 23). Randnummer 42 Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass es sich bei den Zahnärzten um eine inhomogene Arztgruppe handeln könnte und deshalb Veranlassung bestünde, der Verwaltung eine Sachaufklärung in dieser Richtung aufzugeben. Berücksichtigt man, dass es auch in der Zahnheilkunde und den angrenzenden ärztlichen Bereichen besondere Fach(zahn)ärzte für Spezialgebiete gibt, die besondere Fachgruppen bilden (Fachzahnärzte für Kieferorthopädie, Gebietsärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie), und ein großer Teil der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung herausgenommen ist, so bleiben im Wesentlichen lediglich die in Teil 1 des BEMA-Z aufgeführten "konservierenden und chirurgischen Leistungen und Röntgenleistungen" als Prüfungsgegenstand übrig. Da ferner in der Zahnheilkunde generell die Erhaltung der Zähne vorrangiges Behandlungsziel ist, kann angenommen werden, dass die allgemeinen Zahnarztpraxen in etwa einen gleichen Behandlungsbedarf zu befriedigen haben (vgl. BSG, Urt. v. 02.06.1987 - 6 RKa 23/86– aaO., juris Rdnr. 20). Randnummer 43 Ein statistischer Kostenvergleich kann dann nicht durchgeführt werden, wenn die Fallzahl des zu prüfenden Arztes so gering ist, als sie (Fall-)Zahlenbereiche unterschreitet, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist. Die Prüfung nach Durchschnittswerten geht von der Grundannahme aus, dass es die Ärzte der Vergleichsgruppe unter Einbeziehung des geprüften Arztes im Durchschnitt mit dem gleichen Krankengut zu tun haben und deshalb im Durchschnitt aller Fälle in etwa die gleichen Behandlungskosten benötigen. Diese Annahme ist aber nur gerechtfertigt, wenn für den Vergleich einerseits eine hinreichend große Anzahl vergleichbarer Ärzte und andererseits bei dem zu prüfenden Arzt eine hinreichende Zahl von Behandlungsfällen zur Verfügung steht. Zwar ist es statistisch genauso wahrscheinlich wie unwahrscheinlich, dass der zu prüfende Arzt mit geringer Fallzahl dieselbe Patientenstruktur aufweist wie die Ärzte seiner Vergleichsgruppe, so dass die Relation von behandlungsintensiven und weniger aufwändigen Behandlungsfällen in kleinen Praxen nicht notwendig anders sein muss als bei großen. Eine in Relation zur Vergleichsgruppe besonders niedrige Fallzahl des zu prüfenden Arztes kann aber zur Folge haben, dass einzelne schwere, besonders aufwändige Behandlungsfälle den Fallwert des betroffenen Arztes überproportional in die Höhe treiben. Deshalb ist zu verlangen, dass der mit einer sehr geringen Fallzahl einhergehenden Vergröberung des Aussagewerts der statistischen Vergleichsprüfung durch die Einführung einer Mindestquote der in die Prüfung einzubeziehenden Fälle zu begegnen ist. Dabei ist an ein objektives Kriterium, nämlich die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe anzuknüpfen. Die Beschränkung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die Behandlungsfälle einer einzelnen Krankenkasse ist daher nur mit der Einschränkung zugelassen worden, dass diese mindestens 20 v. H. der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe ausmachen. Die Mindestquote von 20 % der Durchschnittsfallzahl der Vergleichsgruppe ist nicht nur bei der auf die Behandlungsfälle einer einzelnen Kasse beschränkten Prüfung zu beachten, sondern muss auch dann erreicht sein, wenn die Zahl der insgesamt vom zu prüfenden Arzt behandelten Patienten besonders niedrig ist. Soweit seit 1995 die Wirtschaftlichkeit der (nunmehr einheitlichen) vertragsärztlichen Versorgung für den (früheren) RVO-Kassen- und den Ersatzkassenbereich einheitlich geprüft wird, hat dies zur Folge, dass die in die Wirtschaftlichkeitsprüfung einzubeziehenden Behandlungsfälle nunmehr das gesamte Spektrum der vertragsärztlichen Tätigkeit des zu prüfenden Arztes abdecken und nicht mehr - wie zuvor - jeweils nur einen Teilbereich. Dies spricht dafür, die absoluten Fallzahlenuntergrenzen bei einer die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit erfassenden Prüfung höher anzusetzen, als das bisher in besonderen Konstellationen für den einen oder anderen Kassenbereich für zulässig gehalten worden ist. Gegen eine starre Grenzziehung etwa bei 100 Fällen spricht, dass dann die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei kleineren Arztpraxen aus solchen Arztgruppen, deren Durchschnittsfallzahlen unter 500 liegen, häufig nicht als statische Vergleichsprüfung durchgeführt werden könnte. Angesichts der ständig verbesserten statistischen Auswertung der Abrechnungen (z. B. Gewichtung des Rentneranteils, Beschränkung des Vergleichs auf Ärzte, die die fraglichen Leistungen abrechnen) ist es nicht gerechtfertigt, generell Ärzte mit Fallzahlen oberhalb der Grenze von 20 % des Durchschnitts von der Prüfung nach Durchschnittswerten auszunehmen, wenn ihre Fallzahl die absolute Grenze von 100 nicht erreicht (vgl. BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 = NZS 1999, 310 = Breith 1999, 664 = USK 98174, juris Rdnr. 15 bis 19). Randnummer 44 Unter Beachtung dieser Grundsätze ist der angefochtene Beschluss nicht zu beanstanden. Randnummer 45 Der Beschluss ist in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden. Randnummer 46 Durch die Ladung zur mündlichen Verhandlung des Beklagten hat eine ausreichende Anhörung stattgefunden (§ 24 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch, Verwaltungsverfahren - SGB X). Die Klägerin hat auch an der Verhandlung teilgenommen. Soweit sie nunmehr vorträgt, die von ihr abgegebene Erklärung, sie erachte nach einer über dreistündigen Behandlungsfallbesprechung eine weitergehende Erörterung von Belegfällen nicht mehr für notwendig, habe sie nur unter Druck nach Ablehnung eines Vertagungsgesuchs wegen Erschöpfung abgegeben, weshalb die Anhörung unzureichend gewesen sei, ist dem nicht zu folgen. Die Kammer hat mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung ausführlich erörtert, dass damit keine Gründe vorgetragen werden, die inhaltlich eine Anfechtung nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch begründen könnte. In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin erklärt, die Verzichtserklärung sei deshalb zu Stande, gekommen, weil sie davon ausgegangen sei, eine weitere Erörterung sei nicht sinnvoll. Es seien bis dahin 15 Fälle überprüft worden, die mit den Praxisbesonderheiten nichts zu tun gehabt hätten. Sie sei deshalb davon ausgegangen, dies werde auch bei den nächsten zehn Fällen so sein. Die Klägerin verhält sich damit nunmehr zu ihrer Erklärung widersprüchlich. Im Übrigen gibt es keinen Anspruch auf eine bestimmte Dauer bzw. auf einen bestimmten Umfang der persönlichen Anhörung. Randnummer 47 Soweit die Klägerin sich in der mündlichen Verhandlung vor der Kammer ferner dahingehend eingelassen hat, sie sei auch davon ausgegangen, dass der Beklagte für den Fall, dass er von der Entscheidung des Prüfungsausschusses hätte abweichen wollen, ihr dies vorher mitteilen würde, so beruht dies allein auf ihrer eigenen Einschätzung. Es ist nicht ersichtlich und wird auch von der Klägerin nicht nachvollziehbar dargelegt, aufgrund welchen Verhaltens des Beklagten bzw. seiner Mitglieder sie sich berechtigt fühlen konnte, zu diesem Schluss zu gelangen. Aufgrund des Widerspruchs der Beigeladenen zu 2) bis 8) und der beiden abweichenden anderen Entscheidungen handelte es sich offensichtlich um eine Fehleinschätzung der Klägerin, die im Übrigen im Widerspruch zu ihrer Einschätzung steht, der Beklagte habe in drei Stunden nur solche Belegfälle besprochen, die mit ihrer Praxisbesonderheit nichts zu tun gehabt hätten. Randnummer 48 Auf die Dauer oder den Umfang der Erörterung einzelner Belegfälle kommt es nicht an. Bei einer statistischen Vergleichsprüfung kommt es auf die durchschnittlich für einen Belegfall zur Verfügung stehende Zeit nicht an, da diese Fälle nur exemplarisch aufgeführt werden, um sich über das Behandlungsverhalten des Zahnarztes ein Bild zu machen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 07.03.2007 – L 11 KA 25/05– juris Rdnr. 26 = www.sozialgerichtsbarkeit.de). Randnummer 49 Der Beklagte hat auch sein Ergebnis ausreichend begründet. Der Beklagte hat einen statistischen Kostenvergleich vorgenommen. Er hat das Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses dargelegt. Darüber hinaus hat er die Ergebnisse seiner Belegfallprüfung über mehrere Seiten offen gelegt. Von daher ist der Bescheid ausreichend begründet. Randnummer 50 Der Beklagte hat die Absetzungsfrist für den Bescheid von fünf Monaten eingehalten. Randnummer 51 Der angefochtene Bescheid ist in materieller Hinsicht nicht zu beanstanden. Randnummer 52 Der Beklagte hat die Praxis der Klägerin mit den Abrechnungswerten aller hessischen Vertragszahnärzte verglichen. Dies war nicht zu beanstanden, da die Klägerin ebenfalls als Vertragszahnärztin zugelassen und als solche tätig ist. Randnummer 53 Soweit der Beklage Honorarberichtigungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise vorgenommen hat, war nicht zu beanstanden, dass er vom Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Überschreitung des Gesamtfallwertes von 40 % ausging. Dies steht im Einklang mit der bereits zitierten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Randnummer 54 Die klägerische Praxis konnte trotz geringerer Fallzahl mit der Vergleichsgruppe statistisch verglichen werden kann, da die Praxis in allen streitbefangenen Quartalen für die Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung hinreichend groß war Randnummer 55 Nicht zu folgen vermochte die Kammer dem Einwand, der Beklagte habe die klägerischen Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen nicht berücksichtigt. Solche sind weder substantiiert vorgetragen noch sonst ersichtlich. Randnummer 56 Die Behandlung schwerer Fälle stellt keine Praxisbesonderheit dar, da sie im durchschnittlichen Gesamtfallwert bereits enthalten ist (vgl. SG PI., Urt. v. 05.09.2007 – S 2 KA 434/06 – www.zahn-forum.de). Es ist nicht ersichtlich, weshalb Praxen mit geringeren Fallzahlen einen höheren Anteil an sog. schweren Fällen haben sollten als größere Praxen. Statistischen Zufälligkeiten wird mit der genannten Mindestfallzahl für einen statistischen Kostenvergleich und der Erstreckung des Prüfungszeitraums auf mehrere Quartale begegnet. Randnummer 57 Eine Praxisbesonderheit liegt insbesondere auch nicht in der Behandlung von Patienten der beiden Resozialisierungseinrichtungen. Die Kammer geht zunächst grundsätzlich davon aus, dass Drogenabhängige erfahrungsgemäß bereits im Rahmen des Drogenentzugs umfassend zahnmedizinisch versorgt werden (vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 – S 12 KA 139/08– www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 51). Soweit die Klägerin Karteikartenauszüge von Therapiepatienten der Jahre 2003 bis 2005 zur Gerichtsakte gereicht und für diese Patienten einen besonders hohen Füllungsteil errechnet hat, so kann damit keine Praxisbesonderheit begründet werden. Zunächst fehlt es an einem Nachweis, dass es sich tatsächlich um Patienten aus diesen Resozialisierungseinrichtungen handelt und dass auch alle Patienten aus diesen Einrichtungen erfasst werden. Soweit dies hier aber als wahr unterstellt wird, so fehlen jedoch Angaben zum Versichertenstatus. In den streitbefangenen Quartalen bestand noch keine durchgängige Pflicht zur Krankenversicherung. Es entspricht auch der Erfahrung der Kammer aus anderen Prozessen, dass Kostenträger oft der Sozialhilfeträger bzw. der Landeswohlfahrtsverband ist. Leistungen für diese Patienten werden aber nicht in der Frequenzstatistik erfasst und unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Randnummer 58 Auf Nachfrage des Vorsitzenden des Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor der Kammer hat die Klägerin hierzu zunächst erklärt, es treffe zu, dass in den hier streitbefangenen Quartalen diese Drogenpatienten vornehmlich durch den Landeswohlfahrtsverband als Kostenträger finanziert worden seien. Dies treffe aber nicht für alle Patienten zu; sie selbst habe hierüber keine genauen Zahlen. Erst im Verlauf der weiteren mündlichen Verhandlung hat die Klägerin dann erklärt, es handele sich meist um junge Patienten, die noch familienversichert seien, so dass von daher eine gesetzliche Krankenkasse als Kostenträger aufgetreten sei. Hierbei handelt es sich um eine bloße Behauptung, die im Übrigen widersprüchlich zur spontanen Erstaussage ist. Jedenfalls ist bereits aus dem Grund, dass das von der Klägerin vorgelegte Zahlenwerk Leistungen einbezieht, die nicht von der Frequenzstatistik erfasst werden, nicht nachvollziehbar. Randnummer 59 Entscheidend ist aber für die Kammer, dass die Klägerin die Unterlagen erstmals im Gerichtsverfahren vorgelegt hat. Hierdurch kann eine Praxisbesonderheit nicht mehr nachgewiesen werden. Randnummer 60 Es ist Angelegenheit des Vertragsarztes, entscheidungserhebliche Umstände vorzutragen, die auf eine Abweichung von der Typik der Praxen der Fachgruppe schließen lassen. Der Vertragsarzt ist nicht nur gemäß § 21 Abs. 2 SGB X allgemein gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel anzugeben. Im Rahmen der Abrechnung der kassen- und vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl. BSG, Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 58/94– SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 = USK 95137, juris Rdnr. 26 m.w.N.). Zur Begründung einer Praxisbesonderheit muss ein Vertragszahnarzt im Einzelnen darlegen, wie hoch der Anteil der einen Mehraufwand begründenden Patienten im Verhältnis zur Vergleichsgruppe ist und wie die herangezogenen äußeren Umstände (z. B. Alter, Verkehrslage, Aufenthalt in einem Alten- oder Pflegewohnheim bzw. einer neurologischen oder psychiatrischen Klinik) sich im konkreten Behandlungsfall auf den Behandlungsbedarf in seiner Praxis auswirken (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.09.2009 - L 4 KA 6/08 -, Umdruck S. 11; LSG Hessen, Urt. v. 23.09.2009 - L 4 KA 66/06 – Umdruck S. 12, jeweils unter Hinweis auf LSG Hessen, Urt. v. 13.07.2005 – L 6/7 KA 621/00 -). Dieser Mitwirkungsobliegenheit hat der der Vertragsarzt grundsätzlich im Verwaltungsverfahren zu genügen (so BSG, ebd.). Randnummer 61 Damit ist ein neues oder erstmals substantiiertes Vorbringen im Gerichtsverfahren ausgeschlossen. Andernfalls würden die Gerichte durch ihre Entscheidung in den Beurteilungsspielraum der Prüfgremien eingreifen oder wären gezwungen, allein wegen des neuen oder substantiiert ergänzten Vorbringens die Entscheidung der Prüfgremien aufzuheben und an sie zur Neubescheidung zurückzuweisen, da diese das Vorbringen noch nicht berücksichtigen konnten. In der weiteren Konsequenz wäre in der Beratungspraxis zu überlegen, ob nicht unter Hinnahme der Entscheidungen der Prüfgremien erstmals im Gerichtsverfahren umfassend vorgetragen werden sollte, da dann eine Aufhebung der Entscheidung durch das Gericht nicht unwahrscheinlich wäre und ein Kläger auf diese Weise in eine günstige Vergleichsposition gelangt. Randnummer 62 Ein Vertrags(zahn)arzt ist damit in zeitlicher Hinsicht darauf beschränkt, seiner Darlegungslast bzgl. des Bestehens von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Ersparnissen im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses nachzukommen. Dies beruht letztlich darauf, dass die Kenntnis solcher möglicherweise entscheidungserheblichen Tatsachen allein in der Sphäre des Vertrags(zahn)arztes liegt, soweit sie nicht offenkundig sind und bereits im Rahmen der intellektuellen Prüfung erkannt werden können, und der Arzt, da aufgrund des offensichtlichen Missverhältnisses der Anschein der Unwirtschaftlichkeit gegeben ist, wieder auf die ursprüngliche Position eines Leistungserbringers zurückgeworfen wird, auch die Wirtschaftlichkeit seiner Leistungen nachzuweisen. Es handelt sich hierbei um ein bloßes Tatsachenvorbringen. Wie im allgemeinen Wirtschaftsleben muss dann der Vertrags(zahn)arzt nachweisen, dass er die Leistung erbracht, und - wegen der besonderen Erfordernisse des Vertragsarztrechts, vgl. § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V - auch wirtschaftlich erbracht hat. Von daher bedarf es hierfür weder zwingend einer rechtlichen Beratung oder besonderer Hinweispflichten der Prüfgremien. Randnummer 63 In den Widerspruchsverfahren hat die Klägerin lediglich allgemein darauf hingewiesen, sie behandle Insassen therapeutischer Einrichtungen in C. und D., was eine Praxisbesonderheit berücksichtige. Sie hätte bereits im Widerspruchsverfahren die Aufbereitung der Behandlungsfälle sowie als Nachweis die dazugehörenden Röntgenaufnahmen vorlegen können. Soweit sie dies erstmals im Gerichtsverfahren macht, sieht sich das Gericht gehindert, diese Unterlagen im Einzelnen zu würdigen. Von daher hat die Kammer auch davon abgesehen, die vorgelegten Röntgenaufnahmen mit den Beteiligten oder ohne diese durchzusehen. Randnummer 64 Besondere Vertrauensschutzgesichtspunkte oder besondere Hinweispflichten des Beklagten folgen auch nicht, wie die Kammer bereits in anderem Zusammenhang ausgeführt hat, aus dem Beschluss des Prüfungsausschusses vom 10.05.2006 aufgrund der Sitzung am 02.03.2006, in dem der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale I bis IV/04 von einer Honorarberichtigung abgesehen hat. Zum einen war der Prüfungsausschuss im Beschluss zu den Vorgängerquartalen bereits zu einem anderen Ergebnis gelangt, weshalb die Klägerin nicht davon ausgehen konnte, allein der Beschluss bzgl. der Quartale I bis IV/04 könne richtig sein. Zum anderen haben die Beigeladenen zu 2) bis 8) dagegen Widerspruch eingelegt, weshalb der Beklagte eine abweichende Regelung treffen konnte. Randnummer 65 Parodontose-Fälle bedeuteten keine Praxisbesonderheit für die Wirtschaftlichkeitsprüfung des konservierend-chirurgischen Behandlungsbereichs, der nicht Teil des parodontologischen Behandlungskomplexes ist, sondern nur im Rahmen einer Vorbehandlung zur Anwendung kommt. Im Rahmen der Vorbehandlung wird dieser Fall statistisch gleichfalls erfasst. Es gibt insofern keinen zahnmedizinischen Erfahrungssatz, das Patienten im Rahmen der Vorbehandlung regelmäßig eines höheren Sanierungsaufwands bedürften (vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 – S 12 KA 313/08– www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 55 f., Berufung anhängig: LSG Hessen – L 4 KA 42/09 -; SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 – S 12 KA 139/08– www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 54 f., Berufung anhängig: LSG Hessen – L 4 KA 46/09 -; SG Marburg, Urt. v. 07.12.2005 – S 12 KA 34/05; v. 13.06.2007 - S 12 KA 1080/06 -, Berufung anhängig LSG Hessen - L 4 KA 40/07 -; SG Marburg, Urt. v. 07.12.2005 – S 12 KA 34/05; v. 13.06.2007 - S 12 KA 1080/06 -, Berufung anhängig LSG Hessen - L 4 KA 40/07 -). Randnummer 66 Soweit nach der Auffassung des LSG Nordrhein-Westfalen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen Urt. v. 25.04.2007 – L 11 KA 5/05– juris Rdnr. 25 = www.sozialgerichtsbarkeit.de) PAR-Behandlungen eine Praxisbesonderheit darstellen, da mit ihnen konservierend chirurgische Begleitleistungen einhergehen, die sich auf die Fallwerte auswirken, müssen diese Begleitleistungen nicht notwendig durch die PAR-Behandlungen entstanden sein; es ist daher Aufgabe des Vertragsarztes, der sich auf Praxisbesonderheiten beruft, darzulegen, welche der konservierend-chirurgischen Maßnahmen als Begleitleistungen zu den Parodontoseleistungen anzusehen und welche im Rahmen anderer Behandlungen angefallen sind. Randnummer 67 Die Anerkennung einer Praxisbesonderheit wegen der Durchführung von PAR-Behandlungen bedarf daher nicht nur einer signifikant überdurchschnittlichen, also über 25 % über dem Durchschnitt liegenden Behandlungshäufigkeit, sondern auch des Nachweises seitens des Vertragszahnarztes, dass die Begleitleistungen vermehrt zu überdurchschnittlichen Behandlungsfällen geführt hätten. Hieran fehlt es. Klägerseits wurden in den noch streitbefangenen Quartalen 1/03 bis IV/03 8, 12, 12 und 2 PAR-Behandlungsfälle gegenüber der Vergleichsgruppe mit 6, 6, 6 und 7 PAR-Behandlungsfällen abgerechnet, in den Quartalen 1/04 bis IV/04 1, 7, 10 und 13 gegenüber 3, 6, 7 und 8 der Vergleichsgruppe, in den Quartalen 1/05 bis IV/05 11, 16, 21 und 18 gegenüber 7, 8, 7 und 8 der Vergleichsgruppe. Gemessen an der eigenen Fallzahl liegt damit lediglich in den Quartalen II und III/03 sowie III/04 bis IV/05 eine überdurchschnittliche Behandlungshäufigkeit vor. Selbst bei einem bisher nicht nachgewiesenen überdurchschnittlichen Sanierungsbedarf sind diese absoluten Zahlen auch im Hinblick auf die geringere Fallzahl der klägerischen Praxis von nur marginaler Bedeutung. Randnummer 68 Soweit OPG-Leistungen in die Anzahl- und Summenstatistik einfließen, obwohl nur etwa die Hälfte der Vergleichsgruppe ein solches Gerät besitzt, ist dies im Rahmen eines Gesamtfallwertvergleichs ohne Auswirkungen. Soweit OPG-Leistungen als Auftragsleistungen ausgeführt werden, führt dies, da die Auftragsfälle in die Statistik einfließen und die Kosten hierfür unterdurchschnittlich sind, nicht zu einer Erhöhung der durchschnittliche Fallkosten. Eine Praxisbesonderheit liegt daher schon aus diesem Grund nicht vor. Randnummer 69 Soweit klägerseits die Ausführungen zur Dokumentation und zu einzelnen Fällen aufgrund der von dem Beklagten durchgeführte Belegfallprüfung beanstandet werden, führt dies nicht zur Rechtswidrigkeit des angefochtenen Beschlusses. Randnummer 70 Die vom Beklagten durchgeführte Belegfallprüfung ist Teil der sog. intellektuellen Prüfung. Sie dient dazu, den sich aus den Abrechnungswerten aufdrängenden Anschein einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise zu bestätigen oder zu widerlegen, da die statistische Auffälligkeit ebenso auch auf eine untypische Praxisausrichtung im Rahmen der therapeutischen Freiheit eines Vertrags(zahn)Arztes hindeuten kann. Dem im Einzelfall näher nachzugehen, ist gerade Sinn der vom BSG seit Jahren ergänzend zur statistischen Vergleichsprüfung geforderten intellektuellen Prüfung, bei der medizinisch-fachliche Gesichtspunkte in die Beurteilung einbezogen werden. Im Rahmen der Amtsermittlungspflicht dient die intellektuelle Prüfung dazu, die Aussagen der Statistik zu überprüfen und ggf. zu korrigieren. Erst aufgrund einer Zusammenschau der statistischen Erkenntnisse und der den Prüfgremien erkennbaren medizinisch-(zahn)ärztlichen Gegebenheiten lässt sich beurteilen, ob die vorgefundenen Vergleichswerte die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses und damit den Schluss auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise rechtfertigen (vgl. grundlegend BSG, Urt. v. 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 = MedR 1995, 245 = SGb 1995, 301 = NJW 1995, 2435, juris Rdnr. 15 ff.; s.a. BSG, Urt. v. 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R - BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 = Breith 2002, 504 = USK 2001-180, juris Rdnr. 24; zuletzt BSG, Urt. v. 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 = SGb 2003, 540 = Breith 2003, 715 = USK 2002-148, juris Rdnr. 29). Von daher war auch dem Einwand der Klägerin nicht zu folgen, der Beklagte nehme eine sachlich-rechnerische Berichtigung vor. Im Übrigen können die Prüfgremien feststellen, dass die Unwirtschaftlichkeit ihre Ursache auch in der Verkennung der Leistungslegende hat oder auf anderen möglichen Abrechnungsfehlern beruht. Randnummer 71 Findet der Beklagte aufgrund der Belegfallprüfung keine Praxisbesonderheiten, so bleibt es bei der klägerischen Darlegungs- und Substantiierungslast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten. Insofern reicht es nicht aus, die als Beispielsfälle aufgeführten Belegfälle zu widerlegen. Klägerseits wurde aber nicht nachvollziehbar dargelegt, aufgrund welchen Patientenklientels die gekürzten Leistungen in der Summe notwendig waren. Insofern brauchte die Kammer sich mit den Ausführungen der Beteiligten zur Belegfallprüfung im Einzelnen nicht zu beschäftigen oder Beweis zu erheben, da aus den bereits ausgeführten Gründen Praxisbesonderheiten und kompensatorische Ersparnisse nicht festzustellen waren. Randnummer 72 Auf eine vorherige Beratung oder die Möglichkeit, auf festgestellte Unwirtschaftlichkeiten reagieren zu können, kommt es nicht an. Randnummer 73 Das Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass es auf ein "Verschulden" des betroffenen (Zahn)Arztes bzw. auf eine besondere Vorwerfbarkeit für die festgestellte unwirtschaftliche Behandlungsweise - anders als z. B. im Falle eines echten Schadensregresses - nicht ankommt. Entsprechend ist es ohne Belang, ob der Vertrags(zahn)arzt in der Lage war, die Unwirtschaftlichkeit selbst zu erkennen. Ein Vertrags(zahn)arzt ist vor der Vorenthaltung bzw. Rückforderung von Honoraren für nicht vergütungsfähige Leistungen nur geschützt, wenn ein anderer Beteiligter, insbesondere die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung, insoweit einen besonderen Vertrauenstatbestand gesetzt. Vergleichbares fehlt hier. Ein Betroffener muss vielmehr regelmäßig auch nach Erteilung eines Honorarbescheides noch bis zum Ablauf von vier Jahren seit Ergehen des Bescheides mit Honorarkürzungsmaßnahmen in Folge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen (vgl. BSG, Urt. v. 21.05.2003 - B 6 KA 32/
1 = Breith 2003, 801 = USK 2003-134, juris Rdnr. 36 m. w. N.). Ein anderes Ergebnis kann auch nicht etwa aus dem Verhältnismäßigkeitsprinzip hergeleitet werden. Zwar bestimmt § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V, dass gezielte Beratungen eines unwirtschaftlich behandelnden Vertrags(zahn)arztes weiteren Maßnahmen "in der Regel" vorangehen "sollen". Eine Ausnahme von dieser Regel ist aber gerechtfertigt und eine Honorarkürzung daher auch ohne derartige vorangegangene gezielte Beratung nicht rechtswidrig, wenn Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses vorliegen, wie dies hier der Fall ist (vgl. BSG, Urt. v. 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R–SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 = Breith 2003, 801 = USK 2003-13, juris Rdnr. 37 m. w. N.). Randnummer 74 Ermessensfehler hinsichtlich der Höhe des Berichtigungsbetrages sind nicht ersichtlich. Randnummer 75 Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der die Möglichkeit einer ganzen Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen - vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes eröffnet. Gemäß § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG ist eine derartige Ermessensentscheidung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat. Ein Gericht darf sein Kürzungsermessen dagegen nicht an die Stelle desjenigen der Prüfgremien setzen. Die Honorarkürzung muss in angemessener Weise mit dem festgestellten Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit korrespondieren (vgl. BSG, Urt. v. 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R– aaO., juris Rdnr. 33 f. m. w. N.). Für das Jahr 2004 hat der Beklagte das Verböserungsverbot beachtet. Randnummer 76 Nach allem war der angefochtene Beschluss nicht aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 77 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021173
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